Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny."— Zapis prezentacji:

1 Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2 Powikłania płucne w u.ch.t.ł. Pierwotne zajęcie układu oddechowego Śródmiąższowa choroba płuc (ś.ch.p.) Nadciśnienie płucne (NP) Powikłania innych zmian narządowych: Zachłystowe zapalenie płuc Hipowentylacja Powikłania jatrogenne Infekcje układu oddechowego Śródmiąższowa choroba płuc

3 Śródmiąższowa choroba płuc (włóknienie płuc, zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych) Śródmiąższowe choroby płuc to niejednorodna grupa chorób, w których podstawowy proces patologiczny toczy się między błoną podstawną nabłonka pęcherzyków płucnych a śródbłonkiem kapilar płucnych W efekcie dochodzi do: upośledzenia wymiany gazowej niewydolności oddechowej

4 Śródmiąższowa choroba płuc patogeneza W tkance śródmiąższowej płuc i pęcherzykach płucnych: - nacieki zapalne i/lub - fibroblasty syntetyzujące tkankę łączną (włóknienie) ZAPALENIE WŁÓKNIENIE DIPRB-ILDUIPAIPCOPLIPNSIP (Thannikal 2004)

5 Śródmiąższowa choroba płuc w u.ch.t.ł. Układowa choroba tkanki łącznejCzęstość występowania ś.ch.p. Reumatoidalne zapalenie stawów % Toczeń rumieniowaty układowy23% Twardzina układowa30 – 90% Zapalenie wielo- i skórno-mięśniowe38% Mieszana choroba tkanki łącznej67% Zespół Sjoegrena30% Antoniou KM et al. Eur Respir J 2009;33: Highland K (Editor) Clinics in Chest Medicine 2010;32

6 Śródmiąższowa choroba płuc Jest główną przyczyną zgonów chorych z twardziną układową Steen VD and Medsger T. Ann Rheum Dis 2007;66: Jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów chorych z: reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem skórno- i wielomięśniowym, mieszaną chorobą tkanki łącznej Young A et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46: Marie I et al. Arthritis Rheum 2002;47:

7 Śródmiąższowa choroba płuc Duszność Ograniczenie wydolności fizycznej Suchy kaszel Trzeszczenia Zaburzenia restrykcyjne (TLC i FVC) przy prawidłowym FEV1/FVC Zaburzenia dyfuzji (DLCO) FVC/DLCO < 1.4 – 1.6

8 Śródmiąższowa choroba płuc RTG: cienie siateczkowte mleczna szyba TKWR: mleczna szyba pogrubienie przegród m-zrazikowych plaster miodu Biopsja: typowy obraz hist-pat (NSIP, UIP, inne) Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe: rola w diagnostyce różnicowej

9 Leczenie Należy rozważyć: Jaka jest przyczyna? (Wykluczenie przyczyn jatrogennych, infekcji) Kogo leczyć? (Ocena ryzyka progresji/zgonu) Czym leczyć? (Wybór leku) Należy pamiętać o: zróżnicowaniu przebiegu klinicznego ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł. celu leczenia jakim jest zahamowanie progresji choroby toksyczności dostępnych leków

10 Diagnostyka różnicowa Infekcja/zachłystowe zapalenie płuc: epizod zachłyśnięcia wynik badania mikrobiologicznego materiału uzyskanego drogą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego Ś.ch.p. w wyniku reakcji jatrogennej związek czasowy z wprowadzeniem nowego leku (tygodnie) wzrost odsetka limfocytów lub eozynofili w badaniu cytologicznym materiału uzyskanego drogą płukania oskrzelowo- pęcherzykowego Kowal-Bielecka O et al. Clinics in Chest Medicine 2010;32:

11 Steen VD et al. A&R 1994; 37:1283 Istnieje znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł. 890 pacjentów z twardziną układową FVC>75% (brak zmian lub min.): 60% FVC: 50-75% (średnio zaawans.): 27% FVC <50% (ciężkie zmiany): 13% Ciężkie zmiany restrykcyjne były związane z: czarną rasą płcią męską, krótkim czasem trwania choroby, zajęciem serca Ocena prognozy (kogo leczyć?)

12 Chorzy z zaawansowaną ś.ch.p. mają większe ryzyko zgonu i większe ryzyko progresji choroby Goh N. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: Rozległość zmian w TKWR < 20% pośrednia > 20% Choroba ciężkaChoroba łagodna FVC < 70%FVC > 70% System oceny zaawansowania zmian w ś.ch.p. w przebiegu TU

13 W śródmiąższowej chorobie płuc w przebiegu t.u./u.ch.t.ł. nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy obrazem hist-pat a śmiertelnością Kim EJ et al. Chest ;136: Wyjątek wydaje się stanowić UIP w przebiegu rzs Ref.Hist-pat.3-letnie przeżycie 5-letnie przeżycie 10-tenie przeżycie Bouros AJRCCM 2002 SSc-NSIP (N = 62) -91%69% SSc- UIP/ESD (N = 12) -82%29% Park AJRCCM 2007 CVD-UIP (N = 36 including 12 SSc-UIP) 82% IPF-UIP (N = 203) 57%* 45% * * p = versus CVD-UIP

14 Cytologiczna ocena materiału uzyskanego drogą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL) Podwyższone odsetki: Neutrofili > 3-5%, Eozynofili > 2,5% i/lub Limfocytów > 15% Scleroderma Lung Study: nie wykazano przewagi oceny cytologicznej BAL nad badaniami nieinwazyjnymi w prognozowaniu postępu choroby ani odpowiedzi na cyklofosfamid ocenianej zmianą FVC. Badania retrospektywne sugerują związek neutrofilii w BAL z większym ryzkiem zgonu w twardzinie układowej Goh NS, et al. Arthritis Rheum 2007;56: Badanie cytologiczne BAL może być pomocne u chorych, u których wyniki innych badań (TKWR, testy czynnościowe) nie są jednoznaczne Kowal-Bielecka O et al. Clinics in Chest Medicine 2010;32:

15 Złe rokowanie związane jest z: Współistnieniem nadciśnienia płucnego: Przeżycie w NP w przebiegu ś.ch.p. w twardzinie układowej: 3 lata = 28% (Condliffe et al. AJRCCM 2009) 3 lata = 39% (Mathai et al. Arthritis Rheum 2009) NP jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych ze ś.ch.p. w przebiegu twardziny układowej Współistnieniem rozedmy płuc: (Combined Pulmonary Fibrosis Emphysema CPFE syndrome): - duszność - obniżenie DLCO - względnie zachowane TLC - TKWR: cechy ś.ch.p. i rozedmy

16 Kogo leczyć? Chorych z zaawansowaną ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł. (ocena w oparciu o testy czynnościowe i HRCT) Chorych z aktualną progresją ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł. Chorych we wczesnym okresie u.ch.t.ł. (siła rekomendacji: C) U wielu chorych ryzyko działań ubocznych może przeważać potencjalne korzyści Wells et al. Interstitial lung disease guideline:Thorax 2008;63;v1-v58 W podjęciu decyzji pomocna jest ocena aktywności procesu układowego

17 Czym leczyć? Glikokortykosteroidy (prednisolon p.o mg/kg/d, stopniowo ) Leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklofosfamid) Wyjątek: Twardzina układowa (ryzyko twardzinowego przełomu nerkowego) Cyklofosfamid (i.v. lub p.o., ewentualnie z prednisolonem < 10md/d) (siła rekomendacji: C) Wells et al. Interstitial lung disease guideline:Thorax 2008;63;v1-v58

18 Cyklofosfamid (CFX) vs placebo podwójnie ślepe randomizowane badania kliniczne Badanie SLS (Tashkin, NEJM 2006) FAST (Hoyles, A&R 2006) Pacjenci (No) 162 (158) *45 Kryteria włączenia TU wg kryteriow ACR 7 TU FVC 45-85% Duszność Alveolitis w BAL i/lub TKWR TU wg kryteriów ACR ś.ch.p. wg TKWR i/lub biopsji Lek CFX p.o. 1-2 mg/kg/d CFX i.v. 600 mg/m 2 /miesiac x 6 miesiecy + prednisolon 20 mg/d co drugi dzień, zmniejszany następnie AZA 2.5 mg/kg/d przez 6 m-cy Czas trwania 12 m-cy Follow-up: 12 m-cy 12 m-cy * zrandomizowani (rotrzymali co najmniej jedna dawkęCFX)

19 Cyklofosfamid vs placebo podwójnie ślepe randomizowane badania kliniczne Badanie SLS (Tashkin, NEJM 2006) FAST (Hoyles, A&R 2006) Pacjenci (No)162 (158) *45 FVC 2.5% at 12 mo P< % at 18 mo P< % (P=0.08) DLCO NS Leukopenia Częściej na CYC (p<0.05) NSNS Kumulatywna dawka CYC * zrandomizowani (rotrzymali co najmniej jedna dawkęCFX)

20 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68: Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu twardziny układowej Ze względu na wyniki 2 wysokiej jakości badań z randomizacją i pomimo znanej toksyczności cyklofosfamidu, należy brać ten lek pod uwagę w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny układowej. ….dawka oraz czas trwania kuracji powinny być dostosowane indywidualnie w zależności od warunków klinicznych i odpowiedzi na leczenie. W każdym przypadku należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko supresji szpiku, działania teratogennego, niewydolności gonad oraz krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego.

21 Change in %FVC over 1 year Months * p = 0.03, Huber covariance Change in FVC (% predicted) Study medication * 2.5 % Dzięki uprzejmości prof. D Fursta

22 Change in %FVC over 2 years Months * p = 0.02, combined model Change in FVC (% predicted) Study medication * 2.5 % 4.0 % Dzięki uprzejmości prof. D Fursta

23 Scleroderma Lung Study PODSUMOWANIE CYC wykazał statystycznie znamienną (ale klinicznie niewielką) skuteczność w odniesieniu do FVC/TLC oraz duszności Ten efekt zanikł 12 miesięcy po zakończeniu kuracji cyklofosfamidem Konieczne jest dłuższe leczenie immunosupresyjne

24 ReferenceTreatmentNumber and main inclusion criteria of SSc patients Study duration Clinical effect Furst 1989Chlorambucil vs placebo 65 SSc 3 yearsNS effect ODell 1989Total lymphoid irradiation vs untreated controls 6 SSc with internal organ involvement FU of 1-4 years NS effect Casas fluorouracil vs placebo 70 SSc with visceral involvement 6 monthsImprovement in skin score, Raynauds score and patients general assessment scores Sharada 1994Dexamethasone vs placebo 35 diffuse SSc 6 monthsImprovement in skin score van den Hoogen 1996 Methotrexate vs placebo 29 SSc with <3 years of skin involvement or with disease progression 24 weeksNS effect (trend towards improvement in skin score, p=0.06 vs placebo) Clements 1999 D-penicillamine high vs low dose 134 early diffuse SSc 2 yearsNS effect Pope 2001Methotrexate vs placebo 71 early diffuse SSc 1 yearImprovement in skin score Nadashkevich 2006 Cyclophosphamide vs azathioprine 60 early diffuse SSc (< 12 months duration) 18 monthsImprovement in skin score, lung function tests and frequency of attacks of Raynuds phenomenon Dotychczas żaden lek, poza cyklofosfamidem, nie wykazał istotnej poprawy funkcji płuc u chorych z TU w warunkach randomizowanego badania klinicznego Kowal-Bielecka O and Veale D. DMARDs in systemic sclerosis: Do they exist? Uni-MedVerlag AG 2009: 89-95

25 It should be recognized that absence of evidence for efficacy does not imply that efficacy is absent EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

26 Leczenie Azatiopryna Mykofenolan mofetylu N-acetylocysteina + azatiopryna + małe dawki GKS Silna immunosupresja z przeszczepem komórek macierzystych Imatininib (Gleevec) Pirfenidon ATG (globulina antytymocytarna) Agoniści PPAR (thiazolidinediones) Przeciwciała p-ko cząstecze CD20 Blokery TNF Antagoniści Il-6

27 Leczenie Pacjenci z NP w przebiegu chorób płuc (np. ś.ch.p.) (..) powinni otrzymać optymalne leczenie choroby płuc (włączając tlenoterapię u chorych z hipoksemią) lub leczenie choroby serca. Pacjenci z nieproporcjonalnym (out of proportion) NP w przebiegu chorób płuc (..) powinni być włączani do randomizowanych badań klinicznych oceniających leki specyficzne dla TNP (PAH-specific drug therapy) U chorych z NP w przebiegu chorób płuc lub chorób (lewego) serca nie zaleca się stosowania leków specyficznych dla TNP Poziom ewidencji: C ESC/ERS Guidelines. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009

28 Podsumowanie Śródmiąższowa choroba płuc występuje często i stanowi groźne powikłanie u.ch.t.ł. Wczesne rozpoznanie ś.ch.p. u chorych z u.ch.t.ł. ma istotne znaczenie dla wdrożenia właściwego postępowania/leczenia Pacjenci z u.ch.t.ł. powinni być systematycznie oceniani pod kątem ś.ch.p.

29 Quality Indicator Set for Systemic Sclerosis: what every doctor should know If the patient has systemic sclerosis, THEN a spirometry and diffusion capacity should be offered* within 12 months of diagnosis BECAUSE this can identify and define the patients degree of pulmonary involvement. This can also be used to define treatment. If the patient has systemic sclerosis and FVC % predicted <80 or DLCO <80%, THEN a high-resolution CT scan of the lung should be offered within 12 months of diagnosis BECAUSE this can define the presence of pulmonary fibrosis and inflammation. This, in turn, can help decide and define therapy. Khanna D, Kowal-Bielecka O. Khanna P. et al. EULAR 2010

30 Podsumowanie Z uwagi na znaczne zróżnicowanie kliniczne oraz niewielką ilość wysokiej jakości badań klinicznych z randomizacją, doświadczenie kliniczne oraz multidisciplinarna opieka odgrywają kluczową rolę w zapewnieniu prawidłowego leczenia chorych ze ś.ch.p. w przebiegu u.ch.t.ł.


Pobierz ppt "Śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny."

Podobne prezentacje


Reklamy Google