Znieczulenie w położnictwie Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP. Ewa Miller

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ oddechowy obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych wzrost wentylacji minutowej (50%) wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) zmniejszenie FRC (20%) zmniejszenie PaCO2 (30%) zwiększenie zużycia tlenu (20%)

Zmiany fizjologiczne w ciąży Znaczenie zmian w układzie oddechowym szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2 nadmierna wentylacja  niedotlenienie płodu

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ krążenia wzrost pojemności minutowej serca (40%) wzrost częstości pracy serca (15%) obciążenie wstępne  obciążenie następcze  RR  o około 20% EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w ciąży Objętość i skład krwi wzrost objętości krwi krążącej (50%) wzrost objętości osocza (40%) wzrost liczby erytrocytów (25%) zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy ruchomość żołądka  wydolność dolnego zwieracza przełyku  objętość treści żołądkowej  pH soku żołądkowego  ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w ciąży Reakcja na leki MAC  40% dawka leków do pp  30% dawka leków do zo  40% wrażliwość na środki miejscowo znieczulające 

Krążenie łożyskowe Nie posiada mechanizmu autoregulacji Przepływ łożyskowy RR w tętnicy macicznej - RR w żyle macicznej = Opór w krążeniu macicznym

Czynniki osłabiające przepływ łożyskowy Nadmierna czynność skurczowa ciągły tężcowy skurcz macicy przedawkowanie oksytocyny Spadek ciśnienia tętniczego blokada układu współczulnego hipowolemia zespół żyły głównej dolnej

Czynniki osłabiające przepływ łożyskowy c.d. Wzrost oporu obwodowego nadciśnienie tętnicze zatrucie ciążowe Leki obkurczające naczynia Silny ból porodowy

Następstwa bólu okołoporodowego Lęk,strach BÓL Wzrost aktywności układu współczulnego Zwiększone uwalnianie z zakończeń nerwowych Uwalnianie katecholamin w nadnerczach Wydłużony poród Osłabienie przepływu łożyskowego Kwasica i hipoksja płodu

Następstwa bólu okołoporodowego c.d. Hiperwentylacja rodzącej Hipokapnia, alkaloza oddechowa Wzrost zużycia tlenu Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo Dług tlenowy Wzrost powinowactwa hemoglobiny matki do tlenu Kwasica metaboliczna Kwasica i hipoksja płodu

Ból okołoporodowy Pierwszy okres porodu Th10 - L1 Pierworódki 10 - 12 godz, wieloródki 6 - 8 godz Mechanizm powstawania bólów: skurcze i wzrost napięcia macicy rozwieranie szyjki macicy Drogi przewodzenia bólu: splot podbrzuszny górny splot aortalno - nerkowy Th10 - L1

Ból okołoporodowy c.d. Drugi okres porodu Th10 - L1 + L2 - S4 Pierworódki 30 - 40 min, wieloródki 20 - 30 min Mechanizm powstawania bólów: rozciąganie kanału rodnego ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne parcie na skutek odruchu Fergusona Drogi przewodzenia bólu: nerw sromowy, skórny uda, płciowo - udowy, biodrowo - pachwinowy Th10 - L1 + L2 - S4

Odrębności znieczulenia w położnictwie zmiany anatomiczno - fizjologiczne ciężarnych konieczność natychmiastowego rozwiązywania pojawiających się problemów ze względu na zagrożenie dla matki i płodu

Czynniki ryzyka znieczulenia w położnictwie Zespół żyły głównej dolnej Aspiracja treści żołądkowej do płuc Trudna intubacja Spadki ciśnienia tętniczego w przebiegu znieczulenia miejscowego

Zapobieganie zespołowi żyły głównej dolnej Pochylenie stołu o 150 w lewo Podłożenie klina pod prawe biodro

Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej Od 20 tygodnia ciąży i do 48 godz po porodzie profilaktyka zespołu Mendelsona Wybór znieczulenia przewodowego Ograniczenie pokarmów u rodzących zagrożonych zabiegowym ukończeniem porodu

Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej Farmakologiczne zmniejszenie objętości i pH treści żołądkowej Omeprazol 40 mg i.v. Ranitydyna 50mg i.v. Metoclopramid 10 mg i.v. 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o. 20 - 30 min przed zabiegiem Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej przy indukcji znieczulenia

Ograniczenie ryzyka trudnej intubacji Postępowanie z wyboru - znieczulenie przewodowe !

Metody łagodzenia bólu porodowego Postępowanie psychologiczne Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych Opioidy podawane parenteralnie Analgezja wziewna Blokada nerwu sromowego Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu Potencjalny wpływ na: postęp porodu konieczność interwencji operacyjnej lub instrumentalnej wydłuża poród i częstość porodów zabiegowych ? nie ma wpływu ? przyspiesza postęp porodu ? Znieczulenie z.o. porodu nie jest czynnikiem ryzyka cięcia cesarskiego

Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wpływa na przebieg porodu w I okresie niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia szyjki macicy może przedłużać II okres porodu  napięcia mięśni brzucha hamowanie odruchu Fergusona opóźniony zwrot części przodującej  mniej skuteczne parcie  oporu w krążeniu macicznym  przepływu maciczno - łożyskowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe Drugi okres porodu może trwać: do 2 godzin u wieloródki do 3 godzin u pierwiastki pod warunkiem dobrostanu płodu American College of Obstetrician and Gynecologists (1988)

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego porodu Bolesna czynność skurczowa macicy Wskazania do skrócenia II okresu porodu choroby serca nadciśnienie płucne krótkowzroczność nadczynność tarczycy Leczenie nadciśnienia indukowanego ciążą Ciąża mnoga

Cechy odmienne znieczulenia z.o. w położnictwie Unikanie blokady motorycznej nieprawidłowa rotacja główki  częstości porodów zabiegowych profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej

Znieczulenie zewnątrzoponowe Początek: skurcze regularne, główka ustalona, rozwarcie 3-4 cm (pierwiastka 5 cm) Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca

Znieczulenie zewnątrzoponowe Środek miejscowo znieczulający: Bupivacaina, Ropivacaina Dawka testowa 3 ml 0,25% Marcainy + adr Pełna dawka 0,15 ml/kg m.c. Marcainy Dawka uzupełniająca 0,1 ml/kg m.c. Frakcjonowane podawanie leków po 2-3 ml w okresie między skurczami

Znieczulenie zewnątrzoponowe Ropivacaina Stereoizomer S > 99% Wiązanie z białkami 94% Rozpuszczalność w tłuszczach pomiędzy lignokainą a bupivacainą Słabe właściwości wazokonstrykcyjne Niskie stężenie => blokada czuciowa

Ropivacaina porównanie z bupivacainą Początek i czas działania porównywalny Większy margines bezpieczeństwa mniejsza neurotoksyczność mniejsza kardiotoksyczność bupivacaina 3,4 : ropivacaina 1,7 : lignokaina 1 Ciąża nie nasila objawów toksycznych przedawkowania

Znieczulenie zewnątrzoponowe Fentanyl bolus: 50 g wlew: 1-2 g FNL / ml roztworu + 0,125% Marcaina 6-10 mi/godz Sufentanyl bolus: 10-30 g (0,1-0,4 g/kg m.c.) wlew: 3-50 g/godz (0,1-0,6 g/kg/godz) pp bolus: 1-10 g (0,02-0,08 g/kg m.c.)

Dawki oraz czas działania Leków podanych do przestrzeni pp Lek Dawka Czas działania MF 0,1-0,25 mg 16-24 godz FNL 6,25- 12,5 g 3-4 godz

Dawki oraz czas działania Leków podanych do przestrzeni zo Lek Dawka Czas działania MF 1-3 mg 16-24 godz FNL 50-100 g 3-4 godz Sufenta 10-30 g 4-6 godz

Niepożądane działania uboczne Późna depresja oddechowa Świąd skóry Nudności i wymioty Retencja moczu

Chirurgiczne znieczulenie Nacięcie krocza, kleszcze, itp.. 2 % Lidokaina 5-10 ml w dawkach podzielonych

Znieczulenie kobiety obciążonej chorobą Choroby układu sercowo- naczyniowego

Choroby układu sercowo- naczyniowego Ciąża - pogarsza choroby serca. Skala NYHA - nie ma znaczenia prognostycznego w ciąży.  objętości krwi krążącej źle tolerowany w stenozie zastawkowej i dysfunkcji mięśniówki rzutu serca nasila niewydolność krążenia  oporu obwodowego pogarsza przecieki, ryzyko przecieku prawo- lewo

Wpływ ciąży na układ krążenia Najbardziej niekorzystne okresy: 32- 34 tydzień - największa hiperwolemia drugi okres porodu – wysiłek fizyczny pierwsze dwa dni połogu – brak możliwości adaptacji do zmniejszonego łożyska naczyniowego

Stenoza mitralna Rzut serca zależy od czasu napełniania lewej komory w fazie rozkurczu Tachykardia   pojemności minutowej   PAP,  PCWP  obrzęk płuc Narastanie ciśnień w prawym przedsionku  migotanie przedsionków  napadowa tachykardia przedsionkowa

Stenoza mitralna Unikać szybkiej podaży płynów i przewodnienia Nie układać pacjentki w pozycji Trendelenburga Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Niedomykalność mitralna Przeciążenie lewej komory Dobrze tolerowana w ciąży Znieczulenie zewnątrzoponowe obniża obciążenie następcze zmniejsza obciążenie komory

Stenoza aortalna Spadek ciśnienia nie może być korygowany przez zwiększenie objętości wyrzutowej, a jedynie przez przyspieszenie czynności serca Unikać leków wywołujących bradykardię Unikać spadków ciśnienia Wskazane skrócenie drugiego okresu porodu

Przeciek z lewa na prawo Stosunkowo dobra tolerancja ciąży Pogarsza przebieg spadek ciśnienia tętniczego nadciśnienie płucne (hipoksja, hiperkapnia)

Kardiomiopatia okołoporodowa Rozpoznanie na zasadzie wykluczenia Znieczulenie zewnątrzoponowe korzystne - zapobiega narastaniu obciążenia następczego Ostrożność przy stosowaniu  - agonistów

Znieczulenie zewnątrzoponowe Podsumowanie Stenoza mitralna Niedomykalność mitralna Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa na prawo Ograniczenie pracy serca  obciążenia następczego  wzrostu rzutu minutowego  tachykardii Znieczulenie zewnątrzoponowe

Podsumowanie Stenoza aortalna Wrodzone wady serca z przeciekiem z prawa na lewo Utrzymanie powrotu żylnego Unikanie  oporu obwodowego Poród - opioidy dokanałowo, blokada nerwów sromowych Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne

Znieczulenie kobiety obciążonej nadciśnieniem Nadciśnienie tętnicze indukowane przez ciążę Rzucawka Nadciśnienie tętnicze przewlekłe Nadciśnienie tętnicze przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym Nadciśnienie tętnicze przemijające lub późne

Leczenie nadciśnienia Intensywne leczenie RR skurczowe >160- 170 mmHg RR rozkurczowe > 110 mmHg Wstępnie obniżenie RR skurczowego o 20- 30 mmHg RR rozkurczowego o 10- 15 mmHg Uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej

Leczenie nadciśnienia c.d. Hydralazyna arteriodilatacja poprawa przepływu nerkowego poprawa przepływu łożyskowego Dawkowanie: dawka początkowa 5 mg i.v. 5- 10 mg co 20- 30 min do dawki maksymalnej 40 mg. infuzja 0,5- 2 g/kg/min

Leczenie nadciśnienia c.d. Nifedypina Bloker kanału wapniowego Działanie miorelaksacyjne na mięśniówkę macicy Ryzyko nadmiernej hipotensji przy jednoczesnym stosowaniu magnezu 10 mg podjęzykowo, 10- 20 mg p.o. co 3- 6 godz Nikardypina 0,5-2 mg bolus, 0,25-1 g/kg/min 10-15 mg/godz; efekt 2-5 mg/godz

Leczenie nadciśnienia c.d. Urapidyl (Ebrantil)  antagonista obwodowych receptorów 1  agonista receptorów serotoninergicznych 5 HT1A Korzystny profil hemodynamiczny - 0,4mg/kg  ciśnienia tętniczego średnio o 20%  ośrodkowego ciśnienia żylnego o 40%  rzutu serca o 26%  przepływu nerkowego o 10% Dawkowanie: 20-100 mg bolus 60-80 mg/godz wlew

Znieczulenie pacjentki obciążonej cukrzycą Zmniejszona skuteczność hipoglikemizująca insuliny Zwiększone ryzyko powikłań położniczych Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej Zwiększone ryzyko hipoglikemii poporodowej Częstsze wskazania do cięcia cesarskiego

Znieczulenie pacjentki obciążonej cukrzycą c.d. Leki - adrenergiczne i Kortykosteroidy pogorszenie przebiegu cukrzycy zwiększenie zagrożenia wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej

Znieczulenie pacjentki obciążonej cukrzycą c.d. Czynniki decydujące o pożądanym zakończeniu ciąży: kontrola poziomu glikemii utrzymywanie glikemii w granicach 70 –130 mg% kontrola poziomu hemoglobiny glikozylowanej HbA1C < 6,3 %

Znieczulenie pacjentki obciążonej cukrzycą c.d. Znieczulenie zewnątrzoponowe Cogodzinna kontrola glikemii Poziom cukru około 100 mg% Infuzja insuliny w małych dawkach dawka wysycająca 0,3 /kg dawka podtrzymująca 0,1 /kg/godz Infuzja glukozy 5- 10 g/godz

Znieczulenie pacjentki obciążonej cukrzycą c.d. Końcowa faza ciąży -  zapotrzebowania na insulinę (hormon łożyskowy - Human Placental Lactogen) Po porodzie -  zapotrzebowania o 50%

Znieczulenie pacjentki obciążonej astmą oskrzelową Podwyższony poziom progesteronu Zmniejszenie oporu w drogach oddechowych Działanie rozluźniające na drogi oddechowe

Znieczulenie pacjentki obciążonej otyłością Wskaźnik masy ciała > 30 => otyłość Wskaźnik masy ciała > 35 => chorobliwa otyłość Trudności z ułożeniem w określonej pozycji Zwiększona częstość nadciśnienia, cukrzycy Pogłębiona redukcja FRC

Operacje niepołożnicze w ciąży Zagrożenia dla matki zachłyśnięcie hipotensja hipoksemia epizody zatorowo - zakrzepowe Zagrożenia dla płodu zamartwica wewnątrzmaciczna potencjalnie teratogenny wpływ różnych leków przedwczesne urodzenie

Zalecenia ogólne Operacje planowe - odłożyć na okres po porodowy Operacje pilne - odłożyć do drugiego trymestru Operacje doraźne - gdy tylko na to pozwala rodzaj zabiegu i stan pacjentki - znieczlenie regionalne Rozważne postępowanie anestezjologiczne (unikanie hipoksji, hipotensji i hipowolemi) ma większe znaczenie niż użyte leki