Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

„NADKOMOROWE” ZABURZENIA RYTMU SERCA Edward Koźluk Dariusz A. Kosior.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "„NADKOMOROWE” ZABURZENIA RYTMU SERCA Edward Koźluk Dariusz A. Kosior."— Zapis prezentacji:

1 „NADKOMOROWE” ZABURZENIA RYTMU SERCA Edward Koźluk Dariusz A. Kosior

2 Częstoskurcze z wąskimi zesp. QRS (<120ms)  jedno i wieloogniskowy AT  AVRTo  AVNRT  ektopowy częstoskurcz węzłowy (w 50-70% - objaw przenaparstnicownia – odstawić lek, uzupełnić K +, fenytoina iv?)  AFl typowe (ujemna fala F w odprowadzeniach II, III, aVF) i atypowe

3 Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) przewodzenie 1:1 B. załamek P przed QRS (RP’>P’R) B. załamek P przed QRS (RP’>P’R) long RP’ (atypowy AVNRT lub częstoskurcz Coumela) long RP’ (atypowy AVNRT lub częstoskurcz Coumela) (P ujemne w II, III, aVF) (P ujemne w II, III, aVF) częstoskurcz zatokowy (P zgodne z rytmem zatokowym) częstoskurcz zatokowy (P zgodne z rytmem zatokowym) ogniskowy AT (inna morfologia załamka P) ogniskowy AT (inna morfologia załamka P) I. Widoczne załamki P II.Niewidoczne załamki P fala F trzepotania – AFl 1:1 bez przewodzenia 1:1 A. załamek P za QRS (RP’100ms od początku zespołu QRS – AVRT początek załamka P >100ms od początku zespołu QRS – AVRT

4

5

6

7 Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) przewodzenie 1:1 bez przewodzenia 1:1 I. Widoczne załamki P II.Niewidoczne załamki P A. całkowite rozkojarzenie p-k A. całkowite rozkojarzenie p-k ektopowy częstoskurcz z łącza p-k (bez przewodzenia wstecznego) ektopowy częstoskurcz z łącza p-k (bez przewodzenia wstecznego) B.bez cech całkowitego B.bez cech całkowitego rozkojarzenia p-k AFl ze stałym blokiem p-k AFl ze stałym blokiem p-k PAT z blokiem PAT z blokiem

8 Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi miarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) I. Widoczne załamki P II.Niewidoczne załamki P RS RS nawrotny SVT (zwykle AVNRT) HR HR AFl, AT, częstoskurcz zatokowy AFl, AT, częstoskurcz zatokowy bez zmian - ? > masaż zatoki szyjnej

9 Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) I. Niewidoczne załamki P II.Widoczne załamki P Migotanie przedsionków Najczęstsza pułapka: nie każdy niemiarowy rytm komór = AF! (szukaj załamków P)

10 Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS (wg daLuny, zmodyfikowany) Fala trzepotania Fala trzepotania AFl ze zmiennym blokiem p-k I. Niewidoczne załamki P II.Widoczne załamki P Fala migotania AF AF Załamek P lub P’ częstoskurcz zatokowy lub AT ze zmiennym blokiem p-k ze zmiennym blokiem p-k chaotyczny AT

11 Doraźne leczenie częstoskurczy nadkomorowych (bez WPW) (wg standardów PTK) USPOKOJENIE CHOREGO PRÓBA VALSALVY MECHANICZNE POBUDZENIE N.BŁĘDNEGO (np. łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie) ADENOZYNA/WERAPAMIL INNE LEKI AA (uwzględniając przeciwskazania, gł. choroba wieńcowa i niewydolność serca: propafenon, ajmalina, leki betaadrenolityczne) ELEKTROSTYMULACJA ANTYARYTMICZNA KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA

12 Wybór leczenia przewlekłego u chorych z AVNRT wg standardów PTK szybkie częstoskurcze, zaburzenia hemodynamiczne kierować do ośrodka specjalistycznego w celu ablacji.

13 Zasady terapii profilaktycznej w zespole WPW (wg standardów PTK) NIE POWINNO SIĘ STOSOWAĆ NAPARSTNICY I WERAPAMILU U CHORYCH Z CECHAMI PREEKSCYTACJI SYMPTOMATOLOGIA POWAŻNA przebyte AF, VF; szybkie lub często nawracające incydenty AVT powinno się wykonać przezskórną ablację szlaku dodatkowego leczenie farmakologiczne (sotalol, amiodaron, propafenon, prajmalina) do czasu przekazania chorego do ośrodka wykonującego ablację. leczenie operacyjne - gdy inna operacja (ASD, CABG, wymiana zastawki)

14 MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW 0,4% populacji - 15% pacjentów kardiologicznych

15 Wiek (lata) Populacja Stanów Zjednoczonych x , , , Populacja U.S. Liczba osób z MP < >95 Liczba osób z rozpoznanym MP x Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155: Migotanie przedsionków

16 Następstwa MP: remodeling neurohormonalny, remodeling neurohormonalny, remodeling strukturalny (makro- i mikro-), remodeling strukturalny (makro- i mikro-), remodeling elektryczny, remodeling elektryczny, remodeling układu hemostazy, remodeling układu hemostazy, Migotanie przedsionków AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

17 zaburzenia hemodynamiczne i udary niedokrwienne śmiertelności śmiertelności 1,5x1,9x

18 Migotanie przedsionków brak załamków P w ekg (lub fala migotania) + niemiarowość całkowita ! wyjątki: blok całkowity z rytmem zastępczym, stała stymulacja komorowa, stała stymulacja komorowa, interferencja z częstoskurczem komorowym interferencja z częstoskurczem komorowym interferencja z częstoskurczem z łącza p-k interferencja z częstoskurczem z łącza p-k

19 Migotanie przedsionków 2003 Podział:  pierwotne migotanie przedsionków (w klinicznie nie uszkodzonym sercu), (w klinicznie nie uszkodzonym sercu),  wtórne migotanie przedsionków w klinicznie nie uszkodzonym sercu, ale w w klinicznie nie uszkodzonym sercu, ale w obecności zaburzeń układowych, które obecności zaburzeń układowych, które usposabiają do wystąpienia arytmii, usposabiają do wystąpienia arytmii, jako wtórna arytmia związana z chorobą serca jako wtórna arytmia związana z chorobą serca zajmującą mięsień przedsionka. zajmującą mięsień przedsionka.

20 wywiady i badanie przedmiotowe ekg rtg klp echo badania krwi (w tym oznaczenie hormonów tarczycy) dodatkowo: test wysiłkowy Holter lub tzw. event recorder TEE EPS

21 Migotanie przedsionków 2003 etiologia: Przyczyny ogólnoustrojowe - pozasercowe: zaburzenia funkcji tarczycy, stres psychiczny, zaburzenia elektrolitowe, używki: nikotyna, alkohol, marihuana, schorzenia jamy brzusznej, przyczyny jatrogenne (leki AA), Przyczyny ze strony mięśnia serca: choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zapalenie mięśnia serca, kardimiopatie, Przyczyny hemodynamiczne: wady zastawkowe serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne,

22 Czynniki predysponujące do AF Choroby serca  HT  niewydolność serca  wady zastawkowe  zapalenie mięśnia serca  zapalenie osierdzia  choroby naciekowe (np. amyloidoza)  włóknienie przedsionków (zależne od wieku)  CAD  nowotwory (pierwotne i przerzutowe obejmujące przedsionek)  wady wrodzone (np. ASD, anomalia Ebsteina) i po korekcji wad serca

23 Czynniki predysponujące do AF Czynniki potencjalnie odwracalne: Czynniki potencjalnie odwracalne:  zaburzenia elektrolitowe  toksyny ( np. nikotyna,alkohol, CO, marihuana )  operacje serca  elektrokoagulacja (?)  zatorowość płucna  inne choroby płuc  nadczynność tarczycy

24 Czynniki predysponujące do AF Neurogenne i zależne od napięcia autonomicznego układu nerwowego Neurogenne i zależne od napięcia autonomicznego układu nerwowego  nadmierne napięcie n.błędnego  nadmierne napięcie współczulne (emocje, pheochromocytoma, wysiłek fizyczny)  krwawienie podpajęczynówkowe

25 Migotanie przedsionków 2003 Neurogenne MP (Coumel et al.):  związane ze wzmożoną aktywnością układu przywspółczulnego: występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (5:1), występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (5:1), początek pomiędzy 40 a 50 rż., początek pomiędzy 40 a 50 rż., występowanie w nocy, w spoczynku lub po posiłku, występowanie w nocy, w spoczynku lub po posiłku, B-blokery, jak i naparstnica mogą zwiększać częstość MP. B-blokery, jak i naparstnica mogą zwiększać częstość MP.  związane ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego występuje rzadziej niż typ przywspółczulny, występuje rzadziej niż typ przywspółczulny, występuje wyłącznie w czasie dnia, występuje wyłącznie w czasie dnia, poprzedzone wysiłkiem fizycznym lub stresem, poprzedzone wysiłkiem fizycznym lub stresem, wielomocz, wielomocz, B-blokery są lekami z wyboru. B-blokery są lekami z wyboru.

26 Nowo rozpoznane migotanie przedsionków Napadowe Przetrwałe Przewlekłe Migotanie przedsionków 2003 Podział: AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

27 NAPADOWE czas trwania do 48 godzin, ustępujące spontanicznie (50%) ustępujące spontanicznie (50%) PRZETRWAŁE czas trwania > 48 godz. wymaga zastosowania farmako- lub elektroterapii wymaga zastosowania farmako- lub elektroterapii PRZEWLEKŁEarytmia nie poddające się lub nawracająca po kilku minutach lub godzinach od umiarowienia AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management Migotanie przedsionków 2003 Podział:

28 napadowe przetrwałe przewlekłe spontaniczny powrót rytmu zatokowego utrzymanie rytmu zatokowego kardiowersja kontrola rytmu serca kontrola rytmu serca Migotanie przedsionków 2003 AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

29 identyfikacja i usunięcie wyzwalającej je przyczyny nadczynność tarczycy – amiodaron? niedokrwienie m.sercowego zaburzenia elektrolitowe wady zastawkowe nadciśnienie tętnicze

30 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Napad migotania przedsionków (<48 godz.) kontrola rytmu serca: kontrola rytmu serca: lek beta-adrenolityczny, lek beta-adrenolityczny, antagonista kanału wapniowego (NDHP pochodna), antagonista kanału wapniowego (NDHP pochodna), digoksyna digoksyna wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych (?), profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (?). ustąpienie napadu MP AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

31 Migotanie przedsionków strategia leczenia: kardiowersja farmakologiczna chinidyna dizopiramid propafenon, sotalol, fenazolina, ajmalina, amiodaron. kardiowersja elektryczna AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

32 migotanie przedsionków < 48 godz. objawy hemodynamiczne (+) kardiowersja elektryczna objawy hemodynamiczne (-) kardiowersja farmakologiczna zaburzeniaprzewodnictwanadciśnienietętnicze dysfunkcja LK Ch.N.S zawał serca pomosty aortalno - wieńcowe amiodaron propafenon prokainamid amiodaron Migotanie przedsionków strategia leczenia: AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

33 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Przewlekłe migotanie przedsionków kontrola rytmu serca: kontrola rytmu serca: w spoczynku70 – 90/min, w spoczynku70 – 90/min, podczas wysiłku < 150/min, podczas wysiłku < 150/min, po 2 minutach wysiłku < 120/min. po 2 minutach wysiłku < 120/min. profilaktyka powikłań zatorowo- profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

34 Rhythm control fizjologiczna kontrola rytmu serca, fizjologiczna kontrola rytmu serca, poprawa funkcji LK, poprawa funkcji LK, poprawa tolerancji wysiłku, poprawa tolerancji wysiłku, zapobiega niekorzystnej przebudowie serca, zapobiega niekorzystnej przebudowie serca, wymaga wykonania KE wymaga wykonania KE nawrót MP – kolejne KE nawrót MP – kolejne KE profilaktyka antyarytmiczna profilaktyka antyarytmiczna Rate control zapobiega niekorzystnej przebudowie LK związanej z szybką stymulacją, leczenie p-zakrzepowe, metoda „łatwa” i mało obciążająca dla pacjenta AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management Migotanie przedsionków Przetrwałe migotanie przedsionków:

35 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Przetrwałe migotanie przedsionków wskazania do przywrócenia rytmu zatokowego: nasilona niewydolność krążenia (?), nasilona niewydolność krążenia (?), zespół preekscytacji, zespół preekscytacji, kardiomiopatia przerostowa/restrykcyjna, kardiomiopatia przerostowa/restrykcyjna, zwężenie lewego ujścia tętniczego/żylnego. zwężenie lewego ujścia tętniczego/żylnego. Brak jednoznacznych wskazań u chorych skąpoobjawowych. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

36 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Sposoby przywrócenia rytmu zatokowego: kardiowersja farmakologiczna, kardiowersja elektryczna,  zewnętrzną,  wewnętrzna. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

37 Stroke Prophylaxis for Cardioversion AF duration < 48 hrsAF duration > 48 hours* DCC (preferred) or appropriate antiarrhythmic  No stroke prophylaxis DCC or appropriate antiarrhythmic  Warfarin INR ( ) for 4 weeks after Transesophageal echocardiogram (TEE) to evaluate for atrial clot Begin heparin immediately If TEE negative DCC or appropriate antiarrhythmic  within 24 hrs Warfarin INR ( ) for 4 weeks after Warfarin INR ( ) therapeutic for 3 weeks Migotanie przedsionków strategia leczenia: AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

38 migotanie przedsionków bez choroby organicznej serca propafenonflekainidsotalol amiodarondofetilid amiodaron sotalolamiodarondofetilid amiodaron amiodaron propafenonflekainidsotalol chinidynadizopiramid propafenonprokainamid amiodaron IVS 14 mm Lek I wyboru Lek II wyboru Lek III wyboru Ch.N.Snadciśnienie tętnicze niewydolność krążenia zespół preekscytacji chinidynadizopiramid Migotanie przedsionków strategia leczenia: AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

39 ‘Atrial Fibrillation Begets Atrial Fibrillation’ Wijffels M et al.. Circulation 1995;92:1954:1968  AF jako czynnik ryzyka AF!

40 Leczenie Migotania Przedsionków  Leczenie choroby podstawowej  farmakoterapia AA  stała stymulacja serca  ablacja RF  operacja (izolacja żył płucnych)  implantowany kardiowerter LECZENIE HYBRYDOWE

41

42

43 Migotanie przedsionków proarytmia: Czynniki ryzyka: wydłużony odstęp QT(QTc), wydłużony odstęp QT(QTc), dysfunkcja lewej komory, dysfunkcja lewej komory, przerost mięśnia lewej komory, przerost mięśnia lewej komory, bradykardia, bradykardia, hypokalemia, hypokalemia, płeć żeńska. płeć żeńska.

44 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Leczenie antyarytmiczne Badany lek AA: placebo, chinidyna, dizopiramid propafenon, flekainid, sotalol, amiodaron. Metoda sekwencyjna: Van Gelder et al. Kosior et al. Procent chorych utrzymujących RZ: 31% (15-56) 41% (11-50) 49% (44-54) 39% (30-46) 52% (49-81) 42% (37-49) 53% (36-83) Procent chorych utrzymujących RZ: 63% (amiodaron 73%) 72% (amiodaron 85%)

45 Migotanie przedsionków strategia leczenia: Czynniki decydujące o zwiększonym ryzyku nawrotu migotania przedsionków: czas trwania > 2 lat (?), zaawansowana wada zastawkowa serca, NYHA III lub IV (?), dysfunkcja lewej komory, powiększenie lewego przedsionka (> 60 mm?), wczesny nawrót migotania przedsionków. AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

46 Migotanie przedsionków PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE Nie wykazano przewagi strategii przywrócenia i utrzymania RZ w porównaniu z kontrolą rytmu serca u chorych z przetrwałym MP.

47 migotanie przedsionków objawy towarzyszące arytmii (-) kontrola częstości serca + leczenie p-zakrzepowe objawy towarzyszące arytmii (+) kontrola rytmu serca + leczenie p-zakrzepowe kardiowersja profilaktyka antyarytmiczna Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin Migotanie przedsionków strategia leczenia:

48 Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin Migotanie przedsionków profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych czynniki ryzyka (-) ASA mg/d acenokumarol ASA mg/d acenokumarol INR INR migotanie przedsionków rytm zatokowy czynniki ryzyka (+)czynniki ryzyka (-)czynniki ryzyka (+) Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.

49 Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, wiek > 75 r.ż., cukrzyca, dysfunkcja lewej komory serca, niewydolność krążenia, przebyty udar lub TIA, Migotanie przedsionków profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management

50 PODŁOŻE ELEKTROFIZLOLOG. OPTYMALNA TERAPIA SSSAAI(R) uog.ch.ukł.bodźcotwórczo- przewodzącego DDD zab.przew. śród- i międzyprzedsionkowego BiA wagotoniczne AF AAD sympatykomimet.; AAI/DDD ogniskowe AF ablacja WPWablacja inne arytmie „nadkomorowe” ablacja AF wtórne do zwiększonego napięcia ukł. współczulnego AAD

51 Choroba węzła zatokowego

52 układ stymulujący AAI/AAIR

53 Uogólniona choroba układu bodźcotwórczo- przewodzącego układ stymulujący DDD/DDDR

54 Zaburzenia przewodzenia śród- i międzyprzedsionkowego

55 Stymulacja dwuprzedsionkowa BiA / BiA+V

56 Wagotoniczne AF

57 leki antyarytmiczne ze składową sympatykomimetyczną (disopiramid, chinidyna) lub układ stymulujący AAI/DDD

58 adrenergiczne/ogniskowe AF

59 leki posiadające aktywność β-adrenolityczną również: sotalol łączący właściwości z grupą III propafenon związany głównym działaniem z grupą IC

60

61

62

63 Elektroda Lasso ablacja „przepustów” w ujściach żył płucnych

64 system elektroanatomiczny CARTO izolacja żył płucnych

65 Pappone C. JACC 2003 Nawroty migotania przedsionków: ablacja vs farmakoterapia

66 Przeżywalność: ablacja vs farmakoterapia Pappone C. JACC 2003

67 Zespół WPW 40 % pct - napady AF VR o zagrażającej życiu częstości !!! VR do /’ !!! VR do /’

68 u części chorych w młodym wieku z cechami preekscytacji pierwszym napadem kołatania może być AF > VF !!! po ablacji AP eliminacja AF gdy nie ma innego podłoża

69 TERAPIA HYBRYDOWA URZĄDZENIA IMPLANTOWALNE LEKI ABLACJA

70 ALACJA ŁĄCZA PRZEDSIONKOWO_KOMOROWEGO


Pobierz ppt "„NADKOMOROWE” ZABURZENIA RYTMU SERCA Edward Koźluk Dariusz A. Kosior."

Podobne prezentacje


Reklamy Google