Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało."— Zapis prezentacji:

1 Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało

2

3

4 Kiedy leczyć????

5 Swiss Cohort: Lepsza prognoza kiedy HAART rozpoczęty - CD4 >350 1 HOPS: Trend w kierunku niższej śmiertelności w grupie pacjentów włączanych do leczenia z CD ALIVE: Przeżywalność HIV+ IDUs zbliżona do HIV- IDU kiedy HAART rozpoczęty z CD4 > Opravil M, et al. AIDS 2002; 2. Palella FJ, et al. Ann Intern Med 2003; 3. Wang C, et al. J Infect Dis 2004 Badania potwierdzające korzyści z wcześniejszego leczenia arv

6 Odsetek CD4 jest czynnikiem predykcyjnym przeżywalności w pacjentów rozpoczynających HAART Badani: –1623, bez objawów AIDS rozpoczynających HAART ( ) Odsetek CD4 % <15% u pacjentów z liczbą CD4 pomiędzy jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności. Może być pomocny w określaniu czasu wyboru terapii Moore D, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract 589.

7

8

9

10

11 Badanie ABCDE: wyniki w 96-tygodniu z zastosowaniem Efavirenzu Badanie otwarte –335 nieleczonych Wszyscy otrzymywali Efavirenz (600 mg 1xdz) + 3TC (150 mg 2xdz lub 300 mg 1xdz ) + –Abacavir (300 mg 2xdz ) –Stawudyna (30 lub 40 mg 2xdz ) Wyniki 96-tydz. –Stawudyna Wyższa częstość lipoatrofii Gorsza odpowiedź wirusologiczna –Abacavir Lepszy profil lipidowy Większa częstość chorób definiujących AIDS Weeks Patients (%) Weeks Change From Baseline 60.9%* 47.5% Abacavir + 3TC + EFV (n=115) Stavudine + 3TC + EFV (n=122) Podzamczer D, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract Abacavir + 3TC + EFV Stavudine + 3TC + EFV ITT *P=0.05 OT HIV RNA <50 copies/mL CD4 Cell Gain (cells/mm 3 )

12 Porównanie kombinacji: Tenofovir (TDF), Emtricitabina (FTC) i Efavirenz (EFV) z Retrowir/3TC i EFV u dotychczas nieleczonych (Badanie 934 :tydzień 48) a. p value = b. p value = JR Arribas et al ICAR 2005, IAS 2005 WynikiFTC/TDF (N=244) ZDV/3TC (243) Liczba pacjentów <400 kopii 84%73% a Nieskuteczność leczenia (CD4) 16%27% Niepowodzenie wirusologiczne 2%4% Rebound<1%3% suboptymalna odpowiedź wirusologiczna <1% Zgon<1% Przerwanie leczenia z powodu AE 4%9% b Przerwanie leczenia: inne powody 10%14%

13 Terapia 3NRTI

14 J Acquir Immune Defic Syndr Feb 1;41(2):

15

16 3 czy 4 leki w terapii pierwszorazowej?

17

18

19

20

21 % z VL < 50 w 48 tygodniu Badania terapii arv gdzie >65% badanych uzyskało wiremię< 50 kopii/mL COMBINE (NVP+ZDV/3TC) 2NN (NVP BID+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC QD+3TC) M (LPV/r+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC+3TC) CNA30024 (EFV+ZDV+3TC) 2NN (NVP QD+d4T+3TC) 2NN (EFV+d4T+3TC) CNA30024 (EFV+ABC+3TC) M (LPV/r+FTC+TDF QD) FTC301 (EFV+FTC+ddI QD) DMP (EFV+D4T+3TC) CLASS (EFV+ABC+3TC) ANRS (EFV+ddI+3TC) M (LPV/r+d4T+3TC) Dart 1 (EFV+ddI-EC+3TC) GS903 (EFV+d4T+3TC) GS903 (EFV+TDF+3TC) ANRS 091 (EFV+ddI+FTC) Boosted PI NNRTI Bartlett JA et al., CROI 2005, Abstract 586.

22 Strategie oszczędzające NRTI NNRTI + PI(/r) Podwójne PI(/r) Monoterapia PI/r (Kaletra) NRTI –toksyczność Oporność wewnątrz klasy

23 Podstawy do stosowania terapii oszczędzającej NRTI toksyczność –kwasica mleczanowa, hiperlaktatemia –lipoatrofia –inne objawy uboczne Oporność Opornośc + Toksyczność

24 Podwójne wzmacnianie z SQV/r Saquinavir/nelfinavir/r1000/1250/100 mg 2xdz Saquinavir/lopinavir/r1000/400/100 mg 2xdz Saquinavir/fosamprenavir/r1000/700/100–200 mg 2xdz Saquinavir/atazanavir/r1600/300/100 mg 1xdz

25 Czy obecnie mają zastosowanie zestawy oszczędzające NRTI ??? Coraz więcej leków w grupie NRTI jest pozbawionych tego działnia (TDF, ABC, 3TC, FTC) Ostatnie dane wykazały większa toksyczność PI/NNRTI np. LPV/r + EFV: głównie zaburzenia gospodarki lipidowej

26

27 Zestawy HAART u nieleczonych 49 badań terapii trójlekowej – w latach –13,147 nieleczonych Wyniki w 48 tygodniu Boosted PI i NNRTI-zestawy lepsza odpowiedź wirusologiczna vs. NRTI i PI –Boosted PI – największe zwiększenie liczby CD4 w porównaniu z wszystkimi klasami leków Bartlett JA, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract 586. Triple Combination Regimens HIV RNA <50 copies/mL Patients (%) 64%* 44% Boosted PI NNRTI NRTI PI 64%* 51% 51% Change From Baseline § Triple Combination Regimens Boosted PI NNRTI NRTI PI *P<0.01 vs NRTI i PI. P<<0.05 vs PI. P<<0.05 vs PI. P<0.003 vs NNRTI, NRTI, PI. P<0.003 vs NNRTI, NRTI, PI. § P<0.05 vs NNRTI i PI. CD4 Cell Gain (cells/mm 3 )

28 Kiedy zmienić terapię?

29

30

31

32

33 ARV terapia u doświadczonych arv pacjentów Supresja wirusologiczna jest często problematyczna. NNRTIs rzadko użyteczne u doświadczonych pacjentów. Wybranie aktywnego NRTI – poprawa skuteczności. Boostowane PIs lub podwójne PI są często przydatne Enfuvirtide!!

34 Zmiana terapii? NNRTI- w zestawie : –Ponieważ niska bariera genetyczna NNRI taki zestaw powinien być zmieniony po wykazaniu niepowodzenia wirusologicznego najlepiej po wykazaniu oporności PI-w zestawie based regimens: –PIs z niską barierą genetyczną np. nelfinavir –zmiana terapii –Boosted PI maja wyższą barierę genetyczna – można obserwować

35

36 Terapia u doświadczonych pacjentów z trzema grupami leków TRIALFUZEON z aktywnym PI/r TOROFUZEON + LPV/r RESISTFUZEON + TPV/r POWERFUZEON + TMC114/r

37 RESIST: Tipranavir + Ritonavir vs. Lopinavir/Ritonavir Badanie otwarte –1483 leczonych pacjentów (NRTI, NNRTI, PI) >2 PI HIV RNA >1000 kopii/mL Bez restrykcji CD4 Wyniki w 24 tygodniu –Tipranavir + ritonavir lepsza odpowiedź wirusologiczna w ogólnej analizie W grupie pacjentów leczonych uprzednio Kaletrą lub z opornościa na kaletre –Nie wykazano różnicy w grupie Nie leczonych Kaletra lub wrażliwych na Kaletre w czasie włączania Cooper D, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract 560. Viral Load Reduction >1 log 10 copies/mL Patients (%) 45% New Ongoing Overall New Ongoing Overall 36% 35%* 40% 40% Lopinavir/Ritonavir Use at Randomization Tipranavir/r Lopinavir/r 11% 21% Viral Load Reduction >1 log 10 copies/mL Patients (%) 46% Susceptible Resistant Overall Susceptible Resistant Overall 40% 36%* 40% 40% Lopinavir Genotypic Availability Tipranavir/r Lopinavir/r 13% 21%

38 Terapia u doświadczonych z potwierdzona lekoopornością –Unikać dodania pojedynczego aktywnego leku NRTI –Jeżeli nie ma aktywnych opcji terapeutycznych : kontynuować ten sam zestaw 3TC monoterapia Re-terapia zestawem wcześniej stosowanym Mega HAART Nowe leki :TPV ;TMC 114 ; Leki w badaniach Nie rekomendowane przerywanie terapii

39 Zmiana terapii u leczonych skutecznie

40

41 J Acquir Immune Defic Syndr Jul 1;39(3):313-6.

42 Fischl M, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract Patients Without Endpoint (%) Week Time to Virologic Failure or Toxicity Related Discontinuation P= Lopinavir/ritonavir + efavirenz 2 NRTIs + efavirenz Badanie otwarte, prospektywne –236 pacjentów, leczonych skutecznie pierwszym zestawem leków włączani w zawansowneym stadium choroby CD4: 473 komórek /mm 3 HIV RNA: <200 copies/mL Bez uprzedniego niepowodzenia terapii lub oporności Zmiana na: –Lopinavir/r + efavirenz (n=118) –Efavirenz + 2 NRTIs (n=118) Zestaw oszczędzający PI mniej niepowodzeń wirusologicznych mniejszy odsetek przerwania z powodu toksyczności Zmiana terapii arv u leczonych skutecznie

43 Wyniki badania zmiany terapii u leczonych skutecznie c.d. 70% opacjentów utrzymywało HIV RNA <50 kopii /mL Progresywny wzrost CD4 w obu grupach Zmiany metaboliczne –Lopinavir/ritonavir + efavirenz Wzroste stezenia lipidów (P<0.018) –Efavirenz + 2 NRTIs Wzrost stęzenia glukozy (P=0.053) i insuliny (P=0.040) Zmiana terapii utrzymywała skuteczność leczenia Fischl M, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract 162.

44 Zmniejsza się częstośc niepowodzeń Terapii Pierwszorazowej Lampe F, et al. 12 th CROI. Boston, Abstract (n=162) (n=841) (n=763) (n=735) (n=575) (n=599) (n=468) Year Started HAART Virologic Failure in 6 to 12 Months Patients (%) Dane z 5 kohort obserwacyjnych (1996 to 2002) n=4,143 –Niepowodzenie wirusologiczne (HIV RNA >500 copies/mL) 6 do 12 months po rozpoczeciu ART. RT Częstość niepowodzeń wirusologicznych obniża się znacząco 1996 to 2002 (P<0.001) Zmniejszenie niepowodzeń wirusologicznych największe u: –Homoseksualistów –Pacjentów starszych –Z niższą wiremią –Bez AIDS w czasie włączania do ART. ITT 40% 34% 42% 39% 31% 30% 25%

45 Antivir Ther. 2005;10(7): Are specific antiretrovirals associated with an increased risk of discontinuation due to toxicities or patient/physician choice in patients with hepatitis C virus coinfection? Mocroft A, Rockstroh J, Soriano V, Ledergerber B, Kirk O, Vinogradova E, Reiss P, Katlama C, Phillips AN, Lundgren JD; EuroSIDA Study Group. Pacjenci zakażeni HCV mają częściej przerywane terapie ze względu na toskyczność leków w porównaniu z grupa pacjentów bez HCV Nie wykazano różnic istotnie statystycznych pomiędzy stosowanymi lekami a częstościa działań ubocznych w grupie pacjentów zakażonych HCV.

46 2005 ARV Guidelines: Główne zmiany od września podwyższony próg wiremii HIV RNA z 55,000 do 100,000 kopii/mL 2. Stawudyna przeniesiona do zestwów alternatywnych 3. Emtricitabine dodana jako lek preferowany w PI i NNRTI zestawach 4. Nevirapine NIE rekomendowana do leczenia u kobiet z CD4 > 250 i mężczyzn z CD4 > Rifampicyna nie może być używana bezpiecznie z boostowanymi r/PI 6. Tenofovir + Didanosine nie powinno być używane 7. Kaletra 1 x dziennie dodana do leczenia ARV naiwnych

47 Czynniki wpływające na decyzje o wyborze terapii arv (indywidualizowanie terapii) współwystępowanie innych chorób, lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia – gruźlica, choroby wątroby, depresja, choroby serca, przystawalność do leczenia dogodne dawkowanie, potencjalne działania uboczne, interakcje z innymi lekami uprzednie leczenie, liczba CD4; płeć możliwość ciąży.

48 Idealne: przed włączaniem do leczenia i co 3-6 miesięcy Liczba CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych Badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy Pozostałe badania w zależności od stosowanych leków np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem Monitorowanie terapii

49 Nie ma leku idealnego Nie ma terapii idealnej Nie ma idealnego czasu włączania terapii Nie ma dotychczas kontrolowanych badań w pacjentów naive które wykazywałyby wyższość PI boostowanych nad schematami zawierającymi NNRTI. Najistotniejsze indywidualizowanie terapii Podsumowanie:

50 Problemy terapii na 2006 r Nowe zakażenia z lekoopornością – eliminacja wielu leków

51 Dyskusja- włączenie do leczenia Uwzględnić % CD4 jako wskaźnik do rozpoczęcia terapii ARV gł. u chorych po splenektomii Konieczność zapewnienia finansowania oznaczeń wiremii i CD4

52 Dyskusja -Preferowane zestawy leków przy rozpoczynaniu terapii ARV Jak w rekomendacjach DHHS

53 Dyskusja – NNRTI czy PI przy rozpoczynaniu terapii Bez preferencji

54 Dyskusja cd – inne schematy terapeutyczne przy rozpoczynaniu ARV Tylko w przypadkach uzasadnionych klinicznie, gdy nie mogą być stosowane standardowe schematy terapeutyczne

55 Dyskusja cd – zmiana terapii skutecznej wirusologicznie Jak było przedstawione

56 Dyskusja cd – zmiana terapii skutecznej wirusologicznie Jak było przedstawione


Pobierz ppt "Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało."

Podobne prezentacje


Reklamy Google