Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nowości i najbliższa przyszłość w leczeniu szpiczaka mnogiego według doniesień z ostatniego ASH w San Francisco Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nowości i najbliższa przyszłość w leczeniu szpiczaka mnogiego według doniesień z ostatniego ASH w San Francisco Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika."— Zapis prezentacji:

1 Nowości i najbliższa przyszłość w leczeniu szpiczaka mnogiego według doniesień z ostatniego ASH w San Francisco Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

2 Co sugeruje ten wynik morfologii krwi? WBC: 5,3 G/l LYM 1,4 G/l MON 0,5 G/l GRAN 3,4 G/l RBC 2.45 T/l MCV 89 fL PLT 282 G/l

3 Niedokrwistość normocytowa Jest to albo skutek niewydolności nerek w zakresie wytwarzania erytropoetyny, albo Nacieczenie szpiku przez nowotwór, w tym np.. Szpiczak, rak drobnokomórkowy płuca, rak piersi.

4 Minimum: wykonaj morfologię krwi, OB i badanie ogólne moczu!

5 Co jeśli? W morfologii krwi: niedokrwistość normocytowa – podejrzenie nacieczenia szpiku przez nowotwór, w tym szpiczak, Trzycyfrowe OB. – podejrzenie szpiczaka Białko (a ściślej białko Bence-Jonesa) w moczu – choroba łańcuchów lekkich – odmiany szpiczaka.

6 Algorytm podstawowego postępowania w szpiczaku mnogim wiek Poniżej 70 ± 5 lat Powyżej 70 ± 5 lat (lub przeciwwkazania do PBSCT) Leczenie wstępne TAL+DEX, VAD, CP ±Bort. Schemat MPT+ leczenie Uzupełniające BiP, Epo Mobilizacja i autotransplantacja Brak reakcji lub pojawienie się oporności Schemat M2 wiek Poniżej 60 ± 5 latPowyżej 60 ± 5 lat dawcaNie ma dawcy allotransplantacjaLeczenie podtrzymujące Remisję w tym II autotransplantacja oraz Leczenie uzupełniające BiP, Epo nawrótRóżne opcje w tym badawcze Różne opcje w tym badawcze

7 Kryteria remisji Remisja całkowita (wszystkie niżej wymienione) –Nieobecność białka monoklonalnego w krwi i moczu przez ponad 6 tyg. –Poniżej 5% plazmocytów w szpiku –Stabilizacja zmian kostnych –Zniknięcie ognisk pozakostnych. Remisja częściowa (wszystkie poniżej wymienione) –Zmniejszenie białka monoklonalnego w surowicy powyżej 50% przez co najmniej 6 tygodni –Zmniejszenie białkomoczu o powyzej 90% –Zmniejszenie plazmocytów o więcej niż 50% wartości wyjściowych –Stabilizacja zmian kostnych –Zmniejszenie ognisk pozakostnych o więcej niż 50% Faza stabilna Progresja (wystarczy jedno z poniższych) –Zwiększenie białka monoklonalnego o więcej niż 25% lub więcej niż 5 g/l –Zwiększenie białkomoczu o więcej niż 25% –Zwiększenie odsetka plazmocytów w szpiku o więcej niż 10% –Powiększenie lub pojawienie się ognisk osteolitycznych –Pojawienie się bądź powiekszenie ognisk pozakostnych –hiperkalcemia

8 Leczenie opornych i nawrotowych postaci szpiczaka Talidomid + deksametazon Wybrani chorzy: bortezomib Wybrani chorzy: udział w badaniach klinicznych nowych leków i nowych skojarzeń leków Pozostali chorzy: różne chemioterapie, w tym VAD, tenipozyd + cyklofosfamid, interferon alfa, kortykosteroidy

9 Kierunki rozwojowe Poszukiwanie jeszcze nowszych leków Przesuwanie nowych leków do wcześniejszych faz leczenia –Np. bortezomib jest obecnie zarejestrowany dla nawrotu po więcej niż dwóch liniach leczenia gdzie daje 35% remisji, ale eksperymentalny schemat PAD (bortezomib, deksametazon, doksorubicyna) daje 95% remisji całkowitych i częściowych u chorych wcześniej nieleczonych Doskonalenie metody allotransplantacji Doskonalenie leczenia uzupełniającego.

10 Chorzy kwalifikujący się do transplantacji:

11 IFM2005/01 Trial: Bz + Dex vs VAD in Newly Diagnosed Patients VAD: vincristine 0.4 mg/m 2 + doxorubicin 9 mg/m 2 d 1-4 continuous infusion; dex 40 mg d 1-4 (cycles 1-4) and d 9-12, (cycles 1-2) Bz/dex: bz 1.3 mg/m 2 d 1, 4, 8, and 11; dex 40 mg d 1-4 (cycles 1-4) and d 9-12 (cycles 1-2) DCEP: dex 40 mg d 1-2; cyclophosphamide 15 mg/m 2, etoposide 400 mg/m 2, and cisplatin 10 mg/m 2 d 1-4 continuous infusion Untreated MM pts 65 yrs of age (N = 482) VAD 28 d/cycle Bz/dex 21 d/cycle DCEP Two 28-d cycles Melphalan 200 mg/m 2 + ASCT* 4 cycles Stratified by cytogenetics, β 2 - microglobulin level *Second ASCT or reduced-intensity conditioning allogeneic transplantation if < VGPR. Harousseau JL, et al. ASH Abstract.

12 GIMEMA: VTD vs TD in Newly Diagnosed Pts Cavo M, et al. ASH Abstract 158. Pts aged 65 yrs with symptomatic MM (N = 460) VTD (n = 226) TD (n = 234) Induction CTX Melphalan 200 PBSC Collection Transplantation Consolidation Bz/ thal/ dex Thal/ dex Dex Maintenance Induction: three 21-d cycles –Bz 1.3 mg/m 2 on d 1, 4, 8, and 11; thali mg/d on d 1-63; dex 320 mg/cycle Consolidation: two 35-d cycles –Bz 1.3 mg/m 2 on d 1, 8, 15, and 22; thal100 mg/d on d 1-70; dex 320 mg/cycle

13 GIMEMA: Results Secondary endpoints –PFS –OS 96% (VTD) vs 91% (TD); P =.2 Cavo M, et al. ASH Abstract 158. Respons e, % VTD (n = 226) TD (n = 234) P Valu e CR + nCR 3212 <.001 VGPR VGPR6229 <.001 PR PR9479 <.001 Progressio n EBMT criteria (added nCR and VGPR categories) Primary endpoint: CR + nCR (VTD vs TD as induction therapy) Mos 2-yr rates P =.009 VTD (n = 226): 90% TD (n = 234): 80%

14 Ph III PETHEMA/GEM: TD vs VTD vs VBMCP/VBAD/Bort in Younger MM Pts Rosiñol L, et al. ASH Abstract 654. Pts < 65 yrs with newly diagnosed, symptomatic MM (N = 183) TD Thal 50 mg/d, increased if acceptable toxicity + Dex 40 mg/d on d 1-4 and 9-12 of 28-d cycles (n = 63) TD + Bort Thal 50 mg/d, increased if acceptable toxicity + Dex 40 mg/d on d 1-4 and Bz 1.3 mg/m 2 on d 1, 4, 8, 11 of 28-d cycle (n = 56) VBMCP/VBAD + Bz (n = 64) Week 24 (6 cycles) ASCT + Melphalan 200 mg/m 2 VBMCP alternating with VBAD for 4 cycles followed by 2 cycles bz. VBMCP (5-wk cycles): vincristine 0.03 mg/kg 1, carmustine 0.5 mg/kg d 1, cyclophosphamide 10 mg/kg d 1, melphalan 0.25 mg/kg d 1-4, prednisone 1 mg/kg d mg/kg d 5-8, 0.25 mg/kg d VBAD (4-wk cycles): vincristine 1 mg d 1, dex 40 mg d 1-4, 9-12, Bz (3-wk cycles): 1.3 mg/m 2 d 1, 4, 8, 11.

15 Chorzy na szpiczaka, którzy nie kwalifikują się do transplantacji

16 Ph III VISTA: Bz + MP vs MP in Newly Diagnosed Patients VMP Cycles 1-4: Bort 1.3 mg/m 2 d 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 + Melphalan 9 mg/m 2 + Prednisone 60 mg/m 2 d 1-4 Cycles 5-9: Bz 1.3 mg/m 2 d 1, 8, 22, 29 + Melphalan 9 mg/m 2 + Prednisone 60 mg/m 2 d 1-4 MP Cycles 1-9: Melphalan 9 mg/m 2 + Prednisone 60 mg/m 2 d 1-4 Previously untreated MM pts* not candidates for high-dose therapy (n = 682) *Stratified by β 2 -microglobulin and albumin levels, region. 9 x 6-wk cycles. San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008;359: Primary endpoint: TTP (by EGBMT criteria) Secondary endpoints: CR rate, ORR, DOR, OS, PFS, QoL, time to response, and time to next therapy –Previously published results showed superiority of bort arm across all efficacy endpoints

17 VISTA: Updated Results San Miguel JF, et al. ASH Abstract 650. VMP associated with ~ 36% reduced risk of death 43% of pts in the MP arm who had subsequent therapy received bz upon disease progression Pts who received > 4 cycles of bz –1- and 2-yr OS: 98.5% and 89%, respectively Pts w/o Event (%) Mos Median follow-up: 25.9 mos VMP: median OS not reached (75 deaths); 3-yr OS rate: 72% MP: median OS not reached (111 deaths); 3-yr OS rate: 59% HR = 0.644; P =.0032 VMP MP OS

18 Ph III: VMPT vs VMP in Older Pts Newly Diagnosed With MM *Protocol amended partway through study from twice-wkly bz dosing (d 1,4, 8, 11, 22, 25, 29, 32) to once-wkly bz dosing (d 1, 8, 15, 22); 61 pts in VMP arm and 70 pts in VMPT arm received twice-wkly bz dosing. Palumbo A, et al. ASH Abstract 652. VMPT Bz1.3 mg/m 2 d 1, 8, 15, 22* + Melphalan 9 mg/m 2 d Prednisone 60 mg/m 2 d Thal 50 mg/d during 5-wk cycle (n = 177) VMP Bz 1.3 mg/m 2 d 1, 8, 15, 22* + Melphalan 9 mg/m 2 d Prednisone 60 mg/m 2 d 1-4 during 5-wk cycle (n = 177) Older pts with newly diagnosed MM (N = 354) Maintenance Bz 1.3 mg/m 2 every 15 d + Thalidomide 50 mg/d No Maintenance Cycle 9

19 VMPT vs VMP in Newly Diagnosed MM: TTNT and PFS Palumbo A, et al. ASH Abstract 652. Median follow-up: 14.5 mos TTNT PFS Pts (%) Mos mo TTNT VMPT: 80% VMP: 78% P =.56 VMPT VMP Pts (%) Mos mo PFS VMPT: 74% VMP: 70% P =.28 VMPT VMP 35

20 Nowe terapie u chorych nawrotowych i opornych

21 Ph II Open-Label Trial of Carfilzomib in Relapsed MM Novel proteasome inhibitor of the epoxyketone class Pts with relapsed/refractory MM who received no more than 3 previous therapies stratified into 3 cohorts –Bz naive –Bz responsive (> 6-mo response) –Bz nonresponsive (< 6-mo response) All pts received carfilzomib 20 mg/m 2 IV on d 1, 2, 8, 9, 15, and 16 every 28 d for up to 12 cycles –Dex 4 mg PO given before each dose in cycle 1 Primary endpoint: ORR (CR + VGPR + PR) Vij R, et al. ASH Abstract 865. Jagannath S, et al. ASH Abstract 864.

22 Carfilzomib: Response Summary 90% of responses occurred by the end of cycle 2 Low incidence of PN (grade 1 reported in 1 pt, none grade 2) Vij R, et al. ASH Abstract Pts (%) All Pts (N = 31) Bort Exposed (N = 17) Bort Naive (N = 14) CR VGPR PR MR SD PD NE (TLS) ORR: 57.0% ORR: 18.0% ORR: 35.5%

23 Podsumowanie: pacjenci kwalifikujący się do transplantacji Badanie IFM2005/01 potwierdziło, że skojarzenie bz/dex indukuje więcej remisji niż VAD we wszystkich grupach prognostycznych, ale NIE WYDŁUŻA PRZEŻYCIA Badanie GIMEMA wykazało większy odsetek odpowiedzi i przeżycie wolne od progresji u nowo rozpoznanych chorych, którzy byli leczeni VTD w porównaniu do chorych leczonych TD jako lecze \niem indukcyjnym Wyniki wstępne badania PETHEMA/GEM wskazały, że VTD i VBMCP/VBAD + bz powodowały więcej remisji niż TD przed i po ASCT u młodych chorych PAD powodował więcej remisji niż VAD iw badaniu HOVON a odpowiedzi dalej się poprawiały jeśli stosowano bz w podtrzymywaniu

24 Podsumowanie: chorzy. Którzy nie kwalifikują się do transplantacji Nowe wyniki badania VISTA wskazują, że zastosowanie bz nie wyklucza wykorzystania innych IMiD w leczeniu nawrotu i ponowne wykorzystanie bz jest możliwe U starszych, noworozpoznanych chorych VMPT powodowało więcej odpowiedzi niż VMP; ale nie wpływało to na przeżycie Wyniki trzyletniej obserwacji w badaniu E4A03 wykazały większe odsetki odpowiedzi u chorych leczonych wg protokołu lenalidomide/high-dose dex vs lenalidomide/low-dose dex, ale nie wpływało to na przeżycie Dane z badań fazy I/II sugerują korzystne wyniki protokołów zawierających lenalidomid i bortezomib u chorych noworozpoznanych, ale są to wyniki wstępne, które nie obejmują analizy przeżycia.

25 Podsumowanie: Szpiczak oporny lub nawrotowyRelapsed/Refractory MM Skojarzenie Carfilzomib + dex powodowało korzystne wyniki zarówno u chorych, którzy wcześniej otrzymywali bortezomib, jak i u chorych naiwnych z małą częstością neurotoksyczności Skojarzenie pomalidomide + low-dose dex powodowało odpowiedzi u chorych opornych na lenalidomid w badaniu fazy II Badanie fazy I wskazuje na dobrą tolerancję vorinostat + bz i korzystne skutki lecznicze Perifosine + bz z lub bez dex powodowało korzystne reakcje u choprych opornych i nawrotowych, wlączając chorych opornych na bortezomib

26 Cytokina Receptor cytokinowy Białka przeniesienia sygnału mRNA Białka czynnościowe komórki Białka cyklu komórkowego Podział komórki Czynnik transkrypcyjny Przestrzeń zewnątrzkomórkowa Cytoplazma Jądro komórkowe. Proteazom Degradacja białek DNA Błona komórkowaBłona jądrowa Schemat regulacji komórki przez cytokiny

27 Copyright ©2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Hematology 2004;2004: No Caption Found

28 Skojarzenia uznanych i nowowprowadzonych do leczenia szpiczaka leków Talidomid + deksametazon Bortezomid + deksametazon Bortezomib + melfalan PAD (bortezomib, deksametazon, doksorubicyna) Bortezomib + talidomid DT-CE (talidomid, deksametazon, cyklofosfamid, etopozyd) DT-PACE (talidomid, deksametazon, cysplatyna, doksorubicyna, cyklofosfamid, etopozyd) MAC (melfalan, arszenik, witamina C)

29 Leczenie wspomagające Bifosfoniany: hamuja resorbcję kości utrudniając osteolizę, w tym także zwalczając hiperkalcemię –Klodronian (doustny), ale najsłabiej działający –Pamidronian –zoledronian Erytropoetyna: zwalcza przewlekłą niedokrwistość –Nowe preparaty (np. darbepoetyna) Plazmafereza: doraźnie usuwa nadmiar białka monoklonalnego

30 Podstawowy problem: koszty W ciągu ostatnich 10 lat szpiczak mnogi z choroby, którą leczyło się tanio tabletkami stał się chorobą drogą leczoną agresywnymi wysokotechnologicznymi metodami. Koszt jednej kuracji bortezomibem to 150 tysięcy złotych, co biorąc pod uwagę, że każdy chory w jakimś okresie ma do tego wskazania oznacza koszt dla 1000 chorych: 150 milionów złotych Talidomid jest na szczęście tańszy, ale to jest też parędziesiąt tysięcy złotych rocznie na chorego. Koszty bifosfonianów nowej generacji i preparatów erytropoetynowych też są bardzo wysokie. Również bardzo zwiększyły się koszty diagnostyki

31 Podsumowanie Megachemioterapia melfalanem z następowym przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych jest obecnie standardem podstawowego leczenia chorych na szpiczaka do 70 r.ż. Zabieg typowo jest wykonywany 1 lub 2 razy (tzw. tandem), ale może być powtarzany nawet 4 razy. Jeżeli chory ma rodzinnego dawcę szpiku lub w rzadkich przypadkach dawcę niespokrewnionego to jako drugi zabieg wykonuje się przeszczepienie allogeniczne po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym. Zabiegi są poprzedzane chemioterapią CP, VAD lub samym deksametazonem lub talidomidem. Nawroty choroby po przeszczepieniu leczone są chemioterapią, talidomidem, bortezomibem i trójtlenkiem arsenu.

32 Klocki Leki przeciwszpiczakowe –Sterydy: prednison, deksametazon –Cytostatyki (melfalan, antracykliny) –Talidomid i lenalidomid –Bortezomib –Leki w badaniach np. arszenik Procedury lecznicze –Przeszczepianie komórek krwiotwórczych –Szczepionki przeciwszpiczakowe Leki wspomagające –Bifosfoniany –erytropoetyna

33 Klocki Łączne postępowanie we wszystkich przypadkach będzie się składało z podobnych klocków, z których raz będzie układane jedno skojarzenie, a innym razem drugie. Jednakże jeszcze bardziej rozwinie się specjalistyczna diagnostyka i pozwoli to indywidualizować leczenie.

34 Obecne wyzwanie Ciągle nie wiemy, jakie jest najlepsze wykorzystanie tych metod, którymi już dysponujemy. Jak najlepiej wykorzystać talidomid (ostatnio został wprowadzony jako standard leczenia pierwszorzutowego) Jak najlepiej wykorzystać bortezomib (w leczenie pierwotnym, czy w późniejszym okresie, pojedynczo, czy w skojarzeniu, w skojarzeniu z czym? Jakie jest miejsce jedynej znanej metody, która może wyleczyć, czyli przeszczepienia od innej osoby?

35 Największa przyszła zmiana Do tej pory obowiązuje jeden sposób postępowania z chorymi na szpiczaka z wyłączeniem chorych powyżej 70 r.ż. Tzw. standard. On się wprawdzie zmienia, ale ciągle uważa się, że jest jeden najlepszy sposób dla wszystkich chorych. To się zmieni! W niedługim czasie zostaną wprowadzone odrębne sekwencje postępowań dla różnych odmian szpiczaka w zależności od zagrożenia jakie stanowią.

36 Największa przyszła zmiana Od dawna wiadomo, że są chorzy, którzy nawet bez tzw. nowoczesnego leczenia żyją ze szpiczakiem 10 i więcej lat. Może tacy chorzy w ogóle nie potrzebują obecnego intensywnego leczenia i ono wręcz im szkodzi?

37 Z kolei Są chorzy na szpiczaka, u których choroba rozwija się tak szybko, że nawet nie zdąży się rozpocząć leczenia zanim giną. Badania kliniczne często eliminują tych chorych np. pacjentów opornych na VAD. Potrzebne jest innowacyjne podejście do leczenia takich chorych.

38 Czy są jakieś nowe leki próbowane w szpiczaku? Są. Stare i nowe! Stary: globulina antytymocytarna Nowe: –Vorinostat (Zolinza): inhibitor deacetylazy histonowej do tej pory stosowany w chłoniaku z komórek T –Sorafenib (Nexavar) inhibitor kinaz tyrozynowych receptorów VEGF i PDGF, do tej pory stosowany w raku nerki, –BB-10901: przeciwciało monoklonalne antyCD56 skojarzone z lekiem cytotoksycznym –Samarium 153: izotop o powinowactwie do kości emitujący promieniowanie beta

39 Los chorych już się odmienił Chorzy ze szpiczakiem żyją znacznie dłużej niż chorzy żyli z nim kiedyś, a w dodatku niektórzy zostają wyleczeni. Szpiczak stał się w ostatnich latach ciekawą chorobą, gdyż wiele zaczęło się zmieniać i to na lepsze. Wszystko wskazuje na to, że tak będzie dalej i, że z każdym rokiem będzie przybywać możliwości leczniczych. Czego Państwu i sobie życzę.


Pobierz ppt "Nowości i najbliższa przyszłość w leczeniu szpiczaka mnogiego według doniesień z ostatniego ASH w San Francisco Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika."

Podobne prezentacje


Reklamy Google