Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

LECZENIE SZPICZAKA MNOGIEGO Piotr Boguradzki Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "LECZENIE SZPICZAKA MNOGIEGO Piotr Boguradzki Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 LECZENIE SZPICZAKA MNOGIEGO Piotr Boguradzki Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie

2 SZPICZAK PLAZMOCYTOWY Istota choroby-klonalny, nowotworowy rozrost plazmocytów syntetyzujących nadmierne ilości nieprawidłowych immunoglobulin lub ich fragmentów Wiek, >60 lat, mediana 65lat, M:K=3:2, zachorowalność 4/100000/rok Etiologia:-czynniki fizyczne (promieniowanie), - chemiczne (azbest, kadm, ołów, benzen), - biologiczne (przewlekłe zakażenia, stymulacja antygenowa) Anomalie chromosomowe-35%-65% - chromosomy-14,1,6

3 Diagnostyka Cele: 1.Określenie stadium zaawansowania choroby 2.Wykrycie sytuacji wymagających szybkiej interwencji hiperkalcemia zespół nadlepkości ciężka niewydolność nerek zagrażające złamania patologiczne

4 Diagnostyka β 2 -microglobulina, LDH, CRP Wapń w surowicy (30% hiperkalcemia) Biopsja szpiku kostnego Zdjęcia RTG – czaszka, kręgosłup, żebra, k. ramienia i staw łokciowy, miednica, k. Udowe i staw kolanowy D obowa Z biórka M oczu – oznaczenie wydalanego białka, wapnia i fosforanów Immunoglobuliny

5 Zmiany osteolityczne

6 Diagnostyka Proteinogram – elektroforeza (krew i mocz) Alb α 1 α 2 β γ Prawidłowy Alb α 1 α 2 β γ „Szpiczakowy”

7 Rozpoznanie Kryteria duże Obecność plazmocytów w biopsji tkankowej Plazmocyty w szpiku  30% Białko monoklonalne:  mg% IgG  mg% IgA  1,0 g/24 h łańcuchy lekkie w moczu 1 kryterium duże + 1 kryterium małe

8 Rozpoznanie Kryteria małe Plazmocyty w szpiku 10-30%* Białko monoklonalne w niższym stężeniu niż w kategoriach dużych* Ogniska osteolityczne w kościach IgM  50 mg% IgA  100 mg% IgG  600 mg% 3 kryteria małe

9 Kliniczne zaawansowanie choroby wg Durie i Salmona Stadium IStadium III >10g/dl Hb <8,5 g/dl normalny Wapń podwyższony bez zmian lub z pojedynczą zmianą Szkielet mnogie zmiany ostelityczne IgG < 5g/dl IgA < 3g/dl Łańcuchy lekkie w moczu < 4g/24h Białko monoklonalne IgG > 7g/dl IgA > 5g/dl Łańcuchy lekkie w moczu > 12g/24h <0,6 x /m 2 Masa nowotworu >1,2 x /m 2

10 ISS (Internatilal s taging s ystem) (the International Myeloma Working Group 2003) Stadiumβ 2 -microglobulinaalbuminy Średnie przeżycie -miesiące I<3.5>=3,562 II <3.5 lub 3.5 do 5.5 <3.544 III>=5.529

11 Leczenie Leczenie choroby podstawowej (MM) Leczenie wspomagające - powikłań choroby

12 Okresy choroby w zależności od leczenia indukcja remisji faza stacjonarna “plateau” progresja choroby faza niekontrolowanego wzrostu

13 Kryteria remisji choroby wg zasady Myeloma Task Force Remisja całkowita: całkowite zniknięcie białka monklonalnego w surowicy i w moczu przez co najmniej 6 tyg. < 5% pazmocytów w biopsji szpiku stacjonarna faza choroby kostnej zniknięcie guzów odosobnionych pozakostnych

14 Kryteria remisji choroby wg zasady Myeloma Task Force Remisja częsciowa zmniejszenie o co najmniej 50% odsetka plazmocytów w szpiku przez co najmniej 6 tyg. zmniejszenie o co najmniej 50% stężenia białka M i/lub zmniejszenie o 50% białka monoklonalnego w moczu przez co najmniej 6 tyg. normalizacja stężenia białka całkowitego w surowicy krwi, zmniejszenie≥ 50% rozmiarów guzów odosobnionych pozakostnych normalizacja obrazu krwi, stacjonarna faza choroby kostnej

15 Kryteria progresji choroby: progresywny wzrost stężenia białka M w surowicy krwi, o co najmniej 10g/l w stosunku do wartości przed leczeniem zwiększenie ilości łańcucha lekkiego immunoglobulin w moczu o 100% w stosunku do wartości przed leczeniem wystąpienie hiperkalcemii ( powyżej 2,75mmol/l) mimo leczenia przeciwnowotworowego.

16 Kryteria progresji choroby progresywny wzrost stężenia białka M w surowicy krwi, o co najmniej 10g/l w stosunku do wartości przed leczeniem zwiększenie ilości łańcucha lekkiego immunoglobulin w moczu o 100% w stosunku do wartości przed leczeniem wystąpienie hiperkalcemii( powyżej 2,75mmol/l) mimo leczenia przeciwnowotworowego.

17 Negatywne czynniki rokownicze w szpiczaku plazmocytowym zły stan ogólny chorego przed leczeniem niewydolność nerek zmniejszona liczba krwinek białych i płytkowych typ A lub/i lambda białka monoklonalnego obecność białka Bence-Jonesa III stadium kliniczne wiek ≥ 65 r.ż

18 Negatywne czynniki rokownicze w szpiczaku plazmocytowym Genetyczne: –delecja 13q, - delecja 17p, - t(11:14) (q13;q32) - hipodiploidia DNA - zwiększona ekspresja onkogenu H-ras - mutacje onkogenu N/K-ras

19 Negatywne czynniki rokownicze w szpiczaku plazmocytowym Biochemiczne podwyższony stężenie  2 mikroglobuliny >6 mg/l  podwyższony stężenie IL6(>6 mg/l)  podwyższone stężenie CRP (>6 mg/l)  podwyższone stężenie LDH  duże stężenie rozpuszczalnej formy CD56 (sCD56) w surowicy

20 Negatywne czynniki rokownicze w szpiczaku plazmocytowym Histopatologiczne Plazmoblastyczny i niedojrzały typ rozrostu Zajęcie szpiku kostnego w postaci „litego” nacieku

21 Określenie celu terapii Całkowita remisja-wyleczenie- - przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych u chorych poniżej 60 roku życia mających zgodnego dawcę w układzie HLA, Długotrwała remisja- - przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych szpiku u chorych powyżej 65 roku życia lub tych,którzy nie mają zgodnego dawcy - klasyczna chemioterapia

22 Rodzaj terapii Leczenie indukcyjne I-Melfalan Leczenie indukcyjne II-VAD + PBSCT Leczenie indukcyjne III-klasyczna chemioterapia Leczenie postaci opornych IV

23 Leczenie indukcyjne I Melfalan wg programu M1 I stopień zaawansowania klinicznego wg D-S z dobrymi czynnikami rokowniczym Chorzy powyżej 70rż

24 Leczenie indukujące wg schematu M - 1

25 Leczenie indukcyjne wg schematu M - 1  Po 6 kuracjach tego typu, w przypadku uzyskania regresji zmian chorobowych, wydłużamy przerwy między kuracjami do 8 tygodni, leczenie kontynuujemy do 12 – 18 miesięcy,  W przypadku uzyskania stabilnej fazy “plateau” choroby zaprzestajemy leczenia cytostatycznego  U pacjentów z tendencją do przedłużającej się cytopenii stosuje się duże dawki sterydów: Metylprednizolon w dawce 2g i.v. 3 x w tygodniu - przez 4 tygodnie, a następnie po uzyskaniu poprawy: 2g i.v. 1 x w tygodniu a la longue.

26 Wysokodawkowane kortykosterydy Plusy Łatwość podania Brak znaczącego toksycznego wpływu na szpik Można stosować u osób starszych Ominięcie alkilujących chemioterapeutyków – można je lepiej użyć w innym momencie. Polecane u chorych z niewydolnością nerek (DEX) Odpowiedź na takie leczenie w 60%-70% nieleczonych dotąd przypadków (taka jak w przypadku chemioterapii VAD) – II etap badań klinicznych

27 Leczenie indukcyjne II Wysokodawkowa polichemioterapia indukcyjna z przeszczepianiem komórek krwiotwórczych poniżej do 70 r.ż w III okresie zaawansowania klinicznego choroby z dużą masą nowotworową, z wybitnym rozrostem plazmocytów w szpiku stanowiącym % komórek jądrzastych, o dużej aktywności proliferacyjnej z dominującymi komórkami w fazie syntezy DNA,

28 Leczenie indukcyjne II a także z zaburzeniami chromosomalnymi [del13,del 13q, 11q,t(4;14)] z rozsiano-guzkową postacią rozrostu z typem plazmoblastycznym rozrostu chorzy z czynnikami złego rokowania (dużego ryzyka), a zwłaszcza z głęboką niedokrwistością uzależnioną od rozrostu nowotworowego oraz hiperkalcemią,

29 Leczenie indukcyjne II c.d. z bardzo wysokim stężeniem białka monoklonalnego w surowicy powodującym żelifikację surowicy i związane z tym objawy kliniczne (IgG powyżej 70g/l lub IgA powyżej 50g/l) poronną postacią szpiczaka plazmocytowego typu lambda, ze stężeniem beta 2 -mikroglobuliny w surowicy krwi powyżej 6 mg/l.

30 Leczenie indukcyjne II.

31 Zmodyfikowany schemat zakłada podawanie DX tylko pierwsze cztery dni w cyklu  przerwa między kuracjami wynosi 3- 4 tygodnie,  po 3 kuracjach VAD dokonujemy oceny wyników dotychczasowego leczenia i w przypadku uzyskania remisji kwalifikujemy chorego do zabiegu transplantacji komórek krwi lub szpiku,

32 Leczenie indukcyjne II  w przypadku oporności na VAD, po 2-3 cyklach można dodać cyklosporynę A (Neoral)-2x100mg przez 5 dni - rozpoczynając jeden dzień przed podaniem kuracji VAD,  w przypadku przeciwwskazań do stosowania antracyklin (choroby serca, przebyty zawał) można stosować preparat o mniejszej kariotoksyczności (np. idarubicynę, liposomalna doxorubicyna) lub podawać antracykliny z osłoną dekstrazoxanu.

33 Leczenie indukcyjne II Schematy alternatywne do VAD VAMP (VCR, DOX, Methylprednisolon) C-VAMP (CTX,VCR,DOX,Methylprednisolon) DVD (DOXIL,VCR,DEX) Z-DEX (IDARUBICYNA,DEX) MOD (MITOXANTRON,VCR,DEX)

34 Autotransplantacja-PBSCT- po podaniu submieloablacyjnej chemioterapii Melfalanem(MEL200) Leczenie wstępne-3x VAD-redukcja masy nowotworu Mobilizacja lecząca- wysokie dawki CTX-4g/m 2 - 2x/24h+ forsowana diureza-3l/m 2 lub Mesna 4g/m 2 w 5 podzielonych dawkach GM-CSF 250mikrogramów/m 2 Pobieranie komórek macierzystych (drogą aferezy z krwi, gdy leukocytoza>2tyś./microL tj. zwykle ok. 10 dni po podaniu CTX) i przeszczepianie(3 zabiegi po co najmniej 2 x 10 6 /kg CD34+ komórek) poprzedzone trzykrotnym podaniem Melfalanu 200mg/m 2. (MEL100mg/m 2, MEL140mg/m 2 )

35 Leczenie indukcyjne III wg. schematu M- 2 II i III stopień zaawansowania klinicznego MM wg D-S ; z dobrymi czynnikami rokowniczymi Chorzy powyżej 70rż lub młodsi z obciążeniami kardiologicznymi

36 Leczenie indukcyjne III wg. schematu M- 2

37 Leczenie indukcyjne M2 W przypadku braku oczekiwanego efektu po 6 kursach leczenia schematem M-2, przy braku progresji choroby, przeprowadzamy jeszcze 3 kursy leczenia tym samym schematem z dodatkiem werapamilu (Isoptin) 3x80mg/dz lub cyclosporyny A. Werapamil stosujemy w celu przełamania wielolekowej oporności na cytostatyki (MDR- MultiDrug Resistance), z jednodniowym wyprzedzeniem w stosunku do chemioterapii i przez cały okres chemioterapii.

38 Leczenie indukcyjne M2 W przypadku remisji uzyskanej za pomocą schematu M-2 rozpoczynamy leczenie podtrzymujące samym interferonem alfa w dawce 3mln j. trzy razy w tygodniu podsk ó rnie, lub zaprzestajemy chemioterapii stosując u pacjenta bisfosfoniany

39 Leczenie progresji choroby DCEP (Dex, CTX, VP-16,cisplatin) DT-PACE (Dex, Thal,cisplatin,adriamycin,CTX,VP-16) BLT-D (clarytromycyna, Thal-małe dawki,Dex)

40 Nowe metody leczenia 1.Związki antyangiogenne - Thalidomid i jego analogi Revimid i Actimid 2.Ihibitory proteasomów – Bortezomib 3. Trójtlenek arsenu

41 Thalidomid Mechanizm działania: Zwiększa odsetek komórek MM w fazie G1 i powoduje ich appoptozę Zmniejsza wiązanie komórek MM z podścieliskiem szpiku Zmniejsza aktywność i produkcję cytokin(Il-6, TNF-alfa) Zmniejsza angiogenezę (VEGF) Zwiększa odpowiedź immunologiczną chorego przeciw MM (IL-2, INF-gamma, CD8+,NK)

42 Thalidomid Dawkowanie: mg/d p.o ( mg/d p.os.) Łączony z dexamethasonem (2x200mg i.v 1-4 dnia) daje 70-80% remisji u nieleczonych uprzednio chorych Brak oceny długotrwałej takiego leczenia Brak randomizowanych dużych badań klinicznych Częste efekty uboczne: spowolnienie, zaparcia, neuropatia obwodowa i zakrzepica żylna

43 Bortezomib (Velcade) Proteasom Białko Rozłożone białka Bortezomib Rysunek zaadoptowany z Millennium Pharmaceuticals, Inc

44 Bortezomib (Velcade) U chorych którzy są oporni na inne leczenie – 35% odpowiedzi (badania kliniczne II fazy) przy stosowaniu dawki 1,3mg/m2 i.v 1,4,8,11d ; cykle co 28 dni Działania nieporządane: Nudności Toksyczność dla szpiku (małopły tkowość, leukopenia) Polineuropatia obwodowa Ortostatyczne spadki ciśnienia Wzrost męczliwości

45 Trójtlenek arsenu Punkt działania: aktywacja apoptozy w komórkach szpiczaka, mechanizm działania taki jak Thalidomidu Wskazania: przypadki w których nie ma już innych opcji terapeutycznych Skuteczność: brak oceny długotrwałej takiego leczenia brak randomizowanych dużych badań klinicznych

46 Trójtlenek arsenu (As 2 O 3 )Trisenox Dawkowanie: As 2 O 3 0,15 – 0,25mg/kg/dz. Iv 1-5, 8-12 dzień (dwa tygodnie przerwy) Vit. C 1000mg/dz 1-5, 8-12 dzień(30 min. Po As 2 O 3, cykle powtórzyć 5-6 razy

47 Przeciwciała przeciwko VEGF Punkt działania Przerywanie interakcji komórek szpiczka z podścieliskiem szpiku (dodatnie sprzężenie zwrotne Il6 - VEGF) Dawkowanie Wskazania Zalety Efekty uboczne

48 Leczenie wspomagające Zapobieganie niewydolności nerek : odpowiednie nawodnienie pacjenta zapewnienie diurezy ok.2 l/dz przez infuzję 0,9%NaCl unikanie antybiotyków nefrotoksycznych zwłaszcza aminoglikozydów stosowanie inhibitorów oksydazy ksantynowej przed i w czasie kuracji cytostatycznej (preparat Milurit 3x1tabl/dz doustnie).

49 Leki hamujące resorpcję kostną: Pamidronat (Aredia) 90mg i.v. w 500ml 0,9% Na Cl w 4 godzinnym wlewie co 4 tygodnie, Klodronat (Bonefos) mg/dz p.o. a la longue Leczenie wspomagające

50 Stymulacja tworzenia kości: (stosowanie łącznie 4 leków) Fluossen 3-6 tabl. a` 15mg/dz w czasie posiłków, Calcium carbonicum 4 g/dobę Vit D j raz na 2-3 tygodnie Nerobolil (preparat anaboliczny) 50mg 1 raz w tygodniu domięśniowo ( u chorych bez zmian kostnych) lub 2 razy w tygodniu a` 50mg domięśniowo (u osób ze zmianami kostnymi). Leczenie wspomagające

51 Leczenie niedokrwistości: Jeżeli poziom Hb jest mniejszy niż 11g/dl wskazane jest zastosowanie erytropoetyny w dawce 150 IU/kg 3 x w tygodniu podskórnie przez okres 4-6 tygodni. Leczenie wspomagające

52 Hb<11g/dl L:Epo150IU/kg 3x/tydz.-2 tyg. Epo end. 100mU/ml wzrost Hb>0.5g/dl <0.5g/dl L:Epo jw przerywamy leczenie wzrost: Hb 1g/dl >3g/dl Hb c.>14g/dl Hb c.>12g/dl L:Epo 300IU/tydz. Epo jw.. Zmniejszyć przerwa do nie leczymy dawkę o 25% <12g/dl Leczenie wspomagające

53 Zwalczanie hiperkalcemii: wymuszanie diurezy przez podawanie furosemidu po uprzednim nawodnieniu 0,9%NaCl podawanie sterydów - Dexaven amp/dz i.v. podawanie bisfosfonianów - Bonefos 300mg (1 amp/dz i.v.) w jednogodzinnym wlewie przez 5 dni lub Kalcytonina łososiowa (Miacalcic, Calsynar, Calcihexal) 100j s.c razy dziennie Hemodializa

54 Zmniejszenie hiperproteinemii i objawów nabytej koagulopatii Plazmafereza powtarzana w miarę potrzeby Leczenie wspomagające

55 Radioterapia: miejscowa: w celu zmniejszenia bólów opornych na farmakoterapię i zabezpieczenia przed złamaniem zagrożonych odcinków kości lub w wypadku niebezpiecznego dla życia ucisku tkanek przez masy nowotworowe ograniczone zmiany kostne - radioterapia miejscowa radów Leczenie wspomagające

56 uogólnione bóle kostne i oporna na leczenie hiperkalcemia - stosujemy napromienianie dawką Gy ( radów) na każdą połowę ciała w odstępach 4-6 tygodni zajęcie centralnego układu nerwowego jest wskazaniem do stosowania dokanałowego metotreksatu mg i prednisolonu 25 mg 1 x w tygodniu, ale skuteczne jest też napromienianie czaszki i kręgosłupa. Leczenie wspomagające

57 Wysokodawkowana chemioterapia z przeszczepieniem szpiku Wysokie dawki chemioterapeutyków Przeczepienie komórek krwiotwórczych autologicznych (PBSC - częste) lub allogenicznych W przypadku autologicznego przeszczepienia szpiku – znaczna redukcja ryzyka powikłań

58 Konwencjonalna chemioterapia VAD Melfalan

59 Statyny Punkt działania Dawkowanie Wskazania Zalety Efekty uboczne


Pobierz ppt "LECZENIE SZPICZAKA MNOGIEGO Piotr Boguradzki Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google