Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ZASADY I TRYB ORZEKANIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ Dionizy Bilski.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ZASADY I TRYB ORZEKANIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ Dionizy Bilski."— Zapis prezentacji:

1 ZASADY I TRYB ORZEKANIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ Dionizy Bilski

2 Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie społeczne, jako prawna forma koncepcji zabezpieczenia społecznego, wywodzi się z ubezpieczeń gospodarczych. Ma z nim następujące cechy wspólne: Ma z nim następujące cechy wspólne:  składka  wspólny fundusz  określone ryzyko  szkoda  pokrycie szkody (określone świadczenie).

3 Ubezpieczenia społeczne Prawo zabezpieczenia społecznego jest systemem ustawowych gwarancji na wypadek określonego zdarzenia (ziszczenia się socjalnego ryzyka). Zgodnie z tym prawem świadczenia przypadają tylko tym, którzy doznają skutków socjalnego ryzyka i spełniają ustawowe warunki do ich nabycia. Przez ryzyko rozumie się na ogół niebezpieczeństwo wystąpienia zdarzenia: przyszłego, niepewnego, niezależnego od woli człowieka i dla niego niekorzystnego.

4 Ubezpieczenia społeczne Socjalne ryzyko niezdolności do pracy może wynikać ze stanu zdrowia (renta inwalidzka – renta z tytułu niezdolności do pracy wskutek naruszenia sprawności organizmu) lub ze względu na wiek (emerytura). We wspólnocie socjalnego ryzyka nie ma symetrii między wkładem a realizowaną korzyścią. Przeciwnie – charakterystyczna dla niej jest asymetria i w niej właśnie wyraża się sens solidaryzmu społecznego: przyczyniają się wszyscy, często w nierównym stopniu, ale kompensację otrzymuje tylko ten, kto doznał szkody.

5 Ubezpieczenia społeczne Społeczny charakter takich ubezpieczeń polega na tym, że są obowiązkowe a z ich dobrodziejstw korzystają wszyscy pracownicy (?). Jest wiele rodzajów ubezpieczeń społecznych ale wszystkie one służą jednemu celowi: zabezpieczają człowieka pracującego przed ryzykiem utraty dochodu lub zarobku. W Polsce obowiązuje system tzw. repartycyjny, albo inaczej: system oparty na niepisanej umowie międzypokoleniowej.

6 Ubezpieczenia społeczne Zabezpieczenie społeczne (Polityka społeczna państwa) Opieka społeczna Opieka społeczna Zaopatrzenie społeczne Ubezpieczenie społeczne Zaopatrzenie społeczne Ubezpieczenie społeczne (z budżetu państwa: (FUS/ZUS i KRUS, NFZ) (z budżetu państwa: (FUS/ZUS i KRUS, NFZ) MON, MSWiA, MS, PFRON ) (roszczeniowe) MON, MSWiA, MS, PFRON ) (roszczeniowe) (roszczeniowe/uznaniowe ?) (uznaniowe) (roszczeniowe/uznaniowe ?) (uznaniowe)

7 Ubezpieczenia społeczne Wszelkie zasady prawne dotyczące orzecznictwa lekarskiego (kto i jak ma orzekać) wynikają z ustaw Sejmu RP i Rozporządzeń RM. i Rozporządzeń RM. ZUS, KRUS, MON, MSWiA, PFRON mają jedynie uprawnienia do wydawania decyzji, o ich przyznaniu lub odmowie, w oparciu o obowiązujące prawo oraz zarządzeń dotyczących organizacji pracy.

8 Ubezpieczenia społeczne „…Z góry śmiem twierdzić, iż procedura wszelkich ubezpieczeń społecznych, chociażby jak najlepiej zorganizowanych i najrozumniej prowadzonych – leży w rękach lekarzy”… „Wszelkie orzeczenia lekarskie są jedynie podstawą, na której opiera wyrok władza administracyjna, lecz podstawą, daną przez jedynego zawodowego rzeczoznawcę w postępowaniu rentowym, a zatem muszą być podstawą zdrową i silną. Powtarzam raz jeszcze: od lekarzy zależy los i powodzenie ubezpieczeń społecznych, bo najmędrsza ich organizacja, najlepsze kierownictwo nie pomoże, skoro orzecznictwo lekarskie, niesprawiedliwe i powierzchowne, podkopywać by miało ekonomiczny byt tychże ubezpieczeń społecznych”. Dr Franciszek Witaszek: Zarys orzecznictwa lekarskiego podręcznik wydany w 1935 r. podręcznik wydany w 1935 r.

9 Ubezpieczenia społeczne Orzecznictwo lekarskie w zaopatrzeniu społecznym odgrywa niezwykle istotną rolę, gdyż nie da się realizować polityki społecznej bez udziału lekarzy orzekających, których opinie decydują o wydatkach na cele społeczne zarówno wynikające z ubezpieczeń społecznych jak i z obowiązku państwa w stosunku do swoich nieubezpieczonych obywateli. Można więc uznać, że dalsze losy naszego kraju będą zależały z jednej strony od wzrostu gospodarczego a z drugiej strony od wielkości wydatków na cele socjalne uzależnionych w znaczącym stopniu od jakości: opieki zdrowotnej i orzecznictwa lekarskiego.

10 Lekarz – dysponent funduszem składek ubezpieczeniowych Roczny wydatek na zrealizowanie wszelkich orzeczeń lekarskich w 2007r. wyniósł: ponad 150 miliardów zł. (świadczenia: ZUS, KRUS, MON, MSWiA, MS, PFRON, NFZ) Czy można taką sumę pieniędzy oddać do dyspozycji tylko lekarzy nie zawsze posiadających dostateczną wiedzę orzeczniczą?

11 Ubezpieczenia społeczne Aktualnie w Polsce obowiązują następujące systemy orzecznictwa lekarskiego dla potrzeb zaopatrzenia i ubezpieczenia społecznego: 1. FUS/ZUS – dla pracowników i prowadzących własną dz. gospodarczą, 2. KRUS – dla rolników indywidualnych 3. dla żołnierzy (MON) 4. dla funkcjonariuszy MSWiA 5. o niepełnosprawności 6. inne, różne, dla osób wykonujących określone zawody (np.: wymiar sprawiedliwości, nauczyciele itp.)

12 Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenia społeczne w Polsce to:  zdrowotne (NFZ),  chorobowe (ZUS, KRUS),  rentowe (FUS/ZUS, KRUS),  wypadkowe i z tyt. chor ó b zawodowych (FUS/ ZUS, KRUS),  emerytalne (FUS/ZUS, KRUS).

13 Ubezpieczenia społeczne Z tytułu ubezpieczenia społecznego, ubezpieczony przez ZUS ma prawo (po spełnieniu warunków ) do: bezpłatnego leczenia, rehabilitacji i określonego sprzętu protetycznego.  zasiłków: opiekuńczego, macierzyńskiego, pogrzebowego.  zasiłku chorobowego (6 m-cy),  świadczenia rehabilitacyjnego (do 12 m-cy),  zasiłku wyrównawczego (?)  renty szkoleniowej (do 36 m-cy) (?!),  renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy,  renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy,  dodatku pielęgnacyjnego (do emerytury lub renty),  emerytury,  jednorazowego odszkodowania z tytułu skutków wypadków przy pracy lub chorób uznanych za zawodowe,

14 Ubezpieczenia społeczne Także rodzina ubezpieczonego ma prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia rodzica lub małżonka:  bezpłatnego leczenia, rehabilitacji i określonego sprzętu protetycznego,  renty rodzinnej (dzieci oraz wdowa po 5 0 r. życia, lub w wieku młodszym jeżeli została uznana za niezdolną do pracy),  dodatku pielęgnacyjnego (jeżeli mają prawo do w/w świadczenia),  zasiłku pogrzebowego.

15 Orzekanie dla potrzeb rentowych ® Lekarz orzekający i komisje lekarskie wydają orzeczenie o niezdolności do pracy (i odp.) lub jej braku na podstawie: badania osobistego wnioskodawcy, badania osobistego wnioskodawcy,  dokumentacji lekarskiej, wyników badań pomocniczych, wyników badań pomocniczych,lub  na podstawie dokumentacji lekarskiej (w uzasadnionych przypadkach), ale mają też możliwość (w pewnym zakresie):  zasięgnięcia opinii konsultanta (lekarza lub psychologa),  skierowania na wykonanie badań pomocniczych.

16 Orzekanie dla potrzeb rentowych Lekarz badający dla celów orzeczniczych musi wiedzieć o:  podstawowej zasadzie obowiązującej podczas oceny sprawności badanego, która mówi, że skargi i dolegliwości zgłaszane przez badanego podlegają ocenie tylko w takim stopniu w jakim znajdują potwierdzenie w: badaniu przedmiotowym, dokumentacji lekarskiej i/lub wynikach badań pomocniczych,  odmiennych relacjach jakie zachodzą pomiędzy badanym a badającym: pacjent – lekarz ≠ petent – orzecznik pacjent – lekarz ≠ petent – orzecznik wzajemne zaufanie wzajemny brak zaufania wzajemne zaufanie wzajemny brak zaufania   wspólny cel: konflikt interesów: ratowanie zdrowia (życia) „dobro” jednostki czy społeczności? wspólny cel: konflikt interesów: ratowanie zdrowia (życia) „dobro” jednostki czy społeczności?

17 Orzekanie dla potrzeb rentowych Podstawą orzecznictwa lekarskiego w sprawach rentowych jest ilościowe ustalanie stopnia naruszenia (upośledzenia) sprawności organizmu, spowodowanego chorobą, wadą wrodzoną lub urazem bądź ich odległymi skutkami. Jego istotą jest przełożenie zmian jakościowych następujących w organizmie w wyniku wyżej wymienionych przyczyn na ocenę ilościową, określającą rodzaj i stopień nasilenia upośledzenia wydolności poszczególnych funkcji narządów czy układów oraz stopień przystosowania się organizmu do tego upośledzenia, w odniesieniu do możliwości (zdolności) do utrzymywania się z jakiejkolwiek pracy zarobkowej (osobistej pracy w gospodarstwie rolnym, służby w MON, MSWiA), lub zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji).

18 Zadania orzecznictwa lekarskiego w oparciu o normy prawne Aktualne zadania orzecznictwa lekarskiego w oparciu o normy prawne 1. Lekarze przemysłowej medycyny pracy: Orzekanie (o charakterze prewencyjnym) o niezdolności do pracy na konkretnym stanowisku w konkretnym zakładzie pracy (w oparciu o kodeks pracy). Orzekanie (o charakterze prewencyjnym) o niezdolności do pracy na konkretnym stanowisku w konkretnym zakładzie pracy (w oparciu o kodeks pracy). 2. Praktycznie wszyscy lekarze, stomatolodzy i felczerzy: Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczonych (w oparciu o różne stosowne ustawy). Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczonych (w oparciu o różne stosowne ustawy).

19 Zadania orzecznictwa lekarskiego w oparciu o normy prawne 3. Lekarze ZUS (w oparciu o odpowiednie ustawy o ubezp. społ.) Orzekanie o zasadności wystawionych druków ZUS ZLA. Orzekanie o zasadności wystawionych druków ZUS ZLA.  Orzekanie o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego.  Orzekanie o istnieniu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową  Orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy i jej stopniu (renty „pracownicze”, tzw. uczniowskie i rodzinne).  Orzekanie o związku niezdolności do pracy z: o wypadkiem przy pracy i równoważnym, o wypadkiem w drodze do i z pracy, o chorobą zawodową, o naruszeniem sprawności narządu ruchu lub wzroku, o służbą wojskową i równoważną, o działaniami wojennymi, o pobytem w obozach hitlerowskich, o pobytem na zesłaniu, o pobytem w więzieniu z powodów politycznych.  Orzekanie o niezdolności lub przydatności do wykonywania niektórych zawodów.  Orzekanie dla uzyskania prawa do renty socjalnej.  Orzekanie o niezdolności do samodzielnej egzystencji.

20 Zadania orzecznictwa lekarskiego w oparciu o normy prawne Ciąg dalszy:  orzekanie o jednorazowych odszkodowaniach z tytułu wypadków przy pracy i zachorowań na choroby zawodowe.  orzekanie o potrzebie zastosowania rehabilitacji leczniczej. 4. Lekarze KRUS:  orzekanie o prawie do zasiłku chorobowego trwającego dłużej niż 180 dni.  orzekanie o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (oraz inne – omówione w dalszej części wykładu). 5. Lekarze MON i MSWiA:  orzekanie o grupach inwalidztwa, (niezdolności do służby w jednostkach MON i jej związku z tą służbą oraz o niezdolności do pracy),  orzekanie o grupach inwalidztwa (niezdolności do służby w jednostkach MSWiA i jej związku z tą służbą oraz o niezd. do pracy). 6.Lekarze Zespołów ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności: orzekanie o niepełnosprawności (u dzieci) i jej stopniach (u dorosłych). orzekanie o niepełnosprawności (u dzieci) i jej stopniach (u dorosłych).

21 Zadania orzecznictwa lekarskiego w oparciu o normy prawne 7. Lekarze biegli sądowi: orzekanie (opiniowanie) dla potrzeb wszystkich rodzajów sądów, w tym dla Sądów Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. orzekanie (opiniowanie) dla potrzeb wszystkich rodzajów sądów, w tym dla Sądów Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. 8. Lekarze sądowi: orzekanie o niezdolności do uczestnictwa w procesie sądowym, orzekanie o niezdolności do uczestnictwa w procesie sądowym, orzekanie o stanie zdrowia uniemożliwiającego odbywanie kary więzienia lub pobytu w areszcie. orzekanie o stanie zdrowia uniemożliwiającego odbywanie kary więzienia lub pobytu w areszcie. 9. Lekarze poszczególnych komercyjnych instytucji ubezpieczeniowych: orzekanie dla potrzeb (bardzo zróżnicowanych - w tym także o niezdolności do pracy) komercyjnych instytucji ubezpieczeniowych. orzekanie dla potrzeb (bardzo zróżnicowanych - w tym także o niezdolności do pracy) komercyjnych instytucji ubezpieczeniowych.

22 Orzekanie dla potrzeb zaopatrzenia społecznego Na wynik orzekania dla potrzeb zaopatrzenia społecznego (ubezpieczenia i zabezpieczenia) składają się dwa elementy:  biologiczny – wg jednego kryterium oceny – stopnia upośledzenia sprawności, funkcji organizmu  socjalno – zawodowy czyli odniesienia stwierdzonego upośledzenia funkcji do: w ubezpieczeniu społ.: zdolności do zarobkowania jakiegokolwiek albo zgodnego z posiadanym poziomem kwalifikacji, w określonym zawodzie, osobistej pracy w gospodarstwie rolnym w ubezpieczeniu społ.: zdolności do zarobkowania jakiegokolwiek albo zgodnego z posiadanym poziomem kwalifikacji, w określonym zawodzie, osobistej pracy w gospodarstwie rolnym w zabezpieczeniu społ.: zdolności do służby w formacjach MON, MSWiA i zdolności do zarobkowania na otwartym rynku pracy, przydatności do pracy na niektórych stanowiskach w MS, albo pełnienia ról społecznych. w zabezpieczeniu społ.: zdolności do służby w formacjach MON, MSWiA i zdolności do zarobkowania na otwartym rynku pracy, przydatności do pracy na niektórych stanowiskach w MS, albo pełnienia ról społecznych. A więc na podstawie różnych ustaw i wg różnych kryteriów!

23 Orzekanie dla potrzeb zaopatrzenia społecznego Praktyka dowodzi, że właśnie tych czynników pozamedycznych organy orzekające nie uwzględniają w należytym stopniu, traktując uszkodzenie organizmu jako najważniejszy, a nierzadko jedyny, wskaźnik niezdolności do pracy. Należy stwierdzić, że jednostronność stosowanych ocen wynika głównie z prawnej i faktycznej przewagi lekarzy, co powoduje, że kwestie zawodowe i społeczne są oceniane przez osoby nie będące fachowcami w tej dziedzinie. W tej sytuacji o ustalaniu niezdolności do pracy przesądza głównie naruszenie sprawności badanego oraz stereotypowe, uproszczone wyobrażenia o warunkach i wymaganiach jakie stawia wykonywanie danej pracy, danego zawodu a nie rzeczywista znajomość tych warunków. H. Pławucka – 1982, 2004

24 Niezdolność do pracy – termin wieloznaczny Z punktu widzenia logicznego: zdolność do pracy oznacza brak niezdolności do pracy, a brak niezdolności – zdolność (określenia alternatywne). Z punktu widzenia prawa: są to różne pojęcia nie zawsze pozostające ze sobą w bezpośredniej zależności. Np.: Brak niezdolności do pracy ustalonej wg ustawy o emeryturach i rentach z FUS nie oznacza zdolności do pracy, o której orzeka lekarz medycyny pracy (wg innych kryteriów: braku przeciwwskazań do pracy na konkretnym stanowisku – w celu ochrony zdrowia pracownika).*

25 Niezdolność do pracy – termin wieloznaczny ® Ta „niezdolność do pracy” (itp.) ustalana dla potrzeb ubezpieczeń (ZUS, KRUS) lub zaopatrzenia społecznego (MON, MSWiA, MS) posiada dwie formy: 1. „Czasowa” niezdolność do pracy dla orzekania której podstawą prawną są stosowne ustawy o świadczeniach pieniężnych w postaci zasiłków chorobowych. Prawo do jej orzekania mają wszyscy lekarze, stomatolodzy i felczerzy, którzy otrzymali takie upoważnienia z ZUS (praktycznie wszyscy posiadający prawo wykonywania zawodu w Polsce). 2. „Długotrwała” niezdolność do pracy ustalana na podstawie stosownych ustaw o emeryturach i rentach. Prawo do jej orzekania mają lekarze po odpowiednim szkoleniu i zatrudniani przez instytucje ubezpieczenia lub zabezpieczenia społecznego.

26 Niezdolność do pracy – termin wieloznaczny Termin „niezdolność do pracy” jest także używany w innych orzeczeniach lekarzy opartych na podstawach prawnych: lekarzy przemysłowych (na podstawie prawnej wynikającej z kodeksu pracy) – oznacza on niezdolność do pracy na konkretnym stanowisku pracy w konkretnym zakładzie pracy z powodu przeciwwskazań, szeroko rozumianych (m. in. z powodu możliwości pogorszenia się stanu zdrowia w razie wykonywania pracy w tych konkretnych warunkach lub zagrożenia dla życia ich i/lub innych osób), lekarzy przemysłowych (na podstawie prawnej wynikającej z kodeksu pracy) – oznacza on niezdolność do pracy na konkretnym stanowisku pracy w konkretnym zakładzie pracy z powodu przeciwwskazań, szeroko rozumianych (m. in. z powodu możliwości pogorszenia się stanu zdrowia w razie wykonywania pracy w tych konkretnych warunkach lub zagrożenia dla życia ich i/lub innych osób), lekarzy Zespołów ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności na podstawie ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – oznacza on niezdolność do pełnienia ról społecznych, w tym: zawodowych w normalnych warunkach zatrudnienia, lekarzy Zespołów ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności na podstawie ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – oznacza on niezdolność do pełnienia ról społecznych, w tym: zawodowych w normalnych warunkach zatrudnienia, lekarzy orzekających o przydatności do pełnienia konkretnego zawodu (np. prawniczych, strażaka itp.). lekarzy orzekających o przydatności do pełnienia konkretnego zawodu (np. prawniczych, strażaka itp.).

27 Niezdolność do pracy – termin wieloznaczny We wszystkich systemach ubezpieczeń rentowych, termin „niezdolność do pracy” jest inaczej definiowany (przez poszczególne ustawy) a jego ustalanie odbywa się na podstawie takich samych (ale nie tych samych!) biologicznych kryteriów tj. naruszenia sprawności organizmu i całkowicie odmiennych kryteriów zawodowo – socjalnych!

28 Niezdolność do pracy – termin wieloznaczny Niezdolność do pracy zarobkowej (służby) w orzecznictwie lekarskim dla potrzeb zabezpieczenia społecznego TO POJĘCIE PRAWNO - MEDYCZNE!

29 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Podstawowym warunkiem realizacji uprawnień – jeśli ich wyłącznym źródłem, tak jak w ubezpieczeniach społecznych może być jedynie norma prawna – jest znajomość przepisów, ta zaś jest uzależniona od przejrzystości i spójności stanu prawnego. Z. Jackowiak – Zeszyty Naukowe UŁ – Prawo ⌚

30 Orzekanie dla celów rentowych w ZUS Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społ. z Funduszu Ubezpieczeń Społ. z r. (z późn. zmianami)

31 Źródło: dane ZUS

32 Struktura wypłacanych w latach 2001 – 2007 rent z tytułu niezdolności do pracy. Dane ZUS

33 Struktura wg wieku osób pobierających renty z tytułu niezdolności do pracy. Stan w grudniu 2007 r. Dane ZUS

34 Źródło: dane ZUS

35 Orzekanie dla celów rentowych Funkcją renty jest zastąpienie lub uzupełnienie dochodów uszczuplonych z powodu ograniczenia zdolności do pracy. Świadczenie to powinno być więc dodatkiem do dochodu uzyskiwanego z zatrudnienia przez osoby z częściową zdolnością do pracy a nie pozostawać jak dotychczas świadczeniem głównym, które ponadto przyznawane jest po ustaniu zatrudnienia, zwłaszcza dotychczasowego Świadczenie to powinno być więc dodatkiem do dochodu uzyskiwanego z zatrudnienia przez osoby z częściową zdolnością do pracy a nie pozostawać jak dotychczas świadczeniem głównym, które ponadto przyznawane jest po ustaniu zatrudnienia, zwłaszcza dotychczasowego. Najistotniejszą bowiem rzeczą jest przywrócenie inwalidów życiu produkcyjnemu, uczynienie ich znowu pełnowartościowymi członkami społeczeństwa i wzbudzenie w ich samych przekonania o tym, że mogą być nadal użyteczni. Racjonalnie rzecz ujmując, świadczenia pieniężne powinny przede wszystkim stanowić niezbędną pomoc w fazie rehabilitacji i ewentualnego przekwalifikowania inwalidy, co zakłada potrzebę uregulowania ich w taki sposób, aby stymulowały działania podejmowane w tym kierunku i zwiększały ich skuteczność. Szubert Wacław: Współczesne problemy ubezpieczeń społecznych, Zeszyty Naukowe UŁ

36 Badania GUS z 2004r W Polsce w 2004r. było około osób uważających się za niepełnosprawne, z tego: około z niepełnosprawnością orzeczoną prawnie.

37 Niepełnosprawni – bierni zawodowo Wg danych wynikających z przeprowadzonych Badań Aktywności Ekonomicznej Ludności na dzień 30 września 2008 r. w Polsce wśród osób niepełnosprawnych prawnie w wieku produkcyjnym było: BIERNYCH ZAWODOWO co stanowi 76,5% wszystkich niepełnosprawnych prawnie w wieku produkcyjnym. (59,1% to mieszkańcy miast a 40,9% wsi.) Renta była jedynym źródłem dochodów dla 65% tych osób.

38 Renta a aktywność zawodowa W praktyce jednak pobieranie renty stanowi często raczej hamulec przed poddawaniem się procesowi rehabilitacyjnemu ze względu na obawę przed jej utratą, na skutek czego renta staje się świadczeniem permanentnym także i w tych przypadkach, które nie powinny uzasadniać jej bezterminowego wypłacania. Prowadzi to z kolei do nadmiernego wzrostu liczby osób uzyskujących status rencisty, jakkolwiek doznane przez nich upośledzenia mogłyby być w znacznej mierze wyrównane z pożytkiem dla nich samych i dla społeczeństwa. H. Pławucka - OL

39 Proponowany cel strategiczny działań w systemie zabezpieczenia społecznego Należy dążyć do przyjęcia zasady właściwej kolejności działań w systemach zabezpieczenia społecznego, a więc: DiagnostykaPrewencja Leczenie Kompleksowa rehabilitacja Leczenie Kompleksowa rehabilitacja Kompensacja ( w tym: świadczenia rzeczowe i pieniężne)

40 Spodziewana rola ICF w umożliwieniu zastosowania tego systemu ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia Jest narzędziem pomiaru funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia głównie u osób cierpiących na choroby przewlekłe, wady rozwojowe lub następstwa urazów ale możliwe jest także jej zastosowanie u osób, które uważane są za zdrowe oraz sposobem elektronicznego zapisywania jego wyniku w języku kodów. Jest pierwszą klasyfikacją opartą na holistycznej ocenie pacjenta uwzględniającej:  funkcję organizmu,  uszkodzenia struktur organizmu  aktywność osoby badanej,  uczestnictwo w pełnieniu ról społecznych,  czynnik osobisty (osobowość),  czynniki środowiskowe. Umożliwia ona posiadanie aktualnych informacji o stanie sprawności danej osoby, danej zbiorowości (gminy, powiatu, województwa, kraju, kontynentu) i zaplanowanie racjonalnych metod (standaryzowanych?) postępowania w ramach kompleksowej rehabilitacji i ich ewaluację. i zaplanowanie racjonalnych metod (standaryzowanych?) postępowania w ramach kompleksowej rehabilitacji i ich ewaluację.

41 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ZUS: Lekarzem orzecznikiem ZUS (lekarzem rzeczoznawcą Kasy) lub członkiem komisji lekarskiej Zakładu (Kasy) może być lekarz specjalista (lub posiadający specjalizację II o ) w zakresie podstawowych dziedzin medycyny klinicznej. KRUS: W pierwszej instancji orzeczenia wydają lekarze rzeczoznawcy, a w drugiej instancji - komisje lekarskie Kasy. Konieczne kwalifikacje – jak w ZUS. Lekarze orzekający mogą korzystać z pomocy konsultantów – specjalistów w węższych dziedzinach klinicznych.

42 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ® Art. 57 Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie następujące warunki: 1. jest niezdolny do pracy 2. ma wymagany okres składkowy 3. niezdolność do pracy powstała w...

43 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art. 12 ust. 1 Niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania tej zdolności po przekwalifikowaniu. Art. 12 ust. 2 Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Art. 12 ust. 3 Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

44 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Pojęcie niezdolności do pracy w rozumieniu ustawy o emeryturach i rentach z FUS zawiera w sobie dwa elementy: biologiczny (naruszenie sprawności organizmu) i socjalno-zawodowy (częściowa lub całkowita utrata zdolności do zarobkowania). Praktyka dowodzi, że właśnie tych elementów pozamedycznych (biologicznych) organy orzekające nie uwzględniają w należytym stopniu, traktując uszkodzenie organizmu jako najważniejszy (nierzadko jedyny) wskaźnik niezdolności do pracy. H. Pławucka - OL

45 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS W związku z tym za sprzeczną z przepisami prawnymi należy uznać zarówno ocenę opartą wyłącznie lub głównie na przesłaniach natury biologicznej jak i odwrotnie – preferowanie przy ustalaniu inwalidztwa czynników natury społeczno - ekonomicznej. Należy stwierdzić, że jednostronność stosowanych ocen wynika głównie z prawnej i faktycznej przewagi lekarzy w przygotowaniu decyzji, co powoduje, że kwestie zawodowe i społeczne są oceniane przez osoby nie będące fachowcami w tej dziedzinie. H. Pławucka - OL

46 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art. 12 ust. 1 Niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania tej zdolności po przekwalifikowaniu. Zdecydowana większość lekarzy (a także Sądy) w sprawach „rentowych” nadal posługują się dla uzasadnienia niezdolności do pracy takimi pojęciami jak: „zdrowie”, „stan zdrowia”, „choroba” („schorzenie”), „choroba” („schorzenie”), „poprawa i pogorszenie stanu zdrowia”. Czy słusznie ?

47 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Czy zdrowie (stan zdrowia) jest ustawowym miernikiem niezdolności do pracy w rozumieniu jakie jej nadaje ustawa o emeryturach i rentach z FUS i czy może nim być? Co to jest zdrowie ? Czy jest to pojęcie definiowalne a tym samym dające się mierzyć ?

48 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Wg definicji zawartej w preambule do Statutu WHO: zdrowie to dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny (socjalny). Stan zdrowia (dobrostanu) jest więc samooceną i jako taki nie może stanowić kryterium ustalania przez lekarza niezdolności do pracy! Wg sposobu myślenia lekarskiego (a także ogólnie przyjętego - potocznego!) zdrowie oznacza brak choroby (nawet nie kalectwa czy ułomności!). Nie zawsze choroba musi naruszać sprawność organizmu i nie każde naruszenie sprawności organizmu musi być następstwem choroby.

49 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Myślenie kategoriami stanu zdrowia lub choroby prowadzi także do innych niepoprawnych wniosków orzeczniczych:  uzależnia orzekanie o zmianie stopnia niezdolności do pracy lub jej braku od poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia, co jest niezgodne z ustawą,*  umożliwia orzekanie kolejnych „niezdolności do pracy” powstałych w różnych okresach i z różnych przyczyn ale nie uzasadniających zmiany jej stopnia,*  ustala rokowanie dotyczące choroby a nie niezdolności do pracy.

50 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Rokowanie jest wtedy odnoszone do choroby (a więc możliwości jej wyleczenia) lub do stanu zdrowia (możliwości jego poprawy lub pogorszenia) a nie do niezdolności do pracy – a w tym do stopnia naruszenia sprawności organizmu. Powoduje to, że pomija się:  wpływ rehabilitacji na poprawę sprawności,  efekty przystosowania się badanego do jego ułomności,  zmiany w zakresie drugiego, równie ważnego, elementu definicji niezdolności do pracy tzn. socjalno-zawodowego. *

51 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS  brak niezdolności do pracy u rencisty jest rozumiane jako tożsame z odzyskaniem pełnego zdrowia (wyleczeniem choroby), a brak powrotu do pełnego zdrowia oznacza dalsze istnienie niezdolności do pracy,  nie uwzględnia możliwości podjęcia innej pracy bo przecież nadal jest „chory”,  prowadzi do błędnego ustalenia daty powstania niezdolności do pracy, którą staje się data zachorowania.

52 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS  niedostatecznie zdiagnozowana lub niepoprawnie leczona choroba jest traktowane jako uzasadnienie niezdolności do pracy w rozumieniu ustawy rentowej,  złe rokowanie co do możliwości wyleczenia choroby prowadzi do błędnego wniosku o trwałości niezdolności,  nie bez znaczenia jest także sposób w jaki odbiera zainteresowany treść opinii, orzeczenia czy też wyroku sądowego w którym stwierdzono, że stan jego zdrowia jest powodem istnienia lub braku niezdolności do pracy.

53 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Jeżeli np. w kolejnym badaniu zostanie stwierdzony brak niezdolności do pracy a ubezpieczony uważa, że jego stan zdrowia nie uległ istotnej zmianie to musi to wywołać określone reakcje (m. in. roszczeniowe) z jego strony. Udowodniono, że nieuzasadnione, kolejne orzekanie o niezdolności do pracy staje się czynnikiem jatrogennym wyzwalającym marginalizację (izolację) społeczną!

54 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art. 12 ust. 2 Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Art. 12 ust. 3 Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

55 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI i PRACY z dnia 8 grudnia 2004 w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresie jej stosowania Zawód to zbiór zadań (zespół czynności) wyodrębnionych w wyniku społecznego podziału pracy, wykonywanych stale lub z niewielkimi zmianami przez poszczególne osoby i wymagających odpowiednich kwalifikacji (wiedzy i umiejętności) zdobytych w wyniku kształcenia lub praktyki. Wykonywanie zawodu stanowi źródło dochodów. Poziom kwalifikacji to funkcja kompleksowości i zakresu umiejętności (kompleksowość umiejętności traktując jako czynnik ważniejszy) wynikających ze złożoności oraz zakresu zadań i obowiązków.

56 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI i PRACY z dnia 8 grudnia Elektromonter linii kablowych Elektromonter linii napowietrznych niskich i średnich napięć z Elektromonter l. napowietrz. wysokich i najwyższych napięć Elektromonter pogotowia elektroenergetycznego Elektromonter sieci trakcyjnej Elektromonter instalacji elektrycznych 7244 Elektromonterzy gr.el. 724 Elektrycygr.śr. 72 Robotnicy obróbki metali i mechanicy maszyn i urządzeńgr.d. 7 Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicygr.w. 7 Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicygr.w Magazynier 4131 Magazynierzy i pokrewni 413 Pracownicy ds. ewidencji materiał., transportu i produk. 41 Pracownicy obsługi biurowej 4 Pracownicy biurowi

57 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Struktura grup wielkich klasyfikacji i poziomy kwalifikacji Lp Nazwa grupy wielkiej Liczba zawodó w Poziom kwalifikacj i 2Specjaliści Technicy i inny średni personel Pracownicy biurowi 51 2 lub 3 5 Pracownicy usług osobistych, sprzedawcy 77 2 lub 3 6 Rolnicy, ogrodnicy, leśnicy, rybacy Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicy Operatorzy i monterzy maszyn i urządzeń Pracownicy przy pracach prostych 831

58 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art. 13 ust. 1 Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się:  stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,  możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia wiek i predyspozycje psychofizyczne.

59 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Art. 13 ust. 3 W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych, orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

60 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ® Za podstawowe potrzeby życiowe uważa się:  załatwianie potrzeb fizjologicznych,  przyjmowanie pokarmu,  utrzymywanie podstawowej higieny osobistej,  poruszanie się po domu  załatwianie podstawowych potrzeb życiowych poza domem

61 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art Oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia: 1) daty powstania niezdolności do pracy, 2) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy, 3) związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, 4) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji, 5) celowości przekwalifikowania zawodowego - dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik lub komisja lekarska Zakładu. Art. 14.2a Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu, zwanej dalej „komisją lekarską”, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Art. 14.2d Prezes Zakładu, w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika, może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. Art. 14.2e Komisja lekarska, rozpatrując sprzeciw lub zarzut wadliwości, dokonuje oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustalenia okoliczności, o których mowa w ust. 1. Art. 14.2f Komisja lekarska dokonuje rozstrzygnięcia w formie orzeczenia.

62 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art. 57 Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie następujące warunki: 1. jest niezdolny do pracy 2. ma wymagany okres składkowy 3. niezdolność do pracy powstała...

63 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Art Jeżeli nie można ustalić daty powstania niezdolności do pracy to należy ustalić okres jej powstania. W takim przypadku, za datę powstania przyjmuje się ostatni dzień ustalonego okresu. Jeżeli nie można ustalić ani daty, ani okresu powstania niezdolności do pracy, to za datę jej powstania przyjmuje się datę złożenia wniosku. Na jakiej podstawie należy ustalać wsteczną - w odniesieniu do daty badania - datę powstania niezdolności? Wyrok SN w sprawie II UKN 396/00: Dla ustalenia daty powstania niezdolności do pracy nie mogą być uznane za wystarczające przypuszczenia, lecz konieczne są dowody zawierające informacje pozwalające na niewątpliwe lub z przeważającym prawdopodobieństwem ustalenie tej daty (okresu). Takie informacje zawiera przede wszystkim dokumentacja lekarska pochodząca z okresu na który ustalono datę powstania niezdolności do pracy.

64 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS W nowej regulacji prawnej istnienie lub brak pozytywnych rokowań odnosi się nie - jak dotąd - do upośledzenia czynności organizmu (czyli elementu biologicznego) lecz do niezdolności do pracy a więc kategorii zawodowo-ekonomicznej. Oznacza to, że nawet nieodwracalne naruszenie sprawności organizmu nie stanowi podstawy do przyznania stałej renty, jeżeli istnieje możliwość odzyskania zdolności do pracy poprzez przystosowanie się organizmu bądź przekwalifikowanie zawodowe. H. Pławucka OL Problemem orzeczniczym są tzw. pogorszenie lub poprawa sprawności. SN (wyrok z dn. 3 marca 2005 – I UK 204/04) podkreślił, że zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS nie ma podstaw do wyodrębniania jakiejś pośredniej kategorii pogorszenia się stanu zdrowia w obrębie określonego stopnia niezdolności do pracy, która w takim wypadku przestawała być niezdolnością częściową, lecz zarazem nie byłaby jeszcze niezdolnością całkowitą..... Nie można twierdzić, że u wnioskodawczyni nie powstała całkowita niezdolność do pracy lecz, że doszło do pogorszenia stanu zdrowia w obrębie dotychczasowej częściowej niezdolności do pracy....

65 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Prawo do świadczenia uzależnione od okresowej niezdolności do pracy ustaje z upływem okresu, na jaki to świadczenie przyznano. (czyli na okres zamknięty!) Prawo do świadczeń uzależnionych od niezdolności do pracy oraz wysokość tych świadczeń ulega zmianie, jeżeli w wyniku badania lekarskiego, przeprowadzonego na wniosek lub z urzędu, ustalono zmianę stopnia niezdolności do pracy, brak tej niezdolności lub jej ponowne powstanie. Oznacza to, że orzeczenie o braku niezdolności do pracy lub o niższym stopniu niezdolności do pracy u ubezpieczonego mającego do określonej daty prawo do renty (lub renty wyższego stopnia) NIE MUSI być uzasadniane poprawą jego sprawności (wynikać z elementu biologicznego definicji). Gdyby było inaczej to nie można byłoby poprawiać błędów orzeczniczych.

66 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Nowelizacja ustawy „rentowej” z dn. 1 lipca 2005r. Art. 13 ust 2: Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat z zastrzeżeniem ust.3 Art. 13 ust 3: Niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli wg wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu. Art. 13 ust. 3a Jeżeli osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy, przez okres co najmniej ostatnich 5 lat poprzedzających dzień badania lekarskiego brakuje mniej niż 5 lat do osiągnięcia wieku emerytalnego określonego w art. 24 ust. 1, w przypadku dalszego stwierdzenia niezdolności do pracy orzeka się niezdolność do pracy na okres do dnia osiągnięcia tego wieku.

67 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS Trzeba z całą mocą podkreślić, że okres na który orzeka się niezdolność do pracy nie jest tożsamy z rokowaniem dotyczącym upośledzenia sprawności organizmu (także choroby je powodującej?), lecz z rokowaniem dotyczącym możliwości odzyskania zdolności do pracy (choćby częściowej) (np. w wyniku: podjęcia pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji, przekwalifikowania lub przyuczenia do innej pracy, przystosowania organizmu do posiadanego kalectwa (kompensacji), zarobkowania w zakładach pracy chronionej, stworzenia specjalnego stanowiska pracy itp.).

68 Niezdolność do pracy w rozumieniu ustawy o FUS ® Art. 65 ustawy o emeryturach i rentach z FUS Osobie spełniającej warunki określone w art. 57, w stosunku do której orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie lub niezdolność do służby przysługuje renta szkoleniowa przez okres 6 miesięcy (i może być przedłużona do 36 m- cy). Obowiązek przekwalifikowania spoczywa na Rejonowym Urzędzie Pracy, który po zasięgnięciu opinii lekarza medycyny pracy o rodzaju zawodu jaki ubezpieczony może wykonywać, kieruje go na stosowne szkolenie. Na podstawie informacji PUP o podjęciu szkolenia w celu zmiany zawodu, ZUS przedłuża prawo do renty aż do zakończenia szkolenia (ale nie dłużej niż do 36 m-cy). ⌚

69 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Dz. Urzędowy z dn. 28 listopada 2002 r. (z późn. zmianami)

70 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych Art Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ ubezpieczony będący pracownikiem, a także stwierdzenie choroby zawodowej u pracownika następuje w trybie określonym przepisami kodeksu pracy. Art W sprawach zgłaszania i stwierdzania chorób zawodowych u ubezpieczonych stosuje się odpowiednie przepisy kodeksu pracy.

71 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych ® 1. Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa w art. 237 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. 2. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć,* które nastąpiło w związku z pracą: 1 ) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.... Także dalszych 12 sytuacji przewidzianych ustawą.

72 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych Świadczenia z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej zasiłek chorobowy, zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy(?), zasiłek wyrównawczy(?), jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta szkoleniowa, renta rodzinna, renta rodzinna, dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej, dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej, dodatek pielęgnacyjny; dodatek pielęgnacyjny; pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą. pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

73 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, a nie są refundowane na podstawie odrębnych przepisów koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, a nie są refundowane na podstawie odrębnych przepisów koszty przedmiotów ortopedycznych w wysokości udziału własnego ubezpieczonego określonego w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. koszty przedmiotów ortopedycznych w wysokości udziału własnego ubezpieczonego określonego w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

74 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych Ustalanie niezdolności do pracy, służby i ewentualnego jej stopnia jak i niezdolności do samodzielnej egzystencji pozostających w związku z wypadkiem przy pracy (chorobą zawodową, służbą) odbywa się na tych samych zasadach co ustalanie dla celów rentowych bez tych związków. O istnieniu związku niezdolności z wypadkiem przy pracy, z chorobą zawodową, ze służbą orzekają lekarze orzekający dla poszczególnych instytucji. Orzekanie o jednorazowym odszkodowaniu (uszczerbku na zdrowiu) w związku z wyżej wymienionymi okolicznościami odbywa się przez zastosowanie tzw. tabeli procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu. ( Załącznik do rozp. MPiPS z dn ) 1% unz = 20% przeciętnego wynagrodzenia (określonego przez GUS)

75 Świadczenia z tytułu wypadków i chorób zawodowych ® Art Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. 2. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. 3. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. 4. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

76 Świadczenia przysługujące rolnikom USTAWA z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników Świadczeniami z ubezpieczenia rolników są: A) zasiłek chorobowy, B) przedłużony zasiłek chorobowy, 1) emerytura rolnicza lub renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy, 2) renta rolnicza szkoleniowa, 3) renta rodzinna, 4) emerytura i renta z ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych i członków ich rodzin, 5) dodatek pielęgnacyjny do emerytur i rent, 6) zasiłek pogrzebowy. Świadczenia w związku z wypadkiem i chorobą zawodową są przyznawane zgodnie z Ustawą z r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

77 Świadczenia przysługujące rolnikom Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym uważa się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. Niezdolność do pracy może być trwała lub okresowa

78 Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy w gosp. rolnym dla ubezpieczonych w KRUS Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek choroby jest niezdolny do pracy nieprzerwanie przez co najmniej 30 dni. Zasiłek chorobowy przysługuje za okres czasowej niezdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez 180 dni. Jeżeli po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, ubezpieczony jest nadal niezdolny do pracy, a w wyniku dalszego leczenia i rehabilitacji rokuje odzyskanie zdolności do pracy, zasiłek chorobowy przedłuża się na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, jednak nie dłużej niż o dalsze 360 dni.

79 Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy w gosp. rolnym dla ubezpieczonych w KRUS Art. 46. (104) 1. Orzeczenia dotyczące: 1) trwałej i okresowej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, 2) stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, 3) niezdolności do samodzielnej egzystencji, 4) czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 180 dni, 5) celowości przekwalifikowania zawodowego z powodu trwałej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, 6) wskazań do rehabilitacji leczniczej, 7) innych okoliczności warunkujących przyznanie świadczeń z ubezpieczenia społecznego rolników - w związku z prowadzonym postępowaniem o ustalenie prawa do świadczeń wydają w pierwszej instancji lekarze rzeczoznawcy Kasy, a w drugiej instancji - komisje lekarskie Kasy.

80 Zabezpieczenie społeczne funkcjonariuszy MON, MSWiA oraz niektórych pracowników państwowych Podstawy prawne: Ustawa z dnia 10 grudnia 1993 r. – o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (t. jedn. DzU z 2002 r. nr 11, poz. 108 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 grudnia 1994 r. – w sprawie orzekania o inwalidztwie żołnierzy zawodowych, emerytów i rencistów wojskowych (DzU nr 131, poz. 665 z późn. zm.)rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 grudnia 1994 r. – w sprawie orzekania o inwalidztwie żołnierzy zawodowych, emerytów i rencistów wojskowych (DzU nr 131, poz. 665 z późn. zm.) Ustawa z dnia 18 lutego 1994 r. – o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (DzU nr 53, poz. 214 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 stycznia 1995r. – w sprawie zasad orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Policji, Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej, emerytów i rencistów policyjnych, trybu postępowania i właściwości komisji lekarskich w tych sprawach, sposobu przeprowadzania kontrolnych badań lekarskich oraz wzywania inwalidów na te badania (DzU nr 8, poz. 41)rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 16 stycznia 1995r. – w sprawie zasad orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Policji, Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej, emerytów i rencistów policyjnych, trybu postępowania i właściwości komisji lekarskich w tych sprawach, sposobu przeprowadzania kontrolnych badań lekarskich oraz wzywania inwalidów na te badania (DzU nr 8, poz. 41)

81 Zabezpieczenie społeczne funkcjonariuszy MON, MSWiA oraz niektórych pracowników państwowych Świadczenia : renta inwalidzka renta inwalidzka renta inwalidzka z tytułu związku inwalidztwa ze służbą, renta inwalidzka z tytułu związku inwalidztwa ze służbą, renta inwalidzka i jednorazowe odszkodowanie w związku z wypadkiem związanym ze służbą. renta inwalidzka i jednorazowe odszkodowanie w związku z wypadkiem związanym ze służbą. Inwalidą jest żołnierz (funkcjonariusz) zwolniony z zawodowej służby (służby), który ze względu na stan zdrowia został uznany za całkowicie niezdolnego do tej służby wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu. Renta inwalidzka przysługuje funkcjonariuszowi, zwolnionemu ze służby, który stał się inwalidą wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu: w czasie pełnienia służby w czasie pełnienia służby w ciągu 18 miesięcy po zwolnieniu ze służby, jeżeli inwalidztwo jest następstwem urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie w ciągu 18 miesięcy po zwolnieniu ze służby, jeżeli inwalidztwo jest następstwem urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby, jeżeli inwalidztwo jest następstwem wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby. w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby, jeżeli inwalidztwo jest następstwem wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby albo choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby.

82 Zabezpieczenie społeczne funkcjonariuszy MON, MSWiA oraz niektórych pracowników państwowych Żołnierz zwolniony z zawodowej służby wojskowej lub funkcjonariusz zwolniony ze służby w MSWiA, którego uznano za inwalidę, może być zdolny do pracy (III grupa inwalidów), częściowo niezdolny do pracy (II grupa inwal.) lub całkowicie niezdolny do pracy (I grupa inwalidów). W ocenie możliwości pracy (zarobkowej) żołnierzy lub funkcjonariuszy uznanych za całkowicie niezdolnych do służby ze względów zdrowotnych bierze się pod uwagę, czy i jakie zatrudnienie oraz w jakim wymiarze czasowym mogliby wykonywać, wykorzystując posiadane kwalifikacje ogólne i przygotowanie zawodowe, po uwzględnieniu istniejących przeciwwskazań zdrowotnych do zatrudnienia.

83 Systemy odwoławcze w sprawach roszczeń rentowych i emerytalnych We wszystkich systemach przyznawania praw do świadczeń z ubezpieczenia i zabezpieczenia społecznego obowiązują te same zasady odwoławcze: Orzeczenie lekarza orzecznika, rzeczoznawcy, komisji lek. (MON, MSWiA) sprzeciw wnioskodawcy lub 14 dni zarzut wadliwości nadzoru Orzeczenie Komisji Lekarskiej – II instancja odwołanie wnioskodawcy 30 dni Sąd Rejonowy lub Okręgowy zaskarżenie wyroku przez 30 dni wnioskodawcę i/lub organ rentowy Sąd Okręgowy lub Apelacyjny wniosek o kasację złożony 60 dni przez jedną lub obie strony Sąd Najwyższy Właściwymi sądami do rozpatrywania tych spraw są Sądy Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

84 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Jakim celom ma służyć dokumentacja lekarska?  Klinicznym.  Ekonomicznym.  Kontrolnym.  Medyczno – sądowym.  Naukowym.

85 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Co powinna uwzględniać poprawna dokumentacja lekarska?  Identyfikację placówki ochrony zdrowia.  Identyfikację lekarza.  Ocenę stanu zdrowia (badanie podmiotowe i przedmiotowe!).  Rozpoznanie ustalone przez lekarza.  Ważniejsze wyniki badań pomocniczych, zwłaszcza potwierdzające rozpoznanie.  Wyniki zleconych konsultacji i/lub karty informacyjne z pobytu w szpitalach.  Zastosowane leczenie i jego skuteczność lub powikłania.  Ewentualną odmowę na leczenie złożoną przez chorego.

86 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Oczywistym jest stwierdzenie, że lekarz orzekający, na każdym etapie postępowania orzeczniczego, podczas ok. 30 min trwającego swego badania i opisania go, bez zapoznania się z dokumentacją dotyczącą leczenia wnioskodawcy, nie w każdym przypadku, może poprawnie ocenić stopień naruszenia sprawności jego organizmu. Oczywistym jest także stwierdzenie, że ok. 50% dostarczonej przez badanego dokumentacji z leczenia nie umożliwia pogłębienia oceny orzeczniczej. Nie mniej oczywistym jest stwierdzenie, że orzecznictwo lekarskie dla potrzeb zabezpieczenia społecznego jest specyficzną formą soczewki skupiającej, dając świadectwo o jakości polskiej ochrony zdrowia, w tym także o poszczególnych lekarzach zajmujących się leczeniem chorych. Ocena ta nie może jednak mieć wpływu na treść orzeczenia!

87 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Wystawienie choremu przez lekarza druku ZUS-ZLA oznacza opinię tego lekarza o niezdolności lub niemożności wykonywania pracy zawodowej.* Jednak dopiero po przedstawieniu tego druku pracodawcy lub instytucji ubezpieczenia społecznego staje się on WNIOSKIEM O przyznanie świadczeń z tytułu ubezpieczenia. Posiadacz tego druku nie ma obowiązku przedstawienia go pracodawcy lub instytucji ubezpieczającej, chociaż wtedy on ponosi wszelką odpowiedzialność wynikającą ze skutków tego zaniechania. Podkreślenia wymaga, że z punktu widzenia prawa wniosek o przyznanie świadczeń z zabezpieczenia społecznego może złożyć tylko i wyłącznie sam zainteresowany. Za błędne postępowanie należy uznać „kierowanie na rentę” przez lekarza leczącego, na które często powołują się składający wnioski, zwłaszcza jeżeli nie otrzymają spodziewanych świadczeń. Winą za to obarczają wtedy lekarza „kierującego”. Nie oznacza to jednak, że nie powinno się, w uzasadnionych przypadkach, zasugerować pacjentowi rozważenia wystąpienia o rentę.

88 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Należy jednak rozważyć celowość akceptacji prośby pacjenta o pomoc w uzyskaniu renty ponieważ, do zadań lekarza należy także przeciwdziałanie narastaniu niesprawności, a utrzymanie aktywności życiowej, w tym zawodowej: nadal daje poczucie własnej wartości i przydatności,nadal daje poczucie własnej wartości i przydatności, zwiększa szanse na doczekanie godziwej emerytury,zwiększa szanse na doczekanie godziwej emerytury, broni przed wykluczeniem społecznym (stygmatyzacją),broni przed wykluczeniem społecznym (stygmatyzacją), przeciwdziała apatii, depresji, nasilaniu niesprawnościprzeciwdziała apatii, depresji, nasilaniu niesprawności nie rozwiązuje problemów, które są powodem wnioskowania o rentę, lecz wręcz je nasila.nie rozwiązuje problemów, które są powodem wnioskowania o rentę, lecz wręcz je nasila.

89 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Należy także rozważyć: jak pomóc pacjentowi przezwyciężyć jego dysfunkcje, poznając ich źródło i niwelując skutki,jak pomóc pacjentowi przezwyciężyć jego dysfunkcje, poznając ich źródło i niwelując skutki, jeżeli nie można wyleczyć choroby, to jak ułatwić choremu życie z jej skutkami,jeżeli nie można wyleczyć choroby, to jak ułatwić choremu życie z jej skutkami, czy jego prawdziwym problemem nie jest upośledzenie funkcjonowania w otoczeniu, a sama choroba tylko wycinkiem tego problemu.czy jego prawdziwym problemem nie jest upośledzenie funkcjonowania w otoczeniu, a sama choroba tylko wycinkiem tego problemu.

90 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Najpierw należy: dokładnie zbadać pacjenta,dokładnie zbadać pacjenta, ocenić objawy zgłaszane przez pacjenta,ocenić objawy zgłaszane przez pacjenta, dostrzec te objawy, o których sam nie wspomina,dostrzec te objawy, o których sam nie wspomina, udokumentować skargi pacjenta i wyniki własnego badania przedmiotowego dokładnymi wpisami w historii choroby (w taki sposób, jakby od jutra miał go leczyć najlepszy kolega),udokumentować skargi pacjenta i wyniki własnego badania przedmiotowego dokładnymi wpisami w historii choroby (w taki sposób, jakby od jutra miał go leczyć najlepszy kolega), zlecając badania pomocnicze, należy uświadomić sobie czy wynik pozytywny lub negatywny zmieni postępowanie. Jeżeli nie zmieni - nie ma potrzeby ich zlecania.zlecając badania pomocnicze, należy uświadomić sobie czy wynik pozytywny lub negatywny zmieni postępowanie. Jeżeli nie zmieni - nie ma potrzeby ich zlecania.

91 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego c. d. zażądać od pacjenta informacji o leczeniu w innych placówkach i skorygować swoje rozpoznania oraz postępowanie w zależności od współistnienia innych chorób,zażądać od pacjenta informacji o leczeniu w innych placówkach i skorygować swoje rozpoznania oraz postępowanie w zależności od współistnienia innych chorób, stawiając rozpoznanie ostateczne warto jeszcze raz sprawdzić, czy spełnia ustalone kryteria,stawiając rozpoznanie ostateczne warto jeszcze raz sprawdzić, czy spełnia ustalone kryteria, udokumentować rozpoznanie, naruszenie sprawności i jego natężenie (wg ogólnie przyjętych klasyfikacji) stosownymi badaniami obiektywizującymi,udokumentować rozpoznanie, naruszenie sprawności i jego natężenie (wg ogólnie przyjętych klasyfikacji) stosownymi badaniami obiektywizującymi,

92 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Zaświadczenie dla celów rentowych jest „tylko i aż” podsumowaniem działań w/w. Wystawiając zaświadczenie dla tych potrzeb należy: wpisać ustalone rozpoznania i je uzasadnić,wpisać ustalone rozpoznania i je uzasadnić, streścić dotychczasowy przebieg choroby i jej leczenia,streścić dotychczasowy przebieg choroby i jej leczenia, wskazać, jakie dysfunkcje i jakich narządów (układów) oraz w jakim stopniu stwierdzono u pacjenta,wskazać, jakie dysfunkcje i jakich narządów (układów) oraz w jakim stopniu stwierdzono u pacjenta, pamiętać, że w orzecznictwie dysfunkcje poszczególnych narządów rzadko się sumują. Dlatego istnieje potrzeba wskazania tej, która może być powodem niezdolności do pracy i dlaczego, ewentualnie także w jakich okolicznościach badany wymaga długotrwałej pomocy i opieki innych osób.pamiętać, że w orzecznictwie dysfunkcje poszczególnych narządów rzadko się sumują. Dlatego istnieje potrzeba wskazania tej, która może być powodem niezdolności do pracy i dlaczego, ewentualnie także w jakich okolicznościach badany wymaga długotrwałej pomocy i opieki innych osób.

93 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego W zaświadczeniu dla potrzeb rentowych należy także wskazać: czy dysfunkcja jest stała czy okresowa, czy przebiega z okresami zaostrzeń i poprawy, jak długie są te okresy, czy można dostrzec powolną progresję lub degresję,czy dysfunkcja jest stała czy okresowa, czy przebiega z okresami zaostrzeń i poprawy, jak długie są te okresy, czy można dostrzec powolną progresję lub degresję, datę wykrycia choroby oraz datę wystąpienia takiego natężenia dysfunkcji, które mogło spowodować utratę zdolności do zarobkowania lub konieczność długotrwałej opieki i pomocy innych osób w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.datę wykrycia choroby oraz datę wystąpienia takiego natężenia dysfunkcji, które mogło spowodować utratę zdolności do zarobkowania lub konieczność długotrwałej opieki i pomocy innych osób w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych. niezbędną dokumentację źródłową dla powyższych ustaleń.niezbędną dokumentację źródłową dla powyższych ustaleń. I wreszcie: podpisać się i postawić pieczątkę, pamiętając o szacunku dla swojego nazwiska.

94 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Nawet jeżeli lekarz wykonał te czynności rzetelnie, uczciwie, zgodnie z wiedzą i doświadczeniem – nie powinien oczekiwać uznania ze strony każdego wnioskującego o świadczenia z zabezpieczenia społecznego (zwłaszcza jeżeli nie zostaną zaspokojone jego oczekiwania). Jest tak wiele wymogów formalnych, że dopiero analiza całokształtu zebranej dokumentacji i uwzględnienie poziomu kwalifikacji, pozwalają na podjęcie właściwej decyzji. Wystawiając zaświadczenie, nie należy nigdy obiecywać, że pacjent uzyska rentę.

95 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Z punktu widzenia orzeczniczego dokumentację z leczenia można podzielić na:  rzetelną wnoszącą istotne elementy niezbędne dla procesu orzekania, wnoszącą istotne elementy niezbędne dla procesu orzekania, nie zawierającą takich elementów. nie zawierającą takich elementów.  nierzetelną wynikającą ze świadomego zaniechania dokonywania wpisów, które mogłyby wskazywać na brak naruszenia sprawności organizmu w stopniu uzasadniającym niezdolność do pracy, służby itp., wynikającą ze świadomego zaniechania dokonywania wpisów, które mogłyby wskazywać na brak naruszenia sprawności organizmu w stopniu uzasadniającym niezdolność do pracy, służby itp., wynikającą ze świadomego dokonywania fałszowania treści zapisów w celu wprowadzenia w błąd lekarzy orzekających. wynikającą ze świadomego dokonywania fałszowania treści zapisów w celu wprowadzenia w błąd lekarzy orzekających. Ta rzetelna ale nie zawierająca istotnych dla orzecznictwa elementów, zapewne wynika z przekonania lekarza leczącego, że prowadzona dokumentacja ma służyć tylko jemu – co oczywiście jest założeniem błędnym, nawet jeżeli dotyczy chorego, który nie zamierza występować o świadczenia (ale np. w razie zmiany lekarza leczącego).

96 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Elementy, które powinna zawierać rzetelna dokumentacja lekarska: główne skargi badanego, ocena ich nasilenia i odniesienie do okresu poprzedniego, używanie sprzętu ortopedycznego, wspomagającego, główne skargi badanego, ocena ich nasilenia i odniesienie do okresu poprzedniego, używanie sprzętu ortopedycznego, wspomagającego, istotne objawy patologii stwierdzone badaniem przedmiotowym z oceną ich natężenia oraz podkreśleniem o ewentualnym ich braku choć spodziewanych w tej chorobie, istotne objawy patologii stwierdzone badaniem przedmiotowym z oceną ich natężenia oraz podkreśleniem o ewentualnym ich braku choć spodziewanych w tej chorobie, wyniki badań pomocniczych już wykonanych i skierowań na takie badania lub wymagających rozważenia wykonania ich w przyszłości, wyniki badań pomocniczych już wykonanych i skierowań na takie badania lub wymagających rozważenia wykonania ich w przyszłości, rozpoznanie choroby/chorób z oceną stopnia nasilenia wg przyjętych podziałów lub własnej oceny (ale zrozumiałej dla innych lekarzy), rozpoznanie choroby/chorób z oceną stopnia nasilenia wg przyjętych podziałów lub własnej oceny (ale zrozumiałej dla innych lekarzy), zastosowane leczenie z podaniem dawek zleconego leku, zastosowane leczenie z podaniem dawek zleconego leku, proponowaną datę następnej wizyty, proponowaną datę następnej wizyty, w chorobach przewlekłych, w razie braku spodziewanego efektu terapeutycznego, należy rozważyć czy nie wykonać badania stężenia tego leku w organizmie i odnotować to w dokumentacji, w chorobach przewlekłych, w razie braku spodziewanego efektu terapeutycznego, należy rozważyć czy nie wykonać badania stężenia tego leku w organizmie i odnotować to w dokumentacji, sugestie i plany dla siebie co do dalszego postępowania terapeutycznego (np. szpitalnego, rehabilitacyjnego, specjalistycznego oraz działań prewencyjnych itp.). sugestie i plany dla siebie co do dalszego postępowania terapeutycznego (np. szpitalnego, rehabilitacyjnego, specjalistycznego oraz działań prewencyjnych itp.).

97 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego ® Zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnia lekarz leczący na prośbę pacjenta: w części 1 „rozpoznanie”: należy wymienić chorobę podstawową i te ze współistniejących, które naruszają jego sprawność i mogą mieć wpływ na ustalenia orzecznicze podając stopień zaawansowania wg ogólnie przyjętych podziałów, w części 2 „opis przebiegu choroby”: należy skupić się na tych danych, które wskazują na istotne pogorszenie lub poprawę sprawności z podaniem ich daty albo podkreślić stabilizację, w części 3 ”wyniki badań pomocniczych”: podać daty i wyniki badań, które mogą mieć znaczenie orzecznicze albo podać spis wyników załączonych do zaświadczenia w postaci kserokopii, w części 4 „ocena wyników leczenia i rokowanie”:... w części 5 „ubezpieczony jest zdolny, niezdolny do odbycia podróży na badanie należy postawić X w odpowiednim miejscu, lub dopisać zdolny z osobą towarzyszącą.

98 Rola dokumentacji lekarskiej w orzekaniu dla potrzeb zabezpieczenia społecznego Truizmy: czytelne pismo, czytelne pismo, numeracja stron kart leczenia, numeracja stron kart leczenia, imię i nazwisko badanego na każdej stronie, imię i nazwisko badanego na każdej stronie, data badania, data badania, podpis i pieczątka. podpis i pieczątka. Takie postępowanie lekarza leczącego nie będzie wymagało od lekarza orzekającego prowadzenia „śledztwa” w celu ustalenia rzeczywistego stopnia naruszenia sprawności organizmu wnioskodawcy. W ten sposób można uchronić się przed wieloma zbędnymi problemami!

99

100 Art

101 Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy dla ubezpieczonych w ZUS Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z r. Świadczenia z tytułu tej ustawy (ubezpieczenie chorobowe) to : zasiłek chorobowy, zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński, zasiłek macierzyński, zasiłek opiekuńczy zasiłek opiekuńczy Wysokość i płatnika zasiłków określają szczegółowe przepisy prawne. Wypłata następuje na podstawie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy (druk ZUS-ZLA) wystawionego przez upoważnionego przez ZUS lekarza leczącego. Wysokość i płatnika zasiłków określają szczegółowe przepisy prawne. Wypłata następuje na podstawie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy (druk ZUS-ZLA) wystawionego przez upoważnionego przez ZUS lekarza leczącego. Ustawodawca ustalił, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy (lub nie ma możności wykonywania pracy) z powodu choroby (lub innego stanu określonego w ustawie) w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Orzekanie ma więc w dużym stopniu charakter UZNANIOWY.

102 Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy dla ubezpieczonych w ZUS Maksymalny okres zasiłkowy trwa 182 dni kalendarzowe (lub 270 dla osób chorujących na gruźlicę). Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed wystawieniem zaświadczenia o niezdolności do pracy, ocenia czy stan zdrowia uzasadnia potrzebę rehabilitacji leczniczej; w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby wypełnia stosowny wniosek o rehabilitację leczniczą na koszt ZUS. Kontrola (tylko w ZUS!) prawidłowości (określenie ustawowe) wystawionego druku ZUS-ZLA polega na sprawdzeniu (na wniosek lub z urzędu) przez lekarza orzecznika ZUS czy wnioskujący o zasiłek chorobowy w dniu badania kontrolnego jest niezdolny do pracy. W wypadku uznania kontrolowanego za zdolnego do pracy – ZUS odmawia dalszej wypłaty zasiłku chorobowego od dnia następnego po badaniu lekarza orzecznika. Istnieje także kontrola sposobu wykorzystania zwolnień lekarskich przeprowadzana przez nie-lekarzy.

103 Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy dla ubezpieczonych w ZUS Nie później, niż na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego, lekarz prowadzący leczenie ocenia czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia: 1) potrzebę zastosowania rehabilitacji leczniczej, 2) zgłoszenie przez lekarza lub ubezpieczonego wniosku o świadcz. rehabilitacyjne, 3) złożenie wniosku przez ubezpieczonego o rentę. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie i/lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Nie przysługuje ono rencistom, emerytom, bezrobotnym i podejmującym pracę zarobkową (od dnia jej podjęcia). O spełnieniu warunków do przyznania św. rehabilitacyjnego i ewentualnego jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową orzeka lekarz orzecznik lub komisja lekarska ZUS. Orzeczenie to stanowi podstawę do wydania przez ZUS decyzji.

104 Warunek posiadania wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego, w myśl art. 57 ust. 1 pkt 2, uważa się za spełniony, gdy ubezpieczony osiągnął okres składkowy i nieskładkowy wynoszący łącznie co najmniej: 1) 1 rok - jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 20 lat; 2) 2 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 20 do 22 lat; 3) 3 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 22 do 25 lat; 4) 4 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 25 do 30 lat; 5) 5 lat - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 30 lat. Okres, o którym mowa powyżej powinien przypadać w ciągu ostatniego dziesięciolecia przed zgłoszeniem wniosku o rentę lub przed dniem powstania niezdolności do pracy;

105 Orzekanie dla potrzeb rentowych Podstawą orzecznictwa lekarskiego w sprawach rentowych jest ilościowe ustalanie stopnia naruszenia (upośledzenia) sprawności organizmu, spowodowanego chorobą, wadą wrodzoną lub urazem bądź ich odległymi skutkami. Jego istotą jest przełożenie zmian jakościowych następujących w organizmie w wyniku wyżej wymienionych przyczyn na ocenę ilościową, określającą rodzaj i stopień nasilenia upośledzenia wydolności funkcji poszczególnych narządów czy układów oraz stopień przystosowania się organizmu do tego upośledzenia, w odniesieniu do możliwości (zdolności) do utrzymywania się z jakiejkolwiek pracy zarobkowej (osobistej pracy w gospodarstwie rolnym, służby w MON, MSWiA), lub zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji).


Pobierz ppt "ZASADY I TRYB ORZEKANIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZAROBKOWEJ Dionizy Bilski."

Podobne prezentacje


Reklamy Google