Małgorzata Syczewska Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” Rada Naukowa przy Ministrze Zdrowia Warszawa, 31 marca 2016 roku

 Wysokospecjalistyczne jednostki pediatryczne działają w warunkach odbiegających od przeciętnych.  Większość regulacji dopasowywana jest na etapie ich projektowania do liczniejszej grupy podmiotów leczniczych funkcjonujących w Polsce. Odmienność jednostek wysokospecjalistycznych powoduje, że ich dopasowanie się do funkcjonowania w oparciu o wspólne reguły generuje nieuzasadnione koszty oraz przede wszystkim powoduje brak możliwości pełnego wykorzystania potencjału.

 IPCZD kontraktuje obecnie z NFZ świadczenia w blisko 200 różnych zakresach. Każdy z nich ma miesięczny limit finansowania. Oznacza to w praktyce ponad cząstkowych kontraktów do rozliczania w ciągu roku.  Przy strukturze świadczeń występującej w IPCZD realizacja proporcjonalna wszystkich zakresów jest niemożliwa. Wielu z nich nie można planować, jak chociażby przeszczepów narządów. W konsekwencji, pomimo bieżącej kontroli i realizacji globalnego kontraktu na poziomie ok. 100%, w poszczególnych zakresach powstają istotne kwotowo nadwykonania i niedowykonania.  W wyniku wprowadzenia pakietów kolejkowego oraz DiLO w nowopowstałych zakresach wykonanie wynosi IPCZD od 0% do 2 000% przy udzielaniu tych samych świadczeń, jak w roku Wynika to z przydzielenia wartości kontraktów cząstkowych w sposób arbitralny, nieuwzględniający struktury wykonania z poprzedniego okresu.  W każdym miesiącu IPCZD nie otrzymuje ok. 2 mln zł zapłaty za wykonane świadczenia.

 Istniejące mechanizmy przesuwania środków pomiędzy rodzajami i zakresami umów (OWU) są niewystarczające i zawierają szereg ograniczeń i wykluczeń. ◦ Ograniczenia wartościowe zmniejszania wartości kontraktu kosztem przesunięcia do innego punktu umowy - 15% dla rodzaju i 20% dla zakresu świadczeń. ◦ Wymagana zgoda OW NFZ – nie zawsze jest, jej udzielenie trwa. ◦ Wynikający z przepisów brak możliwości dokonywania przesunięć: procedury wysokospecjalistyczne, programy lekowe, chemioterapia  Mamy do czynienia z faktycznym kredytowaniem płatnika nawet przez kilkanaście miesięcy, jakie mijają od dnia wykonania świadczenia do uzyskania finansowania. Wyjątek stanowią hospitalizacje do świadczeń wysokospecjalistycznych.

 Według obowiązujących zasad świadczenia zdrowotne podlegają rozliczeniu dopiero po ich zakończeniu, czyli w przypadku hospitalizacji po wypisie lub zgonie pacjenta. Wyjątek stanowią świadczenia wysokospecjalistyczne w zakresie finansowanym z budżetu Skarbu Państwa.  Według NFZ problem w skali kraju jest marginalny.  W przypadku IPCZD są to jednak istotne kwoty. Wartość hospitalizacji trwających > 90 dni w poszczególnych latach: ◦ 2011 – 8,7 mln. zł. ◦ mln. zł. ◦ 2013 – 11,8 mln. zł. ◦ 2014 – 11 mln. zł.  Najdłuższe hospitalizacje trwają ponad rok. Tyle samo oczekiwanie na zapłatę za nie.

 Około 10% świadczeń szpitalnych w IPCZD objęta jest ruchem międzyoddziałowym.  W ramach jednego pobytu w szpitalu rozwiązywanych jest kilka problemów medycznych.  Finansowanie hospitalizacji w ramach JGP zakłada wskazanie do rozliczenia tylko jednego produktu rozliczeniowego, wyznaczanego najczęściej poprzez rozpoznanie wypisowe. Produkt ten formalnie obejmuje wszystkie procedury wykonane podczas pobytu oraz wszystkie dni hospitalizacji, jednak zazwyczaj jego wartość jest identyczna z wartością hospitalizacji „jednoodziałowej”, a zatem nie pokrywa części poniesionych kosztów.

 System finansowania JGP oparty jest o ryczałty przy założeniu, że struktura pacjentów jest typowa i przypadki wymagające droższej i tańszej diagnostyki i leczenia w ramach danego produktu rozliczeniowego wzajemnie się znoszą.  W przypadku jednostek wysokospecjalistycznych założenie to się nie sprawdza. Udział świadczeń bardziej kosztochłonnych jest tu z oczywistych przyczyn zdecydowanie wyższy. Niektóre ze świadczeń mogą być wykonane wyłącznie w tego typu podmiotach.  Pomimo innych kosztów faktyczne przychody uzyskiwane z realizowanych świadczeń są bardzo zbliżone w różnych typach szpitali

Choroby górnego odcinka dróg oddechowych – średnia wartość hospitalizacji (oddziały pediatryczne) Szpital gminny, miejski, powiatowy Szpital kliniczny Źródło:

ICD 10 Nazwa Udział (%) J06.9 Nieokreślone ostre zakażenie górnych dróg oddechowych 22,1 J02.9 Nieokreślone ostre zapalenie gardła 15,9 J04.0Ostre zapalenie krtani12,8 J03.9 Nieokreślone ostre zapalenie migdałków 12,6 J06.8 Inne ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim 7,6 J00 Ostre zapalenie nosa i gardła (przeziębienie) 6,5 ICD10Nazwa Udział (%) H66.0 Ostre ropne zapalenie ucha środkowego 15,7 J06.8 Inne ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim 11,8 J03.9 Nieokreślone ostre zapalenie migdałków 9,8 J10.1 Grypa z innymi objawami ze strony układu oddechowego 7,8 J04.0Ostre zapalenie krtani7,8 J35.2Przerost migdałka gardłowego5,9 Choroby górnego odcinka dróg oddechowych – średnia wartość hospitalizacji (oddziały pediatryczne) Dane uśrednione z Polski IPCZD

 Świadczenia wykonywane w IPCZD wykonywane są pacjentom statystycznie bardziej obciążonym niż przeciętnie. Wskazuje na to liczba rozpoznań współistniejących.  Instytut leczy niemal 100% pacjentów, którym wykonano przeszczepienie narządu unaczynionego niezależnie od ich aktualnych problemów medycznych.  W statystyce sprawozdawczej opartej na klasyfikacji ICD-10 i ICD-9 nie widać jednoznacznie faktycznych różnic. Zabieg w zakresie wyrostka robaczkowego jest w systemie NFZ zawsze widoczny pod tym samym kodem ICD-9 47.xx, niezależnie od tego, czy była to procedura standardowa, czy o podwyższonym ryzyku ( i koszcie) wykonana u pacjenta obciążonego. Udział tych ostatnich jest w IPCZD duży.

 Skomplikowane leczenie wymaga stosowania większych środków.  W IPCZD stosuje się ponad leków.  Lista procedur diagnostycznych jest zdecydowanie szersza od przeciętnej. Koszt niektórych jednostkowych badań przekracza zł.  Konieczne jest utrzymywanie skomplikowanej i drogiej aparatury medycznej.  Lista materiałów zużywalnych obejmuje wiele specyficznych pozycji oraz rozmiarów.

 Uchylenie w 2003 roku rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych spowodowało zrównanie finansowania podmiotów działających na każdym poziomie opieki szpitalnej.  Pomimo braku formalnego rozróżnienia poziomów opieki szpitalnej podmioty pełnią różną funkcję w systemie opieki zdrowotnej. Wiążą się z tym również niejednorodne koszty ich funkcjonowania.  Konieczność wyróżnienia niektórych świadczeń powoduje, że w rozporządzeniach „koszykowych” dla niektórych świadczeń wskazane są poziomy referencyjne o zróżnicowanych wymaganiach, ale również wycenie świadczeń.

 Powrót do ustawowego uregulowania kwestii referencyjności szpitali na podstawie zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz od posiadanego potencjału diagnostyczno-terapeutycznego i zaplecza kadrowego.  Zróżnicowanie wyceny świadczeń medycznych udzielanych przez podmioty zakwalifikowane do poszczególnych poziomów opieki w sposób odzwierciedlający różnicę koniecznych kosztów.  Uelastycznienie systemu finansowania świadczeń w celu uniknięcia nieracjonalnych i nieuzasadnionych medycznie zachowań wymuszonych możliwością uzyskania optymalnej zapłaty (m.in. w ruchu międzyoddziałowym).  Umożliwienie etapowego rozliczania pacjentów długotrwale hospitalizowanych, na wzór świadczeń wysokospecjalistycznych.