Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej."— Zapis prezentacji:

1

2 Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884).

3 Podstawowe przesłanki ustawowe, które muszą być spełnione przed wydaniem zgody Prezesa NFZ o leczenie poza granicami kraju (ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ) art. 25 pacjent nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce) art. 26 wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne aktualnie nie może być wykonane w kraju, a udzielenie takiego świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia

4 Warunkiem niezbędnym do rozpatrywania wniosku o planowane leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju jest: wnioskowane świadczenie musi być świadczeniem gwarantowanym - wyrok WSA z dnia 28 października 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1055/11

5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.). określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku: - o skierowanie na leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia; - o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (transport powrotny).

6 Aktualne przepisy unijne, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 04.166.1 z późn. zm.) – w szczególności art. 20, 28, 36. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 09.284.1) – w szczególności art. 26, 29, 33.

7 Art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004: 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. 2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

8 Co do zasady, na mocy Rozporządzeń unijnych, uprzednia zgoda na leczenie planowane stanowi niezbędny warunek do otrzymania planowanego leczenia w innym państwie członkowskim, które uzyskuje się na podstawie formularza E112 (a więc rozliczenie pomiędzy krajami członkowskimi)

9 Decyzje Prezesa NFZ w latach 2008-2011

10 Udział procentowy poszczególnych dziedzin medycyny z kosztami w podziale na lata 2008-2011 2008 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Położnictwo i ginekologia Perinatologia Genetyka kliniczna Kardiochirurgia 4 decyzje 377 151,18 Transplantologia kliniczna Inne 33 decyzje 2 052 612,69 16 decyzji 384 351,82 15 decyzji 342 072,87 10 decyzji 58 167,49 Chirurgia dziecięca 4 decyzje 141 171,10 2 decyzje 742 987,70 29 decyzji 1 915 930,41 2009 Genetyka kliniczna Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu, w tym chirurgia onkologiczna Położnictwo i ginekologia/ Perinatologia Kardiochirurgia 8 decyzji 1 215 624,58 Transplantologia kliniczna Inne 31 decyzji 172 799,80 26 decyzji 1 351 981,62 20 decyzji 1 365 445,32 11 decyzji 262 027,47 Chirurgia dziecięca 10 decyzji 519 709,53 10 decyzji 4 292 222,82 41 decyzji 3 871 150,35 Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny

11 2010 Genetyka kliniczna Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Chirurgia dziecięca Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Położnictwo i ginekologia Perinatologia Transplantologia kliniczna Inne 32 decyzje 163 939,43 31 decyzji 1 034 275,62 22 decyzji 1 402 170,06 19 decyzji 1 273 990,66 13 decyzji 510 161,68 9 decyzji 4 614 560,30 41 decyzje 3 253 812,01 2011 Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Genetyka kliniczna Chirurgia dziecięca Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Transplantologia kliniczna 8 decyzji 4 086 091,13 Kardiochirurgia Inne 44 decyzje 2 139 564,25 42 decyzje 189 874,45 39 decyzji 3 206 158,66 31 decyzji 2 260 462,94 Położnictwo i ginekologia Perinatologia 10 decyzji 379 382,99 4 decyzje 726 005,00 50 decyzji 4 799 306,98 Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny

12 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu w latach 2008-2011

13 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu kardiochirurgii w latach 2008-2011

14 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii/perinatologii w latach 2008-2011

15 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu chirurgii dziecięcej w latach 2008-2011

16 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu genetyki klinicznej w latach 2008-2011

17 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu okulistyki (w tym radioterapia oka) w latach 2008-2011

18 Zestawienie procentowe ilości decyzji oraz szacunkowych kosztów w zakresie leczenia onkologicznego (2008-2011)

19 Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu transplantologii klinicznej w latach 2008-2011

20 2012 I-III kwartał Genetyka kliniczna Okulistyka, w tym radioterapia onkologiczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Radioterapia onkologiczna Transplantologia kliniczna Onkologia i hematologia dziecięca 5 decyzji 406 959,46 Inne 25 decyzji 167 245,69 24 decyzje 1 187 308,98 13 decyzji 917 504,96 9 decyzji 1 120 587,58 6 decyzji 5 206 631,75 Położnictwo i ginekologia /perinatologia 5 decyzji 155 626,17 19 decyzji 2 681 491,80 Chirurgia dziecięca 5 decyzji 246 339,94 Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny

21 Decyzje negatywne Prezesa NFZ dotyczące leczenia eksperymentalnego w latach 2008-2011 RokWnioskowane leczenie Liczba decyzji Szacowany koszt leczenia w PLN 2008 Przeciwciało monoklonalne przeciw insulino-podobnemu czynnikowi wzrostu157 040,10 Konsultacje i badania diagnostyczne przy podaniu przeciwciała anty-IGFR11 816,50 AVASTIN – Iniekcja doszklistkowa13 382,29 Terapia radioligandem1105 218,40 2009 Przeszczep komórek macierzystych wątroby117 064,80 2010 Chemioterapia paliatywna chronomodulowana166 564,00 2011 Immunoterapia przeciwciałami monoklonalnymi CH 14.183435 288,15 Immunoterapia przeciwciałami CH 14.18 oraz Interleukin IL-23862 987,78 Chemioterapia celowana wg RGCC test-Vinorelbina łącznie z hipertermią i fotoferezą 1191 627,07

22 Kwalifikowanie wnioskowanego leczenia do właściwego koszyka świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych.

23 Wskazanie procedur ICD-9 dotyczących wnioskowanego świadczenia w odpowiednich rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Koszyk świadczeń gwarantowanych

24 Możliwość skierowania pacjenta na leczenie poza granice kraju istnieje wyłącznie w sytuacji, gdy wnioskowane leczenie jest wykazane w koszyku świadczeń gwarantowanych, a zatem jest objęte jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy i aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju. Koszyk świadczeń gwarantowanych

25

26 Zgodnie z Dyrektywą nie obowiązuje wymóg wydawania uprzedniej zgody, ale … - zgodnie z art. 8 (1) Dyrektywy, państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidywać system uprzedniej zgody tylko dla niektórych rodzajów transgranicznej opieki zdrowotnej i tylko w zakresie w jakim jest to konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia celu i nie może stanowić środka dyskryminacji lub przeszkody dla swobodnego przepływu pacjentów.

27 Świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej, która może podlegać uprzedniej zgodzie na leczenie planowane są wymienione w art. 8 (2) Dyrektywy i są ograniczone do opieki zdrowotnej, która: obejmuje nocleg w szpitalu przez co najmniej jedną noc, lub wymaga wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub sprzętu, lub obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub populacji, lub jest udzielana przez świadczeniodawcę, co do którego mogą występować obawy dotyczące jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej.

28 Dyrektywą są objęci wszyscy świadczeniodawcy włącznie z tymi niezakontraktowanymi lub prywatnymi.

29 Regulacje wynikające z Dyrektywy będą obowiązywać równolegle z regulacjami dotyczącymi leczenia planowanego wynikającymi z rozporządzeń unijnych o koordynacji.

30

31


Pobierz ppt "Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej."

Podobne prezentacje


Reklamy Google