Płatności szpitali i JGP w Niemczech System G-DRG Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF Department of Health Care Management (MiG) Berlin University of Technology European Observatory on Health Systems and Policies WHO Collaborating Centre for Health Systems, Research and Management

Fakty o szpitalach (dane za rok 2012) Wielkość i typ własności Wszystkie szpitale Łóżka Łóżka na 100 000 mieszkańców Objęcie Przypadki Przypadki na 100 000 mieszkańców ALOS* Liczba (Udział %) Liczba (Udział %) [%] Dni Wielkość szpitala w łóżkach 2 017 501 475 624 77.4 18 620 442 22 775 7.6 (100) < 49 440 7 718 10 63.2 217 689 271 8.2 50 - 99 256 18 621 23 544 041 677 9.3 100 - 149 260 31 768 40 1 051 335 1 307 8.4 150 - 199 183 31 707 39 1 166 329 1 450 7.5 200 - 299 282 69 351 86 2 527 629 3 143 300 - 399 203 69 665 87 2 577 787 3 206 7.7 400 - 499 139 62 223 77 2 310 371 2 873 500 - 599 90 48 998 61 1 990 302 2 475 7.0 600 - 799 71 48 347 60 1 814 064 2 256 > 800 93 113 077 141 4 410 556 5 485 Szpitale państwowe 601 240 180 299 78.9 9 088 869 11 303 (29.8) (47.9) (48.8) podlegające przepisom prywatnym 354 136 344 170 77.2 5 341 551 6 643 7.2 podlegające przepisom państwowym 247 103 836 129 81.2 3 747 318 4 660 Prawnie zależne Prawnie niezależne 108 34 344 43 80.8 1 148 692 1 428 8.8 69 492 81.3 2 598 626 3 232 8.0 Nie przynoszący dochodu 719 171 276 213 75.9 6 408 575 7 970 7.4 (35.6) (34.2) (34.4) Szpitale prywatne 697 90 019 112 76.1 3 112 659 3 871 (34.6) (18.0) (16.7) - 1568 szpitali opłacanych w ramach JGP w 2012 r.

Łóżka szpitalne na 100.000 mieszkańców 24% Niemcy Republika Czeska Austria Polska Słowenia Słowacja UE 40%

Zakres aktywności i usług w sektorze szpitalnym - Opieka przedszpitalna (lek. ogólny, specjaliści) Leczenie szpitalne Opieka poszpitalna (lek. ogólny, specjaliści, rehabilitacja Skierowanie przez lek. ogólnego lub specjalistę Opieka na oddziale Chirurgia 1 dnia Wysoce wyspecjalizowana opieka na oddziale i ambulatoryjna (np. mukowiscydoza) Skierowanie do lek. ogólnego lub na rehabilitację

Płatność dla szpitala i planowanie przepustowości Ustawa o Finansowaniu Szpitali (KHG) z 1972 r. wprowadziła „zasadę dualności” Władze landów planują „przepustowość” szpitala i inwestycje finansowe Kasy chorych zwracają koszty operacyjne Podatki Inwestycje w infrastrukturę Landy Płatnicy podatków Usługi szpitalne Pacjenci Szpitale Wkłady finansowe Kasy chorych Składki ubezpieczeniowe Ubezpieczenie prywatne Koszty operacyjne

Inwestycje w infrastrukturę Leber i Scheller-Kreinsen (2012)

Koszty operacyjne Kasy chorych negocjują aktywność budżetów opartych na JGP co roku z każdym „planowanym” szpitalem Dopasowanie nadpłaty budżetu (szpitale zwracają): 65 % (standardowy JGP), 25 % (leki, środki medyczne, JGP dla urazów mnogich i poparzeń), Negocjacje dla niektórych JGP (tych trudnych do przewidzenia) Dopasowanie niedopłaty budżetu (szpital otrzymuje kompensację) : 20% (standardowy JGP) Przypadek X Stawka podstawowa Opłaty uzupełniające Budżet szpitala + = Dopłata Zwrot kosztów operacyjnych lub obecnych jest, do pewnego stopnia ograniczony przez sumy negocjowane pomiędzy każdym szpitalem akredytowanym w planach szpitalnych a kasami chorych. Jeśli szpital leczy więcej przypadków niż wynegocjowane poziomy, stopa zwrotu JGP jest zmniejszona o pewien procent (i vice versa, ulega zwiększeniu/zawyżeniu jeśli liczba leczonych przypadków jest niższa) - Budżety negocjowane prospektywne (teoretycznie); w praktyce budżety są negocjowane podczas roku fiskalnego, zwłaszcza po implementacji JGP - Adaptacje budżetu: - W przypadku przekroczenia budżetu prospektywnego, szpitale mogą ogólnie zachować 35% nadmiaru, w przypadku nieosiągnięcia uzgodnionego budżetu, szpitale uzyskują 20% rozrzutu w stosunku do budżetu prospektywnego

Cele wprowadzenia JGP w Niemczech Ułatwienie precyzyjnego i transparentnego pomiaru systemu typu „casemix” oraz poziomu usług zapewnianych przez szpitale Osiągnięcie sprawiedliwszego i bardziej właściwego przydziału zasobów Zwiększenie wydajności i jakości dostarczanych usług dzięki poprawie dokumentacji procesów wewnętrznych oraz zwiększona zdolność do zarządzania Oszczędność kosztów dzięki redukcjom DP oraz „pojemności” łóżka Jaki był cel? Wprowadzenie systemu G-DRG miało kilka celów. Po pierwsze, pierwotnym motywem dla fundamentalnej reformy starego systemu refundacji opartego na budżecie z opłatami dziennymi w roli jednostki refundacji było osiągnięcie bardziej odpowiedniej i słuszniejszej alokacji środków przy użyciu JGP. Pokrewne cele to ułatwienie precyzyjnego i transparentnego pomiaru przypadków i poziomu usług zapewnianych przez szpitale. Co więcej, założono że skuteczność i jakość dostarczania usług w sektorze szpitalnym powinny wzrosnąć z uwagi na poprawę dokumentowania procesów wewnętrznych oraz ze względu na zwiększoną zdolność zarządzania. W konsekwencji, założono umiarkowany wkład w zachowanie kosztów oparty na redukcji długości pobytu (DP) oraz na wydajności łóżka.

Zadania G-DRG i zainteresowane strony Ministerstwo Zdrowia (landu, państwa) Własna administracja (DKG, GKV, PKV) Administracja Konsultacje Polityka zdrowotna Rozwój DIMDI (Niemiecki Instytut Informacji Medycznej i Doumentacji) InEK (Niemiecki Instytut JGP) Cele i monitoring Tworzenie sieci Zarządzenie techniczne Udział wiedzy Inne Instytucje (HTA, jakość) Zróżnicowanie instytucji (Medyczne związki zawodowe, grupy przemysłowe) SystemG-DRG

Części budujące system JGP Zbieranie danych 2 Dane demograficzne Dane kliniczne Koszty danych Wielkość próby, regularność aktualizacji Ustalenie ceny 3 Faktyczne płatności szpitalne 4 Import System klasyfikacji pacjentów Waga kosztów Stawka(i) podstawowa(e) Ceny/taryfy Średnia a „najlepsza” 1 Limity wielkości Ograniczenia Kosztowne przypadki Jakość Negocjacje Diagnozy Procedury Złożoność/Cieżkość Częstość aktualizacji

Od AR-DRG do G-DRG System klasyfikacji pacjentów Diagnozy Procedury Ciężkość Częstość uaktualnień Import 1 Dane nt. przypadku (charakterystyka demograficzna i kliniczna) Przypisany MDC oparty na dużej diagnozie Transplantacja, wentylacja, itp.. Brak wiarygodności dużych diagnoz, procedur medycznych, charakterystyk demograficznych itp. Błędny JGP Proces przed MDC Duże diagnozy + co najmniej jedna procedura chirurgiczna + brak procedury chirurgicznej, ale inna procedura znacząca dla odpowiedniego MDC + brak (znaczącej) procedury dla odpowiedniego MDC podział chirurgiczny Inny podział podział wg leków Decyzja o typie systemu klasyfikacji pacjentów  jakie zmienne należy rozważyć: diagnozy, procedury, ciężkość ... Organy samorządowe wybrały import australijskiego systemu AR-DRG.  lepsza możliwość różnicowania pod kątem ciężkości przypadków (przynajmniej w danym momencie). Podstawowe algorytmy PCS Główna różnica w stosunku do innych systemów JGP (np. oryginalny system HCFA)  podstawa JGP  Należy wspomnieć, że opieka psychiatryczna i rehabilitacją są wyłączone Podstawowa JGP (G-DRG wersja 2010; n=594, w tym 6 błędnych JGP Znaczące różnice w zużyciu zasobów Brak znaczących różnic w konsumpcji zasobów Choroby dodatkowe, procedury medyczne, wiek, stan kliniczny, komplikacje, przyczyna zwolnienia ze szpitala Niepodzielone JGP Podzielone JGP 11

G-DRG 2003-2014 Wczesne lata: duże uaktualnienia zwiększają precyzję System klasyfikacji pacjentów 1 G-DRG 2003-2014 Diagnozy Procedury Ciężkość Częstość uaktualnień Wczesne lata: duże uaktualnienia zwiększają precyzję Późniejsze lata: rozwój ustabilizowany Rok 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014 JGP całość 664 824 878 954 1137 1200 1193 1.196 Podstawowe JGP 411 471 614 578 604 609 595 588 Niepodzielone 236 454 353 318 293 290 287 Poziomy ciężkości 4 5 7 8 9 Całkowity JGP przyjęć 952 1132 1195 1189 1191 - szacowany 642 806 845 912 1089 1154 1149 1148 - nieszacowany 22 18 33 40 43 41 Całkowity JGP opieki jednodniowej 2 1 3 R2 – wszystkie przypadki 0.4556 0.5577 0.6388 0.6805 0.7209 0.7443 0.754 0.7671 R2 – poziom odcięcia 0.6211 0.7022 0.7796 0.7884 0.8166 0.843 0.844 0.8533

Proces zbierania danych Zbieranie danych Dane demograficzne Dane kliniczne Dane o kosztach Wielkość próby, regularność uaktualnień 2 Proces zbierania danych Dane przypadków dla refundacji (§ 301 SGB V) Przed 1 lipca Skuteczność związana z przypadkiem oraz dane strukturalne specyficzne dla szpitala dla każdego szpitala (§21 KHEntgG) przed 31 marcem Dane o kosztach związane z przypadkiem z próbki szpitali przed 31 marca Szpitale Kasy chorych Sprawdzenie danych przez nadzór medyczny płatność szpitalowi InEK Opracowanie rocznego katalogu opłaty za przypadek Kontrola zawartości danych Centrum danych Zbieranie zestawu danych Techniczne sprawdzanie przypadku oraz danych o kosztach Anonimizacja danych Federalny Urząd Statystyczny Publikacja danych DIMDI Opracowanie i uaktualnienie podstawy klasyfikacji (ICD -10 GM i kody OPS) System sterowany danymi: Uaktualniany co roku Zbiera dane o usługach ze wszystkich szpitali Wymaga danych o kosztach z próbki szpitali Kasy chorych sprawdzają dane dzięki nadzorowi medycznemu (około 9% przypadków)  kontrole danych w szpitalach Kontrole centrów danych pod względem zgodności wewnętrznej danych medycznych i ekonomicznych InEK: po kontroli danych, analiza homogenności kosztów dla przypadków  ponowne przeliczenie ciężaru kosztów, stworzenie nowych JGP, podział istniejących JGP przy tworzeniu JGP, ważna rola DIMDI uaktualniającego niemiecką wersję ICD oraz niemieckie kody procedur

Weryfikacje i kontrole Zbieranie danych Dane demograficzne Dane kliniczne Dane o kosztach Wielkość próby, regularność uaktualnień 2 Weryfikacje i kontrole Komisje nadzoru medycznego Kontrola około 12% wszystkich przypadków (rachunki szpitalne) W 2010: 45% rachunków zawiera nieprawidłowości Kontrolowane rachunki (wszystkie kontrolowane przypadki) były wyższe przeciętnie o 730€ do 940€ w stosunku do uzasadnienia. InEK Kontrola wiarygodności medycznej Kontrola wiarygodności ekonomicznej Spójność medyczno-ekonomiczna

Zbieranie danych o kosztach Dane demograficzne Dane kliniczne Dane o kosztach Wielkość próby, regularność uaktualnień 2 Wczesne lata: wzrost wielkości próby i jej reprezentatywności Późniejsze lata: lepsza jakość danych Stały problem: niska reprezentacja pewnych dostawców (np. prywatnych) Rok (system G-DRG) 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014 Szpitale uczestniczące w zbieraniu danych o kosztach 125 144 148 214 249 253 247 - wykluczone ze względu na jakość danych 9 28 4 3 - faktycznie 116 221 225 245 244 - włączone szpitale akademickie 12 10 8 - liczba przypadków dostępnych dla wyliczeń 633 577 2 825 650 2 909 784 3 531 760 3 900 098 4 539 763 4 466 493 4 283 577 - liczba przypadków użytych do wyliczenia po kontroli danych 494 325 2 395 410 2 283 874 2 851 819 2 811 669 3 257 497 3 359 492 3 534 247 - Kalkulacja ciężaru kosztów: oparta na średnich kosztach próbki danych o przypadkach: Szczególną cechą systemu niemieckiego jest to, że jest on oparty na szczegółowej kalkulacji kosztów w szpitalach niemieckich oparty na próbce szpitali (14%). wzrastające sumy, relatywnie stałe od 2007 Uczestniczące szpitale muszą wyliczać koszty przypadku wg standardów księgowania kosztów wyszczególnionych w podręczniku wyliczania kosztów (opublikowanym przez InEK) (Przydział kosztów typu „w dół”). Wyliczane są średnie koszty wszystkich przypadków włączonych do jednej JGP. Ciężar kosztów JGP wyliczony poprzez podział średnich kosztów przypadków włączonych do JGP/wartość referencyjna (tj. średnie koszty wszystkich pacjentów w Niemczech) Ciężar kosztów: 1 = średnie koszty wszystkich pacjentów w Niemczech -Ciężar kosztów dla każdej JGP= średnie koszty limitu JGP/wartości referencyjnej - Ciężar kosztów = 1 = średnie koszty wszystkich pacjentów w Niemczech 15

Wyliczanie kosztów w szpitalach Zbieranie danych Dane demograficzne Dane kliniczne Dane o kosztach Wielkość próby, regularność uaktualnień 2 Wyliczanie kosztów w szpitalach Grupy elementów kosztowych 1: Koszty pracy pozostałego personelu medycznego 2: Koszty pracy personelu pielęgniarskiego 3: Koszty pracy personelu administracyjnego i technicznego 4a: Koszty leków 4b: Koszty leków (koszty indywidualne/faktyczne zużycie) 5: Koszty implantów i przeszczepów 6a: Koszty materiałowe (bez leków, implantów i przeszczepów) 6b: Koszty materiałowe (koszty indywidualne/faktyczne zużycie, bez leków,implantów i przeszczepów)s 7: Koszty infrastruktury medycznej 8: Koszty infrastruktury niemedycznej   Praca Materiały Infrastruktura Całość Grupy Kosztów 01: Normalny oddział Jednostki szpitalne z łóżkami 654 1744 80 156 41 ---- 131 19 371 1358 4554 02: Oddział intensywnej opieki 152 360 10 45 11 60 1 64 179 881 03: Oddział dializ 04: Sala operacyjna Obszary diagnozy i leczenia 623 401 23 32 1282 286 109 264 3380 05: Znieczulenie 356 236 30 2 85 5 50 112 875 06: Położnictwo 07: Diagnostyka/terapia kardiologiczna 8 08: Diagnostyka endoskopowa/terapia 3 12 09: Radiologia 46 67 14 24 240 10: Laboratoria 18 110 6 339 75 82 694 11: Inne obszary diagnostyczne i terapeutyczne 36 271 16 15 111 468 1890 2106 1180 261 424 1283 669 276 803 2219 11 112 Koszt na poziomie pacjenta Standaryzowane wyliczanie kosztów w szpitalach (dobrowolnie) objętych w próbce danych  Przykład: DRG I03A (Poprawa lub wymiana stawu biodrowego)

Wyliczenie ciężaru koszów Zbieranie danych Wyliczenie ciężaru koszów 2 Dane demograficzne Dane kliniczne Koszty danych Wielkość próby, regularność aktualizacji Ustalenie ceny 3 Waga kosztów Stawka(i) podstawowa(e) Ceny/taryfy Średnia a „najlepsza” Wyliczenie średnich kosztów włączonych przypadków dla każdego JGP Ciężar kosztu JGP = średnie koszty przypadków włączonych do JGP/wartość referencyjna (tj. średnie koszty wszystkich pacjentów w Niemczech)  Ciężar kosztów= 1  średnie koszty wszystkich pacjentów w Niemczech Przychody Limity krótkich pobytów Wartości średnie Limity długich pobytów Dla większości przypadków: refundacja: ciężar kosztów X stawka podstawowa Zabezpieczenie dla szpitali: dodatkowa refundacja dla limitów długich pobytów Redukcja ryzyka niewłaściwie wczesnych zwolnień ze szpitala: refundacja szpitalna jest zredukowana dla limitów krótkich pobytów . Dopłaty (na dzień) Potrącenia (na dzień) Dolny limit DP Górny limit DP

Faktyczna płatność dla szpitali I Faktyczne płatności szpitalne Limity wielkości Ograniczenia Kosztowne przypadki Jakość Negocjacje 4 Faktyczna płatność dla szpitali I - Przykład płatności: porody fizjologiczne bez cc w Berlinie w 2010 r. Stopa bazowa Relatywny ciężar kosztów Charakterystyka pacjentów Wiek, płeć, Diagnozy, ciężar Opcje leczenia Procedury, technologie, intensywność Do 2009r. Indywidualna dla szpitala; Jednakowa w państwie od 2010r. X = Płatność G-DRG Stopa bazowa Berlin 2927.5 € Relatywny ciężar kosztów 0,541 X = Płatność 1584 €

Faktyczna płatność dla szpitali II: szczegóły Faktyczne płatności szpitalne Limity wielkości Ograniczenia Kosztowne przypadki Jakość Negocjacje 4 Faktyczna płatność dla szpitali II: szczegóły Stopa bazowa Relatywny ciężar kosztów + X = Płatność G-DRG Dopasowanie DP Opłaty uzupełniające Dla usług nie włączonych (jeszcze) do ciężarów kosztów Rok 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014 Zakres ciężaru kosztów: min.-maks. (zaokrąglone) 0.12-29.71 0.11-48.27 0.12-57.63 0.12-65.70 0.11-68.97 0.13-73.76 0.14-65.34 0.14-64.14 Opłaty dodatkowe 26 71 83 115 143 150 159 - szacowane 1 35 41 64 81 82 95 - nieszacowane 25 36 42 51 62

Dziesięć lat G-DRG 1) Faza przygotowania Budżet historyczny (2003) Transformacja Budżet JGP (2004) 2) Budżet- faza neutralna 3) Faza konwergencji do krajowych stawek podstawowych Wpływ JGP Zarządzanie sumami szpitalnymi Wprowadzenie płatności typu JGP dla szpitali psychiatrycznych Finansowanie podwójne lub pojedyncze Dopasowanie płatności oparte na jakości Negocjacje selektywne lub jednolite 4) Obecny rozwój i trwające debaty 15 % 20% 25% Stawka podstawowa krajowa specyficzna dla szpitala 2000-2002 2003 - 2004 2005 - 2009 2010 - 2014

Wpływ G-DRG Urzędowa ocena wpływu JGP (IGES 2013): Niewielki (jeśli jakikolwiek) mierzalny wpływ (i trudności z przypisaniem efektów wprowadzeniu JGP) Wymiar Efekt Liczba łóżek Redukcja wolniejsza niż przed wprowadzeniem JGP Średnia DP 7.8 dni w 2004r.; 6.8 dni w 2010 r.  Redukcja podobna jak przed wprowadzeniem JGP Produktywność Relatywnie silny wzrost liczby przypadków (ale poobne wzrosty obserwowano w latach 90-tych) Koszty na przypadek 2.5% wzrost na rol od 2003 do 2010 r. (2.0% w okresie 1991 do 2003) Jakość Relatywnie silna (6.5 do 7.8%) redukcja śmiertelności pacjentów na oddziale (do 30, 90 i 365 dni po zwolnieniu)

Obecny rozwój i debaty I Zarządzanie sumami szpitala Silny wzrost liczby przypadków z już dosyć wysokiego poziomu (znacznie wyższego niż w większości krajów OECD) stanowi powód zaniepokojenia Istnieją dyskusje dotyczące, przykładowo, ograniczenia wzrostu budżetu, zwiększenia zwrotów za przekroczenie budżetu, zaprzestania kontraktów zbiorowych, wprowadzenia sprzedaży systemów typu casemix … Nowe plany rządowe: wprowadzenie prawa pacjenta do drugiej opinii przed planowanymi interwencjami Przykładowo, wymiana biodra i kolana stanowią około połowę średniej OECD

Obecny rozwój i debaty II Wprowadzenie systemów płatności typu JGP dla szpitali psychiatrycznych Początkowo szpitale psychiatryczne (587 szpitali w 2012 r.) były wyłączone z płatności szpitali opartych na JGP Neutralne wprowadzenie budżetu w 2013 r. oparte na dobrowolnym uczestnictwie szpitali Obowiązkowe wprowadzenie planowane na 2015 r. Podwójne lub pojedyncze finansowanie inwestycji: Opóźnienie inwestycji z powodu długu publicznego Założenie, że pojedyncze finansowanie ułatwi planowanie inwestycji z powodu dopłaty do inwestycji dla każdego JGP InEK opracował model kosztów kapitałowych, jednak pozostaje niejasnym czy zostanie on użyty przez landy.

Obecny rozwój i debaty III Dostosowanie jakości Nowe plany rządowe dotyczące wprowadzenia dopasowania płatności w oparciu o jakość opieki. Plany obejmują uwzględnienia jakości i ilości: Brak redukcji płatności dla przekroczonych budżetów w przypadku wysokiej jakości Redukcje płatności w przypadku niskiej jakości Selektywne kontrakty Nowe plany rządowe: wzmocnienie selektywnych kontraktów (opartych na jakości) dla pewnych planowych przyjęć Szpitale chcą uniknąć selektywnych kontraktów, podczas gdy ubezpieczyciele mają na celu rozszerzenie potencjału selektywnego kontraktowania Projekty pilotowe przyniosły pewne doświadczenia

Płatność szpitalna oparta na G-DRG: Wniosek Mocne punkty Słabe punkty Transparentność i poprawa dokumentacji Brak systemu nagradzania/karania szpitali za jakość Sprawiedliwa (jednakowa) refundacja Minimalne (tylko oparte na landach) dopasowanie do różnych cen na wejściu Precyzja systemu JGP Wzrastająca złożoność wraz z liczbą JGP Precyzja wyliczenia ciężaru kosztów Jednakowy system księgowania ale brak pełnej próbki szpitali Transparentna metodologia opracowania i aktualizacji systemu Słabe narzędzia do zarządzania sumami szpitalnymi

www.mig.tu-berlin.de www.eurodrg.eu Dziękujemy za uwagę! Prezentacja dostępna na: www.mig.tu-berlin.de Literatura i więcej informacji: www.eurodrg.eu Dr. med Wilm Quentin, MSc HPPF Department of Health Care Management (MiG) Berlin University of Technology European Observatory on Health Systems and Policies WHO Collaborating Centre for Health Systems, Research and Management