Bakterie typu Legionella w instalacjach domowych Dr Katrin Luden Dr. K. Luden Bakterie typu Legionella w instalacjach domowych Dr Katrin Luden Warschau Nov. 2008 1

Bakterie typu Legionella Dr. K. Luden Bakterie typu Legionella Legionella To bakterie słodkowodne (~50 gatunków, z czego wszystkie potencjalnie patogeniczne dla człowieka) Wzrastają najlepiej w wodzie ciepłej np. w wodociągach z ciepłą wodą do spożycia, basenach (filtry), systemach klimatyzacyjnych lub chłodniach kominowych Bardzo ograniczony wzrost <20°C i śmierć >60°C Infekcje przenoszą się przez wdychanie aerozoli, rzadko przez aspirację (90% infekcji wywołuje L. pneumophila) Wywołują gorączkę Pontiac oraz chorobę legionistów

Infekcje powodowane przez Legionella Dr. K. Luden Infekcje powodowane przez Legionella Gorączka Pontiac ostra, grypopodobna infekcja bez zapalenia płuc o tendencji do samoistnego ustępowania Czas inkubacji: 2-3 dni Przypadki ~800.000 – 1.5 miliona/ rok (szacunki RKI) Choroba legionistów Zapalenie płuc (gorączka, dreszcze, kaszel), niekiedy śmiertelne Czas inkubacji: 2-10 dni Przypadki: ~ 6.000 - 20.000 / rok (szacunki RKI) Przypadki śmiertelne: ~ 1.000 - 3.000 / rok (szacunki RKI)

Dyrektywa w sprawie wody do spożycia 98/83/EC Dr. K. Luden Dyrektywa w sprawie wody do spożycia 98/83/EC Legionella nie uwzględnione, ale Obowiązki ogólne (Artykuł 4): Woda jest czysta, jeżeli: jest wolna od wszelkich mikroorganizmów, które w ilościach lub stężeniach stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego Artykuł 5 (3) Normy jakości “Państwo Członkowskie ustala wartości dla dodatkowych parametrów nieobjętych załącznikiem I w przypadku, gdy wymaga tego ochrona zdrowia ludzkiego na terytorium tego kraju lub jego części. Ustalone wartości powinny co najmniej spełniać wymagania art. 4 ust. 1 lit. a).”

Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD) Dr. K. Luden Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD) § 18 Monitoring prowadzony przez publiczne instytucje ochrony zdrowia (1) Publiczne instytucje ochrony zdrowia nadzorują wodę dostarczaną … instalacjami domowymi, z których udostępniana jest ona odbiorcom, w szczególności w szkołach, przedszkolach, szpitalach, restauracjach i innych obiektach publicznych, pod względem spełniania wymogów rozporządzenia przez odpowiednie badania.

Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD) Dr. K. Luden Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD) Legionella wspomniane dwukrotnie: §20 nakaz publicznych instytucji ochrony zdrowia publiczne instytucje ochrony zdrowia mogą nakazać analizę dodatkowych parametrów wziąwszy pod uwagę okoliczności występujące w danym przypadku… np. Legionella… oraz Monitoring kontrolny (Załącznik) Monitoring kontrolny obejmuje badanie na obecność Legionella w centralnych systemach ogrzewania wody do spożycia wchodzących w skład instalacji domowych, z których dostarczana jest woda do odbiorców.

Dr. K. Luden Uzasadnienie Ze względu na poważne potencjalne zagrożenie zdrowia ludzkiego ze strony Legionella w domowych instalacjach wody ciepłej, woda w tych instalacjach musi być monitorowana na obecność tych bakterii w obiektach, gdzie woda dostępna jest publicznie. ALE

Dr. K. Luden Pytania Jaki jest cel tego monitoringu? Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego, czy ocena poważnego ryzyka? Jakie wartości parametryczne przyjąć do oceny wyników? Pobieranie prób: gdzie, ile prób, kiedy?

Cel monitoringu Rekomendacje NLGA (2006) oraz FEA (2007): Dr. K. Luden Cel monitoringu Rekomendacje NLGA (2006) oraz FEA (2007): wykrywanie zanieczyszczenia systemowego Celem monitoringu prowadzonego w Dolnej Saksonii jest zbieranie informacji o zanieczyszczeniu systemowym z wykorzystaniem porównywalnych wyników uzyskiwanych dzięki zharmonizowanym technikom próbobrania oraz identyfikacji prób w systemie kodowym. Laboratoryjna metoda wykrywania Legionella została również uwzględniona, ponieważ norma ISO 11731 nie została przełożona na normę DIN.

Dr. K. Luden Normy techniczne DIN 1988 (1988): norma techniczna dla instalacji wody do spożycia VDI*-Przewodnik 6023 (2006): planowanie, budowa, eksploatacja i konserwacja systemów ogrzewania wody do spożycia z uwzględnieniem zasad higieny DVGW** W 551 (2004): System ogrzewania i dystrybucji wody do spożycia, techniczne środki ograniczenia wzrostu Legionella; planowanie, montaż, eksploatacja i modyfikacja instalacji wody do spożycia DVGW** W 553 (1998): Wielkość centralnych systemów obiegu wody ciepłej *VDI: Stowarzyszenie Inżynierów Niemieckich **DVGW: Niemieckie Techniczno – Naukowe Stowarzyszenie Gazu i Wody

Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Dr. K. Luden Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Kategorie obiektów podlegających monitoringowi Szpitale i domy opieki (dla osób starszych, niepełnosprawnych, niemowląt) Ambulatoria, stacje dializ, ośrodki rehabilitacyjne… Szkoły, przedszkola Hotele, hostele Inne ośrodki szkoleniowe, domy wczasowe, kempingi, etc. Obiekty sportowe Komunalne budynki mieszkalne

Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Dr. K. Luden Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Dodatkowo do W551: W obiektach kategorii 1 i 2 (szpitale i domy opieki) bez monitoringu orientacyjnego, zawsze szczegółowy Dodatkowe próby pobiera się w jednostkach podwyższonego ryzyka (np. oddziały intensywnej terapii) W obiektach o wielu oddziałach (Teilstränge) próby pobiera się w jednostkach, gdzie używa się natrysków

Wartości parametryczne Dr. K. Luden Wartości parametryczne Brak rekomendacji władz, ponieważ: Brak lub skąpe dane na temat korelacji stężenia Legionella, a poziomem infekcji Legionella nie są równomiernie rozłożone w wodzie (biofilm, ameby) ? Czy spełniająca wymogi domowa instalacja wody ciepłej nie powinna być wolna od Legionella? Wykrycie 500 CFU/100 ml jednego dnia może dać 5000 lub 500 000 dnia następnego.

Poziom zanieczyszczenia Dr. K. Luden W551 Ocena wyników monitoringu rutynowego (orientacyjnego, 1 x do roku) Legionella CFU/100ml Poziom zanieczyszczenia Środki Dalsze dochodzenie Działania następcze > 10.000 bardzo wysoki Bezpośrednie środki zapobiegawcze (dezynfekcja, zakaz użytkowania), konieczne działania naprawcze Natychmiastowe 1 tydzień po dezynfekcji lub działaniach naprawczych > 1.000 wysoki Działania naprawcze zależą od wyników dalszego dochodzenia Bezzwłoczne  100 średni Brak W ciągu 4 tygodni < 100 niski/brak Po 1 roku

Dr. K. Luden Dolna Saksonia Zawsze najpierw techniczna lustracja i inspekcja instalacji (do rekomendacji dołączona jest lista kontrolna) Negatywny wynik badania prób na obecność Legionella nie jest dowodem technicznej sprawności systemu Punkt pobrania próby Obiekty sprawdzane podczas monitoringu Verteiler Zulauf 1 2 i 2) LS1-LSi Steigstrang 1) L1 Austritt Trinkwassererwärmer 3) L3 Rücklauf Zirkulationsleitung 1 2 i

Pobieranie prób Specyfikacja: Dr. K. Luden Pobieranie prób Specyfikacja: L1 pobrać próbę przy temperaturze maksymalnej, zapisać temperaturę próbobrania LS spuścić dokładnie 1 litra wody, pobrać próbę, zapisać temperaturę próbobrania, spuścić wodę do osiągnięcia temperatury maksymalnej, zapisać temperaturę L3 spuścić niewielką ilość wody w celu pobrania próby wody będącej w obiegu, zapisać temperaturę Postępować zgodnie z ISO 19458, cel b.

Usunąć podłączone urządzenia Dr. K. Luden Pobieranie prób - ISO 19458 Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego: cel b Cel Jakość Usunąć podłączone urządzenia Zdezynfekować Spuścić wodę a W głównym wodociągu Tak b W kranie Niea (minimalnie) c Do konsumpcji Nie a spuścić niewielką ilość wody, aby zlikwidować wpływ dezynfekcji kranu

Usunąć podłączone urządzenia Dr. K. Luden Pobieranie prób - ISO 19458 Ocena ryzyka lub dochodzenie w konkretnym przypadku: cel C Cel Jakość Usunąć podłączone urządzenia Zdezynfekować Spuścić wodę a W głównym wodociągu Tak b W kranie Niea (minimalnie) c Do konsumpcji Nie a spuścić niewielką ilość wody, aby zlikwidować wpływ dezynfekcji kranu

Metoda wykrywania - ISO 11731 Dr. K. Luden Metoda wykrywania - ISO 11731 Próba wody Bezpośrednia hodowla Filtracja przez membrany 0.5 ml GVPC 20 ml GVPC 100 ml GVPC Inkubacja w 36 ± 2°C przez 7-10 dni Tworzenie się subkultur opcjonalne

Metoda wykrywania - ISO 11731 Dr. K. Luden Metoda wykrywania - ISO 11731 Zakres pomiaru: Do hodowli 2x 0.5 ml → < 100 do 40.000 CFU/100 ml przy maksymalnej liczbie 200 kolonii na szalce zgodnie z ISO 8199 Filtracja przez membrany 20 ml → < 5 do 500 CFU/100 ml przy maksymalnej liczbie 100 CFU/filtr Łącznie < 5 do 40.000 CFU/100 ml

Wyniki 2005 Legionella [n] Próby [n] Ocena wg W551 łącznie 2637 < 5 Dr. K. Luden Wyniki 2005 Legionella [n] Próby [n] Ocena wg W551 łącznie 2637 < 5 1873 Brak / niskie zanieczyszczenie  5 764 Niskie zanieczyszczenie > 10 644 > 100 409 Średnie, średnioterminowe działania naprawcze > 1.000 149 Wysokie zanieczyszczenie, krótkoterminowe działania naprawcze > 10.000 42 Bardzo wysokie zanieczyszczenie, bezzwłoczne działanie > 100.000 1

Dr. K. Luden Konsekwencje Wobec obiektów, gdzie badanie prób wykazuje bardzo wysokie zanieczyszczenie Legionella może zostać wydany nakaz podjęcia natychmiastowych działań. Operatorzy instalacji domowych o średnim zanieczyszczeniu proszeni są o przedstawienie średnioterminowego planu naprawczego Świadczy się usługi doradcze, niekiedy zamykane są obiekty, np. natryski w publicznych basenach jako środek ochrony zdrowia publicznego BRAK nakazu podjęcia konkretnych działań ze strony publicznych organów ochrony zdrowia. Za dostarczanie bezpiecznej wody odpowiedzialny jest operator instalacji domowej.

Dr. K. Luden Uwagi końcowe W Dolnej Saksonii zharmonizowano pobieranie prób i badania na obecność Legionella w instalacjach domowych. Konsultacje służb ochrony zdrowia z operatorami instalacji domowych zanieczyszczonych Legionella zostały ułatwione. Techniki pobierania prób są odpowiednie do celu monitoringu. Stosowanie jest zalecanego protokołu oraz rejestrowanie temperatur jest często pierwszym krokiem do identyfikacji źródła problemu. Chociaż normy techniczne istnieją od ponad 20 lat, większość instalacji wciąż jest niezmodernizowana.