Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

MECHANIZMY POWSTAWANIA ARYTMII Zaburzeniakombinowane (bodźcotwórcości i przewodzenia) I. Zaburzeniabodźcotwórczości Zaburzeniaprzewodzenia II. III.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "MECHANIZMY POWSTAWANIA ARYTMII Zaburzeniakombinowane (bodźcotwórcości i przewodzenia) I. Zaburzeniabodźcotwórczości Zaburzeniaprzewodzenia II. III."— Zapis prezentacji:

1 MECHANIZMY POWSTAWANIA ARYTMII Zaburzeniakombinowane (bodźcotwórcości i przewodzenia) I. Zaburzeniabodźcotwórczości Zaburzeniaprzewodzenia II. III.

2 Potencjały czynnościowe

3 I. Zaburzenia bodźcotwórczości A. Zaburzenia automatyzmu B. Aktywność wyzwalana a) prawidłowy automatyzm np: - tachykardia zatokowa (ST) np: - tachykardia zatokowa (ST) - bradykardia zatokowa (SB) - bradykardia zatokowa (SB) b) nieprawidłowy automatyzm np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) a) wczesne potencjały następcze np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) torsade de pointes (TdP) torsade de pointes (TdP) b) późne potencjały następcze np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny C. Sprzężenie mechaniczno-elektryczne ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ??) arytmie wywołane mechaniczną manipulacją na sercu

4 a) prawidłowy automatyzm b) nieprawidłowy automatyzm SAN A V EAR AIR, EVR ST, SB A. Zaburzenia automatyzmu

5 I. Zaburzenia bodźcotwórczości A. Zaburzenia automatyzmu B. Aktywność wyzwalana a) prawidłowy automatyzm np: - tachykardia zatokowa (ST) np: - tachykardia zatokowa (ST) - bradykardia zatokowa (SB) - bradykardia zatokowa (SB) b) nieprawidłowy automatyzm np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) a) wczesne potencjały następcze np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) torsade de pointes (TdP) torsade de pointes (TdP) b) późne potencjały następcze np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny C. Sprzężenie mechaniczno-elektryczne ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ??) arytmie wywołane mechaniczną manipulacją na sercu

6 wczesne potencjały następcze późne potencjały następcze

7 I. Zaburzenia bodźcotwórczości A. Zaburzenia automatyzmu B. Aktywność wyzwalana a) prawidłowy automatyzm np: - tachykardia zatokowa (ST) np: - tachykardia zatokowa (ST) - bradykardia zatokowa (SB) - bradykardia zatokowa (SB) b) nieprawidłowy automatyzm np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) np: - przyśpieszony czynny rytm komorowy (AIVR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm przedsionkowy (EAR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - ektopowy rytm komorowy (EVR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) - niemodulowany rytm parasystoliczny (umPAR) a) wczesne potencjały następcze np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) np: - arytmie towarzyszące zespołowi wydłużonego QT (nabyty i wrodzony) torsade de pointes (TdP) torsade de pointes (TdP) b) późne potencjały następcze np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny np: - arytmie związane z przyjmowaniem digoksyny C. Sprzężenie mechaniczno-elektryczne ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ?) arytmie związane z lokalną utratą kurczliwości ??) arytmie wywołane mechaniczną manipulacją na sercu

8 II. Zaburzenia przewodnictwa A. Blok jedno-, lub dwukierunkowy bez fali nawrotnej B. Blok jednokierunkowy z falą nawrotną (z reentry) np: - blok zatokowo-przedsionkowy (SAB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) np: - nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) - nawrotny węzłowy czestoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) - nawrotny węzłowy czestoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - trzepotanie przedsionków (AFl) - trzepotanie przedsionków (AFl) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT)

9 SABAVBLBBBRBBBLPHBLAHB A. Blok jedno-, lub dwukierunkowy bez fali nawrotnej bez fali nawrotnej

10 II. Zaburzenia przewodnictwa A. Blok jedno-, lub dwukierunkowy bez fali nawrotnej B. Blok jednokierunkowy z falą nawrotną (z reentry) np: - blok zatokowo-przedsionkowy (SAB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) np: - nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) - nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) - nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - trzepotanie przedsionków (AFL) - trzepotanie przedsionków (AFL) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT)

11 Prawidłowe szerzenie się potencjału czynnościowego w układzie przewodzącym X AB

12 x AB y BLOK JEDNOKIERUNKOWY # fala depolaryzacji trafia na okres refrakcji w drodze B szerzy się dalej tylko drogą A REFRAKCJA

13 AB y # droga B zostaje wstecznie zdepolaryzowana # pobudzenie dociera do drogi A, która znajduje się w okresie refrakcji # pobudzenie zostaje zablokowane w drodze A REFRAKCJA

14 x A y BLOK JEDNOKIERUNKOWY # fala depolaryzacji trafia na okres refrakcji w drodze B szerzy się dalej tylko drogą A REFRAKCJA B

15 x A B y # przewodzenie wsteczne w drodze B ulega zwolnieniu # deplaryzacja dociera do drogi A po zakończeniu refrakcji # depolaryzacja szerzy się w drodze A REENTRY REENTRY ZWOLNIENIEPRZEWODNICTWA

16 X AB SUBSTRAT ARYTMII centralny obszar (morfologiczny lub czynnościowy) wokół którego krąży czoło fali nawrotnej SUBSTRAT

17 x A y BLOK JEDNOKIERUNKOWY B REFRAKCJA

18 x A B y ZWOLNIENIEPRZEWODNICTWA ZWOLNIENIEPRZEWODNICTWA

19 III. Zaburzenia kombinowane III. Zaburzenia kombinowane A. Interakcje pomiędzy ogniskami ektopowymi np.: - modulowany rytm parasystoliczny (mPAR) np.: - modulowany rytm parasystoliczny (mPAR) B. Interakcje pomiędzy automatyzmem a przewodzeniem np.: - tłumienie szybszym rytmem (overdriving) np.: - tłumienie szybszym rytmem (overdriving) - blok wejścia i wyjścia (entrance & exit block) - blok wejścia i wyjścia (entrance & exit block)

20 Leczenie zaburzeń rytmu serca A. Farmakologiczne (zmodyfikowana klasyfikacja Williamsa) klasa I (blokery kanałów sodowych) klasa I (blokery kanałów sodowych) klasa II (blokery receptorów  -adrenergicznych) klasa II (blokery receptorów  -adrenergicznych) klasa III (blokery kanałów potasowych) klasa III (blokery kanałów potasowych) klasa IV (blokery kanałów wapniowych) klasa IV (blokery kanałów wapniowych) klasa V (inne leki) klasa V (inne leki) B. Elektryczne C. Chirurgiczne

21 Leczenie zaburzeń rytmu serca A. Farmakologiczne (zmodyfikowana klasyfikacja Williamsa) a) klasa I (blokery kanałów sodowych) * Ia (skrócenie fazy 0, wydłużenie potencjału czynn., wydłużenie repolaryzacji) - chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina - chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina * Ib (brak/skrócenie fazy 0, brak wpływu na czas pot., skrócenie repolaryzacji) - lidokaina, meksyletyna, fenytoina - lidokaina, meksyletyna, fenytoina * Ic (skrócenie fazy 0, wydłużenie potencjału czynn., brak wpływu na repolaryz.) - flekainind, enkainid, propafenon, morycizina - flekainind, enkainid, propafenon, morycizina b) klasa II (blokery receptorów beta-adrenergicznych) - kardioselektywne: atenolol, metoprolol, bisoprolol - kardioselektywne: atenolol, metoprolol, bisoprolol - niekardioselektywne: propranolol, pindolol, oksprenolol - niekardioselektywne: propranolol, pindolol, oksprenolol - złożone: carvedilol, labetalol, celiprolol, sotalol (l-, dl-) - złożone: carvedilol, labetalol, celiprolol, sotalol (l-, dl-) c) klasa III (blokery kanałów potasowych) * IIIa (znaczne wydłużenie refrakcji przy szybkich rytmach) - dofetilid, aniodaron - dofetilid, aniodaron * IIIb (znaczne wydłużenie refrakcji przy wolnych rytmach) - bretylium, d-sotalol - bretylium, d-sotalol d) klasa IV (blokery kanałów wapniowych) - nifedypina, werapamil, diltiazem - nifedypina, werapamil, diltiazem e) klasa V (grupa nieznana) - adenozyna - adenozyna

22 Leczenie farmakologiczne Klasa I A Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne ChinidynaProkainamidDizopiramid(Ajmalina) Umiarkowane zwolnienie narastania fazy 0 Umiarkowane zwolnienie narastania fazy 0 Wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji Wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji Zablokowanie lub zwolnienie przewo- dnictwa w ramieniu szybkim pętli reentry Zablokowanie lub zwolnienie przewo- dnictwa w ramieniu szybkim pętli reentry Napadowe (nawrotne) tachyarytmie nadko- morowe i komorowe (np.: AFL, AF, AVRT, AVNRT) Napadowe (nawrotne) tachyarytmie nadko- morowe i komorowe (np.: AFL, AF, AVRT, AVNRT) Nienapadowe (ektopowe) częstoskurcze nadko- morowe i komorowe (np.: NPAT, NPJT) Nienapadowe (ektopowe) częstoskurcze nadko- morowe i komorowe (np.: NPAT, NPJT) Hypotensja Hypotensja Wydłużenie QRS i QT  torsade de pointes Wydłużenie QRS i QT  torsade de pointes Ułatwienie przewodzenia w węźle AV  u chorych z AFL lub AF może dojść do przyspieszenia czynności komór Ułatwienie przewodzenia w węźle AV  u chorych z AFL lub AF może dojść do przyspieszenia czynności komór Zwolnienie fazy 4 we włóknach Purkinjego i ogniskach ektopowych Zwolnienie fazy 4 we włóknach Purkinjego i ogniskach ektopowych Tłumienie ognisk ektopowych Tłumienie ognisk ektopowych Nie zwalnia rytmu zatokowego Nie zwalnia rytmu zatokowego

23 Leczenie farmakologiczne Klasa I B Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne LidokainaMeksyletynaFenytoinaTokainid Nieznaczne zwolnienie narastania fazy 0 Nieznaczne zwolnienie narastania fazy 0 Skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji w niedotlenionym mięśniu Skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji w niedotlenionym mięśniu Nasilenie bloku przewodnictwa w pętli reentry w niedotlenionej tkance Nasilenie bloku przewodnictwa w pętli reentry w niedotlenionej tkance VT - gł. związany z niedokrwieniem i zawałem VT - gł. związany z niedokrwieniem i zawałem VT spowodowany zatruciem glikozydami nasercowymi VT spowodowany zatruciem glikozydami nasercowymi Torsade de pointes Torsade de pointes Zaburzenia neurologiczne (zawroty głowy, drgawki, bełkotliwa mowa) Zaburzenia neurologiczne (zawroty głowy, drgawki, bełkotliwa mowa) Zaburzenia gastroenterolo- giczne (nudności, biegunka) Zaburzenia gastroenterolo- giczne (nudności, biegunka) Proarytmia Proarytmia Tłumienie późnych potencjałów następczych Tłumienie późnych potencjałów następczych Tłumienie ognisk ektopowych Tłumienie ognisk ektopowych Zwolnienie fazy 4 w ogniskach ektopowych Zwolnienie fazy 4 w ogniskach ektopowych

24 Leczenie farmakologiczne Klasa I C Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne PropafenonFlekainidEnkainidMorycizyna Znaczne zwolnienie narastanie fazy 0 Znaczne zwolnienie narastanie fazy 0 Bez wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego i okres refrakcji Bez wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego i okres refrakcji Zmniejszenie szyb- kości przewodzenia w przedsionkach, komorach i włóknach Purkinjego Zmniejszenie szyb- kości przewodzenia w przedsionkach, komorach i włóknach Purkinjego Zagrażające życiu tachyarytmie komorowe (sVT) (nie VE’s) Zagrażające życiu tachyarytmie komorowe (sVT) (nie VE’s) Tachyarytmie nadko- morowe (AF, AFl, AT, AVNRT)Tachyarytmie nadko- morowe (AF, AFl, AT, AVNRT) Arytmie w przebiegu zesp. WPW (AVRT, AF, AFl) Arytmie w przebiegu zesp. WPW (AVRT, AF, AFl) Proarytmia - nie podawać przewle- kle pacjentom po przebytm zawale Proarytmia - nie podawać przewle- kle pacjentom po przebytm zawale Nasilenie niewydolności serca  działanie inotropowo (–) Nasilenie niewydolności serca  działanie inotropowo (–) Zaburzenia neurologiczne (splątanie, zawroty głowy, zaburzenia widzenia) Zaburzenia neurologiczne (splątanie, zawroty głowy, zaburzenia widzenia) Podwyższenie progu defibrylacji migotania komór Podwyższenie progu defibrylacji migotania komór Tylko u chorych z dobrą funkcją LK Zwolnienie fazy 4 w ogniskach ektopowych Zwolnienie fazy 4 w ogniskach ektopowych Wyraźne wydłużenie okresu refrakcji węzła PK i dróg dodatkowych Wyraźne wydłużenie okresu refrakcji węzła PK i dróg dodatkowych Tłumienie ognisk ektopowychTłumienie ognisk ektopowych

25 Leczenie farmakologiczne Klasa II Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne PropranololMetoprololAtenololBisoprololCarvedilolAcebutololEsmolol Zwolnienie fazy 4 w komórkach rozruszni- kowych  hamowanie stymulacji adrenergicznej Zwolnienie fazy 4 w komórkach rozruszni- kowych  hamowanie stymulacji adrenergicznej Zwolnienie narasta- nia fazy 0 (stabilizacja błony komórkowej) - niewielkie znaczenie praktyczne Zwolnienie narasta- nia fazy 0 (stabilizacja błony komórkowej) - niewielkie znaczenie praktyczne Osłabienie automa- tyzmu (zwolnienie SR) Osłabienie automa- tyzmu (zwolnienie SR) Wydłużenie refrakcji w węźle PK Wydłużenie refrakcji w węźle PK Tłumienie potencja- łów następczych Tłumienie potencja- łów następczych Arytmie wywołane sty- mulacją adrenergiczną Arytmie wywołane sty- mulacją adrenergiczną arytmie spowodowane wzmożonym automaty- zmem (ST, multifocal AT) arytmie spowodowane wzmożonym automaty- zmem (ST, multifocal AT) Zwolnienie rytmu komór podczas AF, AFl Zwolnienie rytmu komór podczas AF, AFl AVRT, AVNRT AVRT, AVNRT Arytmie wywołane naparstnicą (AT, VT) Arytmie wywołane naparstnicą (AT, VT) Arytmie w LQTS Arytmie w LQTS Bradykardia zatokowa Bradykardia zatokowa Bloki A-V Bloki A-V Upśledzenie kurczliwości mięśnia sercowego Upśledzenie kurczliwości mięśnia sercowego Skurcz oskrzeli Skurcz oskrzeli Nasilenie depresji Nasilenie depresji

26 Leczenie farmakologiczne Klasa III A Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne Amiodaron Wydłużenie czasu trwania potencjału czyn- nościowego Wydłużenie czasu trwania potencjału czyn- nościowego Wydłużenie refrakcji w całym sercu (kl. III)  zablokowanie przewodnictwa w pętli reentry Wydłużenie refrakcji w całym sercu (kl. III)  zablokowanie przewodnictwa w pętli reentry Zwolnienie przewo- dnictwa w całym sercu (kl. I, w AVN - kl. II, IV) Zwolnienie przewo- dnictwa w całym sercu (kl. I, w AVN - kl. II, IV) Osłabienie automa- tyzmu (zwolnienie SR) (kl. II) Osłabienie automa- tyzmu (zwolnienie SR) (kl. II) Tachyarytmie komorowe (szczególnie u chorych po zawale) Tachyarytmie komorowe (szczególnie u chorych po zawale) Tachyarytmie nadkomorowe (AF, AFl) Tachyarytmie nadkomorowe (AF, AFl) Tachyarytmie przedsinkowo- komorowe (AVRT, AVNRT) Tachyarytmie przedsinkowo- komorowe (AVRT, AVNRT) Bradykardia Bradykardia Zaburzenia przewodnictwa PK Zaburzenia przewodnictwa PK Torsade de pointes Torsade de pointes Zwłóknienie płuc Zwłóknienie płuc Nadczynność/niedo- czynność tarczycy Nadczynność/niedo- czynność tarczycy Złogi w rogówce Złogi w rogówce Zmiany skórne (przebarwienia, nad- wrażliwość na światło) Zmiany skórne (przebarwienia, nad- wrażliwość na światło)  progu stymulacji i defibrylacji  progu stymulacji i defibrylacji Nasilenie działania digoxyny i doustnych antykoagulantów Nasilenie działania digoxyny i doustnych antykoagulantów Nieznaczne zwolnienie narastanie fazy 0 Nieznaczne zwolnienie narastanie fazy 0 Blokada receptorów β-adrenergicznych Blokada receptorów β-adrenergicznych Blokada kanałów Ca 2+ Blokada kanałów Ca 2+

27 Leczenie farmakologiczne Klasa III B Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne Sotalol Wydłużenie czasu trwania potencjału czyn- nościowego Wydłużenie czasu trwania potencjału czyn- nościowego Wydłużenie refrakcji w całym sercu (kl. III)  zablokowanie przewodnictwa w pętli reentry Wydłużenie refrakcji w całym sercu (kl. III)  zablokowanie przewodnictwa w pętli reentry Zwolnienie przewo- dnictwa w węźle PK  blokada rec. β Zwolnienie przewo- dnictwa w węźle PK  blokada rec. β Osłabienie automa- tyzmu  zwolnienie rytmu ztokowego  blokada rec. β Osłabienie automa- tyzmu  zwolnienie rytmu ztokowego  blokada rec. β Tachyarytmie komorowe Tachyarytmie komorowe Tachyarytmie nadkomorowe (AF, AFl) Tachyarytmie nadkomorowe (AF, AFl) Tachyarytmie przedsinkowo- komorowe (AVRT, AVNRT) Tachyarytmie przedsinkowo- komorowe (AVRT, AVNRT) VT u pacjentów z RV-dysplazją VT u pacjentów z RV-dysplazją Torsade de pointes Torsade de pointes Blokada receptorów β-adrenergicznych Blokada receptorów β-adrenergicznych Pozostałe działania uboczne jak inne β-blokery

28 Leczenie farmakologiczne Klasa IV Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne WerapamilDilitiazem Zwolnienie narastania fazy 0 potencjału czyn- nościowego komórek rozrusznikowych (w węźle ZP i PK) Zwolnienie narastania fazy 0 potencjału czyn- nościowego komórek rozrusznikowych (w węźle ZP i PK) Zwolnienie akcji serca Zwolnienie akcji serca Zwolnienie przewo- dzenia w węźle PK Zwolnienie przewo- dzenia w węźle PK AF, AFl z szybką akcją komór AF, AFl z szybką akcją komór AVNRT AVNRT Ortodromowy AVRT OSTROŻNIE- tylko gdy jesteś pewien, że to nie antydromowy AVRT lub AF/AFl w zespole WPW Ortodromowy AVRT OSTROŻNIE- tylko gdy jesteś pewien, że to nie antydromowy AVRT lub AF/AFl w zespole WPW Bradykardia zatokowa Bradykardia zatokowa Bloki A-V Bloki A-V Spadek ciśnienia tetniczego Spadek ciśnienia tetniczego

29 Leczenie farmakologiczne Klasa V Nazwa leku Wpływ na potencjał czynnościowy Wskazania WłaściwościelektrofizjologiczneDziałaniauboczne Adenozyna Obniżenie potencjału spoczynkowego (hiperpolaryzacja) komórek węłza PK Obniżenie potencjału spoczynkowego (hiperpolaryzacja) komórek węłza PK Krótkotrwałe zwol- nienie przewodzenia w węźle PK  przerwanie pętli fali reentry Krótkotrwałe zwol- nienie przewodzenia w węźle PK  przerwanie pętli fali reentry Przerywanie napadów tachyarytmii nadkomoro- wych (także w przebiegu WPW) Przerywanie napadów tachyarytmii nadkomoro- wych (także w przebiegu WPW) Różnicowanie tachy- arytmii z szerokimi zespołami QRS Różnicowanie tachy- arytmii z szerokimi zespołami QRS Przejściowe zaczerwienienie twarzy Przejściowe zaczerwienienie twarzy Przejściowa duszność Przejściowa duszność Krótkotrwały ucisk w klatce piersiowej Krótkotrwały ucisk w klatce piersiowej Zwolnienie narastania fazy 4 Zwolnienie narastania fazy 4 Zwolnienie narastania fazy 0 Zwolnienie narastania fazy 0

30 Leczenie zaburzeń rytmu serca B. Elektryczne a) prąd stały (direct current, DC) - kardiowersja, defibrylacja, stymulacja - kardiowersja, defibrylacja, stymulacja b) prąd zmienny (radiofrequency current, RFC) - modyfikacja, ablacja - modyfikacja, ablacja c) wszczepialne urządzenia antyarytmiczne * stymulatory: - stymulacji czasowej (przezskórne/endokawitarne-zewnętrzne) - stymulacji stałej (endokawitarne-wewnętrzne) - stymulacji stałej (endokawitarne-wewnętrzne) - system kodowy stymulacji: I - stymulacja (O,A,V,D) - system kodowy stymulacji: I - stymulacja (O,A,V,D) II - sterowanie (O,A,V,D) II - sterowanie (O,A,V,D) III - odpowiedź (O,T,I,D) III - odpowiedź (O,T,I,D) IV - programowalność (O,P,M,C,R) IV - programowalność (O,P,M,C,R) V - f. antytachykardia (O,P,S,D) V - f. antytachykardia (O,P,S,D) * automatyczne kardiowertery-defibrylatory - komorowe, przedsionkowe - komorowe, przedsionkowe C. Chirurgiczne a) leczenie choroby podstawowej (CABG) b) ablacja chirurgiczna (prądem stałym, laserem) c) leczenie migotania przedsionków: maze’owanie, korytarzowanie, izolowanie

31 ZABURZENIA RYTMU SERCA (podział wg. lokalizacji) I. Zaburzenia ZATOKOWE II. Zaburzenia PRZEDSIONKOWE III. Zaburzenia ŁĄCZOWE IV. Zaburxenia KOMOROWE

32 TACHYARYTMIE (podział wg. lokalizacji) I. Tachyarytmie ZATOKOWE II. Tachyarytmie PRZEDSIONKOWE III. Tachyarytmie ŁĄCZOWE IV. Tachyarytmie KOMOROWE

33 I. Tachyarytmie ZATOKOWE 1. Częstoskurcz zatokowy (ST) 2. Nawrotny czestoskurcz zatokowy (SNRT) 3. Nawrotny częstoskurcz zatokowo-przedsionkowy (SANRT) zatokowo-przedsionkowy (SANRT)

34 1. Częstoskurcz zatokowy MECHANIZM: - prawidłowy wzmożony automatyzm (wzrost aktywności współczulnej, (wzrost aktywności współczulnej, spadek przywspółczulnej) spadek przywspółczulnej) EKG: 1. załamki P o prawidłowej morfologii ( + w I i II, - w aVR) ( + w I i II, - w aVR) 2. rytm miarowy 2. rytm miarowy 3. HR>100, (najczęściej bpm) 3. HR>100, (najczęściej bpm) 4. stopniowy początek i koniec arytmii 4. stopniowy początek i koniec arytmii

35 1. Nawrotny częstoskurcz zatokowy 2. Nawrotny częstoskurcz zatokowo-przedsionkowy zatokowo-przedsionkowy MECHNIZM: - fala nawrotna - reentry ( w obrębie węzła zatokowo-przedsionkowego, lub węzła i przedsionka) EKG: 1. obraz EKG podobny do ST 2. w SANRT morfologia zał. P nieco różni się od 2. w SANRT morfologia zał. P nieco różni się od jego morfologi w czasie rytmu zatokowego jego morfologi w czasie rytmu zatokowego 3. nagły początek i koniec arytmii 3. nagły początek i koniec arytmii

36 II. Tachyarytmie PRZEDSIONKOWE 1. Częstoskurcz przedsionkow (AT) 2. Trzepotanie przedsionków (AFl) 3. Migotanie przedsionków (AF)

37 1. Częstoskurcz przedsionkowy a) ektopowy częstoskurcz przedsionkowy - jednoogniskowy - jednoogniskowy - wieloogniskowy - wieloogniskowy MECHANIZM: - nieprawidłowy automatyzm MECHANIZM: - nieprawidłowy automatyzm b) nawrotny częstoskurcz przedsionkowy MECHANIZM: - fala nawrotna - reentry MECHANIZM: - fala nawrotna - reentry c) częstoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym po leczeniu przedsionkowo-komorowym po leczeniu Digoxyną Digoxyną MECHANIZM: - aktywność wyzwalana MECHANIZM: - aktywność wyzwalana

38 1. Częstoskurcz przedsionkowy (cd) EKG: 1. załamki P umiejscowione przed zesp. QRS, mają zmieniony kształt w porównaniu do zał. P mają zmieniony kształt w porównaniu do zał. P rytmu zatokowego (zmienny kształt zał. P rytmu zatokowego (zmienny kształt zał. P w wieloogniskowym częstoskurczu ektopowym) w wieloogniskowym częstoskurczu ektopowym) 2. rytm przedsionków miarowy (może być niemiarowy 2. rytm przedsionków miarowy (może być niemiarowy w wieloogniskowym częstoskurczu ektopowym) w wieloogniskowym częstoskurczu ektopowym) 3. częstość rytmu przedsionków: bpm 3. częstość rytmu przedsionków: bpm zazwyczaj AVB 2:1, lub 3:1 zazwyczaj AVB 2:1, lub 3:1 4. zesp. QRS ukształtowane prawidłowo, 4. zesp. QRS ukształtowane prawidłowo, lub zniekształcone (w razie aberracji lub BBB) lub zniekształcone (w razie aberracji lub BBB) 5. Rytm komór zazwyczaj miarowy (zależy od 5. Rytm komór zazwyczaj miarowy (zależy od funkcji łącza przedsionkowo-komorowego) funkcji łącza przedsionkowo-komorowego) 6. linia izoelektryczna między zał. P 6. linia izoelektryczna między zał. P

39 2. Trzepotanie przedsionków MECHANIZM: Typ I - makroreentry w prawym przedsionku przedsionku Typ II - ? - funkcjonalne reentry Typ II - ? - funkcjonalne reentry (leading circle reentry) (leading circle reentry) EKG: - wychylenia przedsionkowe (fala F) o kształcie zębów piły zębów piły - brak lini izoelektrycznej między falami F - brak lini izoelektrycznej między falami F w odprowadzeniach kończynowych w odprowadzeniach kończynowych - częstość rytmu przedsionków bpm - częstość rytmu przedsionków bpm (do 450bpm) (do 450bpm) - rytm komór zazwyczaj miarowy - rytm komór zazwyczaj miarowy - częstość rytmu komór zazwyczaj 2-4x wolniejsza - częstość rytmu komór zazwyczaj 2-4x wolniejsza od fali F  AVB 2:1- 4:1 od fali F  AVB 2:1- 4:1

40 2. Trzepotanie przedsionków (cd.) TYP I - typowy a) counter-clockwise a) counter-clockwise - częstszy - częstszy - fala F (-) w odpr. II, III, aVF - fala F (-) w odpr. II, III, aVF - fala F (+) w odpr. V1 - fala F (+) w odpr. V1 - częstość fali F: bpm - częstość fali F: bpm b) clockwise b) clockwise - rzadszy - rzadszy - fala F (+) w odpr. II, III, aVF - fala F (+) w odpr. II, III, aVF - fala F (-) w odpr. V1 - fala F (-) w odpr. V1 - częstość fali F: częstość fali F: TYP II - atypowy - fala F (-) w odpr. II, III, aVF - fala F (-) w odpr. II, III, aVF - częstość fali F: częstość fali F:

41 3. Migotanie przedsionków EKG: - brak załamków P - drobne, niemiarowe, różnokształtne fale f - drobne, niemiarowe, różnokształtne fale f najwyraźniejsze w odprowadzeniach V 1, V 2 najwyraźniejsze w odprowadzeniach V 1, V 2 - rytm komór całkowicie niemiarowy - rytm komór całkowicie niemiarowy - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, (poszerzone w przypadku istnienia drogi (poszerzone w przypadku istnienia drogi dodatkowej, lub zaburzeń przewodzenia dodatkowej, lub zaburzeń przewodzenia śródkomorowego) śródkomorowego) MECHANIZM: - reentry

42 Migoto-trzepotanie przedsionków ? 1) podstawowy rytm trzepotania zakłócony jest przez krótkie wstawki migotania przedsionków LUB LUB 2) miarowe, jednofazowe fale F (bez dwufazowości w odprowadzeniach II, III, aVF) są skojarzone z całkowitą II, III, aVF) są skojarzone z całkowitą niemiarowością rytmu komór

43 II. Zaburzenia przewodnictwa A. Blok jedno-, lub dwukierunkowy bez fali nawrotnej B. Blok jednokierunkowy z falą nawrotną (z reentry) np: - blok zatokowo-przedsionkowy (SAB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - blok przedsionkowo-komorowy (AVB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki odnóg pęczka Hisa (RBBB, LBBB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) - bloki wiązek odnóg pęczka Hisa (LAHB, LPHB) np: - nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) - nawrotny węzłowy czestoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) - nawrotny węzłowy czestoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - nawrotny pęczkowy czestoskurcz komorowy (BBRVT) - trzepotanie przedsionków (AFl) - trzepotanie przedsionków (AFl) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - jednokształtny czestoskurcz komorowy (MVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT) - wielokształtny czestoskurcz komorowy (PVT)

44 III. Tachyarytmie ŁĄCZOWE 1. Nienapadowy częstoskurcz łączowy (NPJT) 2. Napadowy nawrotny częstoskurcz łączowy (PJRT) a) nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) (nawrotny częstoskurcz węzłowo-przedsionkowy) b) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)

45 1. Nienapadowy częstoskurcz łączowy (NPJT) MECHANIZM: - nieprawidłowy automatyzm - aktywność wyzwalana -? - aktywność wyzwalana -? EKG: - zał. P (-) w II, III i aVF, pojawiają się w obrębie lub po QRS, rzadziej w obrębie lub po QRS, rzadziej bezpośrednio przed QRS bezpośrednio przed QRS - częstość bpm - częstość bpm - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, (poszerzone w przypadku zaburzeń (poszerzone w przypadku zaburzeń przewodzenia śródkomorowego) przewodzenia śródkomorowego) - stopniowy początek i koniec arytmii - stopniowy początek i koniec arytmii

46 2. Napadowy nawrotny częstoskurcz łączowy (PJT) łączowy (PJT) a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) przedsionkowo-komorowy (AVRT) b) nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT) przedsionkowo-komorowy (AVNRT)

47 a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)ORTODROMOWY AVRT

48 a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy(AVRT)ORTODROMOWY EKG: - zał. P znajduje się za QRS, *oś zał. P zależy od lokalizacji drogi *oś zał. P zależy od lokalizacji drogi dodatkowej dodatkowej *odległość P od QRS zależy od lokalizacji *odległość P od QRS zależy od lokalizacji drogi dodatkowej oraz szybkości drogi dodatkowej oraz szybkości przewodzenia przez tą drogę przewodzenia przez tą drogę - częstość rytmu: bpm - częstość rytmu: bpm - prawidłowe zesp. QRS (brak fali DELTA) - prawidłowe zesp. QRS (brak fali DELTA) (jeśli nie ma zaburzeń przewodzenia (jeśli nie ma zaburzeń przewodzenia śródkomorowego) śródkomorowego)

49 a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)ANTYDROMOWY AVRT

50 a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy a) nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy(AVRT)ANTYDROMOWY EKG: - zał. P jeśli są obecne znajdują się przed QRS, są (-) w II, III, aVF, (+) w aVR są (-) w II, III, aVF, (+) w aVR - zesp. QRS są poszerzone i zniekształcone, - zesp. QRS są poszerzone i zniekształcone, obecna jest fala DELTA obecna jest fala DELTA (morfologia zesp. QRS jest identyczna jak (morfologia zesp. QRS jest identyczna jak podczas rytmu zatokowego) podczas rytmu zatokowego)

51 ORTODROMOWY ANTYDROMOWY ORTODROMOWY ANTYDROMOWY zał. P za zespołem QRS przed lub wewnątrz zał. P za zespołem QRS przed lub wewnątrz zespołu QRS zespołu QRS zesp. QRS prawidłowe szerokie, zniekształcone obecna fala DELTA obecna fala DELTA inna morfologia morfologia jak podczas inna morfologia morfologia jak podczas niż podczas rytmu zatokowego niż podczas rytmu zatokowego rytmu zatokowego rytmu zatokowego PORÓWNANIE AVRT

52 b) nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy przedsionkowo-komorowy(AVNRT) MECHANIZM: Pętla reentry krążąca w węźle przedsionkowo-komorowym. Jedno z ramion pętli stanowi droga szybka, drugie droga wolna. AVNRT może być: 1. TYPOWY 2. ATYPOWY

53 ALFA - szybka - szybko przewodzi - długi okres refrakcji BETA - wolna - wolno przewodzi - krótki okres refrakcji AVNRT - TYPOWY

54 ALFA - szybka - szybko przewodzi - długi okres refrakcji BETA - wolna - wolno przewodzi - krótki okres refrakcji AVNRT - ATYPOWY

55 b) nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy przedsionkowo-komorowy(AVNRT) EKG: - zał. P są niewidoczne - schowane w zesp. QRS zesp. QRS - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, - zespoły QRS zazwyczaj wąskie, (poszerzone w przypadku zaburzeń (poszerzone w przypadku zaburzeń przewodzenia śródkomorowego) przewodzenia śródkomorowego) - nagły początek i koniec arytmii - nagły początek i koniec arytmii

56 IV. Tachyarytmie KOMOROWE 1. Przyspieszony czynny rytm komorowy (AIVR) 2. Częstoskurcz komorowy (VT) 3. Trzepotanie komór (VFI) 4. Migotanie komór (VF) 5. Szczególne postacie tachyarytmii komorowych

57 1. Przyspieszony czynny rytm komorowy AIVR MECHANIZM: wzmożony automatyzm w obrębie mięśniówki komór mięśniówki komór EKG: - szerokie zespoły QRS - częstość rytmu bpm (może się - częstość rytmu bpm (może się stopniowo zwiększać i zmniejszać) stopniowo zwiększać i zmniejszać) - stopniowy początek i koniec arytmii - stopniowy początek i koniec arytmii (może rozpoczynać się od pobudzenia (może rozpoczynać się od pobudzenia zsumowanego) zsumowanego) - zazwyczaj rozkojarzenie - zazwyczaj rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe przedsionkowo-komorowe

58 2. Częstoskurcz komorowy MECHANIZM: - nieprawidłowy automatyzm (b. rzadko) - aktywność wyzwalana (rzadko) - aktywność wyzwalana (rzadko) - fala nawrotna reentry (b. często) - fala nawrotna reentry (b. często) EKG: - zesp. QRS są szerokie i zniekształcone - częstość akcji komór > 100 bpm ( ) - częstość akcji komór > 100 bpm ( ) - zał. P mogą być widoczne, są wówczas - zał. P mogą być widoczne, są wówczas prawidłowe i występują niezależnie od prawidłowe i występują niezależnie od zesp. QRS (rozkojarzenie p-k), lub są (-) w zesp. QRS (rozkojarzenie p-k), lub są (-) w odpr. II, III, aVF i pojawiają się po zesp. QRS odpr. II, III, aVF i pojawiają się po zesp. QRS - oś zał. T i kierunek przemieszczonego - oś zał. T i kierunek przemieszczonego odcinka ST są przeciwne do osi zesp. QRS odcinka ST są przeciwne do osi zesp. QRS

59 2. Częstoskurcz komorowy (podział 1) A. Podział według czasu trwania arytmii A. Podział według czasu trwania arytmii 1. Nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT) - od 3 pobudzeń komorowych do 30 sek. - od 3 pobudzeń komorowych do 30 sek. 2. Utrwalony częstoskurcz komorowy (sVT) - trwa > 30 sek. (lub gdy przebiega z zapaścią - trwa > 30 sek. (lub gdy przebiega z zapaścią hemodynamiczną) hemodynamiczną) 3. Ustawiczny częstoskurcz komorowy (incessant) - przebiega przewlekle (dni/lata), a okresowo rytm - przebiega przewlekle (dni/lata), a okresowo rytm komorowy przeplata się z zatokowym komorowy przeplata się z zatokowym

60 2. Częstoskurcz komorowy (podział 2) B. Podział według morfologii zesp. QRS 1. Jednokształtny częstoskurcz komorowy (MVT) - kształt zesp. QRS nie zmienia się w czasie - kształt zesp. QRS nie zmienia się w czasie 2. Wielokształtny częstoskurcz komorowy (PVT) - kształt zesp. QRS zmienia się w czasie - kształt zesp. QRS zmienia się w czasie ( często zmienia się również oś zesp. QRS) ( często zmienia się również oś zesp. QRS) a) z wydłużonym odstępem QT a) z wydłużonym odstępem QT - torsade de pointes - torsade de pointes b) bez wydłużonego odstępu QT b) bez wydłużonego odstępu QT

61 3. Trzepotanie komór (VFl) MECHANIZM: - reentry EKG: - zespoły komorowe w kształcie regularnej sinusoidy (bez wyraźnego regularnej sinusoidy (bez wyraźnego podziału na zesp. QRS i zał. T) podziału na zesp. QRS i zał. T) - częstość akcji komór bpm - częstość akcji komór bpm - brak linii izoelektrycznej pomiędzy - brak linii izoelektrycznej pomiędzy kolejnymi zesp. QRS kolejnymi zesp. QRS

62 4. Migotanie komór (VF) MECHANIZM: - liczne czynnościowe microreentry microreentry EKG: - zespoły komorowe są niemiarowe i różnokształtne (bez wyraźnego i różnokształtne (bez wyraźnego podziału na zesp. QRS i zał. T) podziału na zesp. QRS i zał. T) - częstość akcji komór bpm - częstość akcji komór bpm - brak linii izoelektrycznej pomiędzy - brak linii izoelektrycznej pomiędzy kolejnymi zesp. QRS kolejnymi zesp. QRS

63 5. Szczególne postacie tachyarytmii komorowych a) Jednokształtny idiopatyczny częstoskurcz komorowy - z drogi odpływu prawej komory (RVOT) - pęczkowy częstoskurcz komorowy (FVT) - pęczkowy częstoskurcz komorowy (FVT) - nawrotny między odnogami pęczka Hisa (BBRVT) - nawrotny między odnogami pęczka Hisa (BBRVT) b) Częstoskurcz dwukierunkowy

64 Częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory (RVOT) (Częstoskurcz GALLAVARDINA) MECHANIZM: - prawdopodobnie aktywność wyzwalana wyzwalana EKG: - monomorficzny częstoskurcz z szerokimi zesp. QRS, morfologią z szerokimi zesp. QRS, morfologią LBBB, i z osią elektryczną skierowaną LBBB, i z osią elektryczną skierowaną w dół (ok. +90 ) w dół (ok. +90 ) - w odpr. II, III, aVF wysokie zał. R - w odpr. II, III, aVF wysokie zał. R

65 Pęczkowy częstoskurcz komorowy (FVT) MECHANIZM: - reentry w obrębie odnóg pęczka Hisa (zazwyczaj tylna wiązka pęczka Hisa (zazwyczaj tylna wiązka lewej odnogi) lewej odnogi) EKG: - częstoskurcz o stosunkowo wąskich zesp. QRS zesp. QRS - zazwyczaj RBBB i lewogram - zazwyczaj RBBB i lewogram - zał. P mogą być widoczne i są wówczas - zał. P mogą być widoczne i są wówczas niezależne od zesp. QRS (rozkojarzenie p-k) niezależne od zesp. QRS (rozkojarzenie p-k) lub znajdują się za zesp. QRS lub znajdują się za zesp. QRS (przewodzenie wsteczne) (przewodzenie wsteczne)

66 Nawrotny częstoskurcz komorowy między odnogami pęczka Hisa (BBRVT) MECHANIZM: - reentry w obrębie odnóg pęczka Hisa (zazwyczaj tylna wiązka pęczka Hisa (zazwyczaj tylna wiązka lewej odnogi) lewej odnogi) EKG: - częstoskurcz o stosunkowo wąskich zesp. QRS zesp. QRS - zazwyczaj RBBB i lewogram - zazwyczaj RBBB i lewogram - zał. P mogą być widoczne i są wówczas - zał. P mogą być widoczne i są wówczas niezależne od zesp. QRS (rozkojarzenie p-k) niezależne od zesp. QRS (rozkojarzenie p-k) lub znajdują się za zesp. QRS lub znajdują się za zesp. QRS (przewodzenie wsteczne) (przewodzenie wsteczne)

67 Częstoskurcz dwukierunkowy EKG: - naprzemienne występowanie dodatnich i ujemnych zesp. QRS w jednym lub w i ujemnych zesp. QRS w jednym lub w kilku odprowadzeniach ( zazwyczaj w kilku odprowadzeniach ( zazwyczaj w II, III, aVF) II, III, aVF) - naprzemienne zmiany amplitudy i - naprzemienne zmiany amplitudy i szerokości zesp. QRS w pozostałych szerokości zesp. QRS w pozostałych odprowadzeniach odprowadzeniach

68 c) Częstoskurcz dwukierunkowy MECHANIZM: - współistnienie dwóch rytmów komorowych z których - współistnienie dwóch rytmów komorowych z których jeden pochodzi z prawej a drugi z lewej komory jeden pochodzi z prawej a drugi z lewej komory - współistnienie rytmu komorowego oraz rytmu z łącza - współistnienie rytmu komorowego oraz rytmu z łącza przedsionkowo-komorowego z czynnościowym przedsionkowo-komorowego z czynnościowym blokiem przedniej oraz tylnej wiązki lewej odnogi blokiem przedniej oraz tylnej wiązki lewej odnogi - rytm z łącza przedsionkowo-komorowego z - rytm z łącza przedsionkowo-komorowego z utrwalonym blokiem prawej odnogi i naprzemiennym utrwalonym blokiem prawej odnogi i naprzemiennym blokiem przedniej oraz tylnej wiązki lewej odnogi blokiem przedniej oraz tylnej wiązki lewej odnogi - rytm pochodzący z pnia lewej odnogi z naprzemiennym - rytm pochodzący z pnia lewej odnogi z naprzemiennym blokiem przedniej i tylnej wiązki lewej odnogi blokiem przedniej i tylnej wiązki lewej odnogi


Pobierz ppt "MECHANIZMY POWSTAWANIA ARYTMII Zaburzeniakombinowane (bodźcotwórcości i przewodzenia) I. Zaburzeniabodźcotwórczości Zaburzeniaprzewodzenia II. III."

Podobne prezentacje


Reklamy Google