ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO W RAZIE CHOROBY I MACIERZYŃSTWA ZASIŁEK CHOROBOWY

PODSTAWA PRAWNA Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. 2016 poz. 372).

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. nr 65, poz. 741; 2006 nr 1, poz. 3, 2010, nr 189, poz. 1270, 2012.78)

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743) Obwieszczenie Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 18 listopada 2016 r. w sprawie wskaźnika waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjętej do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego w I kwartale 2017 r. (M.P. 2016, poz. 1132)

ZAKRES PODMIOTOWY Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają: pracownicy, z wyłączeniem prokuratorów; członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, zwanymi dalej "członkami spółdzielni"; osoby odbywającymi służbę zastępczą.

DOBROWOLNIE UBEZPIECZENIU CHOROBOWEMU PODLEGAJĄ: osoby wykonujące pracę nakładczą osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, oraz osoby z nimi współpracującymi osoby prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące osoby wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania; duchowni;

NABYCIE PRAWA DO ZASIŁKU Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego: po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu; po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Do okresów nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

PRAWO DO ZASIŁKU BEZ OKRESU WYCZEKIWANIA Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje: absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych; jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;

PRAWO DO ZASIŁKU BEZ OKRESU WYCZEKIWANIA ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego; posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

PRAWO DO ZASIŁKU PO USTANIU UBEZPIECZENIA Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

NIEZDOLNOŚĆ A NIEMOŻNOŚĆ ŚWIADCZENIA PRACY Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy: w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

z powodu przebywania w: stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych; wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

WYNAGRODZENIE ZA CZAS CHOROBY Zgodnie z art. 92 § 1 k.p. za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek: choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną – trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego – pracownik zachowuje prawo do 80 % wynagrodzenia, chyba że obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu,

wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo choroby przypadającej w czasie ciąży – pracownik zachowuje prawo do 100% wynagrodzenia, poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów – – pracownik zachowuje prawo do 100% wynagrodzenia.

OKRES POBIERANIA ZASIŁKU CHOROBOWEGO Maksymalny okres pobierania zasiłku chorobowego wynosi 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – maksymalnie 270 dni. Do „okresu zasiłkowego”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy.

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresu niezdolności do pracy przypadającego w okresie wyczekiwania.

WYSOKOŚĆ ZASIŁKU CHOROBOWEGO Co do zasady, miesięczny wymiar zasiłku, wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Miesięczny wymiar zasiłku chorobowego za okres pobytu w szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru zasiłku.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli niezdolność do pracy lub niemożność wykonywania pracy: przypada w okresie ciąży; powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów; powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie o  czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby wystawione na druku ZUS ZLA. Zaświadczenie to w okresie od  1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2017 r.  nadal może być wystawione na formularzu ZUS ZLA według zasad obowiązujących przed 1 stycznia 2016 r.

Od  1 stycznia 2018 r. zaświadczenia lekarskie  będą wystawiane wyłącznie w formie dokumentu elektronicznego. Od 1 stycznia 2016 r. w związku z wprowadzeniem możliwości wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy w formie dokumentu elektronicznego uwierzytelnionego z wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP, zgodnie z wzorem ustalonym przez Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest także: zaświadczenie lekarskie wystawione w formie dokumentu elektronicznego (zaświadczenie lekarskie e -ZLA), wydruk zaświadczenia lekarskiego wystawionego w formie dokumentu elektronicznego (wydruk zaświadczenia lekarskiego e -ZLA), zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez ZUS w przypadku, gdy wystawienie zaświadczenia lekarskiego e-ZLA nie jest możliwe (zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym).

TERMIN NA DOSTARCZENIE ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby na druku ZUS ZLA ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć płatnikowi zasiłku lub płatnikowi składek w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania. Termin 7 dni na dostarczenie zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA ustala się począwszy od dnia następnego po otrzymaniu zaświadczenia lekarskiego.

Jeżeli ostatni dzień 7. dniowego terminu przypada w dniu ustawowo wolnym od pracy (niedziela, święto) albo w sobotę, dostarczenie zaświadczenia w najbliższym dniu roboczym spełni warunek dostarczenia zaświadczenia w terminie.  

Obniżenie wysokości zasiłku chorobowego W przypadku gdy zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS ZLA zostało dostarczone po upływie 7 dni od jego otrzymania, wysokość zasiłku chorobowego ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia tego zaświadczenia. 

PODSTAWA WYMIARU ZASIŁKU CHOROBOWEGO Wynagrodzenie za okresy miesięczne Podstawę wymiaru zasiłku dla pracownika stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone: za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolności do pracy albo za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych ubezpieczenia.

Do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku przysługującego pracownikowi przyjmuje się przychód stanowiący podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe lub odpowiednio wypadkowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne.

Jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem pierwszego miesiąca kalendarzowego zatrudnienia (w pierwszym miesiącu ubezpieczenia lub w drugim, gdy pierwszy miesiąc ubezpieczenia jest niepełny), do podstawy wymiaru zasiłku przyjmuje się: wynagrodzenie miesięczne określone w umowie o pracę lub w innym akcie nawiązującym stosunek pracy, jeżeli wynagrodzenie przysługuje w stałej miesięcznej wysokości (wynagrodzenie określone w stawce godzinowej traktuje się jak wynagrodzenie stałe), wynagrodzenie, które pracownik osiągnąłby, gdyby przepracował pełny miesiąc kalendarzowy, jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne.

Minimalna podstawa wymiaru zasiłku Dla pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy podstawa wymiaru nie może być niższa kwoty minimalnego wynagrodzenia, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% tego wynagrodzenia.

maksymalna podstawa wymiaru zasiłku Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa od kwoty 100% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłaszanego dla celów emerytalnych. Kwota ta jest ustalana miesięcznie na okres trzech miesięcy, poczynając od trzeciego miesiąca kalendarzowego każdego kwartału.

Przerwy w pobieraniu zasiłku a podstawa wymiaru zasiłku Podstawy  wymiaru zasiłku przysługującego u tego samego pracodawcy nie oblicza się na nowo, jeżeli w pobieraniu  wynagrodzenia za okres choroby i  zasiłków nie było przerwy lub przerwa trwała krócej niż trzy miesiące kalendarzowe. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy między poszczególnymi okresami pobierania zasiłków nastąpiła zmiana wymiaru czasu pracy.

Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonym niebędącym pracownikami Podstawę wymiaru zasiłku przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny przychód, od którego opłacana jest składka na ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy. Przychodem ubezpieczonego jest  kwota od której opłacana jest składka na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składek.

Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku uwzględniany jest przychód uzyskany za okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, z tytułu którego przysługuje zasiłek. Za okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego uważa się także kolejne okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu z tego samego tytułu, np. kolejne umowy zlecenia zawarte z tym samym zleceniodawcą, kolejne okresy prowadzenia działalności pozarolniczej.

Niezdolność do pracy przed upływem pełnego kalendarzowego miesiąca ubezpieczenia chorobowego Jeżeli niezdolność do pracy ubezpieczonego, dla którego jest określona najniższa podstawa wymiaru składek,  powstała przed upływem pełnego kalendarzowego miesiąca ubezpieczenia chorobowego i ubezpieczony nie posiada wcześniejszego okresu ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu  albo przerwa pomiędzy aktualnym  okresem ubezpieczenia  a poprzednim okresem ubezpieczenia chorobowego przekracza 30 dni, podstawę wymiaru zasiłku  stanowi najniższa miesięczna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc, w którym powstało prawo do zasiłku, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

Niezdolność do pracy powstała po upływie pełnego kalendarzowego miesiąca ubezpieczenia chorobowego, przed upływem 12 kalendarzowych miesięcy ubezpieczenia W przypadku, gdy niezdolność do pracy ubezpieczonego, dla którego nie jest określona najniższa podstawa wymiaru składek, powstała po upływie pełnego kalendarzowego miesiąca ubezpieczenia chorobowego, a przed upływem 12 pełnych kalendarzowych miesięcy nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku stanowi przeciętny miesięczny przychód za okres pełnych kalendarzowych miesięcy ubezpieczenia.

W przypadku, gdy niezdolność do pracy ubezpieczonego, dla którego jest określona najniższa podstawa wymiaru składek, powstała po upływie pełnego kalendarzowego miesiąca ubezpieczenia chorobowego, a przed upływem 12 pełnych kalendarzowych miesięcy nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego i ubezpieczony posiada wcześniejszy okres ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu i przerwa pomiędzy okresami ubezpieczenia  nie przekracza 30 dni, podstawę wymiaru zasiłku stanowi suma:

przeciętnej miesięcznej najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71%, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, z których przychód podlega uwzględnieniu w podstawie wymiaru zasiłku, oraz kwoty stanowiącej iloczyn jednej dwunastej przeciętnej miesięcznej kwoty zadeklarowanej jako podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, w części przewyższającej najniższą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71%, za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia, z których przychód podlega uwzględnieniu w podstawie wymiaru zasiłku oraz liczby tych miesięcy, powiększonej o liczbę pełnych kalendarzowych miesięcy ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu.

WYŁĄCZENIE PRAWA DO ZASIŁKU Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego.

ZASIŁEK CHOROBOWY NIE PRZYSŁUGUJE RÓWNIEŻ ZA OKRESY NIEZDOLNOŚCI DO PRACY PRZYPADAJĄCEJ W CZASIE: urlopu bezpłatnego; urlopu wychowawczego; tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania. Okresów tych nie wlicza się do okresu zasiłkowego.

Zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:

ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy; kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;

nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, w okresie karencji; jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego; podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

WYŁĄCZENIA PRAWA DO ZASIŁKU Ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, odsuniętemu od pracy, z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, zasiłek chorobowy nie przysługuje, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom, odpowiadającej jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu.

WYŁĄCZENIA PRAWA DO ZASIŁKU Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego. Okoliczności te, stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

WYŁĄCZENIA PRAWA DO ZASIŁKU Ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności.

WYŁĄCZENIA PRAWA DO ZASIŁKU Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Dziękuję za uwagę.