Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki."— Zapis prezentacji:

1 Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 Idelana płynoterapia MODSZakrzep Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy: I.Poprawą utlenowania tkanek. II.A zwiększoną utratą krwi wynikającą z podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

3 Objętość krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) WiekObjętość (ml/kg) Wcześniak100 Noworodek90 Dziecko w wieku przedszkolnym80 Dziecko w wieku szkolnym75 Dorosły70 Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Millers Anesthesia, 7 th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4 th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

4 Powoduje powstanie obrażeń. Uraz

5 Obrażenia dotyczą dotyczą kilku narządów (jednej, bądź kilku okolic anatomicznych). Uraz wielonarządowy Obrażenia dotyczą jednego narządu w kilku miejscach. Uraz wielomiejscowy Uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde wymaga leczenia szpitalnego. Mnogie obrażenia ciała Dotyczą jednego narządu. Obrażenia izolowane Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12.

6 Zespół objawów, w przebiegu którego obrażenia zostały ocenione na > 17 pkt w ISS, w konsekwencji których w ciągu 1 doby dochodzi do rozwinięcia SIRS oraz zaburzenia czynności narządów. Zaburzenie czynności narządów musi zagrażać życiu, nawet wówczas kiedy niewydolność narządów nie miała związku z uszkodzeniem konkretnego narządu, którego czynność została zaburzona. Politrauma Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36:

7 Wstrząs 1.Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. 2.Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórek University of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences. Hipowolemiczny. Ograniczający. Kardiogenny. Dystrybucyjny.

8 Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972 Zmniejszenie obciążenia wstępnego. Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych. Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie minut. Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast. 1.Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. 2.Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

9 Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972 Krwotoczny. Widoczny. Niewidoczny. Niekrwotoczny. 1.Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. 2.Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

10 Wstrząs hipowolemiczny ocena utraty objętości krwi I stopieńII stopieńIII stopieńIV stopień Utrata krwi (ml)< – – Utrata krwi w %<1515 – HR<100>100> BPPrawidłowe Obniżone Ciśnienie tętnaPrawidłowe/ podwyższone Obniżone CRPrawidłowePrzedłużone Częstość oddechów14 – 2020 – 3030 – 40> 35 Diureza (ml/ godz.) – 305 – 15Niemierzalne PrzytomnośćNiepokój Niepokój, splątanieSplątanie, senność Uzupełnianie płynówKrystaloidy Krystaloidy + krew Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny. Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, Plenum Press. 2.Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London. 2003;

11 Straty krwi spowodowane obrażeniami ciała Płuco: 1000 ml (każda strona) Wątroba: 2000 ml Miednica: >5000 ml Udo: 2000 ml Podudzie: 1000 ml Ramię: 800 ml Śledziona: 2000 ml Przedramię: 400 ml

12 Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) Masa chorego50 kg70 kg100 kg Objętość krwi krążącej (ml/kg) 70 ml/kg Objętość krwi3500 ml4900 ml7000 ml Utrata krwi %ml% % Maksymalnie uznawalna objętość utraconej krwi – MABL (ml) Akceptowalny HCT (%) MABL (ml) Akceptowalny HCT (%) MABL (ml) Akceptowalny HCT (%) MABL (ml) Millers Anesthesia, 7 th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4 th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

13 Ponad połowa zgonów – na miejscu wypadku 1,3,7 : 40% z powodu krwotoku 2 : Przed przybyciem zespołu RM. W czasie transportu. Spośród pozostałych 50%: 2/3 dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z których 25% umiera: Wstrząs hipowolemiczny. Ostra niewydolność oddechowa. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Koagulopatii (na miejscu wypadku/ w szpitalu) 4,5,6 : Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Skutki obrażeń mnogich i wielonarządowych 1.Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; Peden M, McGee K, Krug E: Injury: a leading cause of the global burden of disease Peden M, McGee K, Krug E, editors Geneva. Switzerland, World Health Organisation. 3.Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Early Predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1994; 129: Hess JR, Bronchi K, Dutton RP i wsp.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma 2008; 65: Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.http://ccforum.com/content/12/5/224

14 Podstawy dla przetaczania płynów po wypadku 1.Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: strumień O 2 = [CO X Hgb X SaO 2 X k] + [CO X PaO a x 0,003] Jak najszybsze całkowite przywrócenie natlenienia tkanek. Powodowanie jak najmniejszych zaburzeń biochemicznych. Ochrona czynności nerek. Unikanie powikłań związanych z przetoczeniami płynów.

15 Cele płynoterapii we wstrząsie krwotocznym 1.Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: I.Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. II.Przywrócenie składu krwi (Hgb) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu. III.Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia. Dlaczego? Żeby zapobiegać rozwojowi tzw. późnego wstrząsu: Zwiększenie przepuszczalności kapilar. Utrata objętości osocza. Obrzęk tkanek. Obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki). Niewydolność wielonarządowa.

16 Czas do podjęcia płynoterapii 1.Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT.

17 Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

18 Scoop and run. Stay and play (stay and treat). Strategia postępowania z poszkodowanym na miejscu zdarzenia Podstawowe czynności ratowania życia Zaawansowane czynności ratowania życia Unieruchomienie kręgosłupa. Unieruchomienie złamań. Zaopatrzenie krwotoku zewn. Wentylacja workiem oddechowym. Ostateczne zabezpieczenie d.o. Odbarczenie odmy opłucnowej. Konikotomia/ tracheotomia. Dostęp dożylny i przetaczanie płynów. 1.Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.http://ccforum.com/content/12/5/224

19 W niektórych sytuacjach podjęcie czynności ratunkowych na miejscu może przedłużać czas podjęcia ostatecznych czynności mogących uratować życie 1,2,3 : Próby przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych – zamiast prowadzenia wentylacji workiem oddechowym i realizacji transportu do szpitala. Gorszy (niepomyślny) wynik leczenia (obok statystycznie częstszego występowania koagulopatii i niewydolności wielonarządowej) u chorych, u których uzyskiwano dostęp naczyniowy i przetaczano płyny, u których: Rozpoznawano penetrujące obrażenia ciała 4,5. Nie było możliwości ostatecznego zabezpieczenia miejsca krwotoku 6. Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play? 1.Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.http://ccforum.com/content/12/5/224 3.Bulger EM, Maier RV: Prehospital care of the injured: whats new. Surg Clin North Am 2007; 87: Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE i wsp.: Immediate vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injures. N Engl J Med. 1994; 331: Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ i wsp.: Penetrating thoracic injures: in-field stabilization vs prompt transport. J Trauma 1987; 27: Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25:

20 U chorych: Bez możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku 1,2,3 : Ciąża pozamaciczna. Łożysko przodujące. Przedwcześnie odklejone łożysko. Obrażenia penetrujące (uszkodzenie naczyń w 90%) 4. Krwotok wew. W warunkach miejskich. W okolicznościach kiedy czas przybycia do szpitala nie będzie długi (4-12 min.) 5,6. Nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play? 1.Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: vs J Trauma 2008; 64: Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interacive Cardiovasc Thorac Surg 2009; 10: Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4:

21 U chorych z brakiem możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku 1,2,3 nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko: Jak najszybciej transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play? 1.Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: vs J Trauma 2008; 64: Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: Skutki uboczne przetaczania płynów, przy braku zabezpieczenia miejsca krwawienia: Zwiększone krwawienie z uszkodzonych naczyń. Mniejsza zdolność wytworzenia zakrzepu w miejscu uszkodzenia naczyń. Obniżenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia. Ryzyko hipotermii.

22 Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

23 U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie: 1,2, : Opatrunku uciskowego. Opaski zaciskowej. Opatrunku polimerowego (np..Quick-Cloth). Należy: Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G). Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera (1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu). Utrzymywać MAP: mm Hg. W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej. Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane. Transportować chorego do szpitala. Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog). Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play? 1.Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5.

24 Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA W takich okolicznościach można: Przyzwolić na hipotensję. Unikać nasilenia krwawienia. Rozważyć wskazania do resuscytacji małą objętością (SVR). 1.Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO -

25 Postępowanie na miejscu wypadku zatamowany krwotok, ale współistniejący wstrząs HyperHAES, bo: Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, przy zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR). Natychmiastowe zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu. Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji. Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej. Podwyższenie wskaźnika przeżywalności. Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne

26 HyperHAES … HyperHAES 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl HyperHAES 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl worki 250 ml. Na mmol/ l. Cl mmol/ l. pH3,5 – 6,0. Osmolarność:2464 mOsm/ l. COP36 mm Hg. Dawkowanie:4 ml/ kg (ok. 250 ml). Prędkość wlewu:2 – 5 minut.

27 HyperHAES - działanie … Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej. 7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego płynu. Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy. Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń: Gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej (3 – 4 x objętość przetoczona). Poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym zwiększa się podaż tlenu do tkanek.

28 HyperHAES – przeciwwskazania: … HyperHAES 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl przeciwwskazania: Nadwrażliwość na HAES. Hiperwolemia. Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca. Ciężka niewydolność wątroby. Zaburzenia hemostazy. Niewydolność nerek z bezmoczem. Poród. Hiperosmia. Odwodnienie. Ciężka hiper-, lub hiponatremia. Ciężka hiper-, lub hipochloremia.

29 HyperHAES możliwe niedogodności : … Śpiączka hiperosmotyczna. Hipernatremia. Hipokaliemia. Drgawki. Zaburzenia rytmu serca. Martwica tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu. Hemoliza. Reakcje anafilaktoidalne.

30 Idealny płyn służący resuscytacji płynowej: … Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję. Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: Dostarczenie tlenu. Zużycie tlenu. Odpowiedni skład, uwzględniający pH i skład elektrolitowy. Sterylność. Odpowiednio długi czas działania. Stabilność. Gotowy do podania. Niedrogi.

31 Krystaloidy …

32 Krystaloidy ograniczenia … Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości). Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki. Obrzęk ucisk kapilar zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek). Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty. Gorsze gojenie ran. Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego. Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa. Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna. Niskie pH (brak czynników buforujących).

33 Koloidy … OsoczeVoluvenTetraspanVolulyte Na + (mmol/ l) K + (mmol/ l)4,5-44 Ca 2+ (mmol/ l)2,5- - Mg 2+ (mmol/ l)0,85-11,5 Cl - (mmol/ l) HCO3 - (mmol/ l)24--- Mleczan (mmol/ l)1,5--- Octan (mmol/ l) Jabłczan (mmol/ l)--5- Osmolarność (mOsm/ l) ,5 Koloid (g/ l)Białko 30-52Skrobia 60

34 Krystaloidy vs koloidy efekt objętościowy … Objętość przetoczona [ml] Rodzaj płynu infuzyjnego Zwiększenie objętości osocza [ml] 10005% glukoza Mleczan Ringera250 7,5% NaCl % Albuminy % Albuminy Volulyte500

35 Czas do podjęcia płynoterapii 1.Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT.

36 Rozpoznać wstrząs, zwracając uwagę na możliwe trudności: Współistniejące obrażenia OUN. Wiek. Budowa ciała (atletyczna). Przyjmowane leki. Hipotermia. Rozrusznik serca. Postępowanie w szpitalu 1.Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: Zatrzymać krwawienie – wielka piątka krwotoków: Zewnętrzny: Badanie kliniczne. Monitorowanie przez pomiar BP. Klatka piersiowa: Badanie kliniczne i rtg KP. Drenaż jamy opłucnowej. Brzuch: Badanie kliniczne. DPO, FAST, CT, laparoskopia, laparotomia. Miednica: Badanie kliniczne. Rtg, CT, angiografia. Kości długie.

37 Diagnozować, czy operować? Jeżeli chory jest stabilny hemodynamicznie – diagnozować obrazowo. Jeżeli chory jest niestabilny hemodynamicznie: Jeżeli istnieje możliwość spiranego TK (<2 min. – dla całego ciała): Diagnozować obrazowo. Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania). Jeżeli nie ma możliwości spiralnego TK: Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania). Postępowanie w szpitalu u chorego z krwotokiem wew. 1,2 1.Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of penetrating chest trauma. Radiol Clin. North Am 2006; 44:

38 Postępowanie w szpitalu Armia USA Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie) : 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). 20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci). ZmianySzybka odpowiedźPrzejściowa odpowiedźBrak reakcji Czynności życiowePowrót do wartości prawidłowychPrzejściowa poprawa, po którejBP i HR Utrzymywanie się wartości nieprawidłowych Szacunkowa utrata krwi10-20%20-40%>40% Konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów Mało prawdopodobnaWysoce prawdopodobna Konieczność przetaczania krwiMało prawdopodobneBardziej prawdopodobneKonieczne Konieczność przetaczania składników krwi Małe prawdopodobieństwoWyższe prawdopodobieństwoKonieczne przetaczanie w trybie ratunkowym Konieczność onterwencji chirurgicznej MożliwaPrawdopodobnaKonieczna Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

39 Cele płynoterapii Armia USA Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN. Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia. ParametrCel wczesnyCel późny SAP90 mm Hg> 100 mm Hg HR< 120/ min.< 100/ min. Hct> 25%> 20% MleczanyWartości niższe, niż te które były w I badaniu Norma COZależny od ciśnienia tętniczego krwiMożliwie wysoki RKZBrak kwasicy oddechowej. Akceptowalna kwasica metaboliczna Norma Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA

40 Liczba płytek krwi: < pkt. 50 – pkt. Fibrynogen: < 1g/l1 pkt. D-dimery: > 4 mg/l3 pkt. 0,39-4 mg/l2 pkt. INR: >2,32 pkt. 1,4-2,31 pkt. Kryteria DIC i ACoTS 1,2 1.Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: Kryteria rozpoznania DIC: 5 pkt. Kryteria rozpoznania ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS): APTT lub/I INR: >35 sek., lub 1,2. Koagulopatia (na miejscu wypadku/ w szpitalu) 4,5,6 : Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

41 Bo zaburzenia krzepnięcia pojawiają się w konsekwencji: Krwotoku. Wstrząsu urazowego. A ulegają pogłębieniu: Wynikającego ze stanu fizycznego (choroby współistniejące). Po przetoczeniu 2000 ml płynów. I ulegają dalszemu nasileniu w przebiegu: Hipoperfuzji z wszystkimi jej konsekwencjami. Hipotermii. Kwasicy. Hiperkatecholaminemii. Zaburzeń elektrolitowych. Dlaczego dyskusja o DIC i ACoTS jest taka ważna? 1,2,3 1.Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: Shaz BH, Winkler AM, James AB i wsp.: Pathophysiology of early trauma-induced coagulopathy: emerging evidence for hemodilution and coagulation factor depletion. J Trauma 2011; 70:

42 Monitorowanie kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. Średnie ciśnienie tętnicze krwi. Ciśnienie perfuzyjne: mózgowe i trzewne: Stan świadomości. Diureza. Powrót włośniczkowy. Perfuzja obwodowa (marmurkowata skóra). Ciepłota obwodowych części ciała (zimne stopy, dłonie). Stężenie mleczanów. Gazometria (pH, BE, HCO 3 - ). Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO 2 ). Prężność CO 2 w mieszanej krwi żylnej. Prężność CO 2 w tkankach (StCO 2 ). Prężność O 2 w mięśniach (StO 2 ).

43 Monitorowanie 1.Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. Podstawowy problem: Odpowiedź chorego na przetoczenie płynów: Pozytywna (podwyższenie CO i ciśnienia tętniczego). Negatywna (ryzyko przeładowania płynami); późna faza wstrząsu.

44 Monitorowanie 1.Monnet X, Teboul JL: Passice leg raising: keep it easy. Intensive care medicine 2010; 36: Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: Współczynnik Algöwera. Test uniesienia kończyn dolnych.

45 Monitorowanie 1.Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. Monitory przydatne w monitorowaniu stopnia wolemii: Monitor rzutu serca (Swan-Ganz). PICCO – przezpłucna termodylucja, kalibrowana objętość wyrzutowa (kształt krzywej ciśnieniowej). Viggileo – niekalibrowana objętość wyrzutowa.

46 Monitorowanie 1.Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58: WskazówkaCVP (cm H 2 O) PCWP (mm Hg) Wlew Start<8 <12 =12 <10 <14 = ml/ 10 min. 100 ml/ 10 min. 50 ml/ 10 min. Odpowiedź na wlew>5>7Stop Po 10 min.=2 >2 = 5 >5 =3 >3 = 7 >7 Kontynuacja Odczekać 10 min. Stop Po kolejnych 10 min.Wciąż >5 = 2 Wciąż >3 = 3 Stop Powtórzyć 10 cm H 2 O = 7,3 mm Hg Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie:

47 Monitorowanie 1.Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie: MetodaTechnikaPole pod krzywą (AUC) Zmienna ciśnienia tętna Pulse pressure variation (PPV) Krzywa ciśnienia tętniczego0,94 (0,93-0,95) Zmienna skurczowego ciśnienia tętniczego Systolic pressure variation (SPV) Krzywa ciśnienia tętniczego0,86 (0,82-0,9) Zmienna objętości wyrzutowej Stroke volume variation (SVV) Analiza kształtu krzywej pletyzmograficznej 0,84 (0,78-0,88) Pole lewokomorowo końcowo-skurczowe Left ventricular end-diastolic area (LVEDA) Echokardiografia0,64 (0,53-0,74) Objętość całkowita i końcowo rozkurczowa Global end-diastolic volume (GEDV) Termodylucja0,56 (0,37-0,67) Ośrodkowe ciśnienie żylne Central venous pressure (CVP) Cewnik w żyle głównej górnej0,55 (0,48-0,62)

48 Monitorowanie przepuszczalność kapilar – najczulszy parametr późnego wstrząsu 1.Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. Współczynnik pozanaczyniowej wody płucnej – EVLWI Monitorowanie go pozwala domniemywać o przepuszczalności kapilar.

49 Przetaczanie krwi Millers Anesthesia, 7 th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4 th edition: rodziały 8 i 10. C Cote Wskazania do przetoczenia: Niedokrwistość, Hgb < 7 g/dl. Hematokryt < 25%. Starsi pacjenci ze współistniejącą chorobą serca. Zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-9 g/dl.

50 Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume) Hematokryt – 40% Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60% Najważniejsze parametry przetoczenia Nazwa produktuWartośćSkutek po przetoczeniu Koncentrat krwinek czerwonych10-15 ml/kgHemoglobina 2-3 g/dl Koncentrat krwinek czerwonych1 jedn.Hematokryt o ok. 3%. Koncentrat krwinek płytkowych5-10 j.PŁT – / mm 3 Osocze świeże mrożone10 – 15 ml/kgWspółczynnik 15-20% Krioprecypitat1-2 j/kgFibrynogen mg/dl Millers Anesthesia, 7 th edition. 2010: rozdz. 82. A practice of anesthesia for infants and children, 4 th edition: rodziały 8 i 10. C Cote

51 Przetoczenie krwi 1.….

52 Krzepnięcie krwi Ibister JP: Critical Care and Resuscitation 2008; 10: Ibister JP: The normal haemostatic system. Critical Care and Resuscitation 2008; 10: Odejście od modelu kaskadowego (1964). Komórkowy model krzepnięcia: Czynnik tkankowy. Czynnik VII. Ca 2+. I.Inicjacja. II.Amplifikacja. III.Propagacja. Rozważenie podania: Czynnika VII – NovoSeven (Novo). Zespołu protrombiny (II, VII, IX, X): Octaplex (OctaPharma). Prothromplex (Baxter).

53 Zakończenie resuscytacji płynowej Opieka przedszpitalna Przybycie do SOR Stabilizacja czynności życiowych Ustąpienie zaburzeń niedotlenienia tk. Przyjęcie do OIT Faza IFaza IIFaza III

54 Zakończenie resuscytacji płynowej Efektywna tlenoterapia skutkująca podwyższeniem SpO 2 >97%. Intubacja i wentylacja mechaniczna: Ochrona dolnych dróg oddechowych: Ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO 2 97%). Ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO 2 <60 mm Hg). Uzupełnienie objętości krwi krążącej (koloidy, krystaloidy, preparaty krwi): CVP ok. 20 cm H 2 O. Hgb: g/dl. Pozytywny skutek wdrożonej terapii (w tym amin katecholowych), skutkującej: HR w granicach: /min. MAP w granicach: mm Hg. Podwyższenie wartości ScvO 2 >65%. Obniżenie stężenia mleczanów <2 mmol/l.

55 Czas do podjęcia płynoterapii 1.Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: W okresie przedszpitalnym. W szpitalnym oddziale ratunkowym. W czasie operacji ratunkowych. W OIT.

56 Zespół zmiażdżenia Zespół zmiażdżenia (crash syndrome - CS) jest chorobą ogólnoustrojową, będącą konsekwencją rozległego obrażenia mięśni. W jej przebiegu zostaje uwolniona do krwioobiegu mioglobina. Mioglobina łatwo przenika do kanalików nerkowych. W kanalikach nerkowych tworzą się konglomeraty mioglobiny, które doprowadzają do wystąpienia ostrej niewydolności nerek (acute renal failure - ARF). W terapii CS należy uwzględnić zapobieganie wystąpieniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONN) przez m.in. Leczenie wstrząsu hipowolemicznego. Należyte wypełnienie łożyska naczyniowego. Alkalizację moczu. Leczenie nerkozastępcze.

57 Zespół zmiażdżenia przebieg Wczesny (3-4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica. Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia. Późny (> doby). Wczesny (3-4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica. Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia. Późny (> doby). Czynniki pogarszające: Ból. Zakażenie. MODS.

58 Zespół zmiażdżenia leczenie - pryncypia Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz. 12 l/dobę. 500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO mmol NaCl. 5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę. Unikanie furosemidu!!! Zachowanie diurezy 8 l/ dobę. Utrzymanie pH moczu > 6,5. Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz. 12 l/dobę. 500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO mmol NaCl. 5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę. Unikanie furosemidu!!! Zachowanie diurezy 8 l/ dobę. Utrzymanie pH moczu > 6,5.

59 Wnioski Wstrząs krwotoczny o ciężkim przebiegu: Przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne). Permisywna hipotensja przy niekontrolowanym krwawieniu. Ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwawienia (operacja), potem agresywne przetaczanie płynów. Poważne rozważenie dla użycia roztworu hipertonicznej soli z hydroksyetylowaną skrobią. Mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia i 0,9% NaCl – jako płyny pierwszego rzutu. KKCz, jeżeli Hct<25%. FFP i krioprecypitat – tylko, jeżeli istnieją zaburzenia krzepnięcia. Rozważenie podania NovoSeven/ zespołu protrombiny - w wybranych wskazaniach (kości długie, miednica, przestrzeń pozaotrzewowa. Zespół zmiażdżenia – nie jest kazuistyką.

60

61 Czy chory internistycznie zdrowy poddany głodówce przedoperacyjnej – wymaga przetoczenia płynów przed indukcją znieczulenia? Chyba nie… Obniżenie ciśnienia związane z indukcją znieczulenia można skorygować podając w czasie anestezji: Małe dawki amin katecholowych. Krystaloidów w objętości zapotrzebowania godzinowego. Jacob M, Chappel D, Conzen P i wsp.: Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:

62 Podstawowe zapotrzebowanie na płyny Formuła oparta na masie ciała – w odniesieniu do doby: 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg/ 24 godz. 50 ml/ kg na drugie 10 kg/ 24 godz. 20 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. < 60 rż. 15 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. > 60 rż. Przykład: 100 kg; 60 rż 1000,0500,0 1600,0, bo 80x20 ml1200,0, bo 80x15 SUMA: 3100,02700,0

63 Podstawowe zapotrzebowanie na płyny Korekta w zależności od: Gorączka12,5%/ każdy 1 o C. Poty10-25%. Hiperwentylacja10-60% Przykład: 60 rż Gorączka390 ml340 ml/ każdy o C. Poty ml ml. Hiperwentylacja ml ml.


Pobierz ppt "Waldemar Machała Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić? Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki."

Podobne prezentacje


Reklamy Google