Informacje dla producenta rolnego. ZGŁOSZENIE SZKODY Jak zgłosić szkodę w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym powstałą w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Informacje dla producenta rolnego.

ZGŁOSZENIE SZKODY Wystąpienie szkody powstałej w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym która powstała w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego należy zgłosić niezwłocznie, jednakże nie później niż 10 dni roboczych od dnia jego wystąpienia do Urzędu Gminy właściwego ze względu na miejsce położenia uszkodzonych upraw, zwierząt lub środków trwałych.

ZGŁOSZENIE SZKODY Zgłoszenia należy dokonać w formie pisemnej na formularzach obowiązujących w województwie dolnośląskim. Są to: 1. Wniosek rolnika dotyczący oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym. 2. Oświadczenie rolnika o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie – zał. nr 1 (2 egzemplarze). 3. Oświadczenie rolnika o ilości zwierząt i ich cenach – zał. nr 2 (2 egzemplarze). Uwaga: Możliwe jest zgłoszenie szkody w formie pisemnej na innych formularzach, pod warunkiem, że będą zawierały wszystkie niezbędne informacje, umożliwiające prawidłowe oszacowanie szkód przez komisję.

WNIOSEK ROLNIKA W N I O S E K ………………….................................. ……………………....…… 2014 rok imię i nazwisko miejscowość, data ………………….................................. adres (z kodem pocztowym) ………………….................................. …………………........................... numer telefonu kontaktowego Prezydent/Burmistrz/Wójt NIG: …………………........................... Urząd miasta/gminy PESEL:   …………………........................... adres W N I O S E K Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2014 roku. Szkody poniosłem w uprawach  na pow. …….. ha, zwierzętach  środkach trwałych  Szkody spowodowane zostały przez: 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce: a) w dniu   b) w okresie od dnia do dnia W gospodarstwie prowadzę produkcję: roślinną wypełnić zał. nr 1 zwierzęcą wypełnić zał. nr 2 Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ………………… ha, zgodnie z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe. W tym: grunty orne (R) …………………………….. ha, trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ………………. ha, uprawy trwałe ……………………………… ha. Pozostałe UR (pod zabudową, ogródki przydomowe) ……………………. ha. Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt wynosi1) ………………………………… zł. Użytki rolne posiadam w gminach: …………………...……………………………………………………. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1, a o zwierzętach - załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczeń). Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach /zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): …..……………………………….……………………………………………………..…………..……... ………………….………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………. …………………........................... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podać wartość jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku.

Całe gospodarstwo – również użytki rolne położone w innych gminach WNIOSEK ROLNIKA ………………….................................. ……………………....…… 2014 rok imię i nazwisko miejscowość, data ………………….................................. adres (z kodem pocztowym) ………………….................................. …………………........................... numer telefonu kontaktowego Prezydent/Burmistrz/Wójt NIG: …………………........................... Urząd miasta/gminy PESEL:   …………………........................... adres W N I O S E K Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2014 roku. Szkody poniosłem w uprawach  na pow. …….. ha, zwierzętach  środkach trwałych  Szkody spowodowane zostały przez: 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce: a) w dniu   b) w okresie od dnia do dnia W gospodarstwie prowadzę produkcję: roślinną wypełnić zał. nr 1 zwierzęcą wypełnić zał. nr 2 Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ………………… ha, zgodnie z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe. W tym: grunty orne (R) …………………………….. ha, trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ………………. ha, uprawy trwałe ……………………………… ha. Pozostałe UR (pod zabudową, ogródki przydomowe) ……………………. ha. Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt wynosi1) ………………………………… zł. Użytki rolne posiadam w gminach: …………………...……………………………………………………. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1, a o zwierzętach - załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczeń). Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach /zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): …..……………………………….……………………………………………………..…………..……... ………………….………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………. …………………........................... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podać wartość jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku. Całe gospodarstwo – również użytki rolne położone w innych gminach

Całe gospodarstwo – również użytki rolne położone w innych gminach WNIOSEK ROLNIKA ………………….................................. ……………………....…… 2014 rok imię i nazwisko miejscowość, data ………………….................................. adres (z kodem pocztowym) ………………….................................. …………………........................... numer telefonu kontaktowego Prezydent/Burmistrz/Wójt NIG: …………………........................... Urząd miasta/gminy PESEL:   …………………........................... adres W N I O S E K Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym, powstałych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w 2014 roku. Szkody poniosłem w uprawach  na pow. …….. ha, zwierzętach  środkach trwałych  Szkody spowodowane zostały przez: 1) suszę 6) powódź 2) grad 7) huragan 3) deszcz nawalny 8) piorun 4) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi 5) przymrozki wiosenne 10) lawinę co miało miejsce: a) w dniu   b) w okresie od dnia do dnia W gospodarstwie prowadzę produkcję: roślinną wypełnić zał. nr 1 zwierzęcą wypełnić zał. nr 2 Powierzchnia użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi ………………… ha, zgodnie z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe. W tym: grunty orne (R) …………………………….. ha, trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ………………. ha, uprawy trwałe ……………………………… ha. Pozostałe UR (pod zabudową, ogródki przydomowe) ……………………. ha. Informuję, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmujące co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt wynosi1) ………………………………… zł. Użytki rolne posiadam w gminach: …………………...……………………………………………………. Szczegółowe dane o uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1, a o zwierzętach - załącznik nr 2 do niniejszego wniosku (w formie oświadczeń). Wyszczególnienie i opis szkód w uprawach /zwierzętach gospodarskich / środkach trwałych * (budynkach i budowlach gospodarczych, maszynach rolniczych, sadach i plantacjach wieloletnich): …..……………………………….……………………………………………………..…………..……... ………………….………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………. …………………........................... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podać wartość jeśli jest znana na dzień złożenia wniosku. Całe gospodarstwo – również użytki rolne położone w innych gminach Wpisać rodzaj uszkodzeń i czego dotyczą. Szkody w sadach i plantacjach wieloletnich mogą dotyczyć plonu i równocześnie środka trwałego

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Łączny obszar upraw obejmuje wszystkie UR gospodarstwa, również grunty dzierżawione na podstawie umowy pisemnej. W przypadku jej braku można uwzględnić dzierżawione grunty rolne wykazane we wniosku o płatności obszarowe w roku wystąpienia szkód.

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Obowiązkowo podają producenci posiadający oficjalną dokumentację źródłową, pozostali nie wypełniają tych kolumn

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty, poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie Załącznik nr 1 ...................................................... Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o produkcji roślinnej prowadzonej w gospodarstwie  Oświadczam, że wielkość upraw, średni plon i średnie ceny w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące produkcji i sprzedaży płodów rolnych (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie plonów i cen w moim gospodarstwie) Kolumny 4, 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. * Niepotrzebne skreślić ** Średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. *** Średnią cenę uzyskaną wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia cena prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 4, 5 i 6 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Koszty nieponiesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty związane z uprawą, których rolnik z powodu wystąpienia szkody nie poniósł. Są to oszczędności na kosztach produkcji związane np. z likwidacją uprawy, oszczędności na środkach ochrony roślin, oszczędności na ostatniej dawce nawożenia, oszczędności na kosztach zbioru, paliwie itp. Jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Koszty dodatkowo poniesione z powodu niekorzystnych zjawisk atmosferycznych to koszty poniesione dodatkowo, nie wynikające z kalkulacji uprawy, np. kara za nie wywiązanie się z kontraktacji, wpłacone zaliczki, koszty na dodatkowe uporządkowanie pola itp., jeśli nie występują należy wpisać „0”.) Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Obowiązkowo podają producenci prowadzący produkcję zwierzęcą, nawet wtedy, gdy nie ponieśli szkód w tej produkcji

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Na przykład: Żywiec wołowy, Cielęta, Żywiec wieprzowy, Żywiec barani, Żywiec koński, Żywiec drobiowy, Mleko, Jaja kurze – szt.

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Muszą to być ilości faktyczne z danego gospodarstwa – zwierzęta są rejestrowane przez ARiMR. Podanie w tej kolumnie nierzetelnych danych spowoduje zakwestionowanie protokołu w razie ubiegania się o pomoc ze środków publicznych.

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Muszą to być ilości faktyczne z danego gospodarstwa – zwierzęta są rejestrowane przez ARiMR. Podanie w tej kolumnie nierzetelnych danych spowoduje zakwestionowanie protokołu w razie ubiegania się o pomoc ze środków publicznych. Obliczanie stanów średnich zwierząt przebywających w grupie powyżej 1 roku: (stan początkowy + stan końcowy) / 2 Obliczanie stanów średnich zwierząt przebywających w grupie poniżej 1 roku: (przelotowość x okres przebywania w klasie) / 12 (miesięcy) Suma zwierząt, które przeszły przez daną klasę w ciągu roku nazywa się przelotowością. Przelotowość = sztuki na sprzedaż + na przeklasowanie + ubój na własne potrzeby + 0,5 upadków +0,5 stanu na koniec roku – 0,5 stanu na początek roku

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Wpisujemy tu ilości faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Wpisujemy tu ilości faktycznie sprzedane z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Wpisujemy tu faktyczną wartość sprzedanych zwierząt i produktów zwierzęcych z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Wpisujemy tu faktyczną wartość sprzedanych zwierząt i produktów zwierzęcych z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie Gdy producent rolny nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne opracowane dla województwa dolnośląskiego. Jednakże w przypadku wystąpienia produkcji zwierząt nie objętych danymi statystycznymi, producent powinien podać własne dane.

Załącznik nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Wpisujemy tu faktyczną wartość sprzedanych zwierząt i produktów zwierzęcych z danego gospodarstwa (średnie z 3 lat). Nie wpisanie danych w tej kolumnie uniemożliwia prawidłowe wyliczenie obniżenia przychodu w gospodarstwie Gdy producent rolny nie posiada dokumentacji źródłowej – wpisujemy dane statystyczne opracowane dla województwa dolnośląskiego. Jednakże w przypadku wystąpienia produkcji zwierząt nie objętych danymi statystycznymi, producent powinien podać własne dane. Obliczanie średnich wartości zwierząt i produktów: Średnia wartości zwierząt = Ilość sprzedanych zwierząt (szt.) x waga zwierząt (kg) x cena (zł za 1 kg, szt.) Średnia wartości produktów = ilość sprzedanych produktów (kg, litry) x cena (zł za 1 kg, litr)

o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Załącznik nr 2 ...................................................... Załącznik nr 2 Imię i Nazwisko ...................................................... PESEL: ...................................................... NIG: Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E o ilości zwierząt i ich cenach (wartości produkcji) Oświadczam, że średnie stany zwierząt, średnie ceny jednostkowe (wartość produkcji) zwierząt, w moim gospodarstwie są zgodne z danymi wpisanymi w poniższej tabeli. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* dokumenty dotyczące sprzedaży zwierząt (dane rachunkowe, inną ewidencję lub dokumenty, które potwierdzają uzyskiwanie wartości produkcji zwierzęcej w moim gospodarstwie) Kolumny 5 i 6 tabeli wypełniają tylko rolnicy posiadający ww. dokumentację. 1) zwierzęta/produkty: np. żywiec wołowy, cielęta, żywiec wieprzowy, żywiec barani, żywiec koński, żywiec drobiowy, mleko, jaja kurze. * niepotrzebne skreślić ** średnia z okresu ubiegłych 3 lat lub średnia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegłych lat z wyłączeniem wartości najwyższej i najniższej. Wartości średnie ustala się dla tego samego okresu. Dotyczy gatunku zwierzęcia i produktów sprzedawanych jako produkt końcowy. (mleko – ilość litrów, jaja kurze – ilość szt.). *** średnią uzyskaną wartość produkcji wpisuje się, jeżeli była sprzedaż przed datą szacowania. Wartość prognozowaną wpisuje się z umów kontraktacyjnych, w pozostałych przypadkach stosowana będzie średnia wartość prognozowana ustalona dla województwa dolnośląskiego. UWAGA! Nie wpisanie danych do kolumn 2, 3, 4, 5 i 6 tabeli, uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie. Nie wpisanie danych do kolumny 7 tabeli, jest równoznaczne ze zgodą na wyliczenie wysokości obniżonego przychodu, z użyciem danych statystycznych z województwa dolnośląskiego. Oświadczam, że zapoznałem się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej: 1. „Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. § 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. ............................................................................... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Podanie tych informacji jest konieczne tylko w przypadku wystąpienia szkód w zwierzętach.

ŚREDNIE PLONY, CENY JEDNOSTKOWE, WARTOŚĆ PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ Producenci rolni posiadający pełną dokumentację dotyczącą uzyskiwanych plonów, cen jednostkowych wartości produkcji zwierzęcej są zobowiązani podać w oświadczeniach (zał. nr 1 i zał. nr 2) średnie wielkości z ostatnich 3 lat wyliczone na jej podstawie. Taka dokumentacja to np. księgi rachunkowości „FADN” oraz Raporty roczne „FADN”. Również sprawozdania o powierzchni zasiewów i zbiorach „R-05”; „R-06” sporządzane przez podmioty prawa handlowego. W przypadku występowania w gospodarstwie upraw lub zwierząt dla których nie są zbierane dane statystyczne (uprawy i gatunki zwierząt rzadko spotykane), również konieczne jest podanie informacji o plonach, cenach jednostkowych i wartości produkcji zwierzęcej przez producenta rolnego. Dane te będą weryfikowane przez Komisje.

WAŻNE INFORMACJE Ustalenia wysokości szkody dokonuje tylko poprzez lustrację na miejscu komisja powołana przez Wojewodę. Minimalna powierzchnia jednolitej uprawy nie może być mniejsza niż 0,1 ha. Niekorzystnym zjawiskiem atmosferycznym musi być dotknięty pewien obszar /najmniej sołectwo/, na którym znajdują się poszkodowane gospodarstwa, w rozmiarach stanowiących zagrożenie dalszego ich funkcjonowania, z wyjątkiem: - szkód powstałych w wyniku pioruna oraz przypadków gdy uprawa prowadzona jest na użytkach rolnych położonych na obszarach narażonych na możliwość powstawania szkód wskutek miejscowych wymarznięć lub przymrozków wiosennych,

WAŻNE INFORMACJE – c.d. wystąpienia szkód w pojedynczych poszkodowanych gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, jeżeli szkody te przekraczają 30% średniej rocznej produkcji rolnej w tych gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody lub średniej z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji lub powyżej 1 050 zł w odniesieniu do pojedynczego środka trwałego.