Porównanie wpływu autonomicznego układu nerwowego na układ sercowo- naczyniowy z wykorzystaniem SPI u chorych podczas znieczulenia ogólnego „Comparison of the Surgial Pleth Index with autonomic nervous system modulation on cardiac activity during general anaesthesia”. Riccardo Colombo, Ferdinando Raimondi, Alberto Corona, Ilaria Rivetti, Federica Pagani, Vanessa Della Porta and Stefano Guzzetti Eur J Anaesthesiol 2013; 30:1-9 Dominik Stawiszyński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM – CSW w Łodzi

Wstęp Podczas znieczulenia ogólnego trudno jest ocenić skuteczność leczenia przeciwbólowego. Brak obiektywnego parametru rozróżniającego wpływ poszczególnych analgetyków i anestetyków, określającego tylko i wyłącznie skuteczność analgezji i homeostazę nocycepcji/antynocycepcji.

SPI- nadzieja na zmianę ? Parametr, który reaguje na odpowiedź hemodynamiczną spowodowaną wystąpieniem bodźca chirurgicznego i leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego. Bazuje na amplitudzie pulsu z krzywej pletyzmograficznej oraz odstępach między kolejnymi uderzeniami. Zmienne te odzwierciedlają odpowiedź na bolesny bodziec.

Niewłaściwie leczony ból śródoperacyjny - zagrożenia ! ↑ reakcja na stres. ↑ aktywności układu współczulnego. ↑ HR, RR. ↑ aktywności adrenokortykotropowej. ↑ wydzielania katecholowych amin endogennych. Niekontrolowany ruch chorego podczas zabiegu.

Nowe możliwości Ocena aktywności układu autonomicznego podczas znieczulenia ogólnego umożliwi uzyskanie dodatkowych informacji dotyczących nocycepcji. Liniowa zależność zmian częstości akcji serca (HRV) pozwoli wyznaczyć indeks określający autonomiczną modulację mięśnia sercowego na zaistniałe zmiany.

Badanie- uczestnicy

Znieczulenie- przygotowanie Na czczo – 8h. Premedykacja: 10mg oksykodonu p.o. 1h przed początkiem znieczulenia Pozycja: na wznak S/5 Advance Monitor  EKG  NiBP (interwał 2,5min)  SpO 2  EtCO 2  stężenie CO 2 i O 2  Et Sewofluran  Entropia  SPI

Indukcja znieczulenia Propofol 2mg/kg m.c. i.v. FNT 2µg/kg m.c. i.v. Cisatrakurium 0,1mg/kg m.c. i.v.

Kondukcja znieczulenia  RFNT  Dawka początkowa: 0,2µg/kg m.c./min wc. i.v.  Sewofluran  Dawka początkowa: 1MAC  Końcowowydechowe stężenie sewofluranu dostosowane do wartość entropii 40 – 60.  Wentylacja mechaniczna – tryb IMV  f: 15/min  EtCO 2 : 4,7 – 5,1 kPa (35 – 45 mmHg)  V: 10ml/kg m.c.  Airway plateu: maksymalnie 35cmH 2 O

Plan badania  2 grupy – randomizacja IHI – SPISPI>50 IILO – SPISPI<50  Modyfikacja wc. i.v. RFNT celem osiągnięcia określonej wartości SPI  > 50, gdy pierwotny pomiar SPI<50  50  Podaż atropiny lub amin katecholowych – eliminacja z badania.

Analiza HRV Semi – automatic tachogram identifier (interwał R-R w EKG) na podstawie progowej/pochodnej wartości uzyskanej na podstawie EKG Investigator (R.C.) – eliminacja artefaktów z zastąpieniem ich wartością średnią zmiennej Analiza HRV na podstawie „spectral components”.

LF/HF ratio Wartości absolutne [ms 2 ] Jednostki znormalizowane [nu]

Wyniki Z 42 pacjentów zakwalifikowanych do badania 2 zostało wykluczonych. 39 pacjentów było poddanych analizie (analiza 78 tachogramów). 20 pacjentów rozpoczynało badanie w grupie LO – SPI. 19 pacjentów rozpoczynało badanie w grupie HI – SPI. Średni interwał pomiaru 11,2 min.

Analiza ∆LF/HF i ∆RR – prawdopodobna silna korelacja ze ∆SPI.

Dyskusja(1) Brak możliwości szczegółowej analizy aktywności ANS u ludzi. Liniowa analiza HRV dostarcza informacji dotyczących jej korelacji z aktywnością autonomiczną serca na podstawie zmian HR. LF/HF ratio – znaczący wskaźnik odzwierciedlający równowagę układu autonomicznego. U pacjentów z grupy HI – SPI: HR, RR, MAP, LF normalised, LF/HF ratio znacząco wyższe niż w grupie LO – SPI prawdopodobnie jako wynik pobudzenia układu współczulnego.

Dyskusja(2) Istnieją silne dowody, że HR nie jest wiarygodnym markerem nocycepcji. Trudno jest przewidzieć zmianę wartości SPI na skutek zmiany HR. Zmiana amplitudy krzywej pletyzmograficznej związana była jedynie z aktywnością układu współczulnego, bez wpływu wynikającego z aktywności układu przywspółczulnego. Na SPI mają wpływ nie tylko bodźce nocyceptywne, ale również czynniki, które wpływają na ANS np. hipotermia, hipowolemia, stres.

Dyskusja(3) Wydaje się, że SPI może być skutecznym predyktorem oceny nocycepcji/antynocycepcji, jednak nie należy go wiązać ze zmianami HR. Badanie ukazało, że wartość SPI koreluje ze zmianami stężenia RFNT, jednak bez wpływu na stosowanie Propofolu.

Wnioski Silna korelacja między LF/HF ratio, a dawką RFNT Związek między zmianami SPI a aktywnością układu autonomicznego serca Podczas znieczulenia ogólnego wartość SPI może się zmieniać nie tylko w związku ze stymulacją chirurgiczną (aktywność układu nocycepcja/antynocycepcja).

Wnioski(2) Podczas badania zauważono korelację pomiędzy zmianami w SPI, aktywnością ANS i zmianami układu sercowo – naczyniowego, jednak po analizie statystycznej nie można stwierdzić obiektywizacji powyższych parametrów.

Wnioski(3) ∆LF/HF ratio wskaźnikiem, który najbardziej koreluje z HRV, co wynika z wpływu na autonomiczny układ serca. Zmienne te wpływają na SPI zdrowych pacjentów znieczulonych ogólnie RFNT. Zrównoważona anestezja wynika nie tylko z odpowiednio głębokiego działania hipnotycznego, ale również ze stabilnej, zrównoważonej analgezji śródoperacyjnej.