Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS Małgorzata Inglot.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS Małgorzata Inglot."— Zapis prezentacji:

1 Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS Małgorzata Inglot

2 EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu niewydolności wątroby u pacjentów ze zbliżonymi wartościami CD4 Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12% Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12% Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2 Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2

3 EUROSIDA: HBV a HIV Zakażenie HBV 8.7% / 5728 zbadanych pacjentów Brak wpływu HBV na występowanie AIDS Odsetek zgonów znacząco wyższy Brak wpływu HBV na skuteczność HAART OutcomeHBsAg-negative (n = 5230) HBsAg- positive (n = 498) Incidence Rate Ratio P Value Global mortality, deaths/100 person- yrs Liver-related mortality, deaths/100 person-yrs <.0001

4 HIV a HCV HIV przyspiesza progresję do marskości –Czas od nabycia zakażenia HCV do marskości 6.9 lat u pacjentów HIV(+) vs lat u pacjentów HIV(-) Soto B, et al. J Hepatol Jan;26(1):1-5. –Ryzyko śmierci z powodu ESLD u pacjentów HIV(+)/HCV(+) 3.81 razy wyższe vs HIV(-) /HCV(+) Ragni MV, et al. J Infect Dis Apr 1;183(7):1112-5

5 HCV infection Chronic Cirrhosis ESLD, HCC Cirrhosis Chronic HIV/HCV coinfected ESLD, HCC Wpływ HIV na przebieg zakażenia HCV

6 Wyniki: SVR w klinicznych badaniach randomizowanych Response (%) ACTG 5071 [1] APRICOT [2] RIBAVIC [3] PEG-IFN/RBV n = 66 PEG-IFN/RBV n = 289 PEG-IFN/RBV n = 205 SVR27% *40% *27% * Genotype 1 SVR 14%29% *17% *,*** Genotypes 2/3 SVR 73% *62% *44% Discontinued Rx (%) 12%**25%39% Dose reduced (%) Not given 10%(IFN) 25%(RBV) 33%(IFN) 23%(RBV) * P <.05 ** virologic failures at week 24 discontinued Rx ***includes genotype 4 also unless evidence of histologic response 1. Chung R, et al. NEJM Torriani FJ, et al. NEJM Carrat, et al. JAMA 2004

7 ART* (%) HIV RNA Log 10 copies/mL (mean ± SD)2.3 ± ± ± 1.0 <50 copies/mL (%) CD4 + counts (cells/ L) Mean (%) (%) APRICOT: charakterystyka grup IFN alfa-2a PEG-IFN alfa-2aPEG-IFN alfa-2a + RBV(40 kDa) + Placebo(40 kDa) + RBV (n = 285)(n = 286)(n = 289)

8 ACTG 5071:charakterystyka grup IFN + RPEG IFN + R n=67n=67p value Male85%79%NS White/AA/Hispanic46/34/13%49/33/15%NS Age 4445NS CD4, median452500NS HIV-1 RNA < 50 c/mL60%58%NS HAART (min.12 tyg)90%87%NS

9 RIBAVIC (ANRS HC02) n=416 PegIntron 1.5mcg/kg + RBV 800 mg (n=194) versus Intron 3 MU TIW + RBV 800 mg (n=189) HIV RNA 400 copies/mL in 65% median CD4 ~500 HIV RNA 400 copies/mL in 65% median CD4 ~500 80% IDU, 66% HCV genotype 1 or 4 Fibrosis stage: 40% F3/4 lub 4, 14-18% cirrhosis

10 Odpowiedź wirusologiczna % Abstract11 th CROI

11 TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Projekt badania: Wieloośrodkowe,porównawcze, pacj. HBe- Ag (+) z koinfekcją HBV/HIV Terapia pierwotna TDF + 3TC vs TDF po powstaniu lekooporności na 3TC Punkty końcowe: HBV DNA <1000 kopii/ml, AlAT N,utrata HBeAg i HBsAg Mauss S, et al. 10th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

12 TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Wyniki: HBV DNA w gr TDF + 3TC (n=22) 7.75 log kopii/ml vs 8.18 log kopii/ml w gr TDF (n=44; p=0.29). Po 12 tyg. leczenia HBV-DNA 5.14 log kopii/ml w TDF+3TC vs 4.45 log kopii/ml w TDF (p=0.22) Po 12 i 24 msc. HBV-DNA <1000 kopii/ml w obu grupach -17/22 (77%) w gr. 3TC + TDF i 38/44 (86%) w gr. TDF Eliminacja HBe-Ag 8/22 pacj w gr. TDF+3TC i 11/44 pacj. W gr. TDF (p=0.39) Eliminacja HBs-Ag odpowiednio u 1/22 i 2/44. Mauss S, et al. 10 th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

13 TDF + 3TC vs TDF w koinfekcji HIV/HBV Wnioski: Supresję HBV-DNA osiągnieto u większości pacjentów w obu grupach Nie wykazano różnic w eliminacji HBeAg i HBsAg Sekwencyjna terapia TDF po 24 msc. była tak samo skuteczna jak terapia skojarzona TDF+3TC TDF jest skuteczny także w przypadku lekooporności na lamiwudynę Mauss S, et al. 10 th European AIDS Conference, Oral PS7/3.

14 Short Statement of the First European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient March 1-2, 2005 Paris, France

15 Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV- HBV International Panel. V Soriano i wsp. AIDS 19(3): February 18, 2005

16 HBV

17 Wskazania do leczenia HBV DNA > IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-) ALT >N Zmiany hist pat (grading) V Soriano i wsp. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV International Panel. AIDS 19(3): February 18, 2005

18 Leki PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u pacjentów nie wymagających HAART) IFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 msc Analogi nukleozydowe: 3TC, ADV, TDF, FTC

19 Koinfekcja HBV/HIV i konieczne włączenie HAART Decyzja o leczeniu - wartość HBV DNA, mniej istotny obraz hist.pat., biopsja opcjonalna HBV DNA >2x10 4 IU/ml zaleca się zastosowanie w ramach HAART co najmniej jednego a najlepiej dwóch leków wykazujących aktywność wobec HIV i HBV ( np tenofowir i lamiwudyna, tenofowir i emtrycytabina)

20 Koinfekcja HBV/HIV i brak wskazań do HAART CD4> 500 kom/mm 3, bez HAART, spełnione kryteria włączenia leczenia zakażenia HBV- IFN alfa PEG IFN alfa 2a w dawce 180 mcg/ 1x w tygodniu przez 12 msc; klasyczny IFN alfa stosuje się w dawce 5-6 MU/dziennie 3x w tygodniu przez 4-6 msc. gdy HBeAg(+) i 12 msc. gdy HBeAg(-). kontrowersyjna monoterapia analogami nukleozydowymi wykazującymi aktywność wobec HBV i HIV( lamiwudyna, adefowir

21 HAART TAK NIE HAART : -TDF+3TC -TDF+FTC -TDF -ADV (lub TDF)+ - PEG IFN lub IFN eAg+ - ADV lub ETV eAg- monoterapia?

22 Leczenie pacjentów z koinfekcją HBV/HIV i marskością HBV DNA>200 IU/ml - terapia jest zalecana u pacjentów nie wymagających HAART stosowanie pojedynczego leku obniżającego wiremię HBV np adefowiru jest kontrowersyjne ( rozwój oporności) preferowane jest podanie pełnego zestawu HAART zawierającego dwa leki wykazujące aktywność wobec HBV

23 HCV

24 Kryteria kwalifikacyjne U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw włączyć HAART Genotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią (<8x10 5 kopii/ml) – leczyć niezależnie od obrazu hist.pat. U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią, normal ALT w zależności od wyniku biopsji Pacjenci stosujący metadon – brak p/wsk

25 Kogo leczyć? Pacjentów ze stabilnym przebiegiem zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, niską bądź niewykrywalną wiremią, bez chorób wskaźnikowych) W pierwszej kolejności z włóknieniem co najmniej 2 – niezwłocznie, pozostali w ciągu najwyżej roku Dobrze współpracujących, umotywowanych

26 Schemat terapii PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg (lub PEG IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg – brak rejestracji w koinfekcji) RBV: genotypy 2,3 800mg/dobę genotypy 1, mg/dobę genotypy 1, mg/dobę Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od genotypu ( wymaga dalszych badań)

27 Monitorowanie leczenia Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-) Niedokrwistość!!! Depresja!!! CD4 co 8-12 tygodni Mleczany, anion gap, gazomteria, diastaza

28 Leczenie pwzw t.C a HAART Terapia antyretrowirusowa skuteczna (wirusologicznie, immunologicznie) Unikać równoczesnego stosowania RBV i ZDV Przeciwwskazane podawanie RBV z ddI i d4T – toksyczność mitochondrialna

29 Kontrowersje Preferencje w dostępie do terapii PEG IFN+RBV dla koinfekcji HIV/HCV –osobne listy oczekujących Czas trwania leczenia -24 tyg vs 48 tyg w genotypie 3 ewent. 72 tyg w genotypie 1 Kwalifikacja do transplantacji wątroby

30 Dyskusja

31 Wpływ terapii HCV na przebieg zakażenia HIV Leczenie PEG-INF/RBV powoduje spadek CD4 (o cells/mm ), ale liczba CD4 wraca do wartości baseline po zakończeniu terapii 1,2 Wartość HIV RNA obniża się w trakcie leczenia PEG- IFN/RBV u osób z wiremią wykrywalną w baseline 2 Wewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetyka AZT, 3TC and D4T nie zmienia się przy stosowaniu rybawiryny w dawce 800 mg/dobę 3 1 Chung et al. NEJM Torriani et al. NEJM Gries et al. CROI #136LB

32 Lack of an EVR is an excellent predictor of lack of an SVR All 3 studies confirm that subjects who do not achieve an early virologic response (EVR), defined as greater than a 2 log 10 decrease from baseline HCV RNA levels after 12 weeks of therapy are not likely to achieve an SVR –In ACTG 5071, 0/63 EVR failures were SVRs, while 22/43 EVR successes achieved an SVR –In Apricot, 2/391 EVR failures were SVRs, while 205/469 EVR successes achieved an SVR –In RIBAVIC, 1/159 EVR failures were SVRs This confirms that in HIV/HCV coinfected persons EVR has an excellent negative predictive value for SVR, similar to what has already be shown for HCV monoinfected persons

33 A5184 Protocol Overview Randomized, open-label trial Aim: to determine the impact of antiretroviral therapy (ART) in HIV/HCV coinfected subjects with CD4 cell count 300 on the efficacy of HCV treatment with pegylated interferon/ribavirin (PEG/RBV)

34 Rationale HCV genotype 1/HIV coinfected persons are much less likely to respond to HCV therapy than HCV monoinfected persons (14-29% SVR 1-3 compared to 46% SVR 4 ) HCV-specific immunity appears to play an important role in clearing HCV infection ART improves immune responses in HIV infected persons 1. Chung R, et al. NEJM Torriani FJ, et al. NEJM Carrat, et al. JAMA McHutchinson NEJM 1998; 339:

35 PEG-INF/RBV studies in HIV/HCV coinfected subjects 3 large clinical trials reported this year –ACTG 5071 (US) 1 of PEG IFNα2a+RBV versus standard IFN+ RBV –APRICOT (International) 2 of PEG IFNα2a + RBV versus standard IFN+RBV versus PEG IFN alone –RIBAVIC (France) 3 of PEG IFNα2b+ RBV versus standard IFN+RBV 1 Chung et al. NEJM Torriani et al. NEJM Carrat JAMA 2004

36 Hypothesis In HCV genotype 1/HIV-coinfected persons with CD4+ cell counts 300 cells/mm 3, initial HIV therapy followed by concurrent HIV and HCV therapy will result in higher HCV EVRs and therefore ultimately higher HCV SVRs compared to HCV therapy alone

37 Study Population HCV genotype 1/HIV coinfected persons with CD4 cell count 300 cells/mm3 (CD4% 16%) Detectable HIV and HCV RNA No ART for greater than 6 months, and less than 31 days ever of tenofovir (TDF), lamivudine (3TC), PI or NNRTI Liver biopsy within two years of study entry If cirrhotic, Child-Pugh <6 Women, not pregnant and men, no pregnant sexual partners

38 Sample Size: 204 subjects, 102 subjects per arm Study Duration: Arm A: up to 102 weeks Arm B: up to 96 weeks

39 Regimens (Supplied by the study) ART: Tenofovir (Viread) one tablet a day, 3TC (Epivir) one tablet a day, and either lopinavir/r (Kaletra) 3 capsules twice a day or efavirenz (Sustiva) one tablet at bedtime, per primary MD and subject choice PEG/RBV: Pegylated interferon alfa-2a (PEG) 180 mcg SQ injection weekly and Ribavirin (RBV) 600mg (3 capsules) in the AM and 400mg (2 capusles) in thePM (for subjects 75kg or 165 lbs)

40 Arms Arm A: ART + HCV Treatment –Step 1: weeks of ART alone –Step 2: 48 weeks of PEG/RBV plus ART, then 24 weeks of ART alone Arm B: HCV Treatment –Step 1: 48 weeks of PEG/RBV alone, then 48 weeks follow-up (no study drugs) –Step 3: ART initiation only if CD4% drops below 14% and <200 cells/ul, an AIDS defining illness occurs, or at the discretion of the primary care provider

41 Arms (2) Subjects in either arm who fail to achieve an EVR or are not undetectable after 24 weeks will discontinue HCV treatment due to low probability of achieving a sustained virologic response –Subjects who do not achieve an EVR or are not undetectable after 24 weeks may continue PEG/RBV for up to an additional 12 weeks to allow them to find an alternate source of medication if they want to continue therapy for possible histologic improvement

42 Primary Objectives To compare the proportion of subjects in each arm with an early virologic response (EVR), that is who achieve a 2 log 10 drop (or undetectable) HCV RNA level after 12 weeks of HCV treatment To compare safety and tolerability between arms

43 Monitoring Subjects are seen every 4 weeks for the first 3 months of ART and the first 3 months of HCV therapy, then every 6 weeks –Evaluations include clinical assessment, hematology, chemistries, LFTs, and pregnancy testing –Less frequently, TSH, CD4/CD8, HCV and HIV RNA levels

44 Wątroba a zakażenie HIV Zakażenia oportunistyczne Nowotwory Leki Narkotyki Alkohol Cukrzyca Dyslipidemia HCV HBV HIV PI NNRTI NRTI


Pobierz ppt "Koinfekcja HIV/HBV/HCV- rekomendacje PTN AIDS Małgorzata Inglot."

Podobne prezentacje


Reklamy Google