Nowotwory kobiecego układu płciowego Ewa Wasilewska-Teśluk

Plan seminarium Rak szyjki macicy Rak trzonu macicy Raj jajnika

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy Polska należy do krajów o najwyższym w Europie poziomie zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy Polska należy do krajów europejskich o jednym z najniższych odsetków 5-letnich przeżyć względnych w raku szyjki macicy (ok. 54% v. 67% dla Europy)

Rak szyjki macicy Szczyt zachorowań przypada na 45-50 rok życia Ilość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem

Etiologia Human papillomavirus (HPV)- Częstość zakażeń HPV w raku szyjki macicy w krajach o wysokiej zachorowalności na raka szyjki macicy mieści się w granicach 10–20%, a w krajach o niskiej zachorowalności wynosi 5–10% HPV types 16, 18 głównie (popularne w Europie i USA) inne podtypy HPV

Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: GŁÓWNE 1. wiek 2. infekcje HPV (głównie typ 16- widoczny w 53% raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki) 3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego (<17rż) 4. duża ilość partnerów seksualnych 5. nieużywanie prezerwatyw podczas stosunku 6. duża ilość porodów 7. niski status socjo-ekonomiczny 8. palenie tytoniu 9. czynnik „męski” – partnerzy niemonogamiczni, z infekcją HPV 10. stwierdzona wcześniej patologia w badaniu cytologicznym

Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: PRAWDOPODOBNE Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych Niewłaściwa dieta (np. brak witaminy C) Zakażenie wirusem HIV Stany zapalne narządu płciowego przenoszone drogą płciową, inne niż HPV (np. chlamydia, rzęsistek, wirus opryszczki HSV-2) Stany obniżonej odporności — zakażenie wirusem HIV, immunosupresja w związku z przeszczepieniem narządu

Profilaktyka Profilaktyka pierwotna - oświata zdrowotna !!! profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu 6,11,16,18 - przed rozpoczęciem współżycia - rutynowo zaleca się u dzieci w 11-12 roku życia lub wcześniej

Profilaktyka Profilaktyka wtórna badania przesiewowe (screening) (Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy) regularne kontrole cytologiczne co 3 lata, dla wszystkich kobiet w wieku 25-59 lat Cel: zmniejszenie zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy

Obraz makroskopowy Zmiany mogą być jednoogniskowe, wieloogniskowe, zlewne, również zlokalizowane w kanale szyjki macicy Do dokładnej oceny nabłonka szyki macicy służy kolposkopia

Stany przednowotworowe śródnabłonkowa dysplazja o różnych stopniach nasilenia (CIN, SIL) Rak przedinwazyjny jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego

Stany przednowotworowe CIN1=SIL-L (gr III Papanicolau) - 47% ulega regresji - 16% ulega progresji w wyższy stopień - zaleca się jedynie kontrolną cytologię i kolposkopię

Stany przednowotworowe CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau) ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok. 30% małe szanse na samoistną regresję bezwględne wskazanie do pobrania wycinków! każde działanie terapeutyczne musi opierać się na rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków

Patologia rak płaskonabłonkowy (ok. 80%), rak gruczołowy (ok. 10%) rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak i mięsak szyjki macicy - rzadko

Objawy: Dysplazje i raki mikroinwazją nie dają żadnych objawów! a) wczesne: -cuchnące, ropne upławy -nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe -krwawienie kontaktowe b) późne: - bóle w podbrzuszu - bóle w okolicy lędźwiowej - obrzęk kończyn dolnych - objawy ze strony pęcherza moczowego - objawy ze strony odbytnicy - wodonercze

Rozpoznanie pełne badanie lekarskie- podmiotowe i przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych!) badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum badanie histopatologiczne wycinka

Ustalenie stopnia zaawansowania: 1.badanie morfologii i biochemii (ocena funkcji nerek) 2.RTG klatki piersiowej 3.USG jamy brzusznej (z oceną okolicy okołoaortalnej) i USG tv 4.MRI miednicy 5.cystoskopia przy podejrzeniu nacieku 6.rektoskopia przy podejrzeniu nacieku

Klasyfikacja stopnia zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO (2009 r.) 0- rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale (CIN 1, 2, 3) I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych 2/3 długości III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną 1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów odległych

Schemat postępowania terapeutycznego

Leczenie Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania CIN-3 i rak z mikroinwazją oszczędzająca chirurgia (konizacja, trachelektomia) Rak wczesny chirurgia Rak miejscowo zaawansowany radioterapia Rak z przerzutami chemioterapia paliatywna radioterapia palaitywna chirurgia

Wczesny rak szyjki macicy Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru Leczenie w ośrodku referencyjnym

Leczenie- Rak wczesny Wczesny rak inwazyjny guz szyjki <4cm , rak ograniczony do szyjki Operacja sposobem Wertheima-Meigsa – Preferowana (histerektomia z wycięciem przymaciczy i węzłów chłonnych miednicy) Przy przeciwwskazaniach do chirurgii lub znieczulenia ogólnego- leczenie z wyboru radykalna radioterapia

Wczesny rak szyjki macicy Wyniki leczenia porównywalne dla samodzielnej radioterapii i chirurgii ale…

Wczesny rak szyjki macicy Zalety chirurgii- krótki czas leczenia, dokładna ocena stopnia zaawansowania, czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek zdrowych Dlatego… Napromienianie to opcja terapeutyczna dla chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia, Ib1,IIa(małe) jedynie w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego

Radioterapia samodzielna teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa dla chirurgii - dawka 75-80 Gy/ pA - FIGO Ia1; Ia2; - dawka 80-85Gy -FIGO Ib1 (szyjka <4 cm); IIa (małe)

Uzupełniające napromienianie po zabiegu operacyjnym radiochemioterapia pooperacyjna wskazania bezwzględne: -zajęcie węzłów chłonnych w preparacie hist-pat -dodatnie marginesy chirurgiczne -nacieki mikroskopowe w przymaciczach Poprawa OS o 10-15% oraz LC o 50% w grupie z uzupełniającą radiochemioterapią

Miejscowo zaawansowany rak szyjki macicy Radiochemioterapia- leczeniem z wyboru

Miejscowo zaawansowany rak szyjki macicy Zaawansowanie IB (guzy >4 cm), IIa, IIb, IIIa, IIIb, IVa w wybranych przypadkach metoda leczenia z wyboru RADIOCHEMOTERAPIA Radioterapia z jednoczasowoą chemioterapią- Cisplatyna i.v. co 7 dni (jako promieniuczulacz) Teleterapia z następową brachyterapią dojamową (dawka całkowita 85-90 Gy/izodozę obejmującą)

Radiochemioterapia Smutna prawda o polskiej rzeczywistości… ze względu na stopień zaawansowania, większość chorych kwalifikuje się do radykalnej radiochemioterapii

Radiochemioterapia Dlaczego Cisplatyna? - efekt promieniouczulający a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania jonizującego (efekt promieniouczulający) b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym c) zabija komórki hipoksyczne - efekt cytotoksyczny na komórkę nowotworową

Metody radioterapii Teleterapia- napromienianie z pól zewnętrznych- źródło promieniotwórcze znajduje się w pewnej odległości od chorego (promieniowanie X- przyspieszacze liniowe, promieniowanie gamma- Co60) Brachyterapia- źródło promieniowania jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio do lub w pobliże tkanki nowotworowej

Radiochemioterapia poprawa wyników leczenia ale… Wzrost częstości ciężkich powikłań hematologicznych Wzrost częstości powikłań żołądkowo-jelitowych

Toksyczność wczesna radiochemioterapii zapalenie pęcherza moczowego uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki) nudności i wymioty infekcje bakteryjne i grzybicze powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia, małopłytkowość) zakrzepowe zapalenie żył uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy chemioterapii!) uszkodzenie słuchu neuropatia obwodowa (głównie czuciowa)

Toksyczność późna radiochemioterapii zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy, przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające założenia stomii na esicy) choroba popromienna jelit ( nawracające biegunki po błędach dietetycznych) zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie z pęcherza moczowego) zwężenia moczowodów i cewki moczowej

Toksyczność późna radiochemioterapii uszkodzenie szpiku nefrotoksyczność neuropatia obwodowa osteoporoza kości miednicy indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki, chłoniaki) Akceptowalny poziom powikłań późnych ok.5%

Leczenie paliatywne Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy, przerzuty do kości Chemioterapia- przerzuty odlegle Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii

Wyniki leczenia raka szyjki macicy- 5 letnie przeżycia w Europie Ib1, IIa( małe) 80-90% Ib2, IIa 75-80% IIb 65-70% III 30-50% IVa 10-15% IVb <1%

Rak Trzonu macicy

Etiologia nadmierne pobudzenie endometrium przez estrogeny, bez przeciwstawnego działania progestagenów. do czynników podwyższonego ryzyka zachorowania należą: - otyłość - nadciśnienie tętnicze - cukrzyca - niepłodność lub urodzenie tylko jednego dziecka zaburzenia hormonalne spowodowane hormonalnie czynnymi guzami jajnika, długi okres miesiączkowania leczenie tamoksyfenem zespół Lyncha (w zespole tym ryzyko wynosi 30–60% w ciągu całego życia) Doustna antykoncepcja hormonalna preparatami 2-składnikowymi zmniejsza ryzyko zachorowania.

Patologia 2 główne typy raka endometrium. Typ I - raki endometrioidalne G1/2 — stanowi około 80% wszystkich nowotworów gruczołowych trzonu macicy. Charakteryzuje je wysokie zróżnicowanie, korzystne rokowanie i wrażliwość na leczenie Typ II - obejmuje nowotwory surowicze, jasnokomórkowe, endometrioidalne G3, śluzowe, mesonefroidalne, płaskonabłonkowe oraz niezróżnicowane, które są nisko zróżnicowane i rokują gorzej

Objawy kliniczne Występuje głównie u starszych kobiet, pomenopauzalnych >50r.ż. (najczęściej 55-70 r.ż.) Główny objaw : krwawienie z narządu rodnego po menopauzie, upławy podbarwione krwią, lub upławy bez domieszki krwi (rzadko)

Diagnostyka Biopsja endometrium/ abrazja błony śluzowej jamy macicy u kobiet pomenopauzalnych z krwawieniem z narządu rodnego lub u premenopauzalnych z nieprawidłowymi krwawieniami międzymiesięcznymi w połączeniau z biopsją szyjki macicy Brak uznanych metod do badan przesiewowych USG transwaginalne RTG klp KT j.brzusznej z oceną węzłów chłonnych okołoaortalnych MRI miednicy

FIGO klasyfikacja Raka trzonu macicy 2009 r.

Leczenie Radykalna chirurgia metoda z wyboru Histerectomia z usunięciem jajników i węzłów chłonnych miednicy Zalecana pooperacyjna radioterapia jeśli: Obecność raka w marginesie chirurgicznym Głęboki naciek raka myometrium Naciekanie podścieliska szyjki macicy Zajęcie węzłów chłonnych miednicy

Leczenie Radykalna radioterapia dla wczesnych stopni zaawansowania przy przeciwwskazaniach do chirurgii lub znieczulenia ogólnego Brachterapia -preferowana

Leczenie – terapia systemowa Pooperacyjna chemioterapia zalecana dla raków niskozróżnicowanych, FIGO II, III Hormonoterapia progestagenami stosowana w leczeniu paliatywnym (octan megestrolu)

Rokowanie - przeżycia 5 letnie w Europie II 60% III 40% IV 5-10%

Rak Jajnika

Rak jajnika Szczyt zachorowań przypada na 50-60 rok życia U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym rakiem przeżywa 5 lat od momentu rozpoznania choroby

Profilaktyka Przesiewowe badania w kierunku raka jajnika nie mają obecnie zastosowania (co dotyczy również chorych pozostających pod kontrolą ze względu na rozpoznaną mutację w genach BRCA) Ze względu na znaczne ryzyko zachorowania na raka jajnika nosicielek mutacji genów BRCA1 i BRCA2 oraz kobiet z zespołem Lyncha w tych grupach zaleca się profilaktyczne obustronne wycięcie przydatków po zakończeniu planów rozrodczych (nie później niż na początku 5. dekady życia).

Czynniki ryzyka 1. wiek 2. nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 (dotyczy to 13% wszystkich przypadków raka jajnika) 3. zespoły dziedzicznego raka jajnika i piersi oraz dziedzicznego raka jajnika 4. rodzinne występowanie dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego (zespół Lyncha — wczesny niepolipowaty rak jelita grubego, rak endometrium, rak górnego odcinka układu pokarmowego, rak urotelialny moczowodu) 5.bezdzietność, nieskuteczne stymulacje owulacji Ryzyko rozwoju raka obniża: Antykoncepcja doustna Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący owulację)

Objawy późne wczesne wzdęcia, niestrawność, odbijanie, czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej, zaparcia NIESPECYFICZNE!!!! w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość jajników mała bolesność lub niewrażliwość na badanie, powiększanie się masy guza w krótkim czasie obserwacji Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej przypadkowe powiększanie się obwodu brzucha wodobrzusze utrata masy ciała, wyniszczenie bóle brzucha, badalny duży opór w miednicy lub w jamie brzusznej

PATOLOGIA 80% nowotworów jajnika ma pochodzenie nabłonkowe 20% to raki z komórek rozrodczych i podścieliska Raki surowicze, śluzowe, endometrioidalne, jasnokomórkowe, Brennera, mieszane i niezróżnicowane (w każdym przypadku należy podać stopieni zróżnicowania G1-3)

Rozpoznanie Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badanie ginekologiczne USG tv USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej Marker Ca 125 Wycinki do badania histopatologicznego KT jamy brzusznej i miednicy Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu pokarmowego Diagnoza ostateczna raka jajnika jest stawiana w trakcie operacji (rozpoznanie histopatologiczne z badania śródoperacyjnego )

Rozpoznanie 80% kobiet z rakiem jajnika ma podwyższony poziom w surowicy krwi markera CA125 Ca125 jest używane do monitorowania odpowiedzi na leczenie i wykrywania wznowy Ca125 nie jest specyficzne dla raka jajnika , (podwyższony poziom w surowicy jest obserwowany również w schorzeniach otrzewnej, stanach zapalnych jajników, endometriozie) Nowotwory z komorek rozrodczych i podścieliska produkują alfa-fetoproteinę (AFP), β-HCG, LDH, testosteron

Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO I - guz ograniczony do jajników II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do otrzewnej poza terenem miednicy mniejszej i/lub z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub pachwinowych , powierzchowne przerzuty do wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita cienkiego lub przerzutami do sieci IV- przerzuty odległe

LECZENIE- OPERACJA Postępowaniem z wyboru we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego jest zabieg chirurgiczny według ścisłego protokołu (obustronna owariektomia, histerektomia, biopsja wieloogniskowa otrzewnej, badanie popłuczyn z jamy otrzewnej, biopsje węzłów chłonnych okołoaortalnych, ocena okolicy podprzeponowej) Podstawowy cel- cytoredukcja U chorych w stopniu zaawansowania Ia G1 w wieku rozrodczym możliwe są zabiegi oszczędzające (usunięcie jednego jajnika)

LECZENIE- OPERACJA W przypadku dużej masy guza - przypadki nieoperacyjne lub resekcja związana z dużym okaleczaniem w trakcie pieszej operacji pobierane są jedynie wycinki tkankowe do badania histopatologicznego Zabieg operacyjny jest odraczany i przeprowadzany po indukcyjnej (przedoperacyjnej) chemioterapii

LECZENIE- CHEMIOTERAPIA Pooperacyjna chemioterapia jest niezbędna w większości przypadków - najczęściej prowadzone jest leczenie dożylnie ale coraz częściej stosuje się chemioterapię dootrzewnową kojarzoną z dożylną - TYLKO raki w stopniu Ia,b G1 mogą pozostać w obserwacji Standardowa pooperacyjna i przedoperacyjna chemioterapia oparta jest na pochodnych platyny z połączeniu z taxanami karboplatyna i paklitaxel (KP) ZŁOTY STANDARD CHEMIOTERAPII Odsetek odpowiedzi po schemacie dwulekowym wynosi 70-75% przy czym około 30-50% pacjentów ma całkowitą remisję patologiczną po chemioterapii przedoperacyjnej Aktualnie w stopniu III można prowadzić terapię biologiczną – Bevacizumab- przeciwciało monoklonalne anty-VEGF (vascular endothelial growth factor) U nosicielek mutacji BRCA 1 nowym lekiem jest inhibitor PARP olaparib

Chemioterapia wielolekowa w stadium zaawansowanym raka jajnika pozwala na uzyskanie przeżycia 5-letniego u ok. 30% chorych a 10-letniego u 10-15%.

Rokowanie - Przeżycia 5 letnie w Europie FIGO Ia i Ib (G1 i G2) - 95% FIGO Ic, Ia i Ib (G3) - 80% FIGO II - 50% FIGO III - 30 - 10% FIGO IV - 5 - 1%