Fizjologia przewodu pokarmowego

Prezentacja na temat: "Fizjologia przewodu pokarmowego"— Zapis prezentacji:

1 Fizjologia przewodu pokarmowego
Michał Nowakowski Wydział Lekarski UJ CM NZOZ Nutrimed

2 Role przewodu pokarmowego
Dostarczanie Energii Budulca Substancji regulujących Interakcja z otoczeniem Zapach, smak (faza głowowa regulacji) Bezpieczeństwo (funkcja sensoryczna i ruchowa) Odporność (migdałki, kępki Peyera) Regulacja funkcji organizmu Wydzielanie hormonów Autonomiczny układ nerwowy Wydalanie substancji zbędnych i szkodliwych

3 Realizacja zadań Rozpoznanie pokarmu Rozdrobnienie
Nawilżenie i wstępne trawienie enzymatyczne Przemieszczanie Trawienie enzymatyczne i chemiczne Wchłanianie Rozpoznawanie, prezentacja i zwalczanie antygenów Formowanie stolca Wydalanie

4 Ewolucja czyli od manufaktury do H. Forda
Pierwotniaki – wodniczki trawienne Jamochłony – jama chłonąco-trawiąca Wyższe bezkręgowce – przewód pokarmowy

5 Konsekwencje liniowości
Znaczna zależność pomiędzy odcinkami Zaburzenia pasażu Upośledzenie wchłaniania Konieczność rozwoju zaawansowanych metod regulacji Regulacja humoralna Regulacja hormonalna Regulacja nerwowa (AUN)

6 Kwadratura koła czyli…
Jak z tego ….

7 … powstaje to:

8 Jama ustna i nosogardłowa
Rozpoznanie Rozdrobnienie Nawilżenie Wstępne trawienie (amylaza ślinowa -ptyalina) Ślina: do 2 l/d; do 1 ml/g tkanki, do 100 mmol Na+/l; do 60 mmol HCO3-/l Bierze udział w głowowej fazie wydzielania Uwaga na pacjentów z przetoką ślinową

9 Przełyk Transport kęsa pokarmowego poprzez śródpiersie do jamy brzusznej Wydzielanie śluzu

10 Żołądek Rozdrobnienie Mieszanie Trawienie „porcjowanie”
Wydzielanie substancji regulujących Regulacja odczucia sytości Udział we wchłanianiu witaminy B12 i żelaza Aktywacja enzymów

11 Motoryka żołądka Unerwienie wyłącznie autonomiczne
Nerw błędny - ruchowe Piersiowe nerwy rdzeniowe (Th6-10) poprzez splot trzewny – czuciowo-ruchowe Trzon i dno: funkcja rezerwuarowa Antrum: mieszanie i rozdrabnianie Odźwiernik: „dozowanie”

12 Motoryka żołądka Dno i trzon wykazują rozluźnienie przyjęcia – odruch wago-wagalny hamujący Uwaga na donory tlenku azotu (+++) Aktywacja odruchu – spadek opróżniania Aktywność elektryczna od połowy trzonu Skurcze: Propulsywne Stacjonarne Silny wpływ nerwu błędnego i stężenia glukozy we krwi

13 Regulacja hormonalna CCK i glukagon zmniejszają aktywność elektryczną
Motylina silnie zwiększa

14 Wydzielanie żołądkowe
Komponenta okładzinowa (kom. okładzinowe): HCl, KCl, woda i czynnik wewnętrzny Castla (B12) Komponenta nieokładzinowa (kom. główne, szyjkowe, wewnątrzwydzielnicze) Na, Cl, K, HCO3, śluz, woda, pepsynogen Regulowane przez Fazę głowową Żołądkową Jelitową

15 Wydzielanie żołądkowe
Wzrost wydzielania (kom. okł.) Ach z zakończeń nerwowych (rec. M) Gastryna z komórek G (rec. gastrynowy) GRP z neruronów peptydergicznych Histamina z kom. tucznych (rec. H2) Insulina i hipoglikemia Spadek wydzielania Somatostatyna z komórek D CCK Hiperglikemia i glukagon

16 Wydzielanie żołądkowe
Faza głowowa – nerwy błędne Uwolnienie Ach i GRP z zakończeń nerwowych Uwolnienie histaminy z kom. tucznych Wzrost wydzielania HCl i gastryny Jest hamowana przez wagotomię Faza żołądkowa Rozciąganie dna i trzonu – aktywacja kom. G. Aktywacja chemoreceptorów (białko) Spadek pH – aktywacja kom. G. Odruchy wago-wagalne z aktywacją kom. G. Faza jelitowa Aktywacja chemoreceptorów dwunastniczych przez treść białkową – wzrost wydz. gastryny Spadek pH może neutralizować tą reakcję

17 Czynnik wewnętrzny Castla
Mukopolipeptyd Komórki okładzinowe Wiąże B12 tworząc trwały kompleks rozpadający się pod wpływem białkowego receptora IFC-B12 w illeum terminale

18 Opróżnianie żołądkowe
Zależne od współdziałania kompleksu Żołądek Dno Antrum Odźwiernik Dwunastnica Receptory Chemoreceptory dla H+ i kwasów tłuszczowych Osmoreceptory (cukry)

19 Mechanizmy regulacji opróżniania
Odruchy nerwowe (AUN) Wagotomia znacznie ogranicza opróżnianie Odruchy śródścienne Hormony żołądkowo-jelitowe CCK w odpowiedzi na kwasy tłuszczowe silnie hamuje opróżnianie i wydzielanie Proglumid, lorglumid Wzrost poziomu glukozy w surowicy hamuje a spadek nasila motorykę żołądka

20 Funkcje trzustki Wydzielanie enzymów trawiennych
Proteolityczne Pro-enzymy: trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza (aktywacja enteropeptydazą i trypsyną) Lipolityczne Lipaza, fosfolipaza, esteraza (wymagają emulgacji) Glikolityczne Alfa-amylaza Inne: nukleaza Buforowanie pH dwunastnicy HCO3-

21 Funkcje jelita cienkiego
Trawienie Głównie na skutek działania enzymów trzustkowych oraz brzeżka szczoteczkowego Wchłanianie węglowodanów trawienie: ptyalina, amylaza, oligosacharydazy brzeżka; wchłanianie czynne glukozy i galaktozy: 12-ca i 50 cm j. czczego, fruktoza transport wspomagany

22 Funkcje jelita cienkiego
Wchłanianie białka Egzogennego Endogennego enzymy – 30g/d; nabłonki – 25g/d 50% wchłania się w 12-cy 90% przed dotarciem do j. kretego Wchłanianie głównie aminokwasów i oligopeptydów Tylko u niemowląt wchłanianie białek - pinocytoza

23 Funkcje jelita cienkiego
Wchłanianie białka L-izomery bardzo dobrze, D-izomery słabo Wchłanianie czynne Lepiej wchłaniane są oligopeptydy niż aminokwasy Zaburzenia wchłaniania białka rzadko objawowe bo dobra kompensacja 10% pepsyna żołądkowa 70% proteazy trzustkowe 20% proteazy brzeżka szczoteczkowego

24 Funkcje jelita cienkiego
Wchłanianie tłuszczów Emulsyfikacja w dwunastnicy (żołądkowa małoefektywna) Konieczne sole żółciowe, fosfolipidy i tworzenie micelli tłuszczowych Krótko i średnio łańcuchowe kwasy tłuszczowe są hydrofilne – mogą się wchłaniać bezpośrednio do krwi a nie jako chylomikrony do chłonki – leczenie ZUW

25 Wchłanianie żelaza Utrata dobowa to ok. 1 mg
Podaż w typowej diecie to ok. 20 mg Wchłanianie zachodzi głównie w początkowym odcinku jelita. Zależy od redukcji żelaza (Fe+++) W soku żołądkowym jest czynnik stabilizujący sole żelazawe Właściwości redukujące sa nasilane przez enzymy trzustkowe

26 Witamina B12 Wiązanie B12 z IFC Transport do illeum terminale
Łącznie B12 z receptorem Rozerwanie wiązania z IFC i wchłonięcie

27 Regulacja motoryki jelita cienkiego
Skurcze segmentowe – niepropulsywne Generowane miogennie (obecne po odnerwieniu) Odpowiadają za mieszanie treści Skurcze propulsywne Odruchy śródścienne Skurcz powyżej i rozluźnienie poniżej Co minut MMC – silne skurcze propulsywne BER 12 – 7/min w zależności od lokalizacji

28 Odruchy Żołądkowo-krętniczy Żołądkowo-okrężniczy Okrężniczo-żołądkowy
Żołądkowo-odbytniczy Na czynność odruchową mają wpływ leki cholinergiczne i cholinolityczne, adrenergiczne i adrenolityczne oraz agoniści motylinowi i CCK

29 Motoryka jelita grubego
Okrężnica Skurcze odcinkowe Skurcze propulsywne Skurcze masowe Odbytnica Odruch defekacyjny

30 Wchłanianie wody Wypadkowa wydzielania i wchłaniania
Ok. 9 litrów na dobę 3,5-4 l w j. czczym 3-3,5 l w j. krętym Ok. 1,5 l. w j. grubym Wchłanianie wody jest zawsze bierne i zależne od gradientów osmotycznych i jonowych Jelito czcze – substancje organiczne Jelito kręte i grube – głównie Na+

31

32 Zaleganie żołądkowe Stenoza odźwiernika (wysoka niedrożność)
Niedrożność jelit Odruchy jelitowo-żołądkowe Mechaniczna blokada odpływu Spadek aktywności motorycznej Opioidy Donory tlenku azotu Inhibitory pompy protonowej

33 Mechanizm wymiotów Ośrodek wymiotny w dnie komory IV (strefa chemorecepcyjna) Złożony odruch korowo-rdzeniowy Perystaltyka wsteczna Skurcze mm brzucha Skurcz przepony Rozluźnienie zwieraczy Wstrzymanie oddychania Zamknięcie głośni Uniesienie krtani

34 Odruch wymiotny Cofanie się treści pokarmowej Pobudzenie autonomiczne
Ślinotok Tachykardia Tachypnoe Bladość powłok Potliwość

35 Przyczyny wymiotów Zaleganie żołądkowe Spadek opróżniania
Stenoza, niedrożność, Spowolnienie perystaltyki propulsywnej, Skurcz zwieraczy, Spadek hamowania dna i trzonu Aktywacja chemoreceptorów Odruchy „długie” gardłowe Reakcja korowa - psychogenna Nadmiar „dostawy”

36 Przyczyny wymiotów Choroby żołądka Choroby jelit Choroby OUN
Gastropareza (cukrzyca, sklerodermia, kolagenozy, nadciśnienie tętnicze) Chorby organiczne: nowotwory, zapalenia, Choroby jelit Ch. wrzodowa 12-cy, niedrożność, pseudoniedrożność, Choroby OUN Migrena, padaczka, guzy pnia, zapalenie opon, z. Meniere’a, nadciśnienie śródczaszk. Choroby psychiatryczne Bulimia, anoreksja, wymioty psychogenne

37 Przyczyny wymiotów Choroby metaboliczne Leki Odruchowe
Cukrzyca, niedoczynność kory nadnerczy, Nad- i niedoczynność tarczycy Ciąża Leki Chemioterapia, naparstnica, antagoniści dopaminy, antybiotyki, NLPZ, aminofilina Odruchowe OZT, OZWR, OZPŻ, kolki, Inne: WZW, enterowirusy, …

38 Postępowanie w zaleganiu
Odbarczyć (zapobieganie rozstrzeni) Ustalić przyczynę Wykluczyć niedrożność mechaniczną Wykluczyć niedrożność porażenną (operacja, ból, mocznica, hipokaliemia, hipokalcemia) Sprawdzić leki (opioidy, IPP, NO) Sprawdzić mechanizmy pozajelitowe (CSN, psychogenne, wstrząs) Leki prokinetyczne i przeciw wymiotne Metoclopramid (D2, 5HT3+, 5HT4-), erytromycyna (M), cisaprid (5HT4), domperidon (D-), prucaloprid 5-HT4), ondansetron (5HT3-), Torecan (fenotiazyna) Warto łączyć z Dexametasonem, haloperidolem

39 Postępowanie w zaleganiu
Elektrostymulacja przezprzełykowa lub przezskórna Ruch, żucie gumy, posiłek!!! Aktywacja odruchów jelitowo-żołądkowych Wlew doodbytniczy Leki przeczyszczające PEG, gastrografina

40 Biegunka Osmotyczna Słabo wchłanialne sole – l. przeczyszczające, mannitol, sorbitol, leki zobojętniające (Mg), lactuloza Nieprawidłowe trawienie – niedobory enzymów (laktazy, maltazy), ZKJ, przetoki jelitowo-jelitowe, stan po gastrektomii, wagotomii, Zaburzenie transportu błonowego W efekcie hiperosmia wewnątrz jelita i zatrzymanie wody

41 Biegunka Sekrecyjna Nie ustępuje przy zaprzestaniu żywienia dojelitowego Związana z nadmiernym wydzielaniem Cholera trzustkowa – VIPoma Zespół rakowiaka – serotonina Rak rdzeniasty tarczycy – kalcytonina jest silnym stymulatorem wydzielania Z. Zollinger-Ellisona – uszkodzenie nabłonka, inaktywacja lipazy oraz bezpośrednia stymulacja Zaburzenie cyrkulacji wątrobowo-jelitowej kwasów żółciowych

42 Biegunka Inne przyczyny IBS Zakażenia bakteryjne i wirusowe
Choroba trzewna Popromienne zapalenie jelit Leki: cytostatyki, antybiotyki, kolchicyna, glikozydy, propranolol, furosemid, etanol, 5FU, Stwardnienie rozsiane, udar cieplny, zatrucie ołowiem, rtęcią, Enteropatie zanikowe…

43 Biegunka postępowanie
Diagnostyka Posiewy stolca Badania obrazowe i laboratoryjne Eliminacja czynników potencjalnych Weryfikacja listy leków !!! Wstrzymanie żywienia na krótki okres czasu Leczenie przyczynowe Leczenie objawowe: Opiaty, loperamid, NLPZ, sterydy, chromoglikan, kw. algininowy, somatostatyna

44 Podsumowanie Większość objawów ze strony przewodu pokarmowego ma złożoną diagnostykę różnicową. Prawidłowe ustalenie przyczyny dolegliwości stanowi klucz do skutecznego i bezpiecznego leczenia