Prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu NT – co nowego?

Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH – styl życia  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

Metaanaliza Cochrane – Collaboration + inne triale NT I st. Spadek liczby udarów o 8 – 16 % (trend) Tylko NT potwierdzone ABPM Leczenie NT I st. tylko u chorych z uszkodzeniami narządowymi albo z wysokim ryzykiem CV Korzyści leczenia NT – „białego fartucha” – nie potwierdzone

 Zmniejszenie całkowitego ryzyka s – n.  Duża liczba bezpiecznych, leków hipotensyjnych indywidualizacja terapii  Dostępność i cena leków

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

 Izolowane NT skurczowe u młodych i starszych  SBP > 140 mmHg DBP 140 mmHg DBP <90 mmHg (norma)  Nie musi rozwinąć się SBP i DBP  Zmiana stylu życia  Brak dowodów na temat korzyści terapii Młodzież

 W 2007 ESH/ESC rekomendowały leczenie bez względu na wiek  To jednak wszystkie triale wykazujące korzyści obejmowały osoby z SBP> 160 mmHg ( a to jest już II lub III stopień NT)

 Kontrowersyjne badania FEVER  Submetaanaliza FEVER  Wartości SBP w badaniach japońskich, nie potwierdzają obniżenia ryzyka przy RR 137 mmHg CIŚNIENIE > 140 mmHg (145 mmHg) CIŚNIENIE < 140 mmHg Czas obserwacji 10 lat (chorzy bez DM i powikłań s – n) RR 137 mmHg - redukcja zdarzeń s – n

 W 2007 r. ESH/ESC rekomendowały leczenie przy RR wysokim prawidłowym (130 – 139/85 – 89 mmHg) oraz współistniejących czynnikach ryzyka (DM, CV, PCHN)  Nieliczne badania (ABCD)  Podawanie ACEI lub Sartanu ( w z. metabolicznym nie przyniosło korzyści ) – umieralność z przyczyn sercowo – naczyniowych

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

 Uzupełnienie wytycznych z 2007/2009  RR < 130/80 mmHg (DM, PCHN, zdarzenia s – n)  Badanie ACCORD  Hipoteza krzywej J (nadmierny spadek RR, czy inne czynniki ryzyka – brak rozstrzygnięcia )  Im niżej tym lepiej – brak pewnych dowodów Incydenty s – n NS pomiędzy 119 a 133 mmHg

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH –styl życia  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

 Ograniczenie spożycia soli („sól ukryta”) do 5 – 6 g/dobę  Zmniejszenie konsumpcji alkoholu M – < 20 – 30 g/dobę K – < 10 – 20 g/dobę  Dieta DASH + wysiłek, m. ciała

 Utrata m. ciała m.c. o 5,1 kg RR o 4,4 mmHg  Wysiłek fizyczny 5 – 7 razy w tygodniu – 30 min.  Ćwiczenia aerobowe (pływanie, jazda na rowerze, nordic – walking)  Rzucenie palenia

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

 Punkty odcięcia dla ABPM Dzień 135/85 mmHg Noc 120/70 mmHg  W NT – oznaczyć: gospodarkę lipidową, TG, glukozę  Szukaj uszkodzeń narządowych – serce EKG/ECHO; EKG wysiłkowe; HOLTER

Rozważyć obecność uszkodzeń narządowych zwiększających ryzyko s – n. Zmiana stylu życia Rozważyć terapię + Zmiana stylu życia NIE Tak

 1. Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne?  2.Terapia NT w różnych grupach wiekowych  3. NT a cukrzyca  4. Wytyczne ESH  5. Uszkodzenia narządowe  6. Podsumowanie rekomendacji

 Przy braku uszkodzeń narządowych – zmiana stylu życia  Przy uszkodzeniach narządów – leczenie +zmiana stylu życia KlasaPoziom II a C II bC

 Naczynia – przepływy w tętnicach szyjnych, wskaźnik kostka/ramię ( o ile to konieczne)  Nerki: kreatynina, GFR (MDRD) Zawsze:  Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia

 Zmiana stylu życia  U starszych osób rekomenduje się terapię przy SBP > 160 mmHg,  zaś poniżej 80 roku zycia i dobrej tolerancji  SBP < 140 mmHg,u hypertoników  z in.chorobami – 140 – 159 mmHg  W izolowanym NT skurczowym rekomenduje się: A – Ca; diuretyk

SBP < 140 mmHg DBP < 90 mmHg CEL U starszych hipertoników SBP 140 – 159 mmHg W cukrzycy <85 mmHg

 W wybranych sytuacjach ; indywidualizacja terapii CUKRZYCA - Start terapii BP >140/85 mmHg - Dozwolone wszystkie leki

 RR > 160/110 mmHg – ciężkie NT-leczyć  RR > 150/95 mmHg - rozważyć  RR > 140/90 mmHg + asymptomatyczne uszkodzenie narządów (zatrucie ciążowe)  Leki polecane : - Methyldopa - Labetalol - Nifedypina  Nie stosować : - ACEI

START  RR > 140/90 mmHg  Cel: < 140/85 mmHg Leki ze wszystkich grup Preferowane: - ACEI ( proteinurii) - Nie stosować 2 leków z grupy blokującej układ RAA CUKRZYCA

START  SBP > 140mmHg  Cel SBP: < 140 mmHg  Jawna proteinuria: Cel SBP: < 130 mmHg START  SBP > 140mmHg  Leki wszystkich grup  β -blokery przy świeżym zawale mięśnia sercowego Ch. niedokrwienna serca Nefropatia

 Stanowisko ADA; JNC VII (zgodnie z badaniami populacyjnymi – np. HOT)  RR < 130/80 mm Hg  RR 1 g/24 h (wg Brit. Hypertension Society – 1999)  Obniżenie wartości ciśnienia tętna < 50 mm Hg (dla całej populacji z N.T.) Amer. Diab. Association 2006

 W udarze – nie rekomenduje się intensywnego obniżania BP  Leczenia zalecane u chorych z przebytym udarem lub TIA gdy RR > 140 mmHg  Można stosować wszystkie leki byle były by one skuteczne Choroby CUN

 Wszystkie leki są dobre, przy zachowanej dobrej frakcji wyrzutowej  Przerost lewej komory Rekomendacja: ACEI, Sartany, Ca – blokery (regresja przerostu L.K.) Niewydol - ność serca

 Terapia z użyciem 5 klas leków  Ponadto: - Antagoniści receptora mineralokortykoidowego - Amilorid i/lub α -bloker (Doxazosyna) - Metody inwazyjne

 Statyny – przy umiarkowanym i wysokim ryzyku CV - LDL<115mg/dl  Przy obecności choroby niedokrwiennej serca LDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)  Aspiryna – u chorych z incydentami CV Nie zaleca się aspiryny w profilaktyce NT z niskim – umiarkowanym ryzykiem

 W cukrzycy HbA1c < 7%, u starszych osób z długoletnią cukrzycą, wysokim ryzykiem HbA1c ~ 7,5 – 8%

Rekomendacje u pacjentów z ustabilizowanym BP, przez długi czas TAK TAK – można redukować stopniowo dawki - konieczny „ zdrowy tryb życia” oraz częsta kontrola

BADANIE PREVEND

 Zawał ? – przy antykoncepcji doustnej  2 x częściej udar – przy antykoncepcji ?  częstości zakrzepicy np. przy użyciu plastrów – po 35 r.ż. ostrożnie  HTZ – nie częstość incydentów sercowo naczyniowych  Małe prawdopodobieństwo RR u kobiet z NT w okresie menopauzy.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ