Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Transport, kontakt z hemodynamiką. Jak przygotować się do rozmowy? Jarosław Zalewski Klinika Choroby Wieńcowej UJ CM Krakowski Szpital Specjalistyczny.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Transport, kontakt z hemodynamiką. Jak przygotować się do rozmowy? Jarosław Zalewski Klinika Choroby Wieńcowej UJ CM Krakowski Szpital Specjalistyczny."— Zapis prezentacji:

1 Transport, kontakt z hemodynamiką. Jak przygotować się do rozmowy? Jarosław Zalewski Klinika Choroby Wieńcowej UJ CM Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

2 Podstawowa epidemiologia zawału serca Umieralność z powodu zawału serca Co 6 mężczyzna i co 7 kobieta Zapadalność na STEMI 66/ /rok Zapadalność na MI od 1997 do 2005 STEMI NSTEMI Śmiertelność wewnątrzszpitalna 7-12% Śmiertelność 6-miesięczna 12%

3 Proces kwalifikacji Jak najkrótszy Rzeczowy

4 Proces kwalifikacji

5 Wiek Nie ma barier wiekowych związanych z wykonalnością interwencji u pacjentów z zawałem. Nguyen et al, Am J Med Zgon szpitalny kobiety Zgon szpitalny mężczyźni

6 Kwalifikacja

7 Czas Reimer et al, Lab Invest Ogłuszenie Hartowanie Zachowana żywotność Martwica podwsiedziowa Martwica rozszerza się w kierunku nasierdzia Martwica pełnościenna, brak szans na uratowanie żywotności

8 Czas to wynik kliniczny 20%44%p<0,001

9 Czas to wynik kliniczny Door-to-baloon [min] Cannon, JAMA 2000 < > % 41-62% Zgon - szpitalny

10 Czas to miesień

11 Kwalifikacja

12 Wytyczne postępowania w STEMI

13 Wstępna diagnoza Pierwszy kontakt medyczny (first medical contact, FMC), to moment w którym pacjent z podejrzeniem zawału serca jest po raz pierwszy oceniany przez: lekarza pogotowia ratunkowego, zespół paramedyków, lekarza pierwszego kontaktu lub zespół izby przyjęć.

14 Opóźnienie w STEMI Czas do reperfuzji Opóźnienie systemu Opóźnienie pacjenta 10 min FMCDiagnozaReperfuzjaPoczątek bólu

15 Wstępna diagnoza Typowy obraz to ból zamostkowy trwający >20 min, mogący promieniować do barków, żuchwy, lewego ramienia. Mniej typowe są nudności/wymioty, duszność, kołatanie serca, ból w innej lokalizacji i promieniowaniu czy utrata przytomności. Atypowa prezentacja zawału jest spotykana u nawet 30% pacjentów.

16 Typowe EKG

17 Nietypowe EKG Stymulacja Raczej niezwłoczna angiografia Niediagnostyczne uniesienie odcinka ST Raczej niezwłoczna angiografia Uniesienie w aVR i V1 + obniżenie odcinka ST w II, III, aVF angiografia, szczególnie gdy niestabilność hemodynamiczna

18 Nietypowe EKG LBBB Decyduje obraz kliniczny + świeży – reperfuzja, utrwalony – raczej biomarkery (?), RBBB

19 Nietypowe EKG Izolowany zawał ściany tylnej V7-9 i angiografia

20 Wstępne rozpoznanie ZalecenieKlasaPoziom 12-odpr EKG do 10 min od FMCIB Monitorowanie EKG rozpocząć u wszystkich z podejrzeniem STEMIIB Pobranie krwi na biomarkery rutynowe, reperfuzja bez oczekiwania na wynik IC Odpr. V7-9 STE>0.5 mm z podejrzeniem zawału dolno-podstawnegoIIaC

21 Kwalifikacja

22 Rozwiązania logistyczne ZalecenieKlasaPoziom Zespoły PR powinny mieć możliwość zapisu EKG i telemetrii oraz być przeszkolone we wstępnej terapii w tym w fibrynolizie IB Strategia przedszpitalna zależy od rozwoju sieci lokalnych pracowni wykonujących PPCI IB PPCI powinna być dostępna 24/7, z możliwością wykonania zabiegu do 60 min od wezwania IB W jednostkach bez możliwości PPCI, pacjenci muszą mieć zapewnione odpowiednie monitorowanie IC Pacjenci transportowani do pracowni PPCI powinni omijać izby przyjęć i jednostki bez PPCI, nawet jeśli te są najbliżej IIaB

23 Strategia reperfuzji w STEMI Rozpoznane STEMI Szpital z PPCISzpital bez PPCI lub PR Pierwotna PCI Ratunkowa PCI Koronarografia Fibrynoliza PPCI możliwe do 120 min Skuteczna fibrynoliza Preferowana do 60 min TAKNIE Preferowana do 90 min, wczesna prezentacja do 60 min Preferowana do 30 min NIE TAK Bezzwłocznie 3-24h

24 Kluczowe opóźnienia OpóźnienieCel FMC do EKG 10 min FMC do podania fibrynolizy 30 min FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI 60 min Preferowany czas FMC do inflacji balonu 90 min 60 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu 120 min 90 min, gdy wczesna prezenatcja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii 3-24h

25 Wskaznia do reperfuzji ZalecenieKlasaPoziom Gdy STE lub świeży LBBB i objawy <12hIA Reperfuzja (preferowana PPCI) gdy utrzymują się objawy niedokrwienia >12h lub gdy objawy i zmiany w EKG nawracają IC Do rozważenia PPCI u stabilnych pacjentów 12-24h od początkuIIbB PPCI niedrożnej tętnicy >24h u stabilnych pacjentów, bez objawów (niezależnie czy była czy nie poprzedzona fibrynolizą) IIIA

26 Leki przeciwbólowe KlasaPoziom Opioidy dawkowaneIC Tlen gdy S02<95% lub gdy jest duszność lub gdy ostra niewydolność serca IC Leki uspokajające u pacjentów z duzym poziomem lęku IIaC

27 Leczenie przeciwpłytkowe i PPCI ZalecenieKlasaPoziom ASA doustnie mg lub dożylnie gdy pacjent nie jest zdolny połknąć IB ADP-inhibitor jako dodatek do ASA:IA Prasugrel 60 mg gdy pacjent jest bez wcześniejszego udaru/TIA, wiek<75 IB Ticagrelor 180 mgIB Clopidogrel 600 mg, gdy prasugrel lub ticagrelor niedostępny lub przeciwwskazany IC

28 Inhibitory rec. GP IIb/IIIA ZalecenieKlasaPoziom Raunkowe podanie podczas PPCI, gdy masywna skrzeplina, slow-, no-reflow, powikłanie zakrzepowe IIaC Rutynowy dodatek do UFH podczas PPCI u pacjentów bez przeciwwskazań IIbB Podanie GP IIb/IIIa inhibitora u pacjentów wysokiego ryzyka transportowanych do PPCI IIbB Który GP IIb/IIIa inhibitor? Abciximab A, BA Eptifibatide, TirofibanB

29 Leki przeciwzakrzepowe ZalecenieKlasaPoziom Parenteralne leki przeciwzakrzepoweIC Bivalirudina (z GP IIb/IIIa inh. tylko w sytuacji ratunkowej) lepsza od UFH i GP IIb/IIIa inh IB Enoxaparyna (z lub bez GP IIb/IIIa inh.) preferowana od UFHIIbB UFH z lub bez GP IIb/IIIa inh. gdy nie można zastosować bivalirudiny lub enoxaparyny IC Fondaparinux nie jest zalecany w PPCIIIIB Fibrynoliza przed planowaną PPCI nie jest zalecanaIIIA

30 Wskazania do fibrynolizy ZalecenieKlasaPoziom Gdy STE, objawy <12h i brak możliwości PPCI w ciągu 120 minIA Objawy 90 min IIaB Jeśli możliwe, fibrynoliza powinna rozpocząć się przedszpitalnieIIaA Zalecane są fibrynolityki specyficzne dla fibrynyIB ASA - TAKIB Klopidogrel do ASA - TAKIA

31 Ratunkowa PCI ZalecenieKlasaPoziom Transport do pracowni z PCI po fibrynolizieIA Ratunkowa PCI, gdy STR<50% po 1hIA PCI konieczna gdy nawrót objawów lub cech niedokrwienia po wcześniejszej fibrynolizie IB

32 Hiperglikemia podczas ostrej fazy STEMI KlasaPoziom Zalecany wyjściowy pomiar, a powtórne pomiary u pacjentów z DM lub hiperglikemią IC Cel w ostrej fazie: glikemia <11 mmol/L, należy unikać hipoglikemii < 5 mmol/L, może być konieczność wlewu insuliny, wówczas należy monitorować glikemię IIaA Rutynowe stosowanie GIK jest niewskazaneIIIA

33 Zatrzymanie krążenia ZalecenieKlasaPoziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji IC Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji IB Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STEIB Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIaB

34 Zatrzymanie krążenia Bernard et al, NEJM 2002 Hipotermia 33 o C N=43 Normotermia N=34 Akcja reanimacyjna podjęta przez świadków (%) 4971 Czas utrata przytomności – telefon2.1±1.92.7±3.0 Czas telefon – przyjazd zespołu PR7.9±3.18.3±2.8 Czas przyjazd – pierwsza defibrylacja2.5±2.22.0±1.2 Czas pierwsza defibrylacja – przywrócenie krążenia 13.6± ±7.9 Czas utrata przytomności – przywrócenie krążenia 26.5± ±8.9

35 Zatrzymanie krążenia Bernard et al, NEJM 2002

36 Zatrzymanie krążenia Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

37 Zatrzymanie krążenia Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, NEJM 2002

38 Zatrzymanie krążenia ZalecenieKlasaPoziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji IC Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji IB Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STEIB Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIaB

39 Zatrzymanie krążenia N Pacjenci z NZK i STEMI poddani PCI186 Skuteczne PCI87% Przeżycie 6-miesięczne54% Przeżycie 6-miesięczne bez następstw neurologicznych 46% Garot et al, Circulation 2007 Determinanty przeżycia po 6 miesiącach to krótszy czas od zatrzymania krążenia do przybycia pierwszego zespołu (OR 0.67; 95% CI 0.54 to 0.84), krótszy czas od zatrzymania do spontanicznego powrotu krążenia (OR 0.91; 95% CI,0.87 to 0.96) i brak cukrzycy (OR 7.3; 95% CI 1.8 to 29.4).

40 Zatrzymanie krążenia ZalecenieKlasaPoziom Personel medyczny i paramedyczny musi być wyposażony w defibrylator i musi być przeszkolony w reanimacji IC Terapeutyczna hipotermia jak najwcześniej dla pacjentów nieprzytomnych lub w głębokiej sedacji IB Bezzwłoczna angiografia jest zalecana gdy STEIB Bezzwłoczną angiografię należy rozważyć gdy EKG bez diagnostycznego STE ale gdy duże prawdopodobieństwo MI IIaB

41 Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału ZalecenieKlasaPoziom Rewaskularyzacja PCI/CABGIB Tlen/mechaniczne wspomaganie oddechu wg gazometriiIC Pilne badanie echokardiograficzne (diagnoza)IC Transfer do ośrodka o najwyższej referencyjnościIC Fibrynoliza gdy brak możliwości rewaskularyzacjiIIaC IABPIIbB LVADIIbC Cewnik Swan-GanzaIIbB DopaminaIIaC DobutaminaIIaC NorepinefrynaIIbB

42 Podsumowanie OpóźnienieCel Czas rozmowy kwalifikacyjnej 3 min FMC do EKG 10 min FMC do podania fibrynolizy 30 min FMC do inflacji balonu w szpitalu z PPCI 60 min Preferowany czas FMC do inflacji balonu 90 min 60 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Akceptowalny czas FMC do inflacji balonu 120 min 90 min, gdy wczesna prezentacja lub duży obszar, jeśli nie osiągalny - fibrynoliza Preferowany czas od skutecznej fibrynolizy do angiografii 3-24h


Pobierz ppt "Transport, kontakt z hemodynamiką. Jak przygotować się do rozmowy? Jarosław Zalewski Klinika Choroby Wieńcowej UJ CM Krakowski Szpital Specjalistyczny."

Podobne prezentacje


Reklamy Google