FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (4) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

& Zdarzenie Koszt Rodzaj zużytych zasobów Rodzaj zdarzenia Świadczeniodawca Świadczeniobiorca Koszt Rodzaj zużytych zasobów Wielkość Źródło pochodzenia zasobów Identyfikacja barier informacyjnych w działaniu i transformacji ochrony zdrowia Czego nie możemy dokonać bez właściwej informacji (rodzaj, zakres, czas)

Narodowe Rachunki Zdrowia Jednolita definicja systemów zdrowotnych: świadczeniodawców, świadczeń zdrowotnych, źródeł finansowania

Resource–based relative value system (RBRVS) (System oceny względnej oparty na zużyciu zasobów) Od roku 1992 Medicare w istotny sposób zmieniło sposób opłacania usług lekarskich. W miejsce stawek wyrażanych w jednostkach monetarnych, zastosowano standaryzowany system płatności dla lekarzy, w skali punktowej, opartej na zużyciu zasobów (RBRVS). W RBRVS wartość punktowa procedur medycznych jest określona na podstawie badań kosztów wytworzenia tych procedur. Koszty wykonania każdej z procedur obejmują: pracę lekarza, zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz koszty związane z odpowiedzialnością (koszty ubezpieczenia).

HCPCS ($) = {[RVU (praca) x GPCI (praca) ] + [RVU (praktyka)+ HCPCS ($) = {[RVU (praca) x GPCI (praca) ] + [RVU (praktyka)+ +GPCI (praktyka)] + [RVU (odpowiedzialność) + +GPCI (odpowiedzialność)]} x przelicznik krajowy gdzie: HCPCS ($) – kwota płatności za daną procedurę, RVU (praca) – wartość punktowa kosztów pracy lekarza, GPCI (praca) – przelicznik geograficzny kosztów pracy lekarza, RVU (praktyka) – wartość punktowa kosztów prowadzenia praktyki, GPCI (praktyka) – przelicznik geograficzny kosztów prowadzenia praktyki, RVU (odpowiedzialność) – wartość punktowa kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) GPCI (odpowiedzialność) – przelicznik geograficzny kosztów odpowiedzialności cywilnej (kosztów polisy OC) przelicznik krajowy – ustalany raz do roku przelicznik krajowy, który w roku 2002 wynosił 36,1992 USD

Praca lekarzy Z wyliczeń wynika, że praca lekarza stanowi średnio 55% całości wartości punktowej poszczególnych procedur medycznych. Czynniki brane pod uwagę do wyceny tego elementu kosztów procedur obejmowały: techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę, fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, psychiczny wysiłek związany z jej wykonywaniem, konieczne umiejętności dokonywania oceny klinicznej przypadku, stres związany z ryzykiem dla pacjenta, związanym z wykonywaniem danej procedury.

CPT-4 Motywacja Izby Lekarskiej Decyzja Naczelnej Rady Lekarskiej o rozwoju systemu wartościowania pracy lekarzy, Potrzeba konstruktywnych propozycji, Zapowiedzi tworzenia koszyka usług Braki w uniwersalnym katalogu świadczeń NFZ

Current Procedural Terminology (CPT) Kody CPT są 5-znakowe, cyfrowe i ich liczba aktualnie oscyluje wokół 7 800. Corocznie poszczególne pozycje są weryfikowane i czasem usuwane, w ich miejsce (z innymi kodami) wprowadzane są nowe pozycje. CPT służy do klasyfikowania procedur medycznych wykonywanych przez lekarzy (zasadniczo), niezależnie od tego, w jakich okolicznościach i w jakiej instytucji są wykonywane. Procedury z zakresu CPT odnoszą się do czynności wykonywanych przez pojedynczą osobę, lekarza, niezależnie od tego, jak wiele osób uczestniczy w wykonywaniu tych procedur. Istotną cechą CPT jest to, że nazwa procedury określa jej charakter, a jednocześnie technikę jej wykonywania, np. laparoscopic appendectomy (usunięcie wyrostka robaczkowego metodą endoskopową).

The International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) Składa się z 3 tomów: pierwszy to nieco zmodyfikowana klasyfikacja chorób – ICD-9, drugi stanowi instrukcję kodowania, trzeci tom to na bieżąco modyfikowana klasyfikacja procedur medycznych. ICD-9-CM służy zasadniczo do klasyfikowania procedur medycznych, wykonywanych przez instytucje opieki stacjonarnej, głównie szpitale i skupia się na procedurach zabiegowych, czy to diagnostycznych, czy leczniczych. W ostatnich latach prowadzone były prace nad nowym podejściem do klasyfikacji procedur medycznych o roboczej nazwie ICD-10-PCS, lecz prace nie zakończyły się akceptowanym systemem kodowania i perspektywy zastąpienia ICD-9-CM przez inny system są niejasne.

STANOWIENIE PRIORYTETÓW (priority setting) Skoro wobec zawsze ograniczonych środków publicznych na zdrowie nie możemy finansować wszystkiego, pozostaje STANOWIENIE PRIORYTETÓW (priority setting) w świetle przesłanek powszechnie uznanych za racjonalne - dowodów naukowych, czyli prowadzenie ROZSĄDNEGO RACJONOWANIA (rational rationing) WYBÓR PRIORYTETU = WYNIKI ANALIZ + INNE MOTYWY

DECYDENT Środki finansowe Polityka zdrowotna Technologie procedury Opinia (np. AOTM) świadczenia finansowane ze środków publicznych Opinia oparta na dowodach naukowych Rozdzielność opinii i decyzji Przejrzystość procesu decyzyjnego

Jakich wyborów muszą dokonywać decydenci? Ustalać priorytety zdrowotne wskazujące, które świadczenia zdrowotne finansować ze środków publicznych przy ograniczonych zasobach na zdrowie; np. – może to obejmować decyzje o: refundacji leków, zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, wyboru programów terapeutycznych, czy procedur wysokospecjalistycznych,

Priorytety analityczne wskazujące, jakie zagadnienia (technologie) poddać ocenie w pierwszej kolejności przy ograniczonych możliwościach analitycznych, np.: które z grup leków przewidywanych do refundacji lub świadczeń projektowanego koszyka świadczeń gwarantowanych poddać analizie w pierwszej kolejności, które z programów zdrowotnych należy poddać ocenie z punktu widzenia celów polityki zdrowotnej.

W stanowieniu priorytetów należy bezwzględnie przestrzegać: przejrzystości zasad podejmowania i jawność decyzji: decyzje i sposoby ich podejmowania muszą być publicznie dostępne, stosowności: przesłanki podejmowania decyzji muszą być oparte na dowodach uznawanych przez uczestników procesu za stosowne , Drogi odwoławczej: istnieje mechanizm rozstrzygania sporów, stosowalności: istnieją podstawy prawne nakazujące stosowanie powyższych zasad

Instrumenty informatyczne w planowaniu, budżetowaniu i rozliczaniu świadczeń zdrowotnych podstawowe wymagania informacyjne rachunku kosztów opieki zdrowotnej, prospektywne systemy opłacania świadczeń zdrowotnych (MediCare, MedicAid), Jednorodne Grupy Pacjentów Szpitalnych (Diagnosis Related Groups), Jednorodne Grupy Pacjentów Ambulatoryjnych (Ambulatiry Patient Groups), Jednorodne Grupy Epizodów (Episode Groupers), doświadczenia międzynarodowe, pierwsze kroki krajowe;

System Jednorodnych Grup Pacientów (DRG – Dignosis Relaed Groups) został zbudowany przez: Roberta Barclay’a Fetter’a i Johna Devereaux Thompsona na Uniwersytecie Yale w 1980 r.

Diagnosis Related Groups – DRG system klasyfikacji pacjentów na grupy, z których każda zawiera pacjentów z: - podobnym wzorcem zaangażowania zasobów, - podobną perspektywą kliniczną. Powstanie i rozwój DRG Bob Fetter, Yale University, New Haven, CT, zastosowanie na dużą skalę – w programie MEDICARE,1983. Podstawowe zastosowania: analiza „case-mix”, alokacja zasobów, badania w organizacji i ekonomice ochrony zdrowia, analizy porównawcze, prognozowanie płatności. Dane – opcje dodatkowe: oddział, stan przy przyjęciu, tryb przyjęcia (nagły, planowy), poziom opieki pielęgniarskiej, rozpoznanie śródoperacyjne, kod chirurga operującego.

Reguły przpisywania przypadku do grupy DRG Przy wypisie z oddziału szpitalnego: Rozpoznanie główne Rozpoznanie i problemy współistniejące Procedury podstawowe Wiek Powikłania

Główna Kategoria Diagnostyczna ICD-10 ICD – 9 interwencja chirurgiczna Przypisywanie do grupy DRG Główna Kategoria Diagnostyczna ICD-10 ICD – 9 interwencja chirurgiczna TAK NIE Typ zabiegu (ciężki, lekki) Diagnoza główna Szczególne warunki Komplikacje, wiek

powikłania, choroby współistniejące Minimalny Zestaw Danych obejmuje: chorobę zasadniczą scharakteryzowana według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 przebieg leczenia (procedury) – zabiegi opisane według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Chirurgicznych ICD-9 CM powikłania, choroby współistniejące cechy demograficzne: płeć i wiek oraz waga urodzeniowa u noworodków

Przykłady: L70 - trądzik A20.2 - dżuma płucna X87.3 - Przestępstwo z użyciem pestycydów (miejsce uprawiania sportu i gimnastyki) Kodowanie przebiega następująco: LCC.X.Y, gdzie X to charakterystyka specyficznego zaburzenia, a Y jego podtyp. X przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza INNE, a 9 BNO (bliżej nieokreślone). H05.8 Inne zaburzenia oczodołu P10.9 Nieokreślone rozerwanie struktury śródczaszkowej i krwotok spowodowany urazem porodowym

Ambulatory Patient Groups Jednorodne Grupy Pacjentów Ambulatoryjnych System klasyfikacji zdefiniowany ostatecznie w roku 2000 i wprowadzony do praktyki w roku 2001, jako odpowiednik DRG dla klasyfikacji i refundacji kosztów przypadków leczonych w trybie ambulatoryjnym i jednodniowym. Current Procedural Terminology, Fourth Edition (CPT-4), Copyrighted by the AMA;

Podstawową jednostką opłaty dla pacjentów ambulatoryjnych jest wizyta; wizyta reprezentuje kontakt pomiędzy pacjentem a profesjonalnym przedstawicielem opieki zdrowotnym; powodem wizyty może być: procedura (zabieg terapeutyczny), badanie lekarskie lub badanie pomocnicze (laboratoryjne), np. zdjęcie rtg klatki piersiowej; dla każdego typu wizyty może być przyjęta prospektywna cena obejmująca wszystkie typowe świadczenia z nią związane (np. badanie krwi, rtg klatki piersiowej); ponieważ koszt typowych świadczeń udzielanych podczas wizyty zawierają się w opłacie za wizytę, szpital ma finansowe motywacje w kontroli (ograniczaniu) świadczeń.

Jednolitość używania zasobów: ilość i typ zasobów (np. czas sali operacyjnej , materiały chirurgiczne , etc.) używane w leczeniu w każdej z klas pacjentów powinny być jednolite. Specyficzność kliniczna : definicja każdej z klas pacjentów musi być klinicznie specyficzna, np. klasa obejmująca leczenie powinna, w zasadzie zawierać tylko procedury dla tego samego układu, o tym samym stopniu ekstensywności i wykorzystujące tą samą metodę (np. chirurgiczną, endoskopową, przezskórną, etc.).

minimalne możliwości nadkodowania: w systemie klasyfikacji pacjentów powinna być jak najmniejsza możliwość przypisania pacjenta przez świadczeniodawcę do wyższej kosztowo klasy dzięki nadkodowaniu. kompletność: system klasyfikacji powinien umożliwiać opis każdego typu pacjentów konsultowanych w lecznictwie otwartym. prostota administracyjna: implementacja systemu klasyfikacji powinna być administracyjnie oczywista ; system obejmujący mniej klas niż DRG, będzie lepiej zrozumiały dla świadczeniodawców;

Kod CPT – 4 Zabieg 65855 66821 52000 73560 Laser surgery of eye Lasering secondary eye 52000 cytoscopy 73560 X - RAY exam of knee

OGÓLNA LOGIKA PRZYPISYWANIA DO JEDNORODNYCH GRUP PACJENTÓW AMBULATORYJNYCH (JGPA) Podstawowe procedury lub terapie? NIE TAK Wskaźnik wizyty lekarskiej? Typ procedury lub terapii? NIE TAK Testy lub procedury pomocnicze? Główne objawy lub wyniki laboratoryjne? NIE TAK TAK NIE Błąd Typy testów? Powód wizyty? JGPA Świadczeń pomocniczych JGPA Dla wizyty lekarskiej JGPA Objawu głównego JGPA Wizyty dla głównej procedury lub terapii

Zasadnicze trudnści w przygotowaniu i eksploatacji systemu Jednorodnych Grup Pacjentów Ambulatoryjnych Niezbędna jest znaczna liczba rekordów danych o pacjentach łączących dane kliniczne z danymi kosztowymi, oraz ich aktualizacja Trudnosci w dostępie do danych kosztowych, Niezbędny jest sprawny i rozbudowany system kontroli poprawności kodowania danych o pacjentach; trudne zmagania z tendencją do nadkodowania

Zasady budowy klasyfikacji grup pacjentów dla realizacji prospektywnego systemu płacenia (Prospective Payment System) Diagnosis Related Groups Ambulatory Patient Groups Zdarzenie Wypis z oddziału szpitalnego Wizyta w jednostce lecznictwa otwartego W celu wykonania procedury W celu innym niż wykonanie procedury Główne poziomy struktury klasyfikacji grup kategorie poziomu I Rozpoznanie główne Procedura podstawowa Rozpoznanie główne lub powód zgłoszenia, jeżeli rozpoznanie nie jest ustalone kategorie poziomu II Rozpoznanie i problemy współistniejące Układy anatomiczne i funkcjonalne organizmu Rozpoznanie współistniejące lub charakterystyczny objaw, o ile nie jest związany z rozpoznaniem głównym kategorie poziomu III Procedury podstawowe kategorie poziomu IV Wiek kategorie poziomu V Powikłania

Historia rozwoju koncepcji JGP (DRG) Episode Grouper Ambulatory Patient Groups APG’s All Patient Refined DRG’s AN-DRG’s All Patient DRG’s Physician Care Groups PCG’s Italian DRG’s DRG’s HCFA DRG’s Yale