OMDLENIA Standardy postępowania (rozpoznanie i leczenie) Aktualne wytyczne European Society of Cardiology Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Piotr Wieniawski

Cardiology Task Force on Syncope, European Society of Cardiology†: M. Brignole ( Chairman), P. Alboni, D. Benditt, L. Bergfeldt, J. J. Blanc, P. E. Bloch Thomsen, J. G. van Dijk, A. Fitzpatrick, S. Hohnloser, J. Janousek, W. Kapoor, R. A. Kenny, P. Kulakowski, A. Moya, A. Raviele, R. Sutton, G. Theodorakis and W. Wieling

Zakres dokumentu 1.Klasyfikacja,epidemiologia i rokowanie 2.Rozpoznanie 3.Leczenie 4.Szczególne problemy dotyczące chorycz z omdleniami

1. Jakie są kryteria rozpoznawania przyczyn omdlenia. 2 1.Jakie są kryteria rozpoznawania przyczyn omdlenia? 2.Jaki jest zalecany sposób postępowania diagnostycznego w poszczególnych grupach chorych z omdleniami? 3.Jak należy szacować zagrożenie u chorych z omdleniami? 4.Kiedy należy hospitalizować chorych z omdleniami? 5.Jakie leczenie może być skuteczne w zapobieganiu nawrotom omdleń?

OMDLENIE JEST OBJAWEM PRZEMIJAJĄCYM, A NIE CHOROBĄ!!! Podczas badania chorzy nie maja zwykle objawów, a możliwość zarejestrowania spontanicznego omdlenia w tym czasie jest zwykle niewielka.W związku z tym badania diagnostyczne koncentrują się na stanach fizjologicznych,które mogą powodować utratę przytomności.

*Diagnostyka omdleń jest niezwykle trudna O CZYM PAMIĘTAĆ!!! *Związek przyczynowy między stwierdzoną u danego chorego nieprawidłowością a omdleniem jest często domniemany *Diagnostyka omdleń jest niezwykle trudna *Omdlenie jest objawem przemijającym,tak więc punktem odniesienia powinna być nieprawidłowość obserwowana podczas spontanicznego wystąpienia objawów

OMDLENIE - SYNCOPE pochodzący od słów greckich „syn” oznaczającego „z” i czasownika „koptein” oznaczającego „przeciąć” lub ,co bardziej prawdopodobne w tym przypadku „przerwać”{greckie słowo synkope oznacza „obcięcie”}

Omdlenie jest objawem określanym jako przejściowa, ustępująca samoistnie utrata przytomności,zwykle prowadząca do upadku.Początek omdlenia jest zwykle gwałtowny,a jego ustąpienie– spontaniczne, całkowite i zwykle szybkie. Mechanizmem leżącym u podłoża omdlenia jest przejściowe uogólnione zmniejszenie perfuzji mózgu.

Objawy zwiastunowe Niepamięć wsteczna Czas trwania Stan przedomdleniowy „prawie omdlenie”

50-60ml/100g tkanki mózgowej/min-12-15% spoczynkowego rzutu serca Min zapotrzebowanie 3.0-3.5ml O2/100g tkanki/min Węższy margines bezpieczeństwa u ludzi starszych

Wielkość powrotu żylnego wielkość rzutu serca systemowe ciśnienie tętnicze ciśnienie perfuzyjne w mózgu Opór naczyniowy obwodowy Opór naczyń mózgowych

Wykazano,że nagłe przerwanie mózgowego przepływu krwi przez 6-8 sekund wystarcza,by spowodować całkowita utratę przytomności Obniżeniu skurczowego ciśnienia krwi do 60mm Hg towarzyszy omdlenie Wystarczy spadek dopływu tlenu do mózgu zaledwie o 20%,by wystąpiła utrata przytomności

Mechanizmy kontrolne A .zdolność autoregulacyjna mózgowego łożyska naczyniowego,która zapewnia zachowanie mózgowego przepływu krwi mimo stosunkowo dużych wahań ciśnienia perfuzyjnego. B .miejscowe metaboliczne i chemiczne mechanizmy kontrolne , które pozwalają na rozszerzenie naczyń mózgowych zarówno w stanach zmniejszonego ciśnienia parcjalnego tlenu,jak i podwyższonego ciśnienia parcjalnego CO2. C .adaptacja częstotliwości rytmu serca,kurczliwości serca i obwodowego oporu naczyniowego pod wpływem baroreceptorów tętniczych,która modyfikuje dynamikę ogólnoustrojową krążenia w celu ochrony przepływu mózgowego. D .regulacja objętości wewnątrznaczyniowej polegająca na utrzymaniu objętości w dużych naczyniach pod wpływem nerek i hormonów.

Prawdziwa lub pozorna utrata przytomności Omdlenie Odruchowe zespoły omdleniowe(pochodzenia nerwowego) Ortostatyczne Arytmie serca jako przyczyna pierwotna Choroba organiczna serca lub serce płucne Choroby naczyniowe mózgu Nie będąca omdleniem Choroby przypominające omdlenie z ograniczeniem lub utratą przytomności, np.padaczka Choroby przypominające omdlenie bez utraty przytomności,np. „omdlenie” psychogenne (zaburzenia somatyzacyjne)

Klasyfikacja Neurogenny odruchowy zespół omdleniowy-rozszerzenie naczyń i bradykardia Omdlenie ortostatyczne – upośledzona czynność autonomicznego układu nerwowego/zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej Zaburzenia rytmu serca Choroba organiczna serca Zespoły podkradania

Przyczyny omdleń Odruchowe zespoły omdleniowe Omdlenie wazowagalne(pospolite) Zespół zatoki tętnicy szyjnej Omdlenie sytuacyjne Ostry krwotok Kaszel kichanie Stymulacja żołądkowo jelitowa(połykanie wypróżnianie,ból trzewny) Mikcja (pomikcyjne) Powysiłkowe Inne(np.granie na instrumentach dętych,podnoszenie ciężarów,poposiłkowe) Neuralgia nerwu językowo gardłowego lub trójdzielnego

Przyczyny omdleń cd. Omdlenia ortostatyczne Niewydolność autonomiczna Pierwotne zespoły niewydolności autonomicznej Wtórne zespoły niewydolności autonomicznej(neuropatia cukrzycowa,neuropatia skrobiawicza, leki,alkohol) Odwodnienie Krwotok,biegunka,choroba Addisona

Przyczyny omdleń cd. Zaburzenia rytmu serca jako przyczyna pierwotna -Dysfunkcja węzła zatokowego(w tym zespół bradykardia tachykardia) -Choroba układu przewodzącego przedsionkowo komorowego -Napadowe częstoskurcze nadkomorowe i komorowe -Choroby dziedziczne(np.zespół długiego QT, zespół Brugadów) -Zaburzenia pracy stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora, proarytmie polekowe

Przyczyny omdleń cd. Choroba organiczna serca lub serce płucne Wady zastawkowe serca Świeży zawał serca lub ostre niedokrwienie mięśnia sercowego Kardiomiopatia zwężająca Śluzak przedsionka Ostre rozwarstwienie aorty Choroba osierdzia/ tamponada Zator tętnicy płucnej/nadciśnienie płucne

Przyczyny omdleń cd. Choroby naczyniowe mózgu Zespoły podkradania

Przyczyny napadów nie będących omdleniami często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia Zaburzenia przebiegające z ograniczeniem świadomości lub utratą świadomości Zaburzenia metaboliczne,w tym hipoglikemia,hipoksja oraz hiperwentylacja z hipokapnią Padaczka Zatrucie Przemijający napad niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynionym przez tętnice kręgowo-podstawne

Przyczyny napadów nie będących omdleniami często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia Zaburzenia przypominające omdlenie ,ale przebiegające bez utraty przytomności Katapleksja Napady padania „omdlenie” psychogenne(zespoły somatyzacyjne) -nerwica histeryczna -reakcja konwersyjna +Przemijające napady niedokrwienia mózgu spowodowane zwężeniem tętnic szyjnych

DO UTRATY PRZYTOMNOŚCI PROWADZI CZĘSTO WIĘCEJ NIŻ JEDEN MECHANIZM PATOFIZJOLOGICZNY!!!

Aspekty epidemiologiczne 15% dzieci do 18 rż 25% populacji wojskowych w wieku 17-26 lat 20% personelu lotnictwa wojskowego w wieku 17-46 lat 16% w czasie 10-letniej obserwacji mężczyzn w wieku 40-59 lat 19% w czasie 10-letniej obserwacji kobiet w wieku 40-49 lat 23% w czasie 10-letniej obserwacji osób starszych(wiek>70 lat) PROBLEM CZĘSTO SPOTYKANY

Śmiertelność Roczna śmiertelność u osób z omdleniami kardiogennymi jest większa(18-33%) niż u osób z omdleniami niekardiogennymi (0-12%) lub omdleniami o nieustalonej etiologii(6%) „organiczna choroba serca jest głównym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu i ogólnej śmiertelności u chorych z omdleniami”

Stratyfikacja ryzyka 4 zmienne -Wiek>/=45 lat -Zastoinowa niewydolność serca w wywiadach -Komorowe zaburzenia rytmu w wywiadach -Nieprawidłowy EKG(poza nieswoistymi zmianami ST) Arytmie lub zgon w ciągu roku wystąpiły u 4-7% chorych bez żadnego z tych czynników i narastały do 58-80% z co najmniej 3 czynnikami ryzyka

Jakość życia Uraz fizyczny Implikacje ekonomiczne

ROZPOZNANIE Pierwszym etapem oceny chorego z omdleniami jest uważne zebranie wywiadów i badanie przedmiotowe z pomiarami ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej włącznie.U większości młodych osób bez choroby serca ostateczne rozpoznanie neurogennego omdlenia można ustalić bez dalszych badań

Rozpoznanie Podczas oceny wstępnej należy odpowiedzieć na 3 podstawowe pytania. Czy utratę przytomności można przypisać omdleniu,czy nie? Czy jest choroba serca? Czy wywiady dostarczają ważnych wskazówek klinicznych sugerujących rozpoznanie?

Dane z wywiadu są Dane z wywiadu są kluczowymi elementami procesu Diagnostycznego u chorych z omdleniami Dane z wywiadu są

Ważne dane z wywiadów Pytania dotyczące okoliczności bezpośrednio przed incydentem Pozycja ciała (leżąca,siedząca,stojąca) Aktywność (spoczynek,zmiana pozycji ciała,podczas lub po wysiłku,podczas lub zaraz po oddaniu moczu,defekacji,kaszlu,lub połknięciu) Czynniki sprzyjające(np.zatłoczone lub gorące miejsca,długotrwałe stanie , po posiłku) lub wywołujące(np.strach,silny ból,ruchy szyją)

Ważne dane z wywiadów Pytania dotyczące początku incydentu Nudności, wymioty,dyskomfort w jamie brzusznej,uczucie zimna,pocenie się,aura,ból szyi lub barków, niewyraźne widzenie

Ważne dane z wywiadów Pytania dotyczące samego incydentu(informacje od świadków zdarzenia) Sposób upadania(nagłe lub osunięcie się na kolana),kolor skóry(bladość,sinica,gwałtowne zaczerwienienie),czas trwania utraty przytomności,sposób oddychania(chrapanie),ruchy(toniczne,kloniczne,toniczno kloniczne,lub minimalne miokloniczne,automatyzm) i czas ich trwania,reakcja czasowa między wystąpieniem ruchów a upadkiem,przygryzienie języka

Ważne dane z wywiadów Pytania dotyczące końca incydentu. Nudności,wymioty,pocenie się,uczucie zimna,splątanie,ból mięśniowy,kolor skóry, uszkodzenia ciała, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, nietrzymanie moczu lub stolca.

Ważne dane z wywiadów Pytania dotyczące podłoża choroby W wywiadach rodzinnych nagły zgon,wrodzona arytmogenna choroba serca lub zasłabnięcie Przebyte choroby serca Wywiady neurologiczne(parkinsonizm,padaczka,narkolepsja) Zaburzenia metaboliczne(cukrzyca itp.) Przyjmowane leki(hipotensyjne, przeciwdławicowe, przeciwdepresyjne, antyarytmiczne,moczopędne oraz leki wydłużające odstęp QT) (w przypadku nawrotowych omdleń) informacje dotyczące nawrotów,takie jak czas od pierwszego omdlenia i liczba incydentów

po nagłym, nieoczekiwanym i nieprzyjemnym widoku, dzwięku lub zapachu Długie stanie lub tłok i gorąco Nudności,wymioty związane z omdleniem W ciągu godziny od posiłku Po wysiłku Omdlenie z bólem gardła lub twarzy Z rotacją głowy,uciskiem na zatokę tętnicy szyjnej(guzy, golenie,ciasny kołnierzyk) Wciągu sekund lub minut po szybkim wstaniu Czasowy związek z rozpoczęciem stosowania leku lub zmianą dawki Wazowagalna Wazowagalna lub niewydolność autonomiczna Poposiłkowa (niewydolność autonomiczna) Neuralgia( trójdzielny,językowo-gardłowy ) Samoistnyzespół zatoki tętnicy szyjnej Hipotonia ortostatyczna Polekowa

Podczas wysiłku lub w pozycji leżącej Poprzedzone kołataniem serca Nagły zgon w wywiadach rodzinnych Zawroty głowy,zaburzenia mowy,podwójne widzenie Podczas pracy kończyną górną Różnica ciśnień lub tętna na kończynach górnych Zaburzenia orientacji po napadzie trwające>5 minut Drgawki toniczno kloniczne,automatyzm,przygryzienie języka,sina twarz,aura Częste napady ze skargami somatycznymi,bez choroby organicznej serca Kardiogenna Tachyarytmia Zespół długiego QT,zespół Brugadów, dysplazja prawej komory,kardiomiopatia przerostowa Przemijający napad niedokrwienia pnia mózgu Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej Z.podkradania lub rozwarstwienie aorty Padaczka Choroby psychiczne

Wyniki wstępnej oceny (wywiady,badanie przedmiotowe,pomiary ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej oraz EKG) przynoszą rozpoznanie przyczyn omdlenia w następujących sytuacjach: Omdlenie wazowagalne rozpoznaje się wtedy, gdy czynniki wyzwalające, takie jak strach, silny ból, stres emocjonalny, zabiegi lub zbyt długie przebywanie w pozycji stojącej wywołują typowe objawy zapowiadające omdlenie. Omdlenie sytuacyjne rozpoznaje się, jeśli występuje podczas lub bezpośrednio po oddaniu moczu, defekacji, kaszlu lub połykaniu. Omdlenie ortostatyczne rozpoznaje się, gdy istnieje dokumentacja hipotonii ortostatycznej towarzyszącej omdleniu lub stanowi przedomdleniowemu. Omdlenie kardiogenne wywołane niedokrwieniem rozpoznaje się, kiedy objawom podmiotowym towarzyszą cechy EKG ostrego niedokrwienia, z obecnością lub nieobecnością zawału serca, niezależnie od mechanizmu omdlenia.

Ortostatyczne pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonać po pięciominutowym odpoczynku w pozycji leżącej. Pomiary powtarza się wówczas po pierwszej i trzeciej minucie stania i kontynuuje, jeśli po tym czasie ciśnienie nadal się obniża. Jeśli chory nie toleruje pozycji stojącej przez ten okres, odnotowuje się najniższe ciśnienie skurczowe zmierzone w pozycji stojącej. Obniżenie ciśnienia skurczowego o >/= 20 mm Hg lub do wartości < 90 mm Hg określa się jako hipotonia ortostatyczna, niezależnie od tego czy występują przy tym objawy podmiotowe.

Dalsza diagnostyka. Podstawowe badania laboratoryjne są zalecane tylko wtedy, jeśli omdlenie może być wynikiem zmniejszenia objętości krwi krążącej lub w razie podejrzenia metabolicznej przyczyny stanu przypominającego omdlenie. U chorych z podejrzeniem choroby serca jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się wykonanie echokardiogramu, długotrwałego monitorowania EKG a jeśli nadal nie ma rozpoznania badanie elektrofizjologiczne. U chorych z kołataniami serca towarzyszącemu omdleniu – monitorowanie EKG i echo. U chorych z bólem w klatce piersiowej wskazującym na niedokrwienie i poprzedzającym lub występującym po utracie przytomności – próba wysiłkowa, echokardiografia i monitorowanie EKG. U młodych osób z nawracającymi omdleniami, bez podejrzenia choroby serca lub układu nerwowego pierwszym badaniem powinien być test pochyleniowy, a u osób starszych masaż zatoki tętnicy szyjnej.

Dalsza diagnostyka cd. U chorych z omdleniami występującymi podczas skrętów szyi pierwszym zalecanym badaniem jest masaż zatoki tętnicy szyjnej. U chorych z omdleniami występującymi podczas lub po wysiłku jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się echokardiografię i próbę wysiłkową. U chorych z cechami niewydolności układu autonomicznego lub chorobą układu nerwowego należy ustalić odpowiednie rozpoznanie.

Dalsza diagnostyka cd. Omdlenie spowodowane arytmią rozpoznaje się na podstawie EKG,gdy występuje: Bradykardia zatokowa<40/min lub nawracające bloki zatokowo-przedsionkowe lub zahamowanie zatokowe trwające> 3sekundy. Blok przedsionkowo komorowy II st. Typu Mobitz II lub blok III st. Naprzemienny blok lewej i prawe odnogi pęczka Hisa. Szybki częstoskurcz nadkomorowy lub częstoskurcz komorowy. Zaburzenie pracy rozrusznika z pauzami.

Dalsza diagnostyka cd. Nieprawidłowości EKG wskazujące na arytmię jako przyczynę omdlenia Blok dwuwiązkowy Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRS >/=0,12s) Blok przedsionkowo-komorowy II st. typu Mobitz I Bezobjawowa bradykardia zatokowa (<50/min) lub blok zatokowo przedsionkowy Preekscytacja Wydłużony odstęp QT Blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1-V3 (zespół Brugadów) Ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych,fala epsilon lub póżne potencjały komorowe mogące wskazywać na arytmogenną dysplazję prawej komory Załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca

Diagnostyka cd. ECHOKARDIOGRAM Wartość diagnostyczna echokardiografii jest niewielka,jeśli nie ma klinicznych, podmiotowych, przedmiotowych lub elektrokardiograficznych zmian wskazujących na patologię serca 4.6-18.5% wypadanie płatka zastawki dwudzielnej Echokardiografia wskazuje na przyczynę omdleń tylko w przypadku stenozy aortalnej i śluzaka przedsionka

Diagnostyka cd. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Wykonujemy w celu ujawnienia zespołu tętnicy szyjnej. Masaż zaleca się u chorych po 40rż. Z omdleniami o nieustalonej przyczynie po przeprowadzeniu oceny wstępnej.Masażu tego nie należy wykonywać w przypadku ryzyka udaru spowodowanego chorobą tętnicy szyjnej. Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne i ciągłe pomiary ciśnienia tętniczego podczas masażu tętnicy szyjnej są obowiązkowe. Czas masażu powinien wynosić co najmniej 5 i co najwyżej 10 sekund.badanie należy przeprowadzić u chorego zarówno w pozycji leżącej , jak i stojącej.

Diagnostyka cd. Rozpoznanie: Wynik badania jest dodatni,jeśli objawy są odtworzone podczas lub zaraz po masażu ze stwierdzoną asystolią >3sekundyi(lub) spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego o >/= 50 mm Hg . Odpowiedz dodatnia wskazuje na przyczynę omdlenia jeśli nie udokumentowano innej przyczyny.

Diagnostyka cd. Test pochyleniowy

Diagnostyka cd. Monitorowanie elektrokardiologiczne Monitorowanie Holterowskie Zewnętrzne monitorowanie EKG w czasie incydentów Wszczepialne rejestratory EKG w monitorowaniu incydentów w diagnostyce omdleń(wszczepialny rejestrator pętlowy)

Diagnostyka cd. Badania elektrofizjologiczne Badanie elektrofizjologiczne przezprzełykowe Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne

Diagnostyka cd. Test z ATP/pobudzenie receptorów purynergicznych/silny dromotropowy wpływ na węzeł przedsionkowo-komorowy//wydłużone pauzy komorowe wskutek bloku przedsionkowo komorowego,które mogą być odpowiedzialne za spontaniczne napady omdleń/przeciwwskazany u chorych z astmą i zaawansowana chorobą wieńcową Próba wysiłkowa/monitorowanie ciśnienia i EKG podczas próby, jak i w fazie odpoczynku Cewnikowanie serca i angiografia Wentrykulografia / koronarografia

Diagnostyka cd. Ocena neurologiczna i psychiatryczna. Niewydolność autonomiczna – w tej jednostce chorobowej autonomiczny układ nerwowy nie jest w stanie zaspokajać potrzeb związanych z przyjęciem pozycji pionowej, co prowadzi do hipotonii ortostatycznej i omdlenia. Często występują impotencja u mężczyzn oraz zaburzenia oddawania moczu./wywiad!!! - pierwotna niewydolność autonomiczna. - wtórna niewydolność autonomiczna (cukrzyca, niewydolność nerek lub wątroby oraz nadużywanie alkoholu). - polekowa niewydolność autonomiczna (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe, lewodopa [w chorobie Parkinsona ]oraz inhibitory MAO).

Diagnostyka cd. Choroby naczyń mózgowych Zespoły podkradania/czy omdlenia są związane z ruchami jednej z kończyn górnych? Napady przemijającego niedokrwienia mózgu TIA (transient ischaemic attacks) migrena

Diagnostyka cd. Napady przebiegające bez omdlenia Padaczka Katapleksja/częściowa lub całkowita utrata kontroli mięśniowej/ występuje pod wpływem emocji, zwykle podczas śmiechu Narkolepsja Napad padania (maladie des genoux bleus)

Różnicowanie padaczki i omdlenia____ Bardziej prawdopodobna padaczka: Objawy podczas utraty przytomności(obserwowane przez świadków) -Drgawki toniczno kloniczne trwają zwykle długo ,a ich początek pokrywa się z momentem utraty przytomności -Drgawki kloniczne dotyczące połowy ciała -Wyraźne automatyzmy,jak żucie,mlaskanie,pojawienie się piany na ustach(napady częściowe) -Przygryzienie języka, sina twarz Objawy występujące przed incydentem -Aura np.niezwykły nieprzyjemny zapach/uczucie ucisku w jamie brzusznej (występuje rzadko) Objawy występujące po incydencie -Długotrwałe splątanie -Ból mięsniowy

Różnicowanie padaczki i omdlenia____ Bardziej prawdopodobne omdlenie: Objawy podczas utraty przytomności(obserwowane przez świadków) -Drgawki toniczno-kloniczne zawsze trwają krótko(<15 s) i pojawiają się po utracie przytomności{spowodowane niedokrwieniem mózgu}/ruchy asynchroniczne o ograniczonym zakresie/mioklonie Objawy występujące przed incydentem -Nudności,wymioty,dolegliwości brzuszne,uczucie zimna,pocenie się Objawy występujące po incydencie -Zwykle krótki czas trwania -Nudności wymioty,bladość

Inne objawy kliniczne o mniejszym znaczeniu dla rozpoznania padaczki (mała swoistość) Wywiady rodzinne Pora wystąpienia incydentu(noc) Uczucie pustki w głowie przed incydentem „szpilki i igły” przed incydentem Nietrzymanie moczu i stolca po incydencie Uraz po incydencie Ból głowy po incydencie Senność po incydencie Nietrzymanie moczu nie jest objawem różnicującym napad padaczkowy od omdlenia!!!

LECZENIE

Omdlenie wazowagalne Poinformować chorego co do prawdopodobieństwa powtórnego wystąpienia omdlenia Nauczyć rozpoznawać zbliżające się omdlenie (zapobieganie urazom) Unikać nakłuwania żyły Unikanie odwodnienia, długotrwałego stania, przebywania w gorącym pomieszczeniu Zmniejszenie lub odstawienie leków rozszerzających naczynia Zwiększenie zawartości soli i elektrolitów w diecie Trening pionizacyjny Leki: beta-blokery, dizopiramid, skopolamina, klonidyna, teofilina, fludrokortyzon, efedryna, etylefryna, midodryna, inhibitory wychwytu serotoniny i inne. (efekt placebo!!)

Zespół zatoki tętnicy szyjnej Leki naczyniozwężające Sól Obawa przed wywołaniem nadciśnienia w pozycji leżącej !!! Zmniejszenie dawek leków naczyniorozszerzających

Omdlenia sytuacyjne Unikanie lub osłabienie wpływu czynnika wywołującego - granie na instrumencie dętym Kaszel - astma Kaszel - POChP

Hipotonia ortostatyczna Odstawienie szkodliwego leku (bezwzględnie konieczne) - leki moczopędne - leki naczyniorozszerzające Unikanie alkoholu Unikanie gwałtownej pionizacji Zwiększone przyjmowanie soli 2 – 2,5 litra płynów dziennie Fludrokortyzon (steroid zatrzymujący sól) Uniesienie wezgłowia łóżka w celu zapewnienia odpowiednich warunków grawitacyjnych Zmniejszenie pojemności naczyń, w których gromadzi się krew na skutek grawitacji, poprzez stosowanie opasek na brzuch i (lub) sięgających pasa rajstop

Używanie przenośnych krzeseł Częste niewielkie posiłki ze zmniejszoną zawartością węglowodanow Przyjmowanie pozycji ciała przeciwdziałających hiopotonii jak krzyżowanie nóg i kucanie Rozważne ćwiczenie mięśni kończyn dolnych i brzucha, szczególnie zalecane jest pływanie Jeśli połączenie fludrokortyzonu i sympatykomimetycznych leków naczyniozwężających nie przynosi pożądanego efektu, należy rozważyć przekazanie chorego do ośrodka specjalizującego się w leczeniu zaburzeń autonomicznych Desmopresyna – u chorych z nocnym wielomoczem Okteotyd – u osób z hipotonią poposiłkową Erytropoetyna – u chorych z niedokrwistością

Zaburzenia rytmu serca jako pierwotna przyczyna omdlenia

N-acetylprocainamide (NAPA)* Sematilide* Sotalol* Society of Cardiology Table 3.1 Drugs that can prolong the QT interval and cause torsades de pointes (modified from[340]) Antiarrhythmic agent Class I Ajmaline* Disopyramide* Quinidine* Procainamide* Propafenone* Class III Amiodarone* Azimilide* Dofetilide* Ibutilide* N-acetylprocainamide (NAPA)* Sematilide* Sotalol*

Vasodilators/Antianginal Agents Bepridil* Lipoflazine* Prenylamine* Psychoactive Agents Amitryptiline* Clomipramine Cloral hydrate* Chlorpromazine* Citalopram* Desipramine* Doxepin*

Droperidol* Fluphenazine Haloperidol* Imipramine* Lithium* Maprotiline Mesoridazine Nortryptiline *Torsades de pointes reported. These data derive from what is e.ectively a non-controlled review of the literature. Hence, some of these drugs have profound e.ects on QT prolongation and on induction of torsades de pointes, and others have minor e.ects whose documentation is questionable. Psychoactive Agents Continued

Pericycline* Pimozide Prochlorperazine* Sertindole* Sultopride* Thioridazine* Timiperone Trifluoperazine* Zimeldine Antimicrobial Amantadine* Clarythromycin* Chloroquine* Cotrimoxazole* Erythromycin* Fluconazole

Grepafloxacin* Halofantrine* Ketoconazole* Pentamidine* Quinine* Spiramycine* Sparfloxacine Non-sedating antihistamines Astemizole* Diphenhydramine* Ebastine Hydroxyzine Terfenadine* Others Cisapride* Probucol* Terodiline* Vasopressin  

Naczyniowe zespoły podkradania Korekcja za pomocą angioplastyki lub leczenie operacyjne

Zaburzenia metaboliczne Hiperwentylacja hipokapnia przejściowa zasadowica zwężenie naczyń mózgowych spadek przepływu mózgowego omdlenie Nie jest do końca wyjaśnione, czy hiperwentylacja może wywołać utratę przytomności Częste współistnienie ze stanami lękowymi i napadami panicznego lęku Konsultacja psychiatryczna

KONIEC