Znieczulenie w położnictwie Elżbieta Nowacka I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

Definicje POŁOŻNICTWO – dział medycyny zajmujący się opieką nad kobietą ciężarną, planującą ciążę lub będącą w okresie połogu. ZABIEG POŁOŻNICZY – każdy zabieg wykonywany na narządzie rodnym u pacjentki ciężarnej.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia dwóch a niekiedy i więcej osób, których interesy są sprzeczne.

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ oddechowy obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych wzrost wentylacji minutowej (50%) wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) zmniejszenie FRC (20%) zmniejszenie PaCO2 (30%) zwiększenie zużycia tlenu (20%)

Zmiany fizjologiczne w ciąży Znaczenie zmian w układzie oddechowym szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2 nadmierna wentylacja  niedotlenienie płodu

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ krążenia wzrost pojemności minutowej serca (40%) wzrost częstości pracy serca (15%) obciążenie wstępne  obciążenie następcze  RR  o około 20% EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w ciąży Objętość i skład krwi wzrost objętości krwi krążącej (50%) wzrost objętości osocza (40%) wzrost liczby erytrocytów (25%) zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy ruchomość żołądka  wydolność dolnego zwieracza przełyku  objętość treści żołądkowej  pH soku żołądkowego  ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w ciąży Reakcja na leki MAC  40% dawka leków do pp  30% dawka leków do zo  40% wrażliwość na środki miejscowo znieczulające 

Rodząca – specyficzne problemy Zespół aortalno-cavalny (żyły głównej dolnej); Zespół Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych); Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków

Zespół aortalno-cavalny Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną – (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) – powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej – (matka i płód); Ucisk na aortę – perfuzji maciczno-łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki – (płód).

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aortocavalnego Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortalno-cavalny - zapobieganie Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo; Położenie klina pod prawe biodro pacjentki.

Zespół Mendelsona Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych; Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc; pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).

Zespół Mendelsona - zapobieganie Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu; Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po ostatnim posiłku; Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna); Metoklopramid; Cytrynian sodu.

Farmakokinetyka i farmakodynamika leków W ostatnim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, dożylne i leki miejscowo znieczulające zmniejsza się o 1/3.

Przepływ maciczno-łożyskowy Przepływ maciczno-łożyskowy jest bezwzględnie zależny od ciśnienia systemowego matki; W jednostce maciczno-łożyskowej nie ma zjawiska autoregulacji; Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut.

Hiperwentylacja matki  zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych;  saturacji płodu; Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo.

Wpływ leków miejscowo znieczulających na płód Lignokaina – łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabo wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku; Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniej wiąże się z białkami; Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu na punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.

Wpływ anestetyków dożylnych na płód – Thiopental 4 mg/kg  o 20% przepływu macicznego; Szczyt u płodu po 90-120 sek; Najniższe stężenia u płodu między 4 – 8 min. Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.

Wpływ anestetyków wziewnych na płód Halotan -  o 20% ciśnienia systemowego matki, ale w dawce do 1,5 MAC przepływ maciczny jest utrzymany; Enfluran, izofluran, sewofluran w równoważnych stężeniach bez wpływu na hemodynamikę i przepływ maciczno-łożyskowy.

NASILENIE BÓLU PORODOWEGO PIERWORÓDKI: Niewielki – 9,2%; Umiarkowany – 29,5%; Silny – 37,9% Bardzo silny – 23,4% WIELORÓDKI: Niewielki – 24,5%; Umiarkowany – 29,6%; Silny – 35,2%; Bardzo silny – 11,1%

Rozwieranie szyjki macicy Skurcze i rozciaganie mięśnia macicy Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego BÓL Rozciagąnie i napinanie krocza Pociąganie, ucisk na przydatki Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy Odruchowy skurcz naczyń Odruchowy skurcz mięśni

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL Trzon macicy M Th5-Th10 S Th11-Th12 Szyjka M S2-S4 S s2-S4 Pochwa S S2-S4 Krocze srom M S2-S4 S S2-S4

Dolna partia brzucha od pępka do pachwin Promieniuje do bioder i kregosłupa Bóle krzyża Ból w pierwszym okresie Źle zlokalizowany

Jak w I Ból krocza i ud Głębokie bóle krzyża Ból w II okresie Odruchowe parcie Ból w II okresie

skurcz Strach ból Wyrzut NA hiperwentylacja Wydłużenie porodu RR PaCO2 32-34 PaO2 - 18 mmHg SatO2- 49% PaO2 płodu 18 mmHg Sat O2 49% Przepływ maciczno-łożyskowy o 30-50% PaO2- 13mmHg SatO2- 38% PaCO2 17 Niedotlenienie kwasica bradykadia

Metody łagodzenia bólu porodowego Niefarmakologiczne; Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych; Analgezja wziewna; Metody znieczulenia regionalnego.

Metody znieczulenia regionalnego Znieczulenie zewnątrzoponowe; Znieczulenie podpajęczynówkowe; Znieczulenie CSE – (pp + zzo); Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA); Znieczulenie krzyżowe; Blokada okołoszyjkowa; Blokada nerwów sromowych Znieczulenie porodu – blokada czuciowa do Th 10

Cel znieczulenia regionalnego Zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowanego przez rodzącą; Zachowanie fizjologicznych odruchów warunkujących prawidłowy przebieg porodu; Zachowanie mobilność pacjentki.

Leki stosowane w znieczuleniu regionalnym Leki miejscowo znieczulające: - bupiwakaina, lignokaina, naropina, lewobupiwakaina; Leki narkotyczne: - fentanyl, sufentanyl, MF; Adiuwanty: - adrenalina, klonidyna, ketamina.

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Wskazania lekarskie - ból wady serca z wyjątkiem znacznego zwężenia ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego oraz wad wrodzonych przeciekowych z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego nadciśnienie tętnicze choroby tętnic żylna choroba zatorowo – zakrzepowa

Wskazania lekarskie choroby płuc w tym astma oskrzelowa nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy z uciskiem na tchawicę cukrzyca nadczynność nadnerczy marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku stan po przeszczepie wątroby i nerek

Wskazania lekarskie miopatie w tym miastenia wysoka krótkowzroczność (>6D) nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu łożyskowego poród przedwczesny (<36 tyg) nieskoordynowana czynność skurczowa macicy

Naglące stany położnicze: Przeciwwskazania brak zgody pacjentki; zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica; zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i nabyte; hipowolemia i wstrząs; Naglące stany położnicze: łożysko przodujące; przedwczesne odklejenie łożyska; wypadnięcie pępowiny; ostra zamartwica płodu

Przeciwwskazania Bezwzględne Względne PLT < 80 tys; INR > 1,4.

Zalety Bezpieczne; Bez ograniczeń czasu działania; Możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc; Zachowana ciągłość opony twardej; Różnorodność sposobów podaży leków.

Wady Hipotensja; Powolne występowanie blokady ; Możliwość nieznieczulenia określonych segmentów; Możliwość blokady jednostronnej; Przypadkowe nakłucie opony twardej.

Przygotowanie do znieczulenia znieczulenie można rozpocząć: po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi 4 cm u pierwiastek 3 cm u wieloródek

Sposób wykonania ułożenie pacjentki; znalezienie punktów orientacyjnych; wybór przestrzeni międzykolcowej; (L2-L3, L3-L4); Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy; Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie cewnika; Aspiracja; Dawka testowa.

ZZO – sposoby podawania leków Metoda dawek przypominających (frakcje); Wlew ciągły; Analgezja zo kontrolowana przez pacjentkę;

Prowadzenie znieczulenia Bupi, levobupi 0,0625-0,1(0,125)% Ropi 0,1-0,2% Adren 1-2 mcg/ml SFN 10-20 mcg FNT 50-100 mcg.

ZZO - powikłania Hipotensja; Przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej; Przypadkowe donaczyniowe podanie leków; Migracja cewnika.

Cięcie cesarskie Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie regionalne – wysokość blokady czuciowej do Th 4: Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp). Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do cc zależy od Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa ? ( dyskusyjne ).

Wskazania do cięcia cesarskiego Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) – 50,6% – 54,4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Najważniejsze czasy IDT – (induktion delivery time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia ( czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas od nacięcia skóry do wydobycia). UDT – (uterus delivery time)- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min.

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne.

Znieczulenie regionalne Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią.

Znieczulenia regionalne – przygotowanie pacjentki 30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami – 20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500 ml)- zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej; Tlenoterapia bierna 6-10l/min; Monitorowanie podstawowe: HR, satO2, EKG – on line; NIBP co 2 minuty.

Znieczulenie podpajęczynówkowe Szybka i prosta technika wykonania; Analgezja występuje prawie natychmiast; Mała ilość leków; Minimalny wpływ na płód; Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4; Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2-3 ( 2,5) ml z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe - powikłania Hipotensja -  RR o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, ephedryna) – korekcja w ciągu 4 minut; PDPH – popunkcyjne bóle głowy; Ograniczony czas analgezji; Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

Znieczulenie zewnątrzoponowe Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przeciwskazaniach do pp (PIH); Przy przewidywanym długim czasie zabiegu.

ZZO - wykonanie Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika; Podanie dawki testowej ( 4 ml 1% lignokainy), a następnie dawki właściwej (15 – 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem opioidu); Czas oczekiwania na analgezję około 15-20 minut.

ZZO - zalety Wolniejsze wystąpienie blokady współczulnej; Nieograniczony czas działania znieczulenia; Możliwość wykorzystania cewnika do analgezji pooperacyjnej.

ZZO - wady Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego Wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie ogólne - wskazania Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat < 30%, pH < 7,2); Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG) nie jest wskazaniem do znieczulenia ogólnego; Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs, odklejenie łożyska,pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny,); Niektóre choroby neurologiczne matki; Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie płucne, wady przeciekowe; Zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania anestezjologiczne 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; Trudna intubacja zdarza się : 1:280 – ciężarne; 1:2230 – pacjenci chirurgiczni.

Znieczulenie ogólne dotchawicze - postępowanie Bloker receptora histaminowego dożylnie 30-60 min przed indukcją; 30 ml cytrynianu sodu doustnie 3-10 minut przed indukcją; Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lub przedramienia; Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne dotchawicze Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line; NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4 minuty lub 3-4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego.

Znieczulenie ogólne dotchawicze Indukcja: Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium); Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1-1,5mg/kg – włączyć stoper; Scolina 1,5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą – potwierdzenie kapnograf !; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne dotchawicze – kontynuacja Do wydobycia; Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0,5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen; Po wydobyciu: Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%; Fentanyl 0,3-0,4 mg.