Poradnictwo zawodowe dla osób z chorobami alergicznymi lub dużym ryzykiem rozwoju schorzeń o podłożu alergicznym Jolanta Walusiak-Skorupa Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska Marta Wiszniewska Klinika Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego

Wprowadzenie Obserwowany w ostatnich latach wzrost częstości występowania chorób alergicznych, w tym astmy oskrzelowej, znajduje odzwierciedlenie w rosnącej liczbie pracowników oraz kandydatów do nauki zawodu cierpiących z powodu alergii i/ lub astmy. Okres nauki zawodu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju schorzeń alergicznych układu oddechowego zależnych od środowiska pracy. Zjawisko to wynika m.in. z niedostatecznej edukacji młodych ludzi w zakresie zawodowych zagrożeń zdrowotnych i niewystarczającej profilaktyki chorób układu oddechowego o podłożu alergicznym.

Schematy rozwoju zawodowego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej

Młodzież z atopią a wybór zawodu

Astma a wybór zawodu Ocena uwarunkowań socjodemograficznych i socjoekonomicznych świadomego wyboru zawodu u nastolatków: Ryzyko wpływu pracy na astmę, Zawody wysokiego ryzyka, Wpływ astmy na wybór zawodu. Kwestionariusz u 101 młodych astmatyków: Czynniki demograficzne, Objawy astmy i ich kontrola, Percepcja ryzyka zaostrzenia astmy pod wpływem pracy. Bhinder S i wsp. Can Resp J 2009

Astma a wybór zawodu 64% planowanych zawodów wiązało się z wysokim/umiarkowanym ryzykiem astmy związanej z pracą U 65% badanych “astma nie miała znaczenia w wyborze zawodu”. 56% wiedziało, że niektóre rodzaje pracy mogą być powodem zaostrzenia astmy. Zwiększona świadomość w wyborze zawodu u osób: starszych (p=0,02; RR=0,24); z wyższym dochodem w gospodarstwie domowym (p=0,01; RR=0,27). Bhinder S i wsp. Can Resp J 2009

Osoby, z którymi młodzież rozmawia o swojej astmie i wyborze zawodu: % Rodzice 44 Przyjaciel 30 Partner(ka) 21 Inni członkowie rodziny 18 Lekarz rodzinny 14 Pracodawca 8 Psycholog szkolny 5 Im więcej objawów astmy, tym chętniej i częściej rozmawiają z przyjaciółmi Z lekarzem rozmawiają w przypadku ograniczeń w codziennej aktywności z powodu astmy Bhinder S i wsp. Can Resp J 2009

Wnioski z badania Młodzież znacznie częściej rozmawia o swojej astmie i możliwym związku objawów z wykonywaną pracą ze swoją rodziną i przyjaciółmi, niż z lekarzem rodzinnym. Świadomość ryzyka związanego z astmą wywołaną/zaostrzoną przez pracę jest u młodzieży ograniczona. Bhinder S i wsp. Can Resp J 2009

Zalecane metody przekazywania informacji w ramach działań profilaktycznych u młodzieży a) Ulotki i poradniki b) Strona internetowa z interaktywnymi narzędziami edukacyjnymi o szkodliwościach zawodowych c) Połączenie z edukacją w chorobach alergicznych d) Badania fokusowe e) Kampanie informacyjne w szkołach, zakładach pracy, mediach

Czy osoba atopowa może pracować w narażeniu na alergeny?

Czynniki ryzyka uczulenia na alergeny zawodowe u uczniów szkół piekarskich Skutek kliniczny p OR 95% CI Zaczerwienienie, łzawienie oczu w wywiadzie 0,34 3,23 (0,28; 36,65) Zmiany skórne w wywiadzie 0,02 9,69 (1,31; 71,27)* Dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska 0,002 6,28 (1,89; 20,84)* Dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pyłkami traw 0,22 2,49 (0,56; 10,93) Walusiak J i wsp. Allergy 2004, 59 (4):442-50.

Czynniki ryzyka zawodowego alergicznego nieżytu nosa u uczniów szkół piekarskich Dodatnie wyniki PTS z: P OR 95% CI Pospolitymi alergenami środowiska 0,0000 10,53 (3,98; 27,88)* Pyłkami traw 0,98 0,98 (0,27; 3,47) Walusiak J i wsp. Allergy 2004, 59 (4):442-50.

Czynniki ryzyka zawodowej astmy oskrzelowej/kaszlowego wariantu astmy (zespołu Corrao) u uczniów szkół piekarskich Dodatnie wyniki PTS z: p OR 95% CI Pospolitymi alergenami środowiska 0,009 6,19 (1,56; 24,59)* Pierzem 0,15 4,75 (0,56; 39,69) Pyłkami traw 0,85 1,13 (0,27; 4,66) Pleśniami II 0,75 1,69 (0,06; 44,23) Roztoczem kurzu domowego 0,81 0,84 (0,20; 3,47) Alergenami zawodowymi 0,03 8,70 (1,16; 65,11)* Walusiak J i wsp. Allergy 2004, 59 (4):442-50.

dodatniego wyniku PTS z pospolitymi alergenami środowiska Wartości predykcyjne dodatniego wyniku punktowych testów skórnych (PTS) z pospolitymi alergenami środowiska w rozwoju uczulenia na alergeny zawodowe oraz alergii układu oddechowego na alergeny środowiska pracy Skutek kliniczny Wartość predykcyjna dodatniego wyniku PTS z pospolitymi alergenami środowiska Dodatnia Ujemna Nadwrażliwość na alergeny zawodowe 53,7% 90,6% Choroba zawodowa układu oddechowego 37,3% 92,7% Zawodowy alergiczny nieżyt nosa 29,6% 95,3% Kaszlowy wariant astmy o etiologii zawodowej 27,8% 95,7% Walusiak J i wsp. Allergy 2004, 59 (4):442-50.

Czynniki ryzyka astmy zawodowej atopia (dodatnie wyniki SPT z pospolitymi alergenami środowiska i osobniczy wywiad atopowy) alergiczny nieżyt nosa wysokie stężenie alergenów w powietrzu nieswoista nadreaktywność dróg oddechowych płeć, wiek palenie papierosów

Jak wytypować pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, którzy w przyszłości zachorują na astmę oskrzelową?

Alergiczny nieżyt nosa i astma o etiologii zawodowej Facts & Assumptions Alergiczny nieżyt nosa i astma o etiologii zawodowej Astma zawodowa i zawodowy nieżyt nosa mają wspólną etiologię i mechanizmy patogenetyczne. Objawy zawodowego nieżytu nosa zwykle poprzedzają objawy astmy. Zawodowy nieżyt nosa jest wczesnym markerem astmy oskrzelowej, zwłaszcza w przypadku nadwrażliwości na alergeny o dużej masie cząsteczkowej.

Badanie prospektywne w grupie chorych z rozpoznaniem zawodowego nieżytu nosa 31 457 osób z innymi niż alergiczne chorobami zawodowymi 3 637 osób z rozpoznanym zawodowym alergicznym nieżytem nosa 11.6% 3.1% astma oskrzelowa 1988-2000 Karjalainen A et al. Chest 2003; 123: 283-288.

Karjalainen A et al. Chest 2003; 123: 283-288. Badanie prospektywne w grupie chorych z rozpoznaniem zawodowego nieżytu nosa ryzyko wystąpienia astmy RR 4,8 (95% CI 4,3; 5,4) rolnicy RR 6,8 (95% CI 5,5; 8,2) osoby narażone na pył drewna RR 7,0 (95% CI 3,5; 14) Karjalainen A et al. Chest 2003; 123: 283-288.

Przekwalifikowanie w przypadku wystąpienia zawodowego nieżytu nosa W większości krajów przekwalifikowanie jest zalecane, gdy: zawodowemu nieżytowi nosa towarzyszy nadreaktywność oskrzeli; pracownik jest młody; perspektywa uniknięcia narażenia zawodowego w przyszłości jest niepomyślna. Karjalainen A et al. Chest 2003; 123: 283-288.

Obecność czynników ryzyka rozwoju schorzeń alergicznych u kandydata na pracownika/pracownika narzuca konieczność wzmożenia działań prewencyjnych i wykonywania badań profilaktycznych z większą częstotliwością i nie oznacza konieczności odsunięcia od pracy!

Odsunięcie siedmiu osób atopowych od pracy zapobiega jednemu przypadkowi astmy zawodowej Cullinan 1994

OCENA UWARUNKOWAŃ OSOBNICZYCH CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE Narządy Nieżyt nosa Niealergiczny Sezonowy Całoroczny Zaostrzający się w pracy Zawodowy Nasilenie objawów Łagodne Umiarkowane Ciężkie Nadreaktywność oskrzeli Obecna Zapalenie alergiczne Nasilone Krew Markery zapalenia Eozynofilia IgE całk. > 100 ku/l Układ immunologiczny Uczulenie Atopia Rodzinny wywiad atopowy Uczulenie na alergeny zawodowe INTERAKCJA Organizacja pracy Środki ochrony osobistej; Czas trwania ekspozycji Rodzaj i miejsce wykonywanych zadań CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE Czynniki drażniące i alergizujące Poziom Wysoki Niski Czynniki uczulające Siła działania alergizującego Duża Mała

Podsumowanie danych dotyczących uczniów zawodów związanych z ekspozycją na czynniki alergizujące Wśród uczniów rozpoczynających naukę zawodów związanych z ekspozycją na alergeny o dużej masie cząsteczkowej w pierwszych 2-3 latach nauki obserwuje się największy wzrost częstości uczulenia na alergeny zawodowe i objawów związanych z pracą. Wcześniej istniejący alergiczny nieżyt nosa i/lub nadreaktywność oskrzelowa są czynnikami ryzyka zawodowego nieżytu nosa i/lub astmy. Uczulenie na pospolite aeroalergeny stanowi czynnik ryzyka rozwoju nadwrażliwości na alergeny zawodowe i zawodowego nieżytu nosa i/lub astmy.

Orzekanie o zdolności do pracy – u kogo istnieją przeciwwskazania do pracy w narażeniu na alergeny?

U pacjenta z astmą niezawodową należy rozważyć narażenie na czynniki drażniące narażenie na czynniki dające nadwrażliwość krzyżową, np. pyłki traw a mąka, owoce południowe a lateks narażenie na pospolite alergeny środowiska o dużym stężeniu w miejscu pracy, np. koszenie trawy, praca sprzątaczki Red. Rybacki M., Wągrowska-Koski E., Walusiak-Skorupa J. Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych. Łódź, 2009.  

Długotrwale niezdolne do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące są osoby, u których stwierdza się: alergiczną chorobę górnych lub dolnych dróg oddechowych wywołaną nadwrażliwością natychmiastową (typu I) na czynniki obecne w środowisku pracy, ciężkie choroby układu oddechowego przebiegające ze zniszczeniem struktury płuc i zmniejszeniem powierzchni oddechowej, np. rozedmę płuc, choroby śródmiąższowe (np. sarkoidoza). Red. Rybacki M., Wągrowska-Koski E., Walusiak-Skorupa J. Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych. Łódź, 2009.  

Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Stany przebiegające z przemijającą nadreaktywnością dróg oddechowych, w których ekspozycja na alergeny może spowodować wystąpienie lub nasilenie dolegliwości ze strony układu oddechowego pod wpływem ekspozycji zawodowej, np. stany po infekcjach dróg oddechowych. Red. Rybacki M., Wągrowska-Koski E., Walusiak-Skorupa J. Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych. Łódź, 2009.  

występuje nieswoista nadreaktywność oskrzeli, Warunkowe orzeczenie o zdolności do pracy z uwzględnieniem pewnych ograniczeń i działań profilaktycznych dotyczy osób, u których: występuje nieswoista nadreaktywność oskrzeli, w przeszłości występowały choroby atopowe, stwierdza się nadwrażliwość na alergeny zawodowe lub pospolite alergeny środowiska dające krzyżową nadwrażliwość na alergeny zawodowe, np. pyłki traw u piekarza lub owoce południowe u pracownika ochrony zdrowia, występuje przewlekły nieżyt nosa i/lub spojówek. Red. Rybacki M., Wągrowska-Koski E., Walusiak-Skorupa J. Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych. Łódź, 2009.  

Warunkowe orzeczenie o zdolności do pracy U tych osób należy rozważyć możliwość podjęcia lub kontynuowania pracy pod warunkiem: odpowiedniej organizacji pracy, np. przesunięcia pracownika na stanowisko związane z mniejszym narażeniem na czynniki alergizujące i drażniące, stosowania ochron osobistych, udziału w programie profilaktycznym, częstszych badaniach okresowych. Red. Rybacki M., Wągrowska-Koski E., Walusiak-Skorupa J. Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych. Łódź, 2009.  

Schematy postępowania w badaniach profilaktycznych pracowników narażonych na czynniki alergizujące

Badanie wstępne Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badania dodatkowe Bez odchyleń Istnienie czynników ryzyka Choroba alergiczna Badania okresowe wg ogólnych zaleceń Indywidualny kalendarz badań okresowych Przeciwwskazania do pracy w narażeniu na alergeny lub Red. Walusiak-Skorupa J., Pałczyński C. Profilaktyka alergii zawodowej. Poradnik dla lekarzy. Łódź, 2010

Badanie okresowe Zaburzenia wentylacji o typie obturacji w spirometrii Próba rozkurczowa Ocena nadreaktywności oskrzeli Wynik ujemny obu testów Wynik dodatni obu testów Wynik wątpliwy Brak przeciwwskazań Indywidualny kalendarz badań okresowych Przeciwwskazania do pracy w narażeniu na alergeny Dalsza diagnostyka w kierunku astmy, w tym zawodowej Brak astmy Astma niezawodowa Astma zawodowa lub Red. Walusiak-Skorupa J., Pałczyński C. Profilaktyka alergii zawodowej. Poradnik dla lekarzy. Łódź, 2010

Badanie okresowe Objawy alergicznego nieżytu nosa i/lub astmy oskrzelowej Diagnostyka w celu ustalenia rozpoznania i związku z pracą Brak choroby alergicznej Nieżyt nosa/astma niezawodowa Nieżyt nosa/astma zawodowa Brak przeciwwskazań Indywidualny kalendarz badań okresowych Przeciwwskazania do pracy w narażeniu na alergeny lub Red. Walusiak-Skorupa J., Pałczyński C. Profilaktyka alergii zawodowej. Poradnik dla lekarzy. Łódź, 2010

Wskazania do wykonania badań dodatkowych podczas badań profilaktycznych osób narażonych na czynniki alergizujące Badanie Wskazania PTS z pospolitymi alergenami środowiska - występowanie objawów ze strony układu oddechowego, oczu, skóry; - objawy wskazujące na istnienie nadreaktywności oskrzeli; - wywiad atopowy. PTS z alergenami mogącymi wykazywać krzyżowe reakcje z alergenami zawodowymi - wskazania jw. i ekspozycja zawodowa na czynniki dające reakcje krzyżowe, np. mąka, roztocze magazynowe, lateks. PTS z alergenami zawodowymi (o dużej masie cząsteczkowej) - dodatnie wyniki PTS z pospolitymi alergenami środowiska; - choroby alergiczne lub atopia w wywiadzie; - objawy wskazujące na istnienie nadreaktywności oskrzeli.

Wskazania do wykonania badań dodatkowych podczas badań profilaktycznych osób narażonych na czynniki alergizujące Badanie Wskazania Oznaczenie alergenowo swoistych IgE w surowicy - wątpliwe wyniki PTS lub brak komercyjnych odczynników do PTS przy wskazaniach do wykonania testów Test odwracalności skurczu oskrzeli - astma w wywiadzie - podejrzenie astmy - cechy obturacji w badaniu przedmiotowym - zaburzenia wentylacji o typie obturacji w spirometrii spoczynkowej  Test oceny nadreaktywności oskrzeli - objawy sugerujące istnienie nadreaktywności oskrzeli - podejrzenie astmy oskrzelowej - dodatnie wyniki PTS

KLUCZOWE INFORMACJE Kontrola środowiska pracy stanowi podstawę skutecznej prewencji i monitorowania już rozpoznanych chorób alergicznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad uczniem/pracownikiem powinien posiadać szczegółową wiedzę o stanowisku pracy i narażeniu zawodowym. Badanie wstępne, przeprowadzone przed rozpoczęciem praktycznej nauki zawodu lub pracy, powinno posłużyć do opracowania indywidualnego klinicznego profilu ryzyka dla każdego ucznia/pracownika.

KLUCZOWE INFORMACJE Dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska, alergenami zawodowymi lub dającymi nadwrażliwość krzyżową, jak również nieswoista nadreaktywność oskrzeli nie są przeciwwskazaniem do podjęcia szkolenia i praktyki zawodowej, ani też do podjęcia pracy w narażeniu na czynniki alergizujące. W przypadku osób z czynnikami ryzyka związanych z pracą chorób alergicznych układu oddechowego, kalendarz badań okresowych powinien być uzależniony od indywidualnego klinicznego profilu ryzyka oraz od wielkości i rodzaju narażenia, a badania okresowe powinny być szczególnie częste w pierwszych 2-3 latach ekspozycji.

Prezentację opracowano w ramach: Narodowego Programu Zdrowia 2016-2020 „Podejmowanie inicjatyw na rzecz profilaktyki chorób zawodowych i związanych z pracą, w tym ze służbą żołnierzy zawodowych i funkcjonariuszy oraz wzmocnienie zdrowia pracujących: 6/4/2.1.2/NPZ/2016/312/1656

Wszelkie prawa autorskie zastrzeżone. "Uznanie autorstwa - Użycie niekomercyjne 4.0" Oznacza, że pozwalamy na kopiowanie, zmienianie, remiksowanie, rozprowadzanie, przedstawienie i wykonywanie utworu jedynie w celach niekomercyjnych. Warunek ten nie obejmuje jednak utworów zależnych (mogą zostać objęte inną licencją). Nie można zarabiać na wykorzystywaniu danej treści.