Podaj nazwę oddziału Świętokrzyskiego Kielce, ul. Jana Pawła II 9 Podaj nazwę placówki, oraz oddziału na którym będzie realizowane świadczenie wraz z adresem i numerem umowy w ramach której będzie finansowane świadczenie Podaj termin realizacji świadczenia Nie można podawać wartości przybliżonych np. około 8.000,00 zł Podaj kody rozpoznania głównego i rozpoznania współistniejącego Podaj kody wykonanych procedur medycznych
Wniosek powinien podpisać lekarz oraz dyrektor placówki Opis świadczenia winien być tożsamy z wykazanymi rozpoznaniami i wykonanymi procedurami. W przypadku podania wartości przybliżonej (np. około 8.000,00zł) wniosek zostanie rozpatrzony po podaniu wartości ostatecznej.
Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przypomina, że każdy nadsyłany wniosek powinien być zgodny z § 24 Zarządzenia Nr 93/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (z późn. zm.).