Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej w oparciu o analizy grupy EPOSS Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej w oparciu o analizy grupy EPOSS Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet."— Zapis prezentacji:

1 Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej w oparciu o analizy grupy EPOSS Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2 Podstawy patogenetyczne Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej

3 Nadciśnienie płucne w twardzinie układowej Do 50% chorych z twardziną układową Wysoka śmiertelność

4 Nadciśnienie płucne - definicja Nadciśnienie płucne rozpoznaje się po stwierdzeniu w tętnicy płucnej wartości ciśnienia przewyższających wartości normalne. średnie ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 25 mmHg w spoczynku lub wzrasta powyżej 30 mmHg podczas wysiłku.

5 Choroba tętnic płucnych Nadciśnienie płucne = średnie ciśnienie w tętnicy płucnej> 25 mmHg w spoczynku lub > 30 mmHg w czasie wysiłku WHO Choroba płuc Niewydolność lewokomorowa O2 Odruchowy skurcz tętnic Choroba zakrzepowo- zatorowa ciśnienia w kapilarach płucnych P L

6 Właściwa diagnostyka różnicowa ma zasadnicze znaczenie dla leczenia nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej PL

7 Podstawy patogenetyczne Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej

8 Duszność Testy czynnościowe płuc (FVC, DLCO) Rtg klatki piersiowej HRCT płuc Scyntygrafia perfuzyjno- wentylacyjana AngioCT Echo: PASP > mmHg PFTs: FVC/DLCO > 1.6 Echo-Doppler ŚChP NIEWYDOLNOŚĆ LK TĘTNICZE NADCIŚNIENIE PŁUCNE Twardzina układowa Cewnikowanie prawego serca: Pomiary ciśnień Test z wazodilatatorami (-)

9 10-50% chorych z twardziną układową Tętnicze (izolowane) nadciśnienie płucne: 8 – 10% chorych z twardziną układową (postać ograniczona o wieloletnim przebiegu) Nadciśnienie płucne w twardzinie układowej

10 Przeżycie w nadciśnieniu płucnym w twardzinie układowej Tętnicze nadciśnienie płucne w twardzinie układowej: 1 rok = 78% 3 lata = 47% (Condliffe et al. AJRCCM 2009) Przeżycie jest gorsze niż w: idiopatycznym NP (Kawut et al. Chest 2004) NP w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego (Condliffe et al. AJRCCM 2009) Nadciśnienie płucne w przebiegu ś.ch.p. w twardzinie układowej: 1 rok = 28% (Condliffe et al. AJRCCM 2009)

11 W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił istotny postęp w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego Udowodniono skuteczność szeregu leków: Prostcyklina i analogi prostacykliny (epoprostenol, treprostenil, iloprost) Blokery receptorów endoteliny (bosentan, sitaxsentan, ambrisentan) Selektywne blokery fosfodiesterazy (slidenfil)

12 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68: Dwa wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badania kliniczne wskazują, że bosentan poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Bosentan powinien być szczególnie mocno rozważany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u. 2. Dwa wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badania kliniczne wskazują, że sitaxsentan poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Obecnie, sitaxsentan może również być rozważany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u.. Tętnicze nadciśnienie płucne (I)

13 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68: Jedno wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badanie kliniczne wskazuje, że sildenafil poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym Sildenafil może również być rozważany w leczeniu w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu t.u. 4. Jedno wysokiej jakości randomizowane kontrolowane badanie kliniczne wskazuje, że epoprostenol w ciągłym wlewie dożylnym poprawia wydolność fizyczną, klasę funkcjonalną oraz wskaźniki hemodynamiczne u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u. Nagłe przerwanie podawania leku może zagrażać życiu. Dożylny epoprostenol powinien być rozważany w leczeniu pacjentów z ciężkim tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u.. Tętnicze nadciśnienie płucne (II)

14 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka O et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68: Leki, które nie zostały bezpośrednio uwzględnione w rekomendacjach z uwagi na brak dostatecznych badań dotyczących chorych z twardziną układową (uwzględniono publikacje do grudnia 2006) Iloprost (inhalacje) : uwzględniony w komentarzu dotyczącym użycia epoprostenolu Treprostenil (podskórnie) : uwzględniony w komentarzu dotyczącym użycia epoprostenolu Ambrisentan (doustnie) : publikacja ukazała się w 2008 roku

15 BadanieOgólna populacjaPacjenci z t.u./u.ch.t.ł Badesch 2000 (12 wks) epoprostenol SSc spectrum of diseases SSc=111, 100% Simmoneau 2002 (12wks) treprostinil N=470 IPAH (58%) +CTD+shunts CTD= 90 (19%) Oudiz 2004 (12 wks) treprostinil NA CTD=90 (100%); SSc=45 (50%) Channick 2001 (12 wks) Bosentan 2x125 N=32, IPAH + SSc SSc=5 (16%) Rubin 2002 BREATHE1 Bosentan 16 wks N=213 IPAH+CTD+CHD CTD=63 (29.6%) SSc=47 (22%) Denton 2006 Bosentan 12 or 16 wks NA CTD= 66; SSc= 52 (79%) Barst 2004 STRIDE1* (12 wks) sitaxsentan N=178 IPAH (53%) +CTD+CHD CTD=42 (24%) Barst 2006 STRIDE2 (18 wks) Bosentan in OL arm N= 247 (245 tr); IPAH (59%) +CTD+CHD CTD=74 (30%) Seibold EULAR to 18 weeks NA CTD=110; SSc=63 (57%) STRIDE1,2&4 Girgis ARD2007 (12 wks) Sitaxentan-CTD NA CTD=42; SSc=19 (45%) Post-hoc of STRIDE1 Galie 2005 (12wks) Ambrisentan N= 64 IPAH (61%)+ CTD+ HIV + anorexigens CTD=19 (30%) Badesch ACR2007 (12 wks ) Ambrisentan-CTD NACTD=124 SSc (32) + CREST (44) = 76 (61.3%) Galie weeks (SUPER) Sildenafil N=278 IPAH+CTD CTD=84 (30.2%) SSc=38 (13.7%) Simonneau EULAR2005 Sildenafil NA CTD=84 SSc=38 (45%) Chorzy z twardziną układową: Badania pierwotne: % Subanalizy: 45-80%

16 W przypadku innych leków efekt terapeutyczny u chorych z twardziną układową/układowymi chorobami tkanki łącznej był nieistotny statystycznie (subanalizy RCT) Avouac et al. Ann Rheum Dis 2007;67:808 Dotychczas tylko epoprostenol wykazał istotną zamiennie poprawę kliniczną u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej (RCT) Badesch et al. Ann Intern Med 2000;132;425 Tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej Brak efektu: - Rzeczywista nieskuteczność leku? - Zbyt mała liczba badanych aby osiągnąć znamienność statystyczną?

17 Ocena skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej Kowal-Bielecka et al. Rheumatology 2008;47:v39–v41

18 Ocena skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej Kowal-Bielecka et al. Rheumatology 2008;47:v39–v41

19 Konieczne są dalsze badania skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego u chorych z twardziną układową Właściwe metody oceny skuteczności leczenia są podstawowym warunkiem prawidłowej interpretacji wyników badań klinicznych OMERACT group (Outcome Measures in Rheumatology) Grupa EPOSS (Expert Panel for Outcome Measures in Pulmonary Arterial Hypertension associted with Systemic Sclerosis) podjęłą się opracowania metod oceny w oparciu o filtr OMERACT

20 Podstawy patogenetyczne Diagnostyka i różnicowanie różnych postaci nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej Metody oceny skuteczności leczenia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym w przebiegu twardziny układowej Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej

21 Kryteria filtru OMERACTDefinicja Prawda Wiarygodność W jakim stopniu dana metoda uważane jest za właściwą w oparciu o opinię badaczy i klinicystów Wszechstronność/specyfic zność W jakim stopniu test jest w stanie ocenić elementy stanu zdrowia mające istotne znaczenie w ocenie badanej interwencji. Czy test obejmuje całe spektrum chorych i czy jest specyficzny dla choroby? Trafność Zdolność danego testu do odzwierciedlenia najlepszej możliwej metody oceny stanu zdrowia pacjenta. Oceniany poprzez korelację z metodą uznaną za złoty standard, np. RHC Zasadność konstrukcyjna Zgodność testu z hipotetycznymi oczekiwaniami badacza przy porównaniu z innymi metodami oceny pośredniej. Oceniana w oparciu o zbieżną i rozbieżną zasadność w oparciu o związki/korelacje z innymi testami uznanymi za istotne klinicznie. Rozdzielczość Czułość co zmiany w czasie Oceniana w oparciu o standardized response mean (SRM) z użyciem powtarzanych pomiarów w danej populacji w określonych odstępach czasu bez interwencji terapeutycznej pomiędzy pomiarami. Rozdzielczość (zdolność różnicowania) w stosunku do leczenia Oceniana w oparciu o effect size (ES) w randomizowanych badaniach klicznych lub standardized response mean (SRM) w otwartych badaniach klinicznych. Wiarygodność (powtarzalność) Oceniana w oparciu o korelacje pomiarów wykonywanych przez tego samego badacza orz różnych badaczy Dostępność Oceniana w oparciu o prostotę, koszty, dostępność oraz ogólną użyteczność.

22 Metody oceny skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego Badania hemodynamiczne w czasie cewnikowania serca mają ograniczoną wartość w monitorowaniu leczenia z uwagi na inwazyjny charakter Najważniejszym wskaźnikiem oceny skuteczności leczenia jest przeżywalność (śmiertelność) Nie jest to możliwe w warunkach standardowych prób klinicznych W randomizowanych badaniach klinicznych najczęstszym pierwotnym punktem końcowym jest 6-minutowy test chodu (dystans przebyty w czasie 6 minut): Jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u chorych z IPAH

23 Validation of the six-minute walk test according to the OMERACT filter: a systematic literature review Avouac J, Kowal-Bielcka O et al.. for the EPOSS group. EULAR 2008 Publikacje w języku angielskim: - do stycznia 2007 włącznie - dotyczące co najmniej 5 pacjentów w nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u. - zawierające oddzielną analizę pacjentów z twardzina układową lub, w przypadku populacji mieszanych, co najmniej 45% pacjentów z twardziną układową Definicja tętniczego płucnego: A = w oparciu o cewnikowanie prawego serca, zgodnie z definicja WHO B - D = w oparciu o echo (różne wartości SPAP) 1 = wykluczone co najmniej śródmiąższowa choroba płuc i niewydolność lewokomorowa 2 = możliwość innych postaci nadciśnienia płucnego Spełnienie (lub nie) poszczególnych kryteriów filtru OMERACT wymagają definicji A1

24 Validation of the six-minute walk test according to the OMERACT filter: a systematic literature review Avouac J et al.. for the EPOSS group. EULAR 2008 Kryteria włączenia spełniło 10 prac, z czego 6 (60%) dotyczyło pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym wg. WHO = A1

25 Kryteria filtru OMERACTZasadność (Validation) Prawda Wiarygodność Tak Wszechstronność/specyficznośćBrak danych TrafnośćBrak danych Zasadność konstrukcyjnaNiejasny* Rozdzielczość Czułość co zmiany w czasieBrak danych Rozdzielczość (zdolność różnicowania) w stosunku do leczenia Tak Wiarygodność (powtarzalność)Brak danych Dostępność Tak * Pacjenci z 6MTD 400m, ale 6MWD nie był niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu

26 Garin et al. J Rheumatol 2009;36:330 Limitations to the 6-Minute Walk Test in Interstitial Lung Disease and Pulmonary Hypertension in Scleroderma TNP (n=12) Ś.Ch.P (n=27) TNP i Ś.Ch.P (n=17) Bez (n=13) Średnia (m) Duszność ogranicza62%48%84%33% Ból nóg ogranicza31%23%0%33% Inne ograniczenia8%29%16%33% 6 – minutowy test chodu (m), korelacje z sPAP: sPAP < 45 (N = 19, R2 =0.069, p = 0.227) sPAP 45 (N = 14; R2 = 0.383, p = 0.018) Test regresji wieloczynnikowej: NS

27 Kowal-Bielecka O, et al. for the EPOSS group. EULAR 2008 Validation of Doppler echocardiography as an outcome measure in pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis - Results of a systematic literature analysis by the EPOSS group Publikacje w języku angielskim: - do stycznia 2007 włącznie - dotyczące co najmniej 5 pacjentów w nadciśnieniem płucnym w przebiegu t.u. - zawierające oddzielną analizę pacjentów z twardzina układową lub, w przypadku populacji mieszanych, co najmniej 45% pacjentów z twardziną układową Definicja tętniczego płucnego: A = w oparciu o cewnikowanie prawego serca, zgodnie z definicja WHO B - D = w oparciu o echo (różne wartości SPAP) 1 = wykluczone co najmniej śródmiąższowa choroba płuc i niewydolność lewokomorowa 2 = możliwość innych postaci nadciśnienia płucnego Spełnienie (lub nie) poszczególnych kryteriów filtru OMERACT wymagają definicji A1

28 Definition of PAH/PHNumber of studies included into analysis/analyzed (% of studies included) A1 (wg. WHO)5/35 (14%) A26 (17%) B10 B23 (8.6%) C10 C214 (40%) D10 D29 (26%) Total35

29 Kryteria filtru OMERACTZasadność (Validation) Prawda Wiarygodność Tak Wszechstronność/specyficzność Nie TrafnośćCzęściowo zasadny Zasadność konstrukcyjnaCzęściowo zasadny Rozdzielczość Czułość co zmiany w czasieBrak danych Rozdzielczość (zdolność różnicowania) w stosunku do leczenia Brak danych Wiarygodność (powtarzalność)Częściowo zasadny DostępnośćNiejasne

30 StudyNumber (%) of patients in whom PASP could not be evaluated Reasons for inability to evaluate PASP Quality of PAH/PH definition/involvement of patients without PAH/PH Kiatchoosakun out of 155 (12%) Poor tricuspid velocityC2, patients without PAH/PH included Hachulla out of 570 (20%) Insufficient quality in 23, lack of TR in 91 A1 (ECHO for screen only) patients without PAH/PH included Wigley out of 669 (19%) Tricuspid regurgitant flow could not be identified on Doppler C2, patients without PAH/PH included Gindzienska-Sieskiewicz out of 53 (51%) Lack of adequate velocity profiles of tricuspid regurgitation C2, consecutive SSc patients with and without PAH/PH Ulanet out of 80 (21%) No detailed dataC2, patients without PAH/PH included Giunta out of 77 (9%) D2, patients without PAH/PH included out of 33 (39%) Including Lack of TRA2, patients without PAH/PH included 6 out of 21 (29%) A2 only patients with PAH/PH by RHC Murata out of 135 (43%) Lack of adequate velocity profiles of tricuspid regurgitation C2/D2, patients without PAH/PH included out of 34 (3%) C2, patients without PAH/PH included Koh out of 17 (59%) No detailed dataC2, only patients with PH by ECHO (N=17) confirmed by RHC in (N=4) Candell-Riera out of 72 (74%) Insufficient quality of ECHO images in 9 and lack of TR in 44 C2, patients without PAH/PH included Only lSSc Murata out of 71 (61%) Insufficient quality of images due to PF or trunkal skin thickening in 6, lack of TR in 30 A2, patients without PAH/PH included Smith out of 54 (78%) D2, patients without PAH/PH included

31 Metody oceny skuteczności leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego Inne niż PASP kryteria Echo Klasa NYHA Skale duszności Natriuretyczny peptyd przedsionkowy Pogorszenie kliniczne (zgony, hospitalizacje lub konieczność zmiany leczenia z powodu pogorszenia choroby podstawowej) Ocena jakości życia

32 Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej Występuje często w przebiegu twardziny układowej Powinno brać pod uwagę przy ocenie klinicznej chorych z twardziną układową Wczesna i właściwa diagnoza ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego leczenia Dostępne są leki o udokumentowanej skuteczności w leczeniu pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (głównie idiopatycznym t.n.p)

33 Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej Dotychczas tylko epoprostenol ma udowodnioną skuteczność w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego w przebiegu twardziny układowej Konieczne są dalsze badania dotyczące skuteczności leków u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym Właściwe metody oceny skuteczności leczenia mają kluczowe znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyników badań klinicznych

34 It should be recognized that absence of evidence for efficacy does not imply that efficacy is absent EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) Kowal-Bielecka et al. ARD 2009;68:


Pobierz ppt "Nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej w oparciu o analizy grupy EPOSS Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet."

Podobne prezentacje


Reklamy Google