Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy Dariusz Sowiński.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy Dariusz Sowiński."— Zapis prezentacji:

1 Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy Dariusz Sowiński

2 Kwalifikacja cukrzycy przedciążowej (modyfikacja wg P. White) A- wystarczające leczenie dietą, czas trwania cukrzycy dowolny A- wystarczające leczenie dietą, czas trwania cukrzycy dowolny (oraz nietolerancja glukozy, rozpoznana insulinooporność) (oraz nietolerancja glukozy, rozpoznana insulinooporność) B- cukrzyca leczona insuliną, czas trwania choroby <10 lat, zachorowanie po 20 roku życia B- cukrzyca leczona insuliną, czas trwania choroby <10 lat, zachorowanie po 20 roku życia C- cukrzyca pomiędzy roku życia, czas trwania lata C- cukrzyca pomiędzy roku życia, czas trwania lata D- cukrzyca rozpoznana 20 lat D- cukrzyca rozpoznana 20 lat R- retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego R- retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego F- nefropatia, białkomocz dobowy > 0,5 grama/dobę F- nefropatia, białkomocz dobowy > 0,5 grama/dobę RF- klasa R+F RF- klasa R+F H- choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia H- choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia T- stan po transplantacji nerki T- stan po transplantacji nerki

3 Powikłania ciąży Sibai BM Am J Obstet Gynecol 2000 Feb;182(2):364-9 KLASA % stanów przedrzucawkowych B11 C22 D21 F28 FR36

4 WYNIKI PORODOWE Joslin Diabetes mellitus 13 - edition KLASAAPGAR PORÓD W TYGODNIU WAGA %>4 kg B8,737, C8,537, D8,537, R8, F8, FR7,834,824404

5 Pederson’a złe prognozy w ciąży Pederson’a złe prognozy w ciąży Kwasica ketonowa Odmiedniczkowe zapalenie nerek Stan przedrzucawkowy Zła współpraca, zaniedbanie edukacji

6 Powikłania przewlekłe dotyczące oczu Cukrzyca może uszkadzać wiele struktur oka Cukrzyca może uszkadzać wiele struktur oka Retinopatia Retinopatia nieproliferacyjna nieproliferacyjna przedproliferacyjna przedproliferacyjna proliferacyjna proliferacyjna Makulopatia cukrzycową Makulopatia cukrzycową Niedokrwienna Niedokrwienna Obrzękowa Obrzękowa

7 Retinopatia Ciąża podwaja ryzyko progresji retinopatii, zwykle odwracalnie Phelps RL Arch.Ophthalmol 1986;104: , Sheth BP Curr Diab Repp 2; Ciąża podwaja ryzyko progresji retinopatii, zwykle odwracalnie Phelps RL Arch.Ophthalmol 1986;104: , Sheth BP Curr Diab Repp 2; Nieleczona retinopatia proliferacyjna może doprowadzić do utraty wzroku Nieleczona retinopatia proliferacyjna może doprowadzić do utraty wzroku

8 Retinopatia Po 20 latach trwania cukrzycy większość pacjentów ma retinopatię cukrzycową Po 20 latach trwania cukrzycy większość pacjentów ma retinopatię cukrzycową Konieczność oceny dna oka przed ciążą Konieczność oceny dna oka przed ciążą Konieczna stabilizacja zmian (laseroterapia) przed planowaną ciążą oraz obserwacja stabilności zmian przez 6-12 miesięcy Joslin’s Diabetes Konieczna stabilizacja zmian (laseroterapia) przed planowaną ciążą oraz obserwacja stabilności zmian przez 6-12 miesięcy Joslin’s Diabetes Ocena dna oka co 3 miesiące/co miesiąc w przypadku obserwowanej wcześniej retinopatii. Ocena dna oka co 3 miesiące/co miesiąc w przypadku obserwowanej wcześniej retinopatii. W przypadku ciąży pogorszenie wzroku nie może być wyjaśnione tylko przez nagłe obniżenie glikemii Diabetes Care. 1995;18:631–637 W przypadku ciąży pogorszenie wzroku nie może być wyjaśnione tylko przez nagłe obniżenie glikemii Diabetes Care. 1995;18:631–637

9 Diagnostyka Ocena dna oka Ocena dna oka Angiografia fluoresceinowa Angiografia fluoresceinowa OCT-optyczna koherentna tomografia OCT-optyczna koherentna tomografia HRT-laserowa tomografia siatkówki HRT-laserowa tomografia siatkówki

10 Powszechna terapia retinopatii 1.laseroterapia - ogniskowa-koagulacja mikrotętniaków i obszarów okolicznego obrzęku - typ „grid”- luźna laseroterapia z oszczędzeniem okolic plamki, - panfotokoagulacja- w retinopatii proliferacyjnej 2. iniekcje doszklistowe sterydów 3. Inhibitory VEGF podawane do ciała szklistego Ranibizumab- LucentisBevacizumab- Avastin 4. farmakoterapia chorób współistniejących - preferowane w terapia nadciśnienia tętniczego inhibitory ACE oraz inhibitory AT1 - fibraty w terapii zaburzeń lipidowych 5. zakaz palenia papierosów

11 Nefropatia cukrzycowa choroba nerek Dotyczy 30% pacjentów z cukrzycą Dotyczy 30% pacjentów z cukrzycą Mikroalbuminuria – ug/mg kreatyniny Mikroalbuminuria – ug/mg kreatyniny Makroalbuminuria >300 μg albumin/mg kreatyniny, wydalanie białka > 0,5 grama/dobę, lub albumin > 300 mg dobę Makroalbuminuria >300 μg albumin/mg kreatyniny, wydalanie białka > 0,5 grama/dobę, lub albumin > 300 mg dobę Obniżenie GRF Obniżenie GRF

12 Powikłania nefropatii W zespole nerczycowym pojawia tendencje do zwiększonej krzepliwości wymagające profilaktyki heparynami drobnocząsteczkowymi. W zespole nerczycowym pojawia tendencje do zwiększonej krzepliwości wymagające profilaktyki heparynami drobnocząsteczkowymi. Zwiększa się ryzyko bakteriurii oraz zakażeń dróg moczowych Zwiększa się ryzyko bakteriurii oraz zakażeń dróg moczowych

13 Cukrzycowa choroba nerek terapia Intensywne leczenie cukrzycy Intensywne leczenie cukrzycy Obniżenie RR poniżej 130/80 – preferowanie inhibitory ACE i blokery receptora AT1 Obniżenie RR poniżej 130/80 – preferowanie inhibitory ACE i blokery receptora AT1 Ograniczenie w diecie białka do 0,8 (0,6- 1,0) grama/kg na dobę Ograniczenie w diecie białka do 0,8 (0,6- 1,0) grama/kg na dobę Leczenie zaburzeń lipidowych – statyny i fibraty Leczenie zaburzeń lipidowych – statyny i fibraty

14 Implikacje nefropatii Pacjentki z mikroalbuminurią częściej rozwijają stan przedrzucawkowy Ekbom P, Diabetes Care 2001; 24: Pacjentki z mikroalbuminurią częściej rozwijają stan przedrzucawkowy Ekbom P, Diabetes Care 2001; 24: Kobiety z nefropatią mają zwiększone ryzyko nadciśnienia i obrzęków, stan przedrzucawkowy dotyczy 30% kobiet z białkomoczem C.S.Wilcox Handbook of Nephrology & Hypertension Kobiety z nefropatią mają zwiększone ryzyko nadciśnienia i obrzęków, stan przedrzucawkowy dotyczy 30% kobiet z białkomoczem C.S.Wilcox Handbook of Nephrology & Hypertension Jeśli czynność nerek jest upośledzona przed ciążą istnieje zwiększone ryzyko progresji do dializoterapii podczas ciąży. Biesenbach G, Nephrol Dial Transplant 1992; 7: Jeśli czynność nerek jest upośledzona przed ciążą istnieje zwiększone ryzyko progresji do dializoterapii podczas ciąży. Biesenbach G, Nephrol Dial Transplant 1992; 7: W takich przypadkach śmiertelność w ciągu następnych 16 lat wynosi 34% Rossing K Kidney Int 2004; 66: W takich przypadkach śmiertelność w ciągu następnych 16 lat wynosi 34% Rossing K Kidney Int 2004; 66: W przypadku kreatyniny >2 mg% donoszenie ciąży jest wątpliwe W przypadku kreatyniny >2 mg% donoszenie ciąży jest wątpliwe

15 Powikłania ze strony układu moczowego Bakteriomocz Bakteriomocz zapalenie dróg moczowych zapalenie dróg moczowych odmiedniczkowe zapalenie nerek odmiedniczkowe zapalenie nerek martwica brodawek nerkowych martwica brodawek nerkowych atonia pęcherza z wodonerczem atonia pęcherza z wodonerczem

16 Zakażenia dróg moczowych Badanie przesiewowe powinno odbywać się podczas pierwszej wizyty oraz w trakcie 16 tygodnia ciąży. Badanie przesiewowe powinno odbywać się podczas pierwszej wizyty oraz w trakcie 16 tygodnia ciąży. Terapia 7-10 dni Terapia 7-10 dni Nawrót zakażenia – dwa tygodnie antybiotykoterapii oraz dawki antybiotyku do rozwiązania Nawrót zakażenia – dwa tygodnie antybiotykoterapii oraz dawki antybiotyku do rozwiązania

17 Neuropatia Uogólniona Uogólniona -przewlekła czuciowo-ruchowa -autonomiczna -ostra neuropatia czuciowa Ogniskowa Ogniskowa Mononeuropatie n. czaszkowych Mononeuropatie n. czaszkowych Amiotrofia Amiotrofia Radikulopatia piersiowo-brzuszna Radikulopatia piersiowo-brzuszna Neuropatie z ucisku Neuropatie z ucisku Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca

18 Neuropatia autonomiczna- niektóre objawy Tachykardia spoczynkowa Tachykardia spoczynkowa Gastropareza Gastropareza Hipotonia ortostatyczna Hipotonia ortostatyczna Zaparcia i biegunki Zaparcia i biegunki Zaburzenia opróżnienia pęcherza z zaleganiem moczu Zaburzenia opróżnienia pęcherza z zaleganiem moczu Nieświadomość hipoglikemii- brak objawów ostrzegawczych Nieświadomość hipoglikemii- brak objawów ostrzegawczych Leczenie – objawowe Leczenie – objawowe

19 Gastropareza Powoduje nudności i wymioty Powoduje nudności i wymioty Może przypominać niepowściągliwe wymioty ciężarnych, jeśli nie jest rozpoznana przed ciążą Może przypominać niepowściągliwe wymioty ciężarnych, jeśli nie jest rozpoznana przed ciążą Obecna przed ciążą zwykle nasila się w czasie ciąży Obecna przed ciążą zwykle nasila się w czasie ciąży

20 Makroangiopatia W dziesięcioletniej obserwacji 30-latków chorych na cukrzycę choroba niedokrwienna serca pojawiła się w 16% z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet. Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study W dziesięcioletniej obserwacji 30-latków chorych na cukrzycę choroba niedokrwienna serca pojawiła się w 16% z równą częstotliwością u mężczyzn i kobiet. Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study

21 Ryzyko choroby wieńcowej W cukrzycy typ 1 w ciąży ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych 7,7 razy przewyższa ryzyko kobiet bez cukrzycy W cukrzycy typ 1 w ciąży ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych 7,7 razy przewyższa ryzyko kobiet bez cukrzycy Pełna diagnostyka choroby wieńcowej, rozważenie zwężenia t. szyjnych, t. kończyn dolnych winna być dokładnie rozważona na podstawie objawów przed ciążą. Znaczące zwężenie t. wieńcowych winno być leczone przed planowaną ciążą. Pełna diagnostyka choroby wieńcowej, rozważenie zwężenia t. szyjnych, t. kończyn dolnych winna być dokładnie rozważona na podstawie objawów przed ciążą. Znaczące zwężenie t. wieńcowych winno być leczone przed planowaną ciążą.

22 Makroangiopatia 1. Choroba wieńcowa -Dławica piersiowa (nieme niedokrwienia %) -Kardiomiopatia cukrzycowa z niewydolnością krążenia -Zawał serca -Zaburzenie rytmu serca 2. Udar mózgu, 3. Miażdżyca t. kończyn obwodowych 4. Miażdżyca innych tętnic

23 Wskazania do testu wysiłkowego Współistnienie dwóch niezależnych czynników ryzyka (hypercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, mikroalbuminuria, neuropatia autonomiczna, choroba wieńcowa występująca w rodzinie) Współistnienie dwóch niezależnych czynników ryzyka (hypercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, mikroalbuminuria, neuropatia autonomiczna, choroba wieńcowa występująca w rodzinie) Nieprawidłowy zapis EKG Nieprawidłowy zapis EKG Typowe lub nietypowe objawy choroby niedokrwiennej serca. Typowe lub nietypowe objawy choroby niedokrwiennej serca. Zwężenie w tętnicach szyjnych lub obwodowych kończyn dolnych Zwężenie w tętnicach szyjnych lub obwodowych kończyn dolnych

24 Terapia choroby wieńcowej Prozdrowotny tryb życia Prozdrowotny tryb życia Aspiryna mg Aspiryna mg Terapia zaburzeń lipidowych Terapia zaburzeń lipidowych Terapia nadciśnienia tętniczego Terapia nadciśnienia tętniczego Terapia przeciwdławicowa (ACE, Beta- blokery, azotany, antagoniści wapnia) Terapia przeciwdławicowa (ACE, Beta- blokery, azotany, antagoniści wapnia) Terapia zabiegowa Terapia zabiegowa

25 Hipoglikemia Głód Głód parestezje parestezje tachykardia, drżenia mięśniowe tachykardia, drżenia mięśniowe zlewne poty zlewne poty

26 Hipoglikemia Objawy ze strony OUN Objawy ze strony OUN Niezdolność do koncentracji Niezdolność do koncentracji Zmieszanie Zmieszanie Zamazana mowa Zamazana mowa Nieracjonalne zachowanie Nieracjonalne zachowanie Zaburzenia widzenia Zaburzenia widzenia Senność zmęczenie Senność zmęczenie Leczenie: Leczenie: 15­30 gramów węglowodanów 15­30 gramów węglowodanów Sprawdzenie BG po 15 min. Sprawdzenie BG po 15 min.

27 Ciężka hipoglikemia 41% z 264 kobiet miało ciężką hipoglikemię podczas pierwszego trymestru, a 17% miało ciężką hipoglikemię w trzecim trymestrze 41% z 264 kobiet miało ciężką hipoglikemię podczas pierwszego trymestru, a 17% miało ciężką hipoglikemię w trzecim trymestrze Średnia HbA1c była nieznacznie mniejsza ale znacząca u tych kobiet (6.4% (SD 0.8%)v 6.7% (0.7%); P = 0.03). Średnia HbA1c była nieznacznie mniejsza ale znacząca u tych kobiet (6.4% (SD 0.8%)v 6.7% (0.7%); P = 0.03). Częstość makrosomii była znacząco mniejsza u kobiet z incydentami ciężkiej hipoglikemii (37.5% (n = 48)v 56.4% (92); RR 0.66, 0.51 to 0.85). Częstość makrosomii była znacząco mniejsza u kobiet z incydentami ciężkiej hipoglikemii (37.5% (n = 48)v 56.4% (92); RR 0.66, 0.51 to 0.85). Pozostałe wyniki ciąży były standardowe BMJ 2004;328:915 Pozostałe wyniki ciąży były standardowe BMJ 2004;328:915

28 Ciężka hipoglikemia Objawy: - Dezorientacja - Utrata przytomności - Drgawki Leczenie : - Glukagon 1 mg jeśli pacjentka nie może połykać - Jeśli może – węglowodany szybkodziałające, następnie długodziałające - Konieczność pomiarów glikemii przez następnych klika godzin Glukagon może być nieskuteczny w hipoglikemii poalkoholowej

29 Kwasica ketonowa Ciążowa insulinooporność Ciążowa insulinooporność Zwiększona lipoliza i ketogeneza Zwiększona lipoliza i ketogeneza Zwiększona z tego powodu tendencja do kwasicy Zwiększona z tego powodu tendencja do kwasicy Może dotyczyć 1% ciężarnych z cukrzycą typ 1 Obst Gyn Clin North Am 2007; Może dotyczyć 1% ciężarnych z cukrzycą typ 1 Obst Gyn Clin North Am 2007;

30 Ketony Niezdolność do przekształcenia glukozy w energię Niezdolność do przekształcenia glukozy w energię Zużycie białek i tłuszczu do produkcji energii Zużycie białek i tłuszczu do produkcji energii Końcowe produkty ich metabolizmu to ketony Końcowe produkty ich metabolizmu to ketony Duża ilość ketonów powoduje kwasicę metaboliczną Duża ilość ketonów powoduje kwasicę metaboliczną Wysokie glikemie powodują odwodnienie spowodowane wysoką diurezą osmotyczną Wysokie glikemie powodują odwodnienie spowodowane wysoką diurezą osmotyczną Utrata masy ciała Utrata masy ciała

31 Kwasica ketonowa w ciąży Objawy i symptomy Objawy i symptomy odwodnienie odwodnienie ból brzucha ból brzucha wymioty nudności wymioty nudności poliuria poliuria polidypsia polidypsia „owocowy” zapach z ust „owocowy” zapach z ust Diagnoza Diagnoza Poziomy glikemii> 300 mg/dl (u ciężarnych obserwowano w 10 % prawidłowe glikemie) Diabetologia pod red. D.Moczulski Poziomy glikemii> 300 mg/dl (u ciężarnych obserwowano w 10 % prawidłowe glikemie) Diabetologia pod red. D.Moczulski Poziom zasad< 15 mEq/L Poziom zasad< 15 mEq/L pH < 7.3 pH < 7.3

32 Terapia Leczenie przyczynowe Leczenie przyczynowe nawodnienie (do 6 litrów płynów w ciągu 24 godzin, od glikemii <250 mg% 5% glukoza z szybkością 100 ml/min – uwaga na hiponatremię) nawodnienie (do 6 litrów płynów w ciągu 24 godzin, od glikemii <250 mg% 5% glukoza z szybkością 100 ml/min – uwaga na hiponatremię) Insulinoterpia 0,1 ui/kg, następnie wlew 0,1ui /kg/h Insulinoterpia 0,1 ui/kg, następnie wlew 0,1ui /kg/h Glikemia powinna obniżać się około 90 mg% na godzinę Glikemia powinna obniżać się około 90 mg% na godzinę Uzupełnianie potasu 5-20 mmol/h. W przypadku hipokalcemii <3,5mmol/h najpierw uzupełniamy niedobory K+, następnie podłączamy wlew insuliny Uzupełnianie potasu 5-20 mmol/h. W przypadku hipokalcemii <3,5mmol/h najpierw uzupełniamy niedobory K+, następnie podłączamy wlew insuliny Bikarbonat przy ph<7,0 Bikarbonat przy ph<7,0

33 Kiedy odradzamy ciążę Nadciśnienie tętnicze nie poddające się terapii Nadciśnienie tętnicze nie poddające się terapii Zaawansowana, nie leczona retinopatia proliferacyjna Zaawansowana, nie leczona retinopatia proliferacyjna Niewydolność nerek- klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min, kreatynina> 2 mg% Niewydolność nerek- klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min, kreatynina> 2 mg% Przebyty zawał, choroba niedokrwienna serca, Przebyty zawał, choroba niedokrwienna serca, Autonomiczna neuropatia (z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego i/lub przewodu pokarmowego, ciężka gatsroenteropatia) Autonomiczna neuropatia (z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego i/lub przewodu pokarmowego, ciężka gatsroenteropatia)

34 Ocena powikłań przed planowaną ciążą 1. Konsultacja okulistyczna 2. Stan wydolności nerek – mikroalbuminurię, klirens kreatyniny oraz dobowe wydalanie białka 3. Mocz badanie ogólne, posiew moczu 4. Ciśnienie tętnicze krwi 5. Ocena funkcji tarczycy (zalecane wartość <2,5 ng/ml) 6. EKG (z oceną QT) i ewentualne dalsze badania kardiologiczne 8. Ocena neurologiczna, ocena stóp, ocena tętna i szmerów naczyniowych 9. Ocena cholesterolu i trójglicerydów


Pobierz ppt "Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy Dariusz Sowiński."

Podobne prezentacje


Reklamy Google