e-Dokumentacja medyczna – perspektywa lekarzy Dr n. med.. Konstanty Radziwiłł Konferencja Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia „Elektroniczna dokumentacja medyczna, - jakość, bezpieczeństwo, interoperacyjność” Ożarów Mazowiecki, 16 lutego 2012 r.

Rozporządzenie MZ z w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; 3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; 4) karta przebiegu ciąży; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Dokumentacja medyczna Cele prowadzenia dokumentacji medycznej: Element opieki medycznej Prawo pacjenta do informacji Nadzór i kontrola płatnika Odpowiedzialność zawodowa (też: dyscyplinarna, karna, cywilna) Epidemiologia/statystyka

Dokumentacja medyczna Elementy jakości: Relewantność/jednoznaczność Poufność/bezpieczeństwo Dostępność Przekazywalność Porównywalność/wspólny język Trwałość Zgodność z przepisami

Przepisy Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (i analogiczne rozporządzenia MON, MS i MSWiA) Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (art. 56.2: dokumentacja wytworzona po 31 lipca 2014 r. ma być elektroniczna)

Inne przepisy Rozporządzenie MPiPS w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Rozporządzenie MZ w sprawie informacji gromadzonych przez apteki oraz informacji przekazywanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia Rozporządzenie MZ w sprawie recept lekarskich Rozporządzenie MZ w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych Rozporządzenie MF w sprawie orzekania o stanie zdrowia wymaganym do pełnienia służby na określonym stanowisku służbowym w Służbie Celnej Ustawa o działalności leczniczej Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych Rozporządzenie MZ w sprawie wystawiania przez lekarzy weterynarii recept na produkty lecznicze lub leki recepturowe przeznaczone dla ludzi, które będą stosowane u zwierząt Rozporządzenie MZ w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów Rozporządzenie MZ w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów Rozporządzenie MZ w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji Rozporządzenie MZ w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej Rozporządzenie MZ w sprawie szczegółowych warunków pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów Ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia

Informatyzacja* Komputerowa historia choroby (EMR) Elektroniczna dokumentacja zdrowia osoby (EHR) Elektroniczna książka zapisów (EAB) Komputerowa baza zleceń lekarskich (CPOE) Elektroniczny transfer recept ETP) Archiwum badań obrazowych i ich transferu (PACS) Osobista historia zdrowia (PHR) Portale dla pacjentów Kody paskowe * za eHealth for a Healthier Europe!” Gartner dla MZ Szwecji 2009

Możliwe rezultaty (m. in.)* 99% mniej zaginionych wyników 83% więcej użyć leków generycznych, tam gdzie to możliwe 60% mniej niepożądanych zdarzeń lekowych 48% mniej powtarzanych badań 41% mniej błędów interakcyjnych 39% większa zgodność z receptariuszami 25% redukcja kosztów farmakoterapii 19% mniej hospitalizacji przewlekle chorych 16% krótszy czas oczekiwania na wizyty AOS 15% mniej błędów preskrypcyjnych 10% mniej wizyt u lekarza POZ * za eHealth for a Healthier Europe!” Gartner dla MZ Szwecji 2009

Oczekiwania Administracji (zdrowie publiczne) Płatnika (płatników) Pacjentów Lekarzy Innych profesjonalistów medycznych

Oczekiwania lekarzy Nie zmieniać zasad relacji lekarz-pacjent (tajemnica lekarska, prawo do informacji) Zapewnić rzeczywiste bezpieczeństwo danych (prawo dostępu) Prosta dostępność i przekazywalność danych Słowniki odpowiadające wiedzy i praktyce medycznej (niedopuszczalność konieczności naginania rzeczywistości) Prostota obsługi (wykluczenie informatyczne) Refundacja kosztów wprowadzenia i utrzymywania Pomoc we wdrożeniu – szkolenia Ułatwienia w pracy: sprawdzanie ubezpieczenia, poradniki terapeutyczne itp.

Oczekiwania lekarzy - dodatkowe korzyści Pomoc w preskrypcji (poradnik terapeutyczny) Wynagrodzenie za „niekonwencjonalne” kontakty z laboratoriami, konsultantami i pacjentami Bardziej świadomi pacjenci – szansa na poprawę wskaźnika compliance-adherence-concordance

Bardzo dziękuję za uwagę Dr n. med. Konstanty Radziwiłł