O czym będziemy mówić? EBM – co to jest i dlaczego wszyscy o tym mówią? Baza danych – po co nam to potrzebne? Medycyna w Internecie – gdzie szukać informacji? Przychodzi przedstawiciel medyczny do lekarza....

EBM - Evidence based medicine medycyna oparta na dowodach, medycyna oparta na faktach, ewaluacja badań medycznych, praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP).

EBM – Połączenie „medycyny” i „nauki” Koncepcja powstała w Wielkiej Brytanii i Kanadzie w latach 80-tych 1991 dr Gordon Gyuatt - McMaster University, Hamilton, Kanada Zastosowanie wyników badań klinicznych w opracowaniu wytycznych dotyczących decyzji w praktyce lekarskiej

EBM – dlaczego? Zalew informacji 25 000 czasopism biomedycznych 8 000 publikacji naukowych dziennie! Medline – 3800 czasopism biomedycznych Ponad 7300 nowych publikacji w każdym tygodniu Brak czasu na czytanie Z upływem zyskujemy lat cenne doświadczenie i umiejętności kliniczne, ale postępowanie nasze oparte jest na wiedzy zdobytej znacznie wcześniej, często już nieaktualnej.

EBM – dlaczego? Większość lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników Ograniczenie niezależności lekarzy Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny EBM pozwala na odróżnienie wiarygodnych danych od słabych

EBM – dlaczego? Łatwa ocena wiarygodności doniesień medycznych Łatwo dostępne źródła informacji wyselekcjonowanej pod względem wiarygodności i istotności klinicznej Metody syntezy danych pochodzących z wielu badań naukowych Wytyczne praktyki klinicznej

EBM – fundamentalne zasady Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych

umiejętności i doświadczenie EBM – Zasada 1 sytuacja kliniczna umiejętności i doświadczenie lekarza wartości i preferencje pacjenta dane z badań naukowych

Hierarchia badań naukowych EBM – Zasada 2 Hierarchia badań naukowych Systematyczne przeglądy RCT Badania z randomizacją (RCT) Badania kohortowe Badania kliniczno-kontrolne wiarygodność Opis przypadku (-ów) interwencyjne obserwacyjne

Dlaczego badania RCT? Badania niekontrolowane Badania kontrolowane 85% raportów potwierdzających skuteczność 19% raportów potwierdzających skuteczność EFEKT PLACEBO

Problem kliniczny – jak postąpić? Tradycyjne podejście Kontakt z pacjentem Identyfikacja problemu Rozwiązanie na podstawie: wcześniejszych doświadczeń rozmowa z kolegą podręcznik przeczytanie artykułu przeglądowego Podejście zgodnie z EBM Kontakt z pacjentem Identyfikacja problemu Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena wyników badań naukowych Podjęcie decyzji klinicznej

EBM - Fakty Jedynie 15% procedur medycznych (metod terapeutycznych) posiada wiarygodne dowody klinicznej skuteczności (BMJ 2000) Zaledwie 21% ze 126 procedur diagnostycznych i terapeutycznych ocenianych przez NIH w USA miały poparcie w dowodach naukowych

EBM – Podstawowe pojęcia RCT (Randomized Controlled Trial), Kontrola Placebo Przegląd systematyczny, Metaanaliza, Randomizacja, ITT (analiza ITT, intention-to-treat analysis), Cl (confidence interval, przedział ufności), HR (hazard ratio, hazard względny), OR (odds ratio, iloraz szans).

EBM – Podstawowe pojęcia Badanie: Otwarte Pojedyncza ślepa próba Podwójnie ślepa próba Potrójnie ślepa próba

EBM – Podstawowe pojęcia NNT number needed to treat Liczba pacjentów, jaką należy leczyć przez określony czas, aby zapobiec jednemu parametrowi końcowemu badania klinicznego

EBM – Podstawowe pojęcia Redukcja ryzyka względnego (RRR) i bezwzględnego (ARR) Ra - ryzyko w grupie leczonej aktywnie Rc - ryzyko w grupie kontrolnej RR = Ra/Rc RRR = 1 - RR ARR = Ra - Rc NNT = 1/ARR

EBM – Podstawowe pojęcia Badania nowego leku Odsetek zgonów w grupie placebo (Rc) w grupie leczonej aktywnie (Ra) RRR = (1 - Ra/Rc) x 100 ARR = Ra - Rc NNT = 1/ARR Badanie A Badanie B Badanie C 5,0 50,0 0,5 4,0 40,0 0,4 20 % 20 % 20 % 1,0 % 10,0 % 0,1 % 100 10 1000

Bazy danych

Bazy danych Gromadzenia danych Papierowe (katalogi) Elektroniczne Cel: Ułatwienie dostępu do informacji Skrócenie czasu poszukiwania Zmniejszenie ryzyka pominięcia istotnych informacji Zmniejszenie ryzyka uzyskania nadmiaru informacji

Bazy danych Tworzenie własnych baz danych (np. baza danych leczonych pacjentów) Korzystanie z gotowych baz danych (np. baz tekstów medycznych)

Wyszukanie i selekcja informacji

Wyszukanie i selekcja informacji Wytyczne postępowania (wg zasad EBM) – NHS NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Cochrane Library, Evidence Based Medicine, Medycyna Praktyczna MEDLINE, EMBASE Dlaczego tak ważne jest precyzyjne sformułowanie pytania klinicznego? Pozwoli ono na wybór rodzaju badania, które najlepiej odpowie na nasze pytanie. Na przeźroczu przedstawiono proponowaną kolejność poszukiwania wiarygodnej informacji medycznej. W naszym przypadku udało się zidentyfikować dwie metaanalizy (Cochran Review oraz J Pediatrics). Dotyczą leczenia zapalenia ucha środkowego u dzieci > 2 r.ż. i wskazują, że antybiotyki odgrywają małą rolę w leczeniu OZUŚ.

Ważne linki http://www.bibl.amwaw.edu.pl/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ http://www.nice.org.uk/ http://www.mp.pl/ http://www.esculap.pl/ http://www.gbl.waw.pl/ http://www.medscape.com/ http://www.freemedicaljournals.com/ http://ebm.bmjjournals.com/ http://www.cochrane.org/

Wytyczne praktyki klinicznej. Którym wytycznym można wierzyć?

Wytyczne praktyki klinicznej Definicja Opracowane w sposób systematyczny stwierdzenia mające wspomagać lekarzy w podejmowaniu decyzji co do właściwego postępowania z pacjentami w określonych sytuacjach Cel Poprawa jakości opieki nad pacjentami Ograniczenie (lub racjonalizacja) kosztów

Wytyczne praktyki klinicznej Zakres i cel Udział użytkowników Poprawność metodyki Przejrzystość i format Użyteczność Niezależność redakcyjna

Instrument AGREE (Appraisal of Guildelines Research and Evaluation) Zakres i cel Ogólny cel (lub cele) wytycznych jest (są) precyzyjnie opisany (opisane) Pytanie kliniczne objęte wytycznymi jest precyzyjnie opisane Populacja pacjentów, do której wytyczne się odnoszą, jest precyzyjnie opisana

Instrument AGREE Udział użytkowników W skład zespołu opracowującego wytyczne wchodzą przedstawiciele wszystkich grup zawodowych, których one dotyczą Uwzględniono punkt widzenia i preferencje pacjentów Użytkownicy wytycznych są jasno określeni Wytyczne zostały wypróbowane przez przyszłych użytkowników

Instrument AGREE Poprawność metodyki Wyszukiwanie danych przeprowadzono w sposób systematyczny Kryteria doboru danych są jasno opisane Metody formułowania zaleceń są jasno opisane Przed publikacją wytyczne zostały zrecenzowane przez zewnętrznych ekspertów Podano procedurę aktualizacji wytycznych

Instrument AGREE Przejrzystość i format Zalecenia są konkretne i jednoznaczne Różne możliwości postępowania w danej sytuacji są jasno przedstawione Główne zalecenia są łatwe do zidentyfikowania Wytyczne są uzupełnione narzędziami ułatwiającymi ich stosowanie

Instrument AGREE Użyteczność Omówiono potencjalne bariery organizacyjne w stosowaniu zaleceń Uwzględniono potencjalne skutki ekonomiczne postępowania zgodnie z zaleceniami

Instrument AGREE Niezależność redakcyjna Instytucje finansujące proces powstawania nie miały wpływu na brzmienie zaleceń Wytyczne zawierają deklaracje autorów dotyczące potencjalnego konfliktu interesów

Wiarygodne wytyczne praktyki klinicznej Wiarygodne wytyczne to takie, które opisują: kryteria selekcji badań metody wyszukiwania badań sposób oceny wiarygodności badań  od autorów wytycznych oczekuje się przedstawienia wyników przeszukiwania piśmiennictwa  proces tworzenia wytycznych powinien być przejrzysty i sprawdzalny

Niewiarygodne wytyczne praktyki klinicznej Good Old Boys Sat at the Table (GOBSAT) Consensus ekspertów Wytyczne na podstawie niesystematycznego przeglądu piśmiennictwa

Przychodzi przedstawiciel medyczny do lekarza.... Wysłuchaj... ale nie wierz w to co mówi Zobacz ulotkę... ale później wyrzuć ją do kosza Poproś o dostarczenie oryginalnej pracy!!!

Ocena wiarygodności artykułu Przeczytaj artykuł Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Ocena wiarygodności artykułu Podstawowe kryteria wiarygodności badań i doniesień medycznych 1. Czy sposób leczenia pacjentów był zdeterminowany przez proces randomizacji? 2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu i zanalizowani w swojej pierwotnej grupie? 3. Czy porównywane grupy miały podobne charakterystyki na początku badania (czyli czy randomizacja była skuteczna)? 4. Czy sposób leczenia był nieznany pacjentom i osobom oceniającym wyniki interwencji? 5. Czy, pomijając badaną interwencję, pacjenci w obu grupach traktowani byli podobnie?

Ocena wiarygodności artykułu Prawidłowość randomizacji Brak informacji o randomizacji 0 Metoda randomizacji nieopisana 1 Właściwy sposób randomizacji 2 Metoda przeprowadzenia ślepej próby Brak informacji o ślepej próbie 0 Metoda nieopisana 1 Właściwa metoda 2 Opis wszystkich pacjentów Brak opisu 0 Jest opis 1 Jadad Control Clin Trials 1996

Ocena wiarygodności artykułu Twardy punkt końcowy a zastępczy punkt końcowy Lek (Badanie) Punkt końcowy Zastępczy Twardy Chinidyna (COPLEN) migotanie przedsionków  śmiertelność  Milrinon (PROMISE) frakcja wyrzutowa Klofibrat (WHO TRIAL) cholesterol

Ocena wiarygodności artykułu Efekt klasy EFEKT KLASY jest często nadużywany do „nadrobienia braku” odpowiednich badań klinicznych leku należącego do grupy ... jeżeli jeden lek w grupie okazuje się działać korzystnie, producenci pozostałych leków mówią o EFEKCIE KLASY ... jeżeli lek w danej grupie okazuje się działać niekorzystnie, wynajduje się cechy mające odróżniać lek tej grupy od innych przedstawicieli ...