Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZKA dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZKA dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika."— Zapis prezentacji:

1 dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZKA dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZKA Najnowsze doniesienia w leczeniu szpiczaka mnogiego po ostatnim 51 Kongresie American Society of Hematology – Nowy Orlean 5-8 grudnia marca 2010 rok V Kongres Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Szpiczaka, Olsztyn

2 Leczenie młodych chorych: do 65 – 70 roku życia Leczenie starszych pacjentów Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka

3 LICZBA CHORYCH ZE SZPICZAKIEM MNOGIM LECZONYCH W KLINICE HEMATOLOGII CM UJ w LATACH rok 2009

4 Terapia w zależności od wieku *Klinika Hematologii CM UJ w Krakowie – 108 chorych 64% * lat lat Chemioterapia w pełnych dawkach Auto- przeszczepy Chemioterapia w dawkach zredukowanych Zachorowalność: / %* 12%* lat

5 CHORZY w wieku lat (łącznie 43%) PACJENCI LECZENI W KLINICE HEMATOLOGII CM UJ w KRAKOWIE w 2009 roku – łącznie 252 OSOBY CHORZY w wieku lat (łącznie 29%) CHORZY w wieku lat (łącznie 15%) CHORZY w wieku lat (łącznie 11%)

6 Młodzi : <65-70 lat & brak ciężkich schorzeń internistycznych Cel:maksymalne wydłużenie życia (>10-20 lat) z dobrą jego jakością, a być może całkowite wyleczenie w wybranych przypadkach… Młodzi : <65-70 lat & brak ciężkich schorzeń internistycznych Cel:maksymalne wydłużenie życia (>10-20 lat) z dobrą jego jakością, a być może całkowite wyleczenie w wybranych przypadkach… Jak aktualnie leczyć nowo zdiagnozowanych pacjentów ze szpiczakiem mnogim (MM) w młodym wieku? 2010

7 mSMART : KLASYFIKACJA aktywnego szpiczaka mnogiego Inne: Hyperdiploidia t(11;14) t(6;14) Wysokie ryzyko (25%) Standardowe ryzyko (75%)* *Pacjenci z t(4;14), b2M<4 mg/l i Hb 10g/dl może być ryzyko pośrednie FISH Del 17p t(4;14)* t(14;16) lub t(14:20) Del. 13 w bad. cytogenet. Hipodiploidia PCLI >3% Dispenzieri i wsp. Mayo Clin Proc 2007;82: ; v4 Revised and updated: Dec 2009 Kumar et al, Mayo Clin Proc 2009; 84:1096

8 mSMART – chorzy poniżej roku życia * Bortezomib jest preferowany u chorych z niewydolnością nerek celem szybkiej odp. Dispenzieri et al. Mayo Clin Proc 2007;82: ; v5 Revised and updated: Dec 2009 Kumar et al, Mayo Clin Proc 2009; 84:1096 Kolekcja komórek macierzystych WYSOKIE RYZYKOSTANDARDOWE RYZYKO Jeśli nie jest CR, rozważyć auto- transplantację k. macierzystych (ASCT) Wszyscy pacjenci otrzymują Rd do progresji Auto- transplantacja k. macierzystych If not in CR/VGPR after 1st ASCT, consider consolidation (eg., second ASCT or IMiD) 4-6 cykli zawierające bortezomib (np.: CBD, VRd, VTD) 4 cykle Rd* lub zawierające bortezomib Kolekcja komórek macierzystych** Kontynuacja Rd jest opcją leczenia dla dobrze odpowiadających z niską toksycznością; Dex jest zazwyczaj zatrzymywany po roku terapii lub Kontynuacja Rd (**Jeśli wiek >65 lub > 4 cykli Rd rozważyć należy G-CSF plus CTX lub plerixafor )

9 Leczenie przed auto-PBSCT: dotychczasowy standard Indukcja (VAD lub CTD) ASCT (Mel 200) Leczenie podtrzymujące (IFN +/- Predn lub Thalidomide)

10 Czy mamy coś lepszego od terapii VAD? 1. Lokhorst, Blood 2009 ; 2. Zervas Ann Oncol 2007; 3. Morgan ASH 2009 (Abst 352), 4. Harousseau ASH (Abst 353); 5.Sonnoveld ASH 2008 (abst 653). 6.Cavo ASH 2009 (Abst 351); 7. Rosiñol ASH 2009 ( Abst130), w 5 randomizowanych badaniach Thalidomide (TAD 1,2, CTD 3 )………………………………….... > VAD Bortezomib (BzD 4, BzAD 5 )………………………………….... > VAD w 2 randomizowanych badaniach BzTD 6,7 …………………………………………………………… >TD w 5 randomizowanych badaniach Thalidomide (TAD 1,2, CTD 3 )………………………………….... > VAD Bortezomib (BzD 4, BzAD 5 )………………………………….... > VAD w 2 randomizowanych badaniach BzTD 6,7 …………………………………………………………… >TD

11 Odpowiedzi po leczeniu nowymi lekami w leczeniu indukcyjnym VADTDTAD LD BzDBzTD BzLD VRD BzLCD VRDC Indukcja Odpowiedż w procentach Całkowita odpowiedź Całkowita remisja BzCD VCD 1. Kumar ASH 2008 ( Blood 112, 91a) 2. Stewart EHA 2008 (Abstr 205) 3. Richardson ASCO 2008 (Abstr 8520) 4. Kumar ASH 2008 (Blood 112, 93a). 1. Kumar ASH 2008 ( Blood 112, 91a) 2. Stewart EHA 2008 (Abstr 205) 3. Richardson ASCO 2008 (Abstr 8520) 4. Kumar ASH 2008 (Blood 112, 93a). - Kumar ASH 2009 (Abst 127): VRD, VCD, VRCD - Einsele ASH 2009( Abst 131): VCD x 3 cycles - Jakubowiak ASH 2009 (Abst 132): VRDoxD - Kumar ASH 2009 (Abst 127): VRD, VCD, VRCD - Einsele ASH 2009( Abst 131): VCD x 3 cycles - Jakubowiak ASH 2009 (Abst 132): VRDoxD

12 Melphalan 200 mg/m2…………złoty standard Melphalan + Busulphan……… może się okazać skuteczniejszy 1 Melphalan + Bortezomib …….. 70% > VGPR (35% CR) 2 (1 mg/m2 D -6, -3, +1 +4) Melphalan + Bortezomib……… 53% > VGPR 3 (1,3mg/m2 D-1 or +1) Melphalan 200 mg/m2…………złoty standard Melphalan + Busulphan……… może się okazać skuteczniejszy 1 Melphalan + Bortezomib …….. 70% > VGPR (35% CR) 2 (1 mg/m2 D -6, -3, +1 +4) Melphalan + Bortezomib……… 53% > VGPR 3 (1,3mg/m2 D-1 or +1) Jak zwiększyć skuteczność leczenia kondycjonującego przy auto-PBSCT 1. Lahuerta et al (submitted) 2. Roussel et al (IFM) Blood 2009 (on line) : superior CR (35 vs 11%) as compared with matched patients conditioned with MEL only 3. Kaufman et al IMMW 2009 (abst 364)

13 Porównanie kondycjonowania BU-MEL vs MEL200 ( PETHEMA/ GEM 2000 trial) Lahuerta et al (submitted) ,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Progression Free Survival (probability) BUMEL, n= 202, mediana 45 miesiecy MEL200, n= 510, mediana 33 miesiące p=.001

14 Jeden czy dwa ASCT? - Jedynie pacjenci z odp. 3 lat * IFM, Italian and HOVON: Attal NEJM 2003, Cavo JCO 2007, Sonneveld Hematologica 2007; ** Attal Blood 2006 & Spencer JCO randomizowane próby *: korzyść dla dwóch przeszczepów w EFS (3-12m) we wszystkich próbach 3 randomizowane próby *: korzyść dla dwóch przeszczepów w EFS (3-12m) we wszystkich próbach, ale jedynie korzyść w OS w jednej próbie

15 Lenalidomide + wysokie dawki Dexametazonu (RD) vs. niskie dawki dexametazonu (Rd) III faza badania ECOG P=NS 79% 3-letnie całkowite przeżycie Rd RD Rajkumar i wsp. ASH 2008 ASH/ASCO symposium PFS P=0.08 log-rank; P=0.04 Pepe-Fleming Rd RD Całkowite przeżycie Przeżycie wolne od progresji

16 Total Therapy 3 (TT3) włączono 438 pacjentów Indukcja i Mobilizacja: BzDT-PACE x 2 cykle Barlogie et al. ASH 2008 Abstract 162 MEL 200 mg/m 2 based ASCT x 2 (2-3 months apart) Konsolidacja: BzDT-PACE Podtrzymanie: BzTD TD Odpowiedzi CR & nCR: 63% & 86% (vs ~60% for TT2) Skuteczność: obserwacja 39 miesięcy - EFS & OS at 4y: 71% & 78% - CR & nCR sustained at 4y (from the onset of response) in 87% & 78% patients

17 ASCT na początku lub w nawrocie IFM-DFCI 2009 Kumar et al ASH 2009 (Abstr 956): Podobne wyniki całkowitego przeżycia w obu ramionach Bz-Len-Dex x3 Bz-Len-Dex x5 Lenalid x12m Kolekcja komórek macierzystych Bz-Len-Dex x3 ASCT Lenalid x12m Kolekcja komórek macierzystych Bz-Len-Dex x2 ASCT przy nawrocie

18 TD : niskie odpowiedzi (CR) u chorych z del(13), t(4;14), del (17p) 1.2 ……… krótsze PFS & OS 1. TAD : Del(13) brak wpływu 3 Total Therapy II : korzyść dotycząca przeżycia u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi w ramieniu z thalidomidem (po 7 latach obserwacji) 4 TD : niskie odpowiedzi (CR) u chorych z del(13), t(4;14), del (17p) 1.2 ……… krótsze PFS & OS 1. TAD : Del(13) brak wpływu 3 Total Therapy II : korzyść dotycząca przeżycia u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi w ramieniu z thalidomidem (po 7 latach obserwacji) 4 1 Zamagni et al ASH 2009 (abst 349) 2. Rosiñol et al ASH 2009 ( abst 130) 3.Lokhorst et al Blood 2009 (on line) 4. Barlogie et al., Blood 2008 Thalidomide u de novo chorych z MM z zaburzeniami cytogenetycznymi

19 Lenalidomide/Dex u de novo chorych z MM – chorzy z wysokim ryzykiem (zaburzenia cytogenetyczne) Pacjenci (n=100 de novo chorych): 16% wysokie ryzyko [hypodiploidy, del(13) ( cytogenetics), del p53, PCLI 3%, t(4;14), t(14;16) Leczenie: Lenalidomide (25mg/dzień), w dniach tygodniowego cyklu + Dex Wyniki (obserwacja 36 miesięcy) Kapoor et al. Blood. 2009;114: Wysokie ryzyko Standardowe ryzyko P PR81%89%0.56 VGPR38%45%0.36 High- risk Standard -risk 2-year OS92% 3-year OS77%86% OS PFS High-risk: median PFS: 18.5 m Standard-risk: median PFS: 36.5 m

20 Bortezomib (+Thal/Len) u de novo chorych z MM – chorzy z wysokim ryzykiem (zaburzenia cytogenetyczne) 1. Harousseau et al ASH 2009 (abstr 353); Avet loiseau ASH 2009 (abstr 957) 2. Cavo ASH 2009 (Abst 351) 3. Rosiñol ASH 2009 (Abst 130) 4 Richardson ASH 2008 (Abst 92) 5 Barlogie BJH 2009; 147: 347 CR: (40%-17%) 1 (58%- 33%) 2 (42-5%) 3 Btz-Dex: Częściowo przełamuje wysokie ryzyko* & wyższość nad VAD (CR & PFS) 1 Btz-TD : Przełamuje wysokie ryzyko, & lepsza terapia od TD (CR & PFS) 2,3 Btz-Len-Dex : bardzo wysokie CR 4 TT3: przełamuje ryzyko związane z del p53 i FGFR3+ szczególnie w niskim ryzyku (GEP) 5 Btz-Dex: Częściowo przełamuje wysokie ryzyko* & wyższość nad VAD (CR & PFS) 1 Btz-TD : Przełamuje wysokie ryzyko, & lepsza terapia od TD (CR & PFS) 2,3 Btz-Len-Dex : bardzo wysokie CR 4 TT3: przełamuje ryzyko związane z del p53 i FGFR3+ szczególnie w niskim ryzyku (GEP) 5 PFS (33 vs 24 m) 1 ( Btz > TD p 0,03) 2 * No significant differences with Standard Risk…… del (17p) ?

21 Pacjenci < rż: standardowe leczenie od 2010 roku Indukcja (Bz-Len-Dx +/-Cy) (VRDC) ASCT (Mel 200 +Bz) CR Leczenie podtrzymujące (Len ) Konsolidacja ( Bz-Len-Dx ) No CR VRDC.....

22 Indukcja leczenia (PAD) + autologiczny przeszczep komórek macierzystych szpiku + konsolidacja i podtrzymanie (LP-L) – 102 chorych w wieku lat PADMEL100 - ASCT 4 cykle2 cykle LP 4 cykle L 21-dniowy cykl Dex PAD PLD BBBB Prednisone 50 mg/co drugi dzień 28-dniowy cykl LP: Konsolidacja Lenalidomide 25 mg/d L: Podtrzymanie 28-dniowy cykl Lenalidomide 10 mg/d Palumbo A i wsp. J Clin Oncol PAD: Bortezomib+ Doxorubicin+ Dexamethasone; MEL-100: Melphalan 100 mg/m 2 ; LP: Lenalidomide+ Prednisone; L: Lenalidomide: B: Bortezomib; PLD: Pegylated liposomal doxorubicin; Dex: Dexamethasone

23 ODPOWIEDZI PAD-MEL100 vs MEL100-LP vs MEL100-LP-L PAD-MEL100*n=77MEL100-LP-L*n=40 MEL100- LP* n=56 *Per protocol CRVGPRPRSDPD % of patients % CRVGPRPRSDPD % of patients 89 % CRVGPRPRSDPD % of patients 95 %

24 Całkowite przeżycie Całkowite przeżycie Rola terapii podtrzymującej (lenalidomide) po autologicznym przeszczepie szpiku kostnego * Per protocol Palumbo A, et al. J Clin Oncol PAD-MEL100*n=83MEL100-LP-L*n=50 81 % 86 %

25 PORÓWNANIE ODPOWIEDZI PAD-MEL100 vs VAD-MEL200 MEL100-LP-L*n=40 DAV-MEL200n=124° *Per protocol °Historical control – Palumbo et al. Blood 2007;108 [abs727] CRVGPRPRSDPD % of patients 95 % CRVGPRPRSDPD % of patients %

26 mSMART – chorzy powyżej roku życia ** U chorych, u których terapia thalidomidem lub bortezomibem jest przeciwwskazana, należy rozważyć MP lub Rd OBSERWACJA Dispenzieri et al. Mayo Clin Proc 2007;82: ; v5 Revised and updated: Dec 2009 WYSOKIE RYZYKOSTANDARDOWE RYZYKO* MP + Bortezomib** OBSERWACJA MP + Thalidomide** lub Rd Kontynuacja Rd jest opcją leczenia dla dobrze odpowiadających pacjentów, gdzie obserwujemy niewiele efektów ubocznych; Dex jest zazwyczaj odstawiany po roku terapii * Bortezomib jest preferowany u chorych z niewydolnością nerek celem uzyskania szybkiej odp.

27 VMP (bortezomib/melphalan/prednisone) Aktualnie standard leczenia VMP: 24.0 months (83 events) MP: 16.6 months (146 events) HR=0.483, P< Time, months Percentage of Patients Without Event VMP MP Percentage of Subjects Without Event Time, months Średnia obserwacja 25.9 miesiecy VMP: 3-year OS rate = 72% MP: 3-year OS rate = 59% HR = 0.644, P =.0032 VMP MP 52% redukcja ryzyka progresji ~36% redukcja ryzyka śmierci San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008;359(9): BADANIE VISTA

28 CrCl <60 vs 60 mL/min 2 wiek 75 vs <75 lat 1 Wysokie ryzyko (t(4;14), t(14;16), del 17p vs standardowe ryzyko cytogenetyczne FISH TTPOS Subjects without event (%) Time (months) Age <75 years (N=237): 23.1 months (59 events) Age 75 years (N=107): not reached (24 events) HR=0.956 (95% CI: 0.579, 1.579), p=0.86 Age <75 years Age 75 years Standard risk (N=142): 23.1 months (34 events) High risk (N=26): 19.8 months (7 events) HR=1.297 (95% CI: 0.55, 3.06), p=0.55 Standard risk High risk VMP: dobra skuteczność u pacjentów ze złymi czynnikami prognostycznymi 1. Abstrakt prezentowany na IMW, Plakat prezentoowany na ASH 2008: Dimopoulos et al. Blood 2008;112:Abstract Age <75 years (N=237): median not reached (44 events) Age 75 years (N=107): median not reached (31 events) HR=1.572 (95% CI: 0.975, 2.535), p= CrCI 60 mL/min (N=159): median not reached (31 events) CrCI <60 mL/min (N=185): median not reached (44 events) HR=1.205 (95% CI: 0.725, 2.005), p= Standard risk (N=142):median not reached (29 events) High risk (N=26): median not reached (6 events) HR=1.104 (95% CI: 0.444, 2.743), p= CrCI 60 mL/min CrCI <60 mL/min Subjects without event (%) Time (months) Subjects without event (%) Time (months) Survival distribution function Time (months) Age 75 years Standard risk High risk CrCI 60 mL/min CrCI <60 mL/min Survival distribution function CrCI 60 mL/min (N=159): 21.7 months (43 events) CrCI <60 mL/min (N=185): median not reached (40 events) HR=0.666 (95% CI: 0.416, 1.066), p= Time (months) Time (months) BADANIE VISTA

29 Secondary Comparison MPR-R vs. MPR Addition of MPR arm per EMEA advice MP M: 0.18 mg/kg, dni 1-4 P: 2 mg/kg, dni 1-4 PBO: dni 1-21 Primary Comparison MPR-R vs. MP MPR M: 0.18 mg/kg, dni 1-4 P: 2 mg/kg, dni 1-4 R: 10 mg/day po, dni 1-21 Placebo Faza III badania klinicznego – prof. Palumbo M, melphalan; P, prednisone; R, lenalidomide; PBO, placebo. MPR-R M: 0.18 mg/kg, dni 1-4 P: 2 mg/kg, dni 1-4 R: 10 mg/day po, dni 1-21 RANDOMI ZACJA Podwójnie ślepa próba Progresja choroby Lenalidomide kontynuacja Lenalidomide (25 mg/dzień) +/- dexamethasone N=459, 82 ośrodki w Europie, Australii i Izraelu Stratyfikacja w związku z wiekiem ( 75 vs. > 75lat) i stopniem zaawansowania (ISS 1,2 vs. 3) 10 mg/dzień dni 1-21 Cycles (28-day) 1-9Cykle 10+

30 MPR-R N = 152 MPR N = 153 MP N = 154 Średni wiek. lata 71 (65-87) 71 (65-86) 72 (65-91) Wiek powyżej > 75 lat 24% 25% ISS stadium I / II / III18 / 33 / 49%21 / 31 / 48%18 / 31 / 51% Plazmocyty w szpiku kostnym35%38%35% 459 pacjentów zrandomizowano pomiędzy luty 2007 a wrześniem 2008 –180 pacjentów w trackie badania (MPR-R: 73; MPR: 54; MP: 53) ISS, International Staging System Charakterystyka chorych

31 Całkowite przeżycie (OS)

32 Best Overall Response MPR-R N = 152 MPR N = 153 MP N = 154 warość p (MPR-R vs. MP) Całkowita odpowiedź77%67%49%<0.001 CR18%13%5%<0.001 VGPR32%33%11%<0.001 PR45%34%37%--- Progresja choroby0%1%0%--- Średni czas do odpowiedzi, miesiące <0.001 ODPOWIEDŹ NA LECZENIE MPR-R stanie się nowym standardem terapeutycznym u starszych chorych

33 Jaka jest przyszłość leczenia w szpiczaku mnogim? 180 leków zarejestrowana w badaniach przedklinicznych ~ w badaniach klinicznych 3 leki aktualnie z bardzo znaczącą aktywnością terapeutyczną: pomalidomide, carflizomibe, bendamustine

34 POMALIDOMIDE W SZPICZAKU MNOGIM

35 Terapeutyczny ALGORYTM VMP VMPT Bortezomib/thalidomide podtrzymanie MP MPV MPT MPR MP > > 5 randomizowanych badań 1 randomizowane badanie > Rd Do progersji Inne opcje

36 Szpiczak mnogi Klinika Hematologii Klinika Ortopedii Klinika Radioterapii Klinika Onkologii Klinika Nefrologii MM

37 FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZAKA powstała w Krakowie w 2008 roku i jest od 2009 roku ORGANIZACJĄ POŻYTKU PUBLICZNEGO Celem statutowym Fundacji jest stworzenie interdyscyplinarnego ośrodka: Centrum Leczenia Szpiczaka

38

39 FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZAKA W KRAKOWIE w 2010 roku WYDA KSIĄŻKĘ-PORADNIK pt.: SZPICZAK MNOGI – KOMPLEKSOWA TERAPIA. MONOGRAFIA BĘDZIE PRZEZNACZONA DLA LEKARZY, PACJENTÓW, ICH RODZIN I OSÓB ZAINTERESOWANYCH SZPICZAKIEM MNOGIM.

40 TERMIN WYDANIA KSIĄZKI – MAJ 2010 ROK Z OKAZJI JUBILEUSZU 60-lecia KRAKOWSKIEGO OŚRODKA HEMATOLOGICZNEGO założonego przez PROFESORA JULIANA ALEKSANDROWICZA

41

42 Jaka jest przyszłość chorych na szpiczaka mnogiego w Polsce w 2010 roku? Należy zwiększyć dostępność do leków, które powinny być używane w sposób bardziej powszechny: VELCADE, REVLIMID, CAELYX oraz inne. Powinno się wydłużać remisje oraz ulepszać jakość życia chorych (np. zabiegi vertebroplastyki lub kyfoplastyki kręgosłupa) Należy zwiększyć dostępność do wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych z nowymi lekami (np.: pomalidomide, carfilzomibe i inne) Wsparcie psychoonkologiczne oraz współpraca interdyscyplinarna z innymi specjalistami

43 Chory z rozpoznaniem szpiczaka mnogiego powinien przede wszystkim: Dbać o nerki (picie około 3000 ml płynów, unikanie leków nefrotoksycznych np. Ibuprofen, używanie alternatywnych środków kontrastowych przy badaniu przy pomocy rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej) Unikać infekcji (rodzina chorego powinna się regularnie szczepić na grypę, należy myć ręce, banalna infekcja może spowodować sepsę) Wybrać sobie lekarza, który jest zorientowany w optymalnym leczeniu choroby i jest na bieżąco odnośnie nowych sposobów terapii (ważna jest też współpraca z nefrologiem, radioterapeutą, ortopedą oraz psychoonkologiem)

44

45


Pobierz ppt "Dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZKA dr n. med. Artur Jurczyszyn Klinika."

Podobne prezentacje


Reklamy Google