Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Intensywna terapia DEMO Intensywna terapia DEMO.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Intensywna terapia DEMO Intensywna terapia DEMO."— Zapis prezentacji:

1 Intensywna terapia DEMO Intensywna terapia DEMO

2

3 norma wstrząs hipowol. wstrząs kardiogenny wstrząs septyczny Ostra niewydol. lewokomorowa

4

5

6

7 (Marshalla)

8 (Skala Marshalla)

9

10

11

12 Leczenie wstrząsu anafilaktycznego Ventilation – drożność dróg oddechowych : ocena, ułożenie, rurka ustno-gardłowa, maska krtaniowa, intubacja, konikotomia – zawsze tlenoterapia 100% tlenem 15l/min. przez maskę twarzową. Infusion – agresywna terapia płynowa 1-2 litry w krótkim czasie: krystaloidy Pressure – aminy presyjne: adrenalina 0,01mg/kg, nebulizacja, i.m., i.v.( zwężenie i szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania i zahamowanie degranulacji mastocytów), wlew: dopamina 5-20mcg/kg/min., noradrenalina 2-10mcg/kg/min., przy bradykardii - atropina 0,01-0,03mg/kg i.v.

13 Leczenie wstrząsu anafilaktycznego Blokery receptora histaminowego H 1 : clemastin 0,2-2mg, antazolinum mg, difenhydramina 1mg/kg Blokery receptora histaminowego H 2 : ranitydyna mg, cymetydyna mg, famotydyna mg. Teofilina 5 mg/kg/20-30min. i.v., wziewnie - salbutamol 5mg, bromek ipratriopium 0,5mg – utrzymywanie się kurczu oskrzeli Sterydy i.v.: hydrokortyzon mg, metylprednizolon 1-2mg/kg., prednizolon 0,5-1mg/kg, dexamethason 4-32mg

14 OBRAZ KLINICZNY W OPARCIU O WIELKOŚĆ UTRATY PŁYNÓW UTRATA OK. 30% - BRAK SPECYFICZNYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH !

15

16 PiCCO  Na podstawie termodylucji przezpłucnej wyliczane są: - CO, oraz  parametry objętościowe: - całkowita objętość wewnątrz klatki piersiowej (ITTV) - objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej (ITBV) - pozanaczyniowa woda wewnątrzpłucna (EVLW) - całkowita objętość końcoworozkurczowa jam serca (GEDV) (GEDV) Termodylucja przezpłucna ITTV = ITBV + EVLW ITBV= GEDV + PBV PBV-pulmonary blood volume

17 PiCCO  Komputerowa analiza krzywej ciśnienia tętniczego umożliwia ciągłą („beat-to-beat) ocenę: - CO - SV - SVR - dt/dp max na ramieniu wstępującym krzywej→wskaźnik - dt/dp max na ramieniu wstępującym krzywej→ wskaźnik kurczliwości lewej komory kurczliwości lewej komory CCO (continuous cardiac output)

18 Monitorowanie terapii płynowej  Tradycyjny sposób oceny leczenia płynami oparty na schematach challenge fluid (OCŻ, PCWP) może być szkodliwy w skutkach w przypadku zaburzeń funkcji lewej/prawej komory i wzrostu przepuszczalności naczyń płucnych  Krzywa Franka-Starlinga, która określa nie - liniową zależność preload komór / SV, nie jest statyczna, lecz indywidualna dla każdego pacjenta zależnie od aktualnej funkcji lewej komory (przesunięcie lewo/prawo) Renner J i wsp., Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009 PiCCO

19 RESUSCYTACJA PŁYNOWA Wstępna terapia przeciwwstrząsowa (wszystkie wstrząsy !) Rozpoczęta najwcześniej jak to możliwe (nie odwlekanie jej do przyjęcia do OIT) Wskaźnikiem postępowania jest perfuzja tkanek Szybka reakcja (6 godz.) ukierunkowana na: OCŻ 8-12 mmHg (12-15mmHg – chorzy wentylowani, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej) MAP  65mmHg Diureza  0,5ml/kg mc/godz. ScvO 2 (SvO 2 )  70% Optymalizacja preload – uwaga na przeciążenie krążenia! (wstrząs kardiogenny) Poziom mleczanów (przydatny, wskaźnik metabolizmu tlenowego – nie pojedyncze lecz wielokrotne pomiary) Zmniejszenie tachykardii – przydatny wskaźnik wypełnienia Wstępna terapia przeciwwstrząsowa (wszystkie wstrząsy !) Rozpoczęta najwcześniej jak to możliwe (nie odwlekanie jej do przyjęcia do OIT) Wskaźnikiem postępowania jest perfuzja tkanek Szybka reakcja (6 godz.) ukierunkowana na: OCŻ 8-12 mmHg (12-15mmHg – chorzy wentylowani, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej) MAP  65mmHg Diureza  0,5ml/kg mc/godz. ScvO 2 (SvO 2 )  70% Optymalizacja preload – uwaga na przeciążenie krążenia! (wstrząs kardiogenny) Poziom mleczanów (przydatny, wskaźnik metabolizmu tlenowego – nie pojedyncze lecz wielokrotne pomiary) Zmniejszenie tachykardii – przydatny wskaźnik wypełnienia

20 EARLY GOAL- DIRECTED THERAPY wg. E.Riversa ( NEJM,2001,345, )

21

22 WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA ml krystaloidów/ ml koloidów/ 30 min - uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg MAP<65mmHg (Dopamina, Noradrenalina) ScvO 2 (SvO 2 )  70%, Ht  30%; podaż ME  wzrost DO 2 ScvO 2 (SvO 2 )  70%; - Dobutamina (2,5  g/kg/min., max.20  g/kg/min.) MAP 120/min. - redukcja dawki dobutaminy ml krystaloidów/ ml koloidów/ 30 min - uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg MAP<65mmHg (Dopamina, Noradrenalina) ScvO 2 (SvO 2 )  70%, Ht  30%; podaż ME  wzrost DO 2 ScvO 2 (SvO 2 )  70%; - Dobutamina (2,5  g/kg/min., max.20  g/kg/min.) MAP 120/min. - redukcja dawki dobutaminy

23 FLUID CHALLANGE (reguła 5-2) Postępowanie OCŻ w mmHg Podaż płynu Obserwacja OCŻ p p rzez 10 min do 8 mmHg do 14 mmHg > 14 mmHg 200ml/10 min. 100ml/10 min 50ml/10 min Wartość OCŻ podczas i bez pośrednio po infuzji rośnie > 5 mmHg mniej niż 2 mmHg między 5 – – 2 mmHg zatrzymać wlew podaj dalszą porcję poczekaj 10 min. Po 10 min. obserwacji rośnie > 2 mmHg mniej niż 2 mmHg zatrzymaj wlew podaj dalszą porcję

24  Załóż choremu maskę z tlenem do oddychania   Ułóż chorego w pozycji Trendelenburga   Załóż gruby wenflon do żyły obwodowej   Rozpocznij przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy)   Załóż cewnik do pęcherza moczowego   Załóż cewnik do żyły głównej górnej celem pomiaru OCŻ (cewnik z obwodu, v. jugularis externa)   Pobierz badania (gazometria tętnicza i żylna !)   Wyrównuj kwasicę metaboliczną, przy braku ciśnienia tętniczego pomimo uzupełniania płynów (fluide challenge) - włącz wlew katecholamin,  Załóż choremu maskę z tlenem do oddychania   Ułóż chorego w pozycji Trendelenburga   Załóż gruby wenflon do żyły obwodowej   Rozpocznij przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy)   Załóż cewnik do pęcherza moczowego   Załóż cewnik do żyły głównej górnej celem pomiaru OCŻ (cewnik z obwodu, v. jugularis externa)   Pobierz badania (gazometria tętnicza i żylna !)   Wyrównuj kwasicę metaboliczną, przy braku ciśnienia tętniczego pomimo uzupełniania płynów (fluide challenge) - włącz wlew katecholamin, Pamiętaj ! Po rozpoznaniu wstrząsu natychmiast: Jeżeli masz problem z założeniem pomiaru OCŻ i/lub istnieją Twoim zdaniem wskazania do intubacji i rozpoczęcia sztucznej wentylacji-wezwij anestezjologa lub R-kę Sprawdzaj skuteczność swojego postępowania !

25 resuscytacja płynowa u chorego krytycznie gromadzenie płynów w trzeciej przestrzeni/obrzęk wzrost ciśnienia śródbrzusznego zależny od obrzęku jelit ucisk na vena cava zmniejszenie napływu krwi do serca (preload) zmniejszony rzut serca zmniejszony przepływ krwi w tkankach dysfunkcja/niewydolnośćwielonarządowa ↑ ICP Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) płuca: uniesienie przepony, ↑ ciśnienia wewnątrz klp., ↑ ryzyka barotraumy, hipoksji, hiperkapni, ↑ czas sztucznej wentylacji (VAP) jelita: zaburzenia przepływu krwi → niedokrwienie, martwica i niewydolność wielonarządowa ucisk na v. cava: IAP > 8-12 mmHg powoduje zmniejszenie napływu krwi do serca (preload) nerki: zmniejszenie perfuzji i produkcji moczu→brak zdolności do wydalania płynów i ↑ ryzyka ONN serce: IAP może spowodować „fałszywy” wzrost OCŻ i PCWP, co utrudnia interpretację tych pomiarów

26 OCENA STANU ODŻYWIENIA

27 Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego Ostra faza Wstrząs Poziom mleczanów > 3-4mmol/l Ciężka kwasica: pH 80mmHg Ostra faza Wstrząs Poziom mleczanów > 3-4mmol/l Ciężka kwasica: pH 80mmHg TakTakNieNie

28 Przeciwwskazania do leczenia żywieniowego c.d. Nie | p.wskazania do EN? Nie | p.wskazania do EN? Tak | żadne żywienie Tak | żadne żywienie ostry brzuch, ostre krwawienie z p.p., mechaniczny ileus, ischemia jelit, perforacja jelit, zespół krótkiego jelita w fazie hipersekrecji, długotrwała biegunka, niepohamowane wymioty Nie | EN możliwe w krótkim czasie ? Nie | EN możliwe w krótkim czasie ? Tak | wyłącznie PN Tak | wyłącznie PN Nie | Kombinowane EN/PN Nie | Kombinowane EN/PN Tak | wyłącznie EN Tak | wyłącznie EN EN – żywienie enteralnePN – żywienie parenteralne

29 ZASADY OGÓLNE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Całkowita ilość kalorii (zmierzona lub oszacowana), szacunkowo 25 kcal/kg/dobę 20 – 25 kcal/kg/dobę kobiety 25 – 30 kcal/kg/dobę mężczyźni Całkowita ilość płynu (z uwzględnieniem bilansu płynowego) ml/kg/dobę Całkowita ilość kalorii (zmierzona lub oszacowana), szacunkowo 25 kcal/kg/dobę 20 – 25 kcal/kg/dobę kobiety 25 – 30 kcal/kg/dobę mężczyźni Całkowita ilość płynu (z uwzględnieniem bilansu płynowego) ml/kg/dobę

30 ZASADA OGÓLNA ŻYWIENIA Niezbędne 1ml = 1kcal Węglowodany – 2- 5g/kg/dobę ok % nieproteinowych kalorii regulacja podaży – poziom glukozy < 220mg% w razie konieczności – insulina Tłuszcze – 0,5 – 1,2g/kg/dobę ok % nieproteinowych kalorii regulacja podaży – TG < 500mg% Białko – 1,2 – 1,5g/kg/dobę zmniejszenie dawki gdy mocznik > 200mg% modyfikacja zależna od bilansu azotowego Elektrolity – utrzymanie prawidłowych stężeń w surowicy Mikroelementy i witaminy – wg szacunkowego dziennego zapotrzebowania Niezbędne 1ml = 1kcal Węglowodany – 2- 5g/kg/dobę ok % nieproteinowych kalorii regulacja podaży – poziom glukozy < 220mg% w razie konieczności – insulina Tłuszcze – 0,5 – 1,2g/kg/dobę ok % nieproteinowych kalorii regulacja podaży – TG < 500mg% Białko – 1,2 – 1,5g/kg/dobę zmniejszenie dawki gdy mocznik > 200mg% modyfikacja zależna od bilansu azotowego Elektrolity – utrzymanie prawidłowych stężeń w surowicy Mikroelementy i witaminy – wg szacunkowego dziennego zapotrzebowania

31 Przeciętne zapotrzebowanie dobowe dorosłego człowieka na podstawowe elektrolity i witaminy: sód1,0 - 2,5 mEq/kg c.c. potas1,0 - 2,0 mEq/kg c.c. witaminyA, B, C, D, E fosforany wapń sód1,0 - 2,5 mEq/kg c.c. potas1,0 - 2,0 mEq/kg c.c. witaminyA, B, C, D, E fosforany wapń Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego: 20%białko / 50% węglowodany / 30% tłuszcze Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego: 20%białko / 50% węglowodany / 30% tłuszcze Kalorie / azot = kcal/g N

32 Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: 1. Temperatura > 38,3 o C lub 38,3 o C lub < 36 o C 2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości 2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości prawidłowej dla wieku prawidłowej dla wieku 3. Częstości oddechów > 20/min. 3. Częstości oddechów > 20/min. 4. Zmiany stanu psychicznego 4. Zmiany stanu psychicznego 5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg 5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg przez ponad 24 godziny) przez ponad 24 godziny) 6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku 6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku cukrzycy cukrzycy 1. Temperatura > 38,3 o C lub 38,3 o C lub < 36 o C 2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości 2. Częstości tętna > 90 uderzeń /min. lub > 2SD wartości prawidłowej dla wieku prawidłowej dla wieku 3. Częstości oddechów > 20/min. 3. Częstości oddechów > 20/min. 4. Zmiany stanu psychicznego 4. Zmiany stanu psychicznego 5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg 5. Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20ml/kg przez ponad 24 godziny) przez ponad 24 godziny) 6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku 6. Hiperglikemia >110mg/dl lub 7,7 mmol/l przy braku cukrzycy cukrzycy Parametry ogólne:

33 Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: 1. leukocytoza > lub leukopenia lub leukopenia < 4000 lub prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form leukocytów w rozmazie leukocytów w rozmazie 2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości 2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej prawidłowej 3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej 3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej 1. leukocytoza > lub leukopenia lub leukopenia < 4000 lub prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form prawidłowa liczba leukocytów z > 10% młodych form leukocytów w rozmazie leukocytów w rozmazie 2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości 2. Białko C reaktywne w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej prawidłowej 3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej 3. Prokalcytonina w surowicy > 2 SD wartości prawidłowej Parametry zapalne: (na różowo zaznaczone są elementy „klasycznej” definicji SIRS)

34 Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: 1.Hipotensja tętnicza indukowana sepsą - ciśnienie skurczowe (SAP) 40mmHg u dorosłych lub SAP 40mmHg u dorosłych lub SAP< 2xSD poniżej normy dla wieku). Parametry hemodynamiczne: Parametry perfuzji tkankowej: 1.Mleczany > 1,0 mmol/l 2.Opóźnione wypełnianie kapilar lub wybroczyny 1.Mleczany > 1,0 mmol/l 2.Opóźnione wypełnianie kapilar lub wybroczyny

35 Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: Sepsa - to uogólniona reakcja zapalna (SIRS) z infekcją podejrzewaną lub potwierdzoną klinicznie i/lub bakteriologicznie, oraz niektóre z poniższych parametrów: 1.Tętnicza hipoksemia PaO 2 /FiO 2 < Ostra oliguria – diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez co najmniej 2 godziny 3.Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,5 mg/dl lub 44,2 μmol/l 4.Zaburzenia krzepnięcia INR>1,5 lub aPTT> 60sek. 5.Niedrożność jelit – brak perystaltyki 6.Małopłytkowość < /μl 7.Bilirubina surowicy > 4mg/gl lub > 70 μmol/l 1.Tętnicza hipoksemia PaO 2 /FiO 2 < Ostra oliguria – diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez co najmniej 2 godziny 3.Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,5 mg/dl lub 44,2 μmol/l 4.Zaburzenia krzepnięcia INR>1,5 lub aPTT> 60sek. 5.Niedrożność jelit – brak perystaltyki 6.Małopłytkowość < /μl 7.Bilirubina surowicy > 4mg/gl lub > 70 μmol/l Parametry dysfunkcji narządowej:

36 Ciężka sepsa - to indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej infekcją.

37 KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY Ciężka sepsa – indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej sepsą Do rozpoznania wystarcza wystąpienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów Ciężka sepsa – indukowana sepsą hypoperfuzja tkanek lub wystąpienie niewydolności narządowej spowodowanej sepsą Do rozpoznania wystarcza wystąpienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów 1.Hipotensja tętnicza indukowana sepsą 2. 2.Podwyższone stężenie mleczanów w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium) 3. 3.Diureza 2 godziny pomimo odpowiedniego nawodnienia

38 KRYTERIA ROZPOZNANIA CIĘŻKIEJ SEPSY 4. 4.Ostra niewydolność oddechowa - stosunek prężności tlenu we krwi tętniczej do odsetka tlenu we wdychanej mieszaninie gazów PaO 2 /FiO 2 < 250 jeżeli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc 5. Ostra niewydolność oddechowa z PaO 2 /FiO 2 < 200 jeżeli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc 6. 6.Stężenie kreatyniny w surowicy >2mg/dl 7. 7.Bilirubina > 2mg/dl 8. 8.Liczba płytek krwi < /μl 9. 9.Koagulopatia (INR > 1,5) Uwaga: niewydolność narządowa musi być wywołana przez samą sepsę, a nie przez chorobę podstawową czy działanie innych czynników niewydolność narządowa musi być wywołana przez samą sepsę, a nie przez chorobę podstawową czy działanie innych czynników

39 Wstrząs septyczny - to indukowana sepsą niewydolność krążenia z uporczywym spadkiem ciśnienia tętniczego lub zaburzeniem perfuzji tkanek (podwyższone stężenie mleczanów w surowicy ≥ 4,0 mmol/l, oligura) mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, co wymaga podawania leków o działaniu wazopresyjnym i/lub inotropowym.

40 LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY W 2003 roku eksperci z dziedziny intensywnej terapii i chorób zakaźnych opracowali wytyczne dotyczące leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjatywy mającej na celu zwiększenie świadomości na temat tych zespołów i poprawę wyników ich leczenia. Critical Care Medicine 2004; 32: Critical Care Medicine 2008; 36: Critical Care Medicine 2013; 41: Critical Care Medicine 2004; 32: Critical Care Medicine 2008; 36: Critical Care Medicine 2013; 41:

41 WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia g) Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) h) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny) a) Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia g) Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) h) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

42 WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA PŁYNOTERAPIA (ciężka sepsa, wstrząs septyczny)  Krystaloidy są płynami pierwszego rzutu w resuscytacji płynowej  Obecnie nie ma przesłanek do stosowania hydroksyetylowanej skrobi (HES) w resuscytacji płynowej  Albuminy stosowane w resuscytacji płynowej wówczas, gdy chory wymaga dużych ilości krystaloidów  Wstępna terapia płynowa u chorego z objawami hipoperfuzji tkankowej z podejrzeniem hipowolemii – 30 ml/kg krystaloidów (niektórzy chorzy mogą wymagać większych ilości) Wytyczne 2012

43 WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA 1000ml krystaloidów przez 30’ (gdy konieczne-powtarzamy) ScvO 2 - centralna krew żylna; SvO 2 -krew żylna mieszana CEL: uzyskanie OCŻ 8-12 mmHg (≥12mmHg sztuczna wentylacja) JEŻELI NADAL: MAP<65mmHg, to aminy katecholowe (noradrenalina) JEŻELI POMIMO TEGO LECZENIA: ScvO2 (SvO2)  70% (  65%), a Ht  30%, to podaż ME  wzrost DO2 JEŻELI NADAL:

44 WSTĘPNA TERAPIA PRZECIWWSTRZĄSOWA ScvO 2 (SvO 2 )  70% (  65%), to dobutamina (2,5  g/kg/min., max.20  g/kg/min.) JEŻELI PO WŁĄCZENIU DOBUTAMINY: MAP 120/min., to redukcja dawki dobutaminy (może wywołać tachykardię) JEŻELI NADAL:

45 WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med : a)Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia g) Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) h) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny) a)Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia g) Leczenie zwieszające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) h) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

46 ANTYBIOTYKOTERAPIAANTYBIOTYKOTERAPIA Rozpoznanie ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego Rozpoznanie ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego ≤ 45 minut (maks. 60 min.) Próbki na badanie mikrobiologiczne mikrobiologiczne ANTYBIOTYK (-KI) i.v. Wytyczne 2012

47 ROZPOZNANIE MIKROBIOLOGICZNE  Co najmniej 2 próbki krwi na posiew (każda na tlenowce i beztlenowce) beztlenowce) - jedna próbka krwi przezskórnie, - jedna próbka krwi przezskórnie, - druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia - druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia te mają < 48 godzin te mają < 48 godzin  Jeżeli dostępne – pobranie krwi (sterylnie) na oznaczenie 1,3 beta D- glukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia glukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie) inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie)  Szybkie wdrożenie badań obrazowych celem potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia potencjalnego źródła zakażenia  Co najmniej 2 próbki krwi na posiew (każda na tlenowce i beztlenowce) beztlenowce) - jedna próbka krwi przezskórnie, - jedna próbka krwi przezskórnie, - druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia - druga próbka pobrana przez każde z założonych wkłuć, o ile wkłucia te mają < 48 godzin te mają < 48 godzin  Jeżeli dostępne – pobranie krwi (sterylnie) na oznaczenie 1,3 beta D- glukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia glukanu, mannanu i anty-mannanu celem wykluczenia/potwierdzenia inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie) inwazyjnej kandydiazy (jeżeli jest podejrzenie)  Szybkie wdrożenie badań obrazowych celem potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia potencjalnego źródła zakażenia Wytyczne 2012

48 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)  Włączenie skutecznej antybiotykoterapii dożylnie w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.  Wstępne leczenie empiryczne z zastosowaniem jednego- lub więcej antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z potencjalnym źródłem zakażenia. potencjalnym źródłem zakażenia.  Stosowana antybiotykoterapia powinna być oceniana codziennie pod kątem ewentualnej deeskalacji. kątem ewentualnej deeskalacji.  Włączenie skutecznej antybiotykoterapii dożylnie w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.  Wstępne leczenie empiryczne z zastosowaniem jednego- lub więcej antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych antybiotyków wykazujących aktywność wobec prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub czynników etiologicznych (bakteryjnych i/lub grzybiczych lub wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z wirusowych), które osiągną odpowiednie stężenie w tkankach z potencjalnym źródłem zakażenia. potencjalnym źródłem zakażenia.  Stosowana antybiotykoterapia powinna być oceniana codziennie pod kątem ewentualnej deeskalacji. kątem ewentualnej deeskalacji. Wytyczne 2012

49 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)  Skojarzona antybiotykoterapia empiryczna u chorych z towarzyszącą neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.). bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.).  U chorych we wstrząsie septycznym obciążonych niewydolnością oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas aeruginosa). aeruginosa).  Skojarzona antybiotykoterapia empiryczna u chorych z towarzyszącą neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami neutropenią oraz u chorych z podejrzewanym zakażeniem szczepami bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.). bakterii wieloopornych (Acinetobacter, Pseudomonas spp.).  U chorych we wstrząsie septycznym obciążonych niewydolnością oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem oddechową zalecane jest leczenie skojarzone z zastosowaniem antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i antybiotyków beta - laktamowych o szerokim spektrum i aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas aminoglikozydu lub fluorochinolonu (bakteriemia Pseudomonas aeruginosa). aeruginosa). Wytyczne 2012

50 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)  Zaleca się stosowanie niskiego stężenia prokalcytoniny lub podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie zostało potwierdzone. zostało potwierdzone.  Zaleca się stosowanie niskiego stężenia prokalcytoniny lub podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy podobnych biomarkerów do wspierania parametrów klinicznych przy zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy zaprzestaniu antybiotykoterapii empirycznej u chorych, którzy wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie wstępnie ocenieni zostali jako septyczni, ale u których zakażenie nie zostało potwierdzone. zostało potwierdzone. Wytyczne 2012

51 WYBÓR ANTYBIOTYKU (-ów)  Przy podejrzeniu wstrząsu septycznego wywołanego przez Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i makrolidu. makrolidu.  U chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym pochodzenia wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak najwcześniej. najwcześniej.  Przy podejrzeniu wstrząsu septycznego wywołanego przez Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej Streptococcus pneumoniae zaleca się stosowanie skojarzonej antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i antybiotykoterapii składającej się z antybiotyku beta-laktamowego i makrolidu. makrolidu.  U chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym pochodzenia wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak wirusowego leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak najwcześniej. najwcześniej. Wytyczne 2012

52 WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med : a)Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia g) Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (dobutamina) h) Kortykosteroidy (wstrząs septyczny)

53  chirurgiczna eliminacja: nacięcie, drenaż, wczesna laparotomia, relaparotomia  leczenie otwarte jamy brzusznej  celowana bronchofiberoskopia (zapalenie płuc)  usunięcie zakażonego cewnika, np. naczyniowego (natychmiast po założeniu nowego cewnika)  zabiegi chirurgiczne: osteosynteza, usunięcie martwicy  eliminacja substancji toksycznych: hemofiltracja, plazmafereza, hemoperfuzja  chirurgiczna eliminacja: nacięcie, drenaż, wczesna laparotomia, relaparotomia  leczenie otwarte jamy brzusznej  celowana bronchofiberoskopia (zapalenie płuc)  usunięcie zakażonego cewnika, np. naczyniowego (natychmiast po założeniu nowego cewnika)  zabiegi chirurgiczne: osteosynteza, usunięcie martwicy  eliminacja substancji toksycznych: hemofiltracja, plazmafereza, hemoperfuzja KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) Wytyczne 2012

54  Przy zainfekowanej martwicy trzustki jako przyczynie zakażenia, zaleca się odsunięcie ostatecznej interwencji do czasu wystąpienia demarkacji tkanek.  Jeżeli konieczna jest kontrola ogniska zakażenia u chorego z ciężką sepsą, należy rozważyć postępowanie oszczędzające (np. przezskórny, a nie operacyjny drenaż ropnia).  Przy zainfekowanej martwicy trzustki jako przyczynie zakażenia, zaleca się odsunięcie ostatecznej interwencji do czasu wystąpienia demarkacji tkanek.  Jeżeli konieczna jest kontrola ogniska zakażenia u chorego z ciężką sepsą, należy rozważyć postępowanie oszczędzające (np. przezskórny, a nie operacyjny drenaż ropnia). KONTROLA OGNISKA ZAKAŻENIA – - PIERWSZE 12 GODZIN ! (jak najwcześniej) Wytyczne 2012

55 WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: a)Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe b) Rozpoznanie (badanie mikrobiologiczne) c) Antybiotykoterapia d) Kontrola ogniska zakażenia e) Płynoterapia f) Leki obkurczające naczynia

56 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA  Celem ich stosowania jest uzyskanie MAP 65 mmHg  Noradrenalina jest wazopresorem pierwszego rzutu  Adrenalina, jeżeli konieczne, stosowana jest celem wzmocnienia działania noradrenaliny (utrzymania odpowiedniego RR) Wytyczne 2012

57 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA  Wazopresyna 0,03 j/min. może być stosowana łącznie z noradrenaliną celem podniesienia RR lub obniżenia dawki noradrenaliny  Niskie dawki wazopresyny nie są zalecane jako postępowanie pierwszego rzutu, a dawki wyższe niż 0,03-0,04j/min. należy zarezerwować dla terapii ratunkowej (niemożność utrzymania odpowiedniego RR stosowaniem innych wazopresorów) Wytyczne 2012

58 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA  Fenylefryna nie jest rekomendowana w leczeniu wstrząsu septycznego z wyjątkiem sytuacji, gdy: - noradrenalina wywołuje groźne zaburzenia rytmu - rzut serca jest wysoki a RR uporczywie niskie - w terapii ratunkowej, kiedy kombinacja: lek inotropowy/wazopresor/wazopresyna jest nieskuteczna w uzyskaniu odpowiedniego RR Wytyczne 2012

59 FARMAKOTERAPIA WSTRZĄSU LEKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA  Dopamina, jako alternatywny wazopresor do noradrenaliny powinna być stosowana tylko u wybranych chorych (np. chorzy z niskim ryzykiem tachyarytmii, chorzy z bradykardią)  Dopamina w niskich dawkach nie powinna być stosowana celem protekcji nerek  Wszyscy chorzy wymagający stosowania wazopresorów powinni mieć w rozsądnie krótkim czasie założony cewnik tętniczy Wytyczne 2012

60 POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: g)Leczenie inotropowe zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (niska wartość ScvO 2, SvO 2 ) → dobutamina w dawce do 20 ug/kg/min (przeciążenie objętościowe i niski rzut serca, hipoperfuzja tkanek) h)Kortykosteroidy – tylko we wstrząsie septycznym (hipotonia nie ustępująca pomimo prawidłowego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych) → hydrokortyzon 200mg/d i.v. we wlewie ciągłym)

61 POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: j) Leczenie preparatami krwiopochodnymi k) Mechaniczna wentylacja płuc l) Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni m) Kontrola glikemii (glukoza mg%) n) Leczenie nerkozastępcze

62 LECZENIE PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI  Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak niedokrwienie mięśnia sercowego, ciężka hipoksemia, ostry krwotok, kwasica mleczanowa krwinki czerwone należy przetaczać wyłącznie wtedy, kiedy stężenie Hb wynosi < 7,0 g% i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0-9,0 g%. Wytyczne 2012

63 POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: k) Mechaniczna wentylacja płuc l) Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni m) Kontrola glikemii (glukoza mg%) n) Leczenie nerkozastępcze

64 MECHANICZNA WENTYLACJA PŁUC W WYWOŁANYM PRZEZ SEPSĘ ARDS  Unikanie dużych objętości oddechowych z wysokimi ciśnieniami szczytowymi w drogach oddechowych  TV 6ml/kg należnej masy ciała  Ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych ≤ 30 cm H 2 O  Stosowanie PEEP celem uniknięcia zapadania się pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (raczej wyższe wartości) Wytyczne 2012

65 POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: l)Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni (skala sedacji) m)Kontrola glikemii (gdy stężenie glukozy > 180 mg%)→ insulina we wlewie ciągłym i.v. z zapewnieniem źródła kalorii (wlew glukozy), kontrola glikemii co 1-2 godz., a po stabilizacji - co 4 godz. (kontrola glikemii nie z krwi kapilarnej) n)Leczenie nerkozastępcze

66 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE  W ostrej niewydolności nerek hemofiltracje żylno-żylną i przerywaną hemodializę uważa się za metody równorzędne.  Ciągła hemofiltracja umożliwia łatwiejszą kontrolę równowagi płynowej u chorych z sepsą niestabilnych hemodynamicznie. Wytyczne 2012

67 POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ SEPSIE I WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Surviving Sepsis Campaign, Crit. Care Med. 2013, 41: o)Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich- heparyna drobnocząsteczkowa; przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min. stosowanie dalteparyny lub innych heparyn drobnocząsteczkowych, które wykazują niski stopień metabolizmu nerkowego - wskazana jest kombinacja heparyn drobnocząsteczkowych i profilaktyki mechanicznej - przy przeciwwskazaniu do heparyn (małopłytkowość, aktywne krwawienie, niedawny udar krwotoczny) – profilaktyka mechaniczna p)Profilaktyka owrzodzeń stresowych (inhibitory receptora H 2 lub inhibitory pompy protonowej)


Pobierz ppt "Intensywna terapia DEMO Intensywna terapia DEMO."

Podobne prezentacje


Reklamy Google