Monitorowany nadzór anestezjologiczny Leki i techniki Waldemar Machała Monitorowany nadzór anestezjologiczny Leki i techniki Wykład 20 minutowy. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

MOA…, nowe techniki i leki… MOA może obejmować stan od płytkiej do głębokiej sedacji. MOA – nie koreluje z głębokością sedacji!!! Każdy chory różnie reaguje na podawane leki. „Nie uwzględnia” znieczulenia: Ogólnego. Przewodowego.

MOA…, nowe techniki i leki… Miejsce MOA… Radiologiczne procedury diagnostyczne i terapeutyczne: TK/ PET. Rezonans magnetyczny/ przezskórne techniki USG. Neuroradiologia interwencyjna. Radiologia interwencyjna. Endoskopia przewodu pokarmowego. Cewnikowanie serca i elektrofizjologia. Urologia (litotrypsja). Oddział ratunkowy. Planowanie rodziny i zapłodnienie „in vitro”. Klęski żywiołowe. W czasie lotu.

MOA…, nowe techniki i leki… Warunki bezpieczeństwa… Źródło tlenu. Urządzenie ssące. Zapasowe źródło gazów. Worek oddechowy/ respirator/ aparat do znieczulenia. Zasilanie elektryczne (liczba gniazd). Oświetlenie. Powierzchnia pomieszczenia. Zestaw do CPR (defibrylator/ leki/ sprzęt). Zespół. System komunikowania i powiadamiania. Dokumentacja. Nadzór pooperacyjny.

MOA…, nowe techniki i leki… Wymagane monitorowanie…: Natlenienie – pulsoksymetria. Wentylacja – ETCO2. Krążenie – EKG/ HR/ NiBP (co 5 min.). Temperatura ciała – powierzchniowa.

MOA…, nowe techniki i leki… MOA – niebezpieczeństwa: Zbyt głęboka sedacja. Depresja oddechowa. Uraz niedotlenieniowy mózgu. Trochę dziegciu: Liczba zdarzeń krytycznych w USA (MOA vs GA): 121:1519. Ale aż 40% MAC kończyło się ciężkim uszkodzeniem mózgu. Mediana odszkodowań (MOA vs GA): 254 tyś. USD vs 140 tyś USD.

MOA…, nowe techniki i leki… Idealny lek do MOA: Szybki początek działania. Krótki czas działania. Przewidywalna działanie. Brak objawów ubocznych. „Niska cena”. Leki do MOA: Propofol. Benzodwuazepiny. Agoniści receptorów α2. Opoidowe leki przeciwbólowe. Ketamina. Propofol – wręcz idealny, bo ma jeszcze działanie p-wymiotne. Midazolam – połowiczy czas eliminacji: 3,4 – 11 godz., przy klinicznym czasie działania ok. 30 min.). Ketamina – zupełnie przyzwoita, tyle że nasila ślinienie. Ale nie powoduje nudności i wymiotów oraz nie generuje depresji oddechowej. Deksmedetomidyna jest agonistą receptorów alfa2 adrenergicznych, głównie w części presynaptycznej, powodując zahamowanie uwalniania noradrenaliny. Do jej zalet należą: uspokojenie, sedacja, niepamięć następcza, niewielkie działanie depresyjne na oddech oraz zapobieganie PONV. Wady (skutek wpływu na układ współczulny) – obniżenie CO, bradykardia i hipotensja. Candiotti – sugeruje podawanie DEX z midazolamem i FNT (dzięki temu można zmniejszyć dawkę DEX. Z opioidów w rachubę wchodzą jedynie FNT i RFNT.

MOA…, nowe techniki i leki… Indukcja zn. ogólnego Dawka pojedyncza w MOA Wlew w MOA, lub zn. ogólnym Deksmedetomidyna 0,1 – 1 μg/kg (przez 10’). - 0,2 – 0,7 μg/kg/godz. (zwykle do 24 godz.). Fentanyl 2-5 μg/kg 1-2 μg/kg 1-3 μg/kg/godz. Ketamina 1-2 mg/kg 0,25 – 1 mg/kg 1-2 mg/kg/godz. Midazolam 0,1-0,35 mg/kg 10-20 μg/kg 0,02-0,1 mg/kg/godz. Propofol 1,5-2,5 mg/kg 0,25-0,5 mg/kg 1,5-12 mg/kg/godz. Remifentanyl 0,5-1 μg/kg 0,02-0,3μg/kg/min. Propofol – wręcz idealny, bo ma jeszcze działanie p-wymiotne. Midazolam – połowiczy czas eliminacji: 3,4 – 11 godz., przy klinicznym czasie działania ok. 30 min.). Ketamina – zupełnie przyzwoita, tyle że nasila ślinienie. Ale nie powoduje nudności i wymiotów oraz nie generuje depresji oddechowej. Deksmedetomidyna jest agosnistą receptorów alfa2 adrenergicznych, głównie w części presynaptycznej, powodując zahamowanie uwalniania noradrenaliny. Do jej zalet należą: uspokojenie, sedacja, niepamięć następcza, niewielkie działanie depresyjne na oddech oraz zapobieganie PONV. Wady (skutek wpływu na układ współczulny) – obniżenie CO, bradykardia i hipotensja. Candiotti – sugeruje podawanie DEX z midazolamem i FNT (dzięki temu można zmniejszyć dawkę DEX. Z opioidów w rachubę wchodzą jedynie FNT i RFNT.

MOA…, nowe techniki i leki… Fospropofol – roztwór wodny pozbawiony oleju sojowego. Mniejszy ból w czasie podawania, rzadsze reakcje alergiczne. Dawka: 6,5 mg/kg, a dawki podtrzymujące ok. 25% dawki wstępnej (1,6 mg/kg). Leki do MOA: Fospropofol.

MOA…, nowe techniki i leki… MOA, znieczulenie przewodowe i… LAST (local anesthetic systemic toxity) Wezwij pomoc. Postępowanie wstępne: ABC. Zapobieganie drgawkom – preferowane benzodwuazepiny. Wlew 20% emulsji tłuszczowej (wartość uśredniona dla chorego 70 kg): Bolus – 1,5 ml/kg (przez 1 min.). Wlew ciągły: 0,25 ml/kg/min. Powtórz bolus 1, lub 2x, jeżeli doszło do depresji układu krążenia. Zwiększ wlew ciągły do 0,5 ml/kg/min. – jeżeli BP cały czas jest niskie. Utrzymuj prędkość wlewu przez min. 10 min. po ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych. Dawka maksymalna dla emulsji tłuszczowej: 10 ml/kg przez pierwsze 30 min. Pomimo tego, że w MOA nie należy wykonywać blokad przewodowych, to zdarza się, że wykonują je chirurdzy. Anestezjolog realizuje MOA, a u chorego dochodzi do toksycznego oddziaływania środków ZP na ustrój. Schemat postępowania w LAST (local anesthetic systemic toxity).

MOA…, nowe techniki i leki… MOA, znieczulenie przewodowe i… LAST (local anesthetic systemic toxity) Nie podawać: wazopresyny, blokerów kanału wapniowego, β-adrenolityków i LZP. Nie podawać propofolu u chorych z objawami niestabilności hemodynamicznej. Strony w sieci (Internet): http://www.lipidrescue.org http://www.lipidregistry.org

MOA…, nowe techniki i leki… Kiedy chorego można bezpiecznie wypisać po MOA? PADS (Postanesthetic Discharge Scoring System) Czynności życiowe Liczba punktów 20% w stosunku do wartości wyjściowych 2 20-40% w stosunku do wartości wyjściowych 1 > 40%w stosunku do wartości wyjściowych Stopień aktywności Może samodzielnie stać, nieobecne zawroty głowy, świadomy zdarzeń Wymaga pomocy Niewspółpracujący Nudności i wymioty Niewielkie Umiarkowane (ustępują po środkach przeciwwymiotnych) Ciężkie (nieznaczna ulga po środkach przeciwwymiotnych) Ból VAS: 0-3 VAS: 4-6 VAS: >7 Krwawienie Niewielkie (opatrunek nie przekrwawia) Umiarkowane (dla opanowania – wystarcza dwukrotna zmiana opatrunku) Ciężkie (dla opanowania – konieczna 3-krotna zmiana opatrunku) Do tego celu stworzono PADS (Postanesthetic Discharge Scoring System). Jeżeli chory osiągnie > 9 pkt – może być bezpiecznie wypisany.

MOA…, nowe techniki i leki… Radiologiczne procedury diagnostyczne i terapeutyczne: Technika Czynniki związane z obrazowaniem Czynniki związane z chorym Rodzaj badania Czas (min.) Pozycja chorego Wiek (lata) Stan rozwoju psychicznego Choroby towarzyszące Przytomny TK, MN <30 Stała <0,3; >3 Prawidłowy Brak, niewielkie MRI <60 >7 Sedacja >30 Zmienna <0,3 <4,5 Znieczulenie og. Każdy Każda W każdym wieku Upośledzenie >60-90 Zgodne z: Taghon TA, Bryan YF, Kurth CD: Pediatric radiology sedation and anesthesia. Int Anesthesiol Clin 2006; 44: 65-79. Choroby współistniejące: Bezdech senny. Zaburzenia świadomości i przytomności. Niewydolność wątroby. Chorzy nie tolerujący pozycji leżącej oraz przebywania w jednej pozycji przez okres badania. ASA:> III i IV stopnia.

MOA…, nowe techniki i leki… Radiologiczne procedury diagnostyczne i terapeutyczne: Jak rozumieć choroby towarzyszące? Zgodne z: Taghon TA, Bryan YF, Kurth CD: Pediatric radiology sedation and anesthesia. Int Anesthesiol Clin 2006; 44: 65-79. Choroby współistniejące: Bezdech senny. Zaburzenia świadomości i przytomności. Niewydolność wątroby. Chorzy nie tolerujący pozycji leżącej oraz przebywania w jednej pozycji przez okres badania. ASA:> III i IV stopnia. Bezdech senny. Zaburzenia świadomości i przytomności. Niewydolność wątroby. Chorzy nie tolerujący pozycji leżącej oraz przebywania w jednej pozycji przez okres badania. ASA:> III i IV stopnia.

MOA…, nowe techniki i leki… Litotrypsja – urologia (zaburzenia wywołane ESWL): Płucne: Zmniejszenie FRC, VC i VT. Zwiększenie objętości krwi w obrębie klatki piersiowej. Przyspieszenie oddechu; zwiększenie wysiłku oddechowego; niedodma. Sercowe: Zwiększenie preload. Podwyższenie CVP, ciśnienia w prawym przedsionku i w t. płucnej. Podwyższenie CO i MAP. Jeżeli chory z niewydolnością krążenia – obniżenie MAP i CO. Temperatura ciała: Zimna woda – skurcz naczyń krwionośnych, drżenia mięśniowe, hipotermia. Ciepła woda – rozszerzenie naczyń krwionośnych, obniżenie ciśnienia tętniczego, hipertermia. Pozycja chorego (siedząca): obniżenie ciśnienia w prawym przedsionku i PCWP oraz obniżenie CO. ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy.

MOA…, nowe techniki i leki… Elektrowstrząsy – psychiatria (konsekwencje) Mózgowe: Podwyższenie CMRO2. Podwyższenie CBF. Podwyższenie ICP. Sercowo-naczyniowe wczesne (bezpośrednia stymulacja przywspółczulna): Bradykardia. Hipotensja. Możliwe zatrzymanie krążenia w mech. bezruchu komór serca. Sercowo-naczyniowe późne (po ok. 1 minucie – stymulacja współczulna): Tachykardia. Nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia rytmu serca. Podwyższenie CO. Zmiany ST-T.

MOA…, nowe techniki i leki… Elektrowstrząsy – psychiatria (konsekwencje) Neuroendokrynne: Podwyższenie stężenia kortykotropiny i kortyzolu. Podwyższenie stężenia katecholamin. Podwyższenie stężenia glukozy. Różne: Ból mięśniowy. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

MOA…, nowe techniki i leki… …w czasie lotu samolotem… pasażerskim Warunki panujące w kabinie samolotu pasażerskiego: Obniżone ciśnienia parcjalnego tlenu (1524 – 2438 m. npm). Powyżej 8000 stóp (odpowiada to: 2438 m) – SpO2: ok. 90%. Obniżenie ciśnienia atmosferycznego (zwiększenie objętości gazów w zamkniętej przestrzeni o ok. 30%): Odma opłucnowa. Niedrożność (wzdęcie). Mankiety rurek intubacyjnych (woda do inj.). Obniżenie wilgotności (10-20%). Mała przestrzeń. Zmęczenie. Wibracje. Przeciążenia (zaburzenia błędnikowe).

MOA…, nowe techniki i leki… …w czasie lotu samolotem… pasażerskim Co robić: Obniżyć lot (22500 – 3000 stóp; 6800 – 9100 m). Rozważyć użycie zestawu pierwszej pomocy (First-Aid Kit) i zestawu ratunkowego (Emergency Medical Kit).

MOA…, nowe techniki i leki… …w czasie lotu samolotem… pasażerskim Rękawiczki jednorazowe. Rurki u-g (3 rozm.). Worek oddechowy (3 rozm. masek). Maski jednorazowe do CPR (3 rozm.). Zestaw IV (staza/ odkażenie/ nożyczki/ 0,9% NaCl – 500,0). Igły. Strzykawki. Ampułki (Adrenalina: 1:1000 i 1:10000/ Lignokaina/ 50% glukoza/ Lek antyhistaminowy). Tabletki (p-bólowe/ antyhist./ aspiryna/ NTG). Stetoskop i aparat do mierzenia ciśnienia krwi.