Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne Zacisk przelotowy Halkeya-Robertsa – zacisk na kaniuli dializacyjnej

Trochę historii… 1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon). 1969 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).

Wskazania do implantacji czasowego cewnika naczyniowego… Ostra niewydolność nerek. Hiperkaliemia. Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne. Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą. Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej. Zatrucie. Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza. Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej. Sepsa. Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.

Założenia… Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej. Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy. Ciągły - niskoprzepływowy. Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).

Cewnik do terapii krótkotrwałej… Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).

Cewnik do terapii długotrwałej… Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).

Założenia… Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od: Kształtu światła kaniuli. Lepkości krwi. Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.

Założenia recyrkulacja… Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej. Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%. Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe. Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.

Założenia recyrkulacja… Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%). Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%). Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji. Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).

Kształt światła kaniuli

Kształt światła kaniuli Shaldon Mahurkar

Kształt światła kaniuli MAHURKAR SHALDON SHALDON DD

Założenia split catheters…

Założenia budowa i rodzaje kaniuli… Materiał: Poliuretan. Polietylen. Politetrafluoroetylen. Silikon.

Założenia budowa i rodzaje kaniuli… Właściwości: Termoplastyczne. Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance. Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy. Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej. Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy. Permanentny: Niestożkowy.

Założenia budowa i rodzaje kaniuli… Właściwości: Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna. Amfoterycyna. Teikoplanina. Wankomycyna. Chlorheksydyna. Związki srebra i sulfadiazyna.

Założenia… Polecane jest używanie cewników: O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm). Odpowiedniej długości. O małej recyrkulacji (<10%).

Założenia… Prawo Hagena-Poiseuille'a: ΦV – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, vs – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.

Założenia… Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym. Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy. Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.

Założenia… Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe. Przezskórna. Technika Seldingera. Pod kontrolą USG. Prawidłowe położenie cewnika.

Założenia… Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni): Głównie przyczyny mechaniczne. Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika. Zakrzepica naczynia centralnego. Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.

Założenia… Zakażenie : Edukacja chorego… . Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja… .

Zalecenia…

Rozpoczęcie terapii nerkozastępczej… U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D]. Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.

Wybór naczynia w AKI… Żyła szyjna wew. prawa. Żyła udowa. Żyła szyjna wew. lewa. Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).

Technika identyfikacji… Punkty anatomiczne. Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].

Technika identyfikacji…RIJV USG RIJA

Średnica cewnika/ długość cewnika… Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji. Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa: 12-15 cm. Żyła szyjna wew. lewa: 15-20 cm. Żyła udowa: 19-24 cm.

Wybór naczynia w AKI…

Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew. Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej). Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).

Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew. Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Uwaga na zapalność oddechową!!! Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej

Wybór naczynia w AKI…IJV niebezpieczeństwa R - Przewód limfatyczny prawy L - Przewód piersiowy

Technika identyfikacji… Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view).

Technika identyfikacji… Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain

Wybór naczynia w AKI… IJV

Wybór naczynia w AKI… IJV

Wybór naczynia w AKI…FV Żyła udowa na wysokości więzadła pachwinowego nazywa się żyłą biodrową zewn.

Wybór naczynia w AKI… FV Koniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej

Wybór naczynia w AKI… FV Uwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.

Wybór naczynia w AKI… FV`

Wybór naczynia w AKI… SV Aubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.). Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) Tofield (1969 r.).

Wybór naczynia w AKI… SV

Wybór naczynia w AKI… SV

Wybór naczynia w AKI… SV Uwaga: Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło). Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.

Potwierdzenie położenia kaniuli… Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew. Żyłę podobojczykową. Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.

Położenie kaniuli kontrola… Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)

Położenie kaniuli… Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.

Położenie kaniuli… (za i przeciw…) Końcówka kaniuli w przedsionku Największy przepływ krwi wokół końcówki cewnika. Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)

Położenie kaniuli…

Położenie kaniuli… Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)

Potwierdzenie położenia kaniuli…

Potwierdzenie położenia kaniuli…

Antybiotykoterapia profilaktyczna… Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych. Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre. Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:

Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa RRT u dzieci Masa dziecka Średnica kaniuli Miejsce wprowadzenia Noworodek Dwa światła (7F) Tętnica, lub żyła udowa 3-6 kg Dwa, lub trzy światła (7F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa 6-30 kg Dwa światła (8F) >15 kg Dwa światła (9F) >30 kg Dwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:

Przyczyny usunięcia cewnika dializacyjnego… Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia). Powrót czynności nerek – 8%

Zapobieganie zakrzepicy cewnika… Korek: Heparynowy: 1 ml = 5000 j. Heparynowy: 1 ml – 1000 j. Cytrynianowy. Cytrynianowo-etanolowy. Cytrynian-wankomycyna. Heparyna z gentamycyną. Urokinaza.

Zakrzep w cewniku…co robić? Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.

Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika… Staphylococcus aureus: 77%. Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%

Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika… Zapobieganie: Jałowa implantacja. Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku. Dbałość zasady podłączenia. Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa), a używanie cytrynianu sodu(30%). Korek – taurolidyna. Mupirocyna, powidon – maść.

Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika… Zapobieganie: Jałowa implantacja.

http://www.machala.info