Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Przedmiot: Ekonomika Leku

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Przedmiot: Ekonomika Leku"— Zapis prezentacji:

1 Przedmiot: Ekonomika Leku
Wymiar godzin: 15 Rodzaj zajęć: seminarium Sala: 111 Col. Universum Prowadzący: dr n. farm. Anna Kijewska

2 Organizacja zajęć: Zajęcia trwają 2*45 minut (bez przerwy).
Obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Dopuszczalna jest 1 nieobecność, która musi zostać usprawiedliwiona oraz materiał zaliczony. Usprawiedliwienie oraz zaliczenie ustne nieobecności musi nastąpić w ciągu tygodnia od dnia ustania przyczyny nieobecności. Przekroczenie tego terminu wywoła skutek w postaci uznania nieobecności za nieusprawiedliwioną. Kolejne nieobecności nieusprawiedliwione i na zaliczone zgłaszane będą do Kierownika Katedry i Dziekanatu. Zajęcia kończą się zaliczeniem na ocenę. Zaliczenie przedmiotu: obecność, aktywność na zajęciach, oceny z kolokwiów dopuszczają do sprawdzianu wiedzy na ostatnich zajęciach – odpowiedzi na pytania otwarte.

3 Konsultacje: Wszelkie sprawy związane z zajęciami z Ekonomiki Leku, np.: usprawiedliwianie nieobecności, zaliczenie nieobecności, kłopoty ze zrozumieniem materiału itp. załatwia się na konsultacjach. Termin konsultacji: czwartek , pok. 125

4 Zagadnienia porządkowe:
nie spóźniamy się na zajęcia, spóźnienie na zajęcia spowoduje konieczność uczestnictwa w zajęciach następnej grupy; przychodzimy na zajęcia w terminie przewidzianym planem, zmiana termin musi zostać ustalona z prowadzącym; bez uprzedniej zgody prowadzącego nie nagrywamy treści przekazywanych przez prowadzącego (Ustawa o prawie autorskim i innych prawach pokrewnych);

5 Zagadnienia porządkowe:
podczas trwania zajęć nie korzystamy z telefonów komórkowych; telefon powinien być schowany i wyłączony (a co najmniej ściszony); podczas trwania zajęć nie jemy i nie pijemy, nie żujemy gumy i nie podklejamy jej do stolików i krzeseł; podczas trwania zajęć nie korzystamy z urządzeń służących do odtwarzania muzyki;

6 Zagadnienia porządkowe:
w czasie kolokwiów nie korzystamy ze ściąg albo innych form tzw. „niedozwolonej pomocy”. Każda próba ściągania albo korzystania z innych form „niedozwolonej pomocy” kończy się oceną niedostateczną z kolokwium bez możliwości poprawy; w czasie zajęć odzież wierzchnia (kurtki, płaszcze) pozostaje w szatni. Do sali wchodzimy w obuwiu miękkim.

7 Program zajęć Harmonogram zajęć Pomoce do zajęć Strona internetowa:

8 podstawy farmakoekonomiki

9 Pojęcie zdrowia

10 RÓŻNE DEFINICJE POJĘCIA - ZDROWIE
Definicja wg Hipokratesa – ojca medycyny europejskiej: Zdrowie – dobre samopoczucie, choroba – złe samopoczucie, zależą od równowagi między tym, co nas otacza, a nami. Zewnętrzna równowaga między człowiekiem a środowiskiem pozwala na stworzenie równowagi wewnętrznej. Definicja wg Hipokratesa – ojca medycyny europejskiej: Zdrowie – dobre samopoczucie, choroba – złe samopoczucie, zależą od równowagi między tym, co nas otacza, a nami. Zewnętrzna równowaga między człowiekiem a środowiskiem pozwala na stworzenie równowagi wewnętrznej. Uwagi: dobre samopoczucie – jest to pojęcie wysoce subiektywne  równowaga między człowiekiem a środowiskiem – to jest zaś pojęcie obiektywne, bowiem może być ocenione przez inne osoby 10 10

11 RÓŻNE DEFINICJE POJĘCIA - ZDROWIE
Definicja wg Kartezjusza – twórcy „mechanistycznego widzenia świata i człowieka”: organizm człowieka to skomplikowana, precyzyjna maszyna biologiczna. Stan choroby – to konieczność naprawienia uszkodzonej części. Definicja wg Kartezjusza – twórcy „mechanistycznego widzenia świata i człowieka” organizm człowieka to skomplikowana, precyzyjna maszyna biologiczna. Stan choroby – to konieczność naprawienia uszkodzonej części. Wg takiego pojęcia zdrowia szybki rozwój nauk ścisłych a w medycynie duży postęp techniczny będą implikowały wykorzystywanie metod analitycznych w badaniach ciała człowieka. 11 11

12 RÓŻNE DEFINICJE POJĘCIA - ZDROWIE
Wg WHO (1946 r.): „Zdrowie – to kompletny, fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan, a nie tylko brak choroby lub kalectwa”. dynamiczna równowaga potencjał zdrowotny W Traktacie Amsterdamskim w artykule 152 zapisano, że głównymi zadaniami dotyczącymi poprawy sytuacji w zakresie zdrowia publicznego nie będą już głównie, jak to było dotychczas, specjalistyczne programy zdrowotne, lecz promocja zdrowia popularyzacja zdrowego stylu życia. Zdrowie jest więc podstawowym prawem człowieka. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w roku podała definicję zdrowia, określając ten stan jako kompletny, fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan, a nie tylko brak choroby lub kalectwa. Wartość definicji WHO, z punktu widzenia wymogów metodologicznych, jest jednak ograniczona w odniesieniu do pomiarów stanu zdrowia, bowiem kryteria lub wskaźniki, które należałoby przyjąć do tego pomiaru są trudno mierzalne. Definicja ta jest więc pewnego rodzaju postulatem, mówiącym jak powinien wyglądać stan zdrowia, jest konstrukcją typu idealnego, która nie ma żadnego odpowiednika w rzeczywistości, a służy jedynie jako punkt odniesienia. Z całą pewnością jest definicją pozytywną, definiuje zdrowie a nie chorobę, wskazującą na wieloaspektowość zjawiska zdrowia. Istotę zdrowia wyrażają dwa b. ogólne pojęcia: dynamiczna równowaga i potencjał zdrowotny. dynamiczna równowaga dotyczy sfer: fizycznej, psychicznej i społecznej, zaburzenie równowagi jednej z nich będzie rzutować na pozostałe warunkiem utrzymania równowagi jest potencjał zdrowotny właściwy zarówno dla samego człowieka jak i jego środowiska 12 12

13 RÓŻNE DEFINICJE POJĘCIA - ZDROWIE
Zdrowie to zdolność do normalnego funkcjonowania organizmu, mając na względzie wszystkie jego organy i funkcje. Zdrowie to zdolność do adaptacji w zmieniającym się środowisku. Zdrowie to pewien potencjał fizyczny i psychiczny, dający możliwość rozwijania aktywności. Zdrowie to wyraz równowagi i harmonii możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych człowieka. Uwagi to tych definicji: inne są wymogi wobec normalnego funkcjonowania organizmu w zależności od: wieku, płci itd. Inną treść niesie zdolność adaptacji w bogatym stabilnym państwie a inną w biednym kraju przechodzącym transformację ustrojową Wnioski:  Istnieje wielka złożoność pojęć :zdrowia” i „choroby”, jako zjawisk biologicznych ale i społecznych są duże trudności metodologiczne w ścisłym zdefiniowaniu tych pojęć definicja zdrowia powinna być budowana w taki sposób, aby spełniała cel, któremu ma służyć dla wielu przedsięwzięć (np. programy walki z określoną chorobą) definicja negatywna wydaje się być bardziej odpowiednia dla programów z zakresu promocji zdrowia – definicje funkcjonalne są bardziej przydatne jeśli się chce zwrócić uwagę polityków na wielowymiarowość uwarunkowań zdrowotnych nic nie zastąpi definicji WHO 13 13

14 ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA (ZBIOROWOŚCI)
Podstawowe znaczenie przy ocenie zdrowotności społeczeństwa mają mierniki: negatywne (np. chorobowość, zachorowalność, średnie trwanie życia itp.) pozytywne – uwzględniające jakość życia Zdrowie społeczeństwa (zbiorowości) można badać i oceniać tylko pośrednio, głównie przy wykorzystaniu metod epidemiologicznych. Podstawowe znaczenie przy ocenie zdrowotności społeczeństwa mają mierniki: negatywne (np. chorobowość, zachorowalność, średnie trwanie życia itp.) pozytywne – uwzględniające jakość życia Od lat podejmowane są wysiłki celem wypracowania wskaźników kompleksowych, uwzględniających zarówno mierniki negatywne jak i pozytywne. Mierniki zdrowia są niezbędne do prowadzenia porównań pomiędzy populacjami, szacowania trendów dotyczących zdrowotności społeczeństwa a także w celach planistycznych. 14 14

15 podstawy farmakoekonomiki

16 „Oszczędność to wielki dochód” Marcus Tilius Cicero (106-43 r.p.n.e.)
Farmakoekonomika (pharmacoeconomics) jest to ekonomiczna ocena produktów farmaceutycznych, czyli leków. Oceną ekonomiczna nazywamy analizę porównawczą dwóch lub więcej alternatyw pod względem ich kosztów i wyników. Farmakoekonomika jest młodą dziedziną wiedzy, która ma na celu optymalizację farmakoterapii. Jej dynamiczny rozwój nastąpił w latach 80. i był odpowiedzią na ogromny wzrost kosztów opieki zdrowotnej na świecie. Stały wzrost wydatków na świadczenia zdrowotne sprawia, że kwestie te stały się również przedmiotem zainteresowania opinii publicznej, stąd ten wykład który mam nadzieję pomoże zrozumieć zależności pomiędzy leczeniem a jego kosztami. Farmakoekonomika (pharmacoeconomics) jest to ekonomiczna ocena produktów farmaceutycznych, czyli leków. Oceną ekonomiczna nazywamy analizę porównawczą dwóch lub więcej alternatyw pod względem ich kosztów i wyników. Farmakoekonomika jest częścią ekonomiki ochrony zdrowia, która ma na celu optymalizację farmakoterapii.

17 Historia farmakoekonomiki
1974r. - prof. Alan Williams z Uniwersytetu w Yorku - prekursor farmakoekonomiki - pierwsze wytyczne prawidłowej praktyki farmakoekonomicznej. 1987r. - Michael Drummond. – 10 punktów wytycznych praktyki farmakoekonomicznej. 1978r. - McGhen, Rowland i Bootman z Uniwersytetu Minnesota - pojęcia analizy koszty-korzyści i koszty-efektywność. Farmakoekonomika – termin pojawił się w literaturze dopiero w 1986r. Pierwszym krajem, który wprowadził obowiązek przeprowadzania oceny farmakoekonomicznej w przypadku ubiegania się o refundację danego leku była Australia. Należy tutaj wspomnieć o historii farmakoekonomiki Prekursorem farmakoekonomiki był brytyjski profesor Alan Williams z Uniwersytetu w Yorku. W 1974r. napisał pierwsze wytyczne prawidłowej praktyki farmakoekonomicznej. Oryginalne wytyczne Williamsa zredukował do słynnych 10 punktów jego uczeń – Michael Drummond. Opublikowane one zostały w 1987r. W 1978r. McGhen, Rowland i Bootman z Uniwersytetu Minnesota wprowadzili pojęcia analizy koszty-korzyści i koszty-efektywność, które opublikowali na łamach American Journal of Hospital Pharmacy. Termin „farmakoekonomika” pojawił się w literaturze dopiero w 1986r. na łamach prezentacji Townsenda zatytułowanej „Post marketing drug research and development”. Pierwszym krajem, który wprowadził obowiązek przeprowadzania oceny farmakoekonomicznej w przypadku ubiegania się o refundację danego leku była Australia. W Polsce farmakoekonomika jest bardzo młodą, ale cały czas dynamicznie rozwijającą się dziedziną nauki. O racjonalizacji wydatków na leczenie świadczy chociażby powstawanie receptariuszy szpitalnych. W Polsce pierwszy receptariusz szpitalny wprowadzono w 1983 roku w Szpitalu Wojewódzkim w Rzeszowie. Wprowadzenie takiego receptariusza ma na celu ułatwienie i pomoc w wyborze leku, a także optymalizację wydatków. Jest to lista leków dopuszczonych do stosowania w szpitalu i zaleconych w leczeniu poszczególnych jednostek chorobowych. Stanowi ważne źródło wiedzy o racjonalnej farmakoterapii. W 1994r. rozpoczęto podobne prace w kilku innych szpitalach, m.in. w Centrum Zdrowia Matki Polski w Łodzi. Do kalendarium rozwoju farmakoekonomiki w Polsce można zaliczyć zorganizowanie pierwszego Zakładu Naukowego zajmującego się Ekonomiką farmacji na Wydziale Farmaceutycznym Akademii Medycznej w Lublinie w październiku 1994 roku. Kolejna Pracownia Farmakoekonomiki powstała w 1996r. na Wydziale Farmacji AM we Wrocławiu. W tymże samym roku Polskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało szczegółowe analizy farmakoekonomiczne. W 1997r. ukazał się pierwszy numer kwartalnika „Farmakoekonomiki” wydanej pod patronatem Instytutu Leków w Warszawie. W 2001 roku powstało towarzystwo naukowe - Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne.

18 dlaczego powstała farmakoekonomika?
czynniki odpowiedzialne za wzrost nakładów na ochronę zdrowia: „defensive medicine” demografia epidemiologia postęp techniczny i rozwój cywilizacji rosnące koszty administracji inflacja rosnące wymagania pacjentów sytuacja finansowa każdego systemu ochrony zdrowia jest sytuacją niedoboru czynniki odpowiedzialne za wzrost nakładów na ochronę zdrowia: „defensive medicine” – medycyna „naprawcza” demografia – starzenie się społeczeństwa epidemiologia – większa zachorowalność postęp techniczny i rozwój cywilizacji rosnące koszty administracji inflacja – w sektorze ochrony zdrowia inflacja wynosi 4% powyżej średniej rosnące wymagania pacjentów sytuacja finansowa każdego systemu ochrony zdrowia jest sytuacją niedoboru

19 ekonomia farmakoekonomika ekonomika ochrony zdrowia
Jest częścią ekonomiki ochrony zdrowia, mająca za zadanie optymalizację farmakoterpii - racjonalne i oszczędne gospodarowanie lekami Diagram ten przedstawia miejsce farmakoekonomiki w naukach ekonomicznych. Zainteresowania oceną ekonomiczną programów zdrowotnych wynika przede wszystkim z dysproporcji pomiędzy gwałtownym wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną i jednoczesnym zahamowaniem rozwoju gospodarczego. Tą ocenę ekonomiczna programów zdrowotnych zapoczątkowało 40 lat temu bardzo uproszczone porównanie kosztów i korzyści programów zdrowotnych przy użyciu metody kapitału ludzkiego, w której korzyści zdefiniowano jako zmniejszenie kosztów i zwiększenie produktywności. Za program opłacalny dla społeczeństwa uważano wtedy ten, którego korzyści (obliczone metodą kapitałową) były większe od kosztów realizacji. Ważne – należy zapamiętać, że farmakoekonomika nie jest nauką o oszczędzaniu na opiece zdrowotnej, ale nauką o racjonalnym wykorzystaniu środków w ochronie zdrowia. ekonomika ochrony zdrowia

20 rola analizy farmakoekonomicznej
rejestracja leków regulacja cen leków refundacja leków i procedur medycznych szpitalne listy leków – receptariusze udział w konstruowaniu wytycznych terapeutycznych działania marketingowe działania marketingowe – możliwość zademonstrowania wartości produktów firmy

21 NIE MOŻNA UDOWODNIĆ WARTOŚCI EKONOMICZEJ LEKU BEZ DOWODÓW NA JEGO SKUTECZNOŚĆ KLINICZNĄ

22 skuteczność lek bezpieczeństwo opłacalność

23 praktyczne zastosowanie farmakoekonomiki
optymalne wykorzystanie ograniczonych zasobów finansowych ochrony zdrowia wybór najefektywniejszych programów zdrowotnych właściwa alokacja wydatków na leczenie wiarygodna ocena programów profilaktyki zdrowotnej rozwijanie polityki ochrony zdrowia w danym regionie odpowiednio do warunków epidemiologicznych i potrzeb społecznych prowadzenie rachunku kosztów w ochronie zdrowia

24 ograniczenia farmakoekonomiki
jest tylko jednym z narzędzi przy podejmowaniu decyzji nie da się udowodnić wartości ekonomicznej leku bez dowodów na jego skuteczność kliniczną jest kosztowna trudne jest pogodzenie perspektywy międzynarodowej z uwarunkowaniami poszczególnych państw Ocena ekonomiczna jest tylko jednym z narzędzi przy podejmowaniu decyzji – etyka odgrywa b.ważną rolę w medycynie i farmacji, jednak trudno ją mierzyć. nie da się udowodnić wartości ekonomicznej leku bez dowodów na jego skuteczność kliniczną Ocena ekonomiczna jest kosztowna – po wykazaniu jakości, bezpieczeństwa i skuteczności leku. trudne jest pogodzenie perspektywy międzynarodowej z uwarunkowaniami poszczególnych państw

25 teoria i rzeczywistość
nowa dziedzina nauki duże zainteresowanie problemami trudno dostępna literatura fachowa mało osób rozwijających wiedzę w tym kierunku brak szerokiej świadomości na temat znaczenia i zastosowania analizy farmakoekonomicznej niewystarczająca ilość badań farmakoekonomicznych prowadzonych w oparciu o polskie dane niewystarczająca ilość badań farmakoekonomicznych prowadzonych w oparciu o polskie dane – kosztowe, kliniczne i epidemiologiczne

26 Systemy ochrony zdrowia
Podstawowe modele systemów ochrony zdrowia 26

27 SYSTEM OCHRONY ZDROWIA
Systemem ochrony zdrowia nazywa się całość działań, których podstawowym zadaniem jest: promowanie poprawa zachowanie dobrego stanu zdrowia członków populacji Systemem ochrony zdrowia nazywa się całość działań, których podstawowym zadaniem: jest promowanie poprawa i zachowanie dobrego stanu zdrowia członków populacji. 27 27

28 OTOCZENIE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA
cele polityczne (krótkoterminowe) planowanie podejmowanie decyzji reformy leki zmienne środowisko prawne kontrolowanie SYSTEM OCHRONY ZDROWIA zarządzanie/ zarządzający ograniczenia finansowe podwyższanie jakości usług medycznych racjonalna farmakoterapia niezadowolenie społeczne farmakoekonomika 28

29 DECYZJE O ALOKACJI ŚRODKÓW
obiektywna i wiarygodna informacja diagnostyka duża dynamika zmian podejmowanie decyzji terapia administracja/zarządzanie

30 CELE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA
poprawa stanu zdrowia populacji i promowanie społecznego dobrostanu zapewnianie dostępu równości w dostępie do opieki zdrowotnej zapewnianie mikro- i makroekonomicznej efektywności wykorzystania zasobów dbałość o skuteczność kliniczną dostarczanej opieki poprawa jakości opieki zdrowotnej i satysfakcji pacjentów zapewnienie długookresowej stabilności finansowej systemu Jako cele stawiane przed systemem ochrony zdrowia można wymienić: 1) poprawę stanu zdrowia populacji i promowanie społecznego dobrostanu – poprzez obniżanie negatywnych wskaźników zdrowotnych takich jak: umieralność, zachorowalność, chorobowość, śmiertelność, upośledzenia i inwalidztwo. 2) zapewnianie dostępu równości w dostępie do opieki zdrowotnej - „dobra te powinny być dostępne dla każdego z członków społeczności niezależnie od jego dochodów” 3) zapewnianie mikro- i makroekonomicznej efektywności wykorzystania zasobów – teoretyczna efektywność Pareto oznacza taki podział dóbr, którego nie można już poprawić nie pogarszając jednocześnie sytuacji któregokolwiek z podmiotów. W systemie opieki zdrowotnej to bardzo ważne, bowiem mamy tutaj do czynienia z ograniczonymi zasobami ze środków publicznych. 4) dbałość o skuteczność kliniczną dostarczanej opieki poprzez takie działania jak: certyfikacja i licencjonowanie, akredytacja, ocena technologii, kształcenie, nadzór administracyjny i korporacyjny i wreszcie odpowiedzialność karna. 5) poprawę jakości opieki zdrowotnej i satysfakcji pacjentów, 6) zapewnienie długookresowej stabilności finansowej systemu. Tutaj mamy zaś 2 ważne elementy. Z jednej strony wzrost wydatków na ochronę zdrowia z powodu starzenia się populacji, rozwoju technologii medycznych, oraz wzrost oczekiwań społecznych. Z drugiej zaś metody ograniczania tego wzrostu wydatków poprzez regulację dostępu do rynku, regulację dostępu do świadczeń, kontrolę kosztów wykonywanych świadczeń.

31 KONCEPCJA LALONDA 1) biologia człowieka (cechy wrodzone, dojrzewanie, starzenie się) – 20% 2) środowisko człowieka (socjalne, fizyczne i psychiczne) – 20% 3) styl życia (wzór konsumpcji, zatrudnienie, czynniki ryzyka zdrowotnego i zawodowego, sposób reakcji itp.) – 50% 4) system organizacji opieki zdrowotnej – 10% Współczesne pojęcie systemu ochrony zdrowia jest konsekwencją globalnej koncepcji zdrowia, podanej w 1974 roku przez M. Lalonda – kanadyjskiego ministra zdrowia. Według Lalonda determinantami zdrowia są: styl życia (wzór konsumpcji, zatrudnienie, czynniki ryzyka zdrowotnego zawodowego, sposób reakcji itp.) – 50%; warunki środowiska (socjalne, fizyczne i psychiczne) – 20%; uwarunkowania genetyczne (cechy wrodzone, dojrzewanie, starzenie się) – 20%; opieka medyczna – 10%.

32 KONCEPCJA DEVERA - system opieki zdrowotnej pochłania aż ok. 90% z całkowitych nakładów na ochronę zdrowia a ma tylko ok.10% wpływ na redukcję umieralności! - nakłady na kształtowanie stylów życia i edukacja zdrowotna pochłaniają zaledwie ok. 1,5% nakładów a mają ok. 40% wpływ na obniżenie umieralności - nakłady finansowe na ochronę środowiska naturalnego człowieka – 1,5%, posiadają ok. 20% potencjalny wpływ na redukcję umieralności  - wydatki na biologię człowieka wynoszą ok. 7%, a dają ok. 30% potencjalnego wpływu na obniżenie umieralności ludzi Wg amerykańskiego teoretyka G.E.A Devera, nakłady finansowe ponoszone przez państwo i zaangażowanie aktywności społecznej na każdą z wcześniej wymienionych sfer nie są adekwatne do ich potencjalnego wpływu na rzeczywisty stan zdrowia populacji. Ponadto Dever stwierdził, że system opieki zdrowotnej pochłania aż około 90% z całkowitych nakładów na ochronę zdrowia, a ma tylko około 10% wpływ na redukcję umieralności. Nakłady na kształtowanie stylów życia i edukację zdrowotną pochłaniają zaledwie około 1,5% nakładów, a mają około 40% wpływ na obniżenie umieralności. Nakłady finansowe na ochronę środowiska naturalnego człowieka – 1,5%, posiadają około 20% potencjalny wpływ na redukcję umieralności. Wydatki na biologię człowieka wynoszą około 7%, a dają około 30% potencjalnego wpływu na obniżenie umieralności ludzi. Uniwersalna strategia WHO, programy Rady Europy i Wspólnoty Europejskiej a także narodowe programy zdrowia, przesuwają ciężar gatunkowy na działania kształtujące style życia oraz proekologiczne kosztem medycyny naprawczej. W coraz większym stopniu do tych działań angażowane są instytucje z poza systemu opieki zdrowotnej.

33 SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ - PODSTAWY IDEOLOGICZNE
KONSERWATYWNY-LIBERALNY -WOLNORYNKOWY - LIBERTARIAŃSKI sprecyzowany przez Donabediana (w USA w 1971), i bliski poglądom Ronalda Reagana i Margaret Thatcher - DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ JEST CZĘŚCIĄ SYSTEMU SPOŁECZNEGO WYNAGRADZANIA KOLEKTYWISTYCZNY- EGALITARNY-SOCJALIZUJĄCY pogląd Beveridge’a i Bevana twórców Brytyjskiej NHS - DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ JEST PRAWEM JEDNOSTKI 1. PUNKT WIDZENIA A (KONSERWATYWNY-LIBERALNY -WOLNORYNKOWY - LIBERTARIAŃSKI) SPRECYZOWANY PRZEZ DONABEDIANA (w USA w 1971), I BLISKI POGLĄDOM RONALDA REAGANA I MARGARET THATCHER : DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ JEST CZĘŚCIĄ SYSTEMU SPOŁECZNEGO WYNAGRADZANIA, W KTÓRYM NALEŻY POSZCZEGÓLNYM JEDNOSTKOM POZWALAĆ NA WYKORZYSTANIE UZYSKANEGO PRZEZ NICH DOCHODU I STOPNIA ZAMOŻNOŚCI W CELU UZYSKANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ NA ODPOWIEDNIO WYŻSZYM POZIOMIE, JEŚLI NA TO ICH STAĆ I NA TO W PEŁNI ZASŁUGUJĄ. Z POWYŻSZEGO WYNIKA, ŻE DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ ZALEŻY OD WOLI I ZDOLNOŚCI FINANSOWYCH PACJENTA KONSUMENTA DO PŁACENIA ZA OFEROWANE USŁUGI ZDROWOTNE 2. PUNKT WIDZENIA B (KOLEKTYWISTYCZNY- EGALITARNY-SOCJALIZUJĄCY), POGLĄD BEVERIDGE'A I BEVANA TWÓRCÓW BRYTYJSKIEJ NARODOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ JEST PRAWEM JEDNOSTKI (JAK PRAWO DO SĄDU, PRAWO DO WOLNYCH WYBORÓW, PRAWO DO SWOBODNEJ INFORMACJI CZY PRAWO DO WYRAŻANIA POGLĄDÓW itp.), NIEZALEŻNIE OD POZIOMU DOCHODU CZY STANU ZAMOŻNOŚCI. Z POWYŻSZEGO WYNIKA, ŻE DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ JEST ZALEŻNY OD „POTRZEB ZDROWOTNYCH" KLIENTA - PACJENTA ORAZ JEGO ZDOLNOŚCI DO OSIĄGANIA KORZYŚCI Z SYSTEMU

34 PODSTAWOWE MODELE SYSTEMÓW OCHRONY ZDROWIA
Model ubezpieczeniowy typu Bismarcka - zasilany ze składek grupy pracowników i pracodawców: - PODSYSTEM PLURALISTYCZNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH - klasyczny system Bismarka - PODSYSTEM MONOPOLISTYCZNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH – system hybrydowy 1. MODEL UBEZPIECZENIOWY TYPU BISMARCKA ZASILANY ZE SKŁADEK GRUPY PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW 1-A) PODSYSTEM PLURALISTYCZNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH zwany klasycznym system Bismarcka -licznych autonomicznych „KAS CHORYCH" („Die Krankenkassen" od 1883 w Niemczech i krajach Europy zachodniej: we Francji, w krajach Beneluxu, w Japoni itp.); 1-B) PODSYSTEM MONOPOLISTYCZNYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH (pod egidą państwa) inaczej zwany SYSTEMEM HYBRYDOWYM (Kraje skandynawskie, oraz kraje byłej strefy wpływów radzieckich: np. Polska - NFZ);

35 PODSTAWOWE MODELE SYSTEMÓW OCHRONY ZDROWIA
Model budżetowy (zaopatrzeniowy) - zasilany ze podatków typu PIT, CIT, VAT, cło, akcyza: - PODSYSTEM BEVERIDGE’A - PODSYSTEM SIEMASZKI 2. MODEL BUDŻETOWY INACZEJ ZWANY ZAOPATRZENIOWYM (ZASILANY Z PODATKÓW TYPU PIT, CIT, VAT, CŁO, AKCYZA) 2-A) PODSYSTEM BEVERIDGE’A (1942) wprowadzony w ŻYCIE PRZEZ (BEVANA) (1948) pod postacią Narodowej Służby Zdrowia (NHS); (kraje brytyjskiej Wspólnoty Narodów i niektóre kraje Europy: Dania, Włochy, Hiszpania, Portugalia); 2-B) PODSYSTEM SIEMASZKI; powstał po Rewolucji Październikowej w b. ZSRR; narzucony krajom, które po II Wojnie znalazły się w strefie dominacji radzieckiej (PRL);

36 MODEL UBEZPIECZENIOWY BISMARCKA
opiera się na ubezpieczeniach, których celem jest ochrona przed skutkami zdarzeń losowych, mogących być przyczyną pogorszenia sytuacji materialnej ubezpieczonego podstawowymi instytucjami ubezpieczenia są kasy chorych usługi zdrowotne finansowane są przez fundusze ubezpieczeniowe wysokość składek, zgodnie z zasadą solidarności, niezależna jest od dochodów i ryzyka kasy chorych zawierają kontrakty z publicznymi, bądź prywatnymi świadczeniodawcami na wykonanie usług na rzecz ubezpieczonego każdy ubezpieczony posiada polisę zapewniającą świadczenia finansowane w ramach posiadanego ubezpieczenia administracja państwowa nie ma wpływu na zarządzanie finansami kas Ad 1-A: CECHY MODELU UBEZPIECZENIOWEGO BISMARCKA (ZAPOCZĄTKOWANEGO W KOŃCU LAT 80. XIX WIEKU) System pracowniczy: Obowiązkowe składki wnoszone przez pracodawcę i pracownika (najczęściej po 50 % składki); dotyczy osób pracujących Liczne autonomiczne kasy chorych (ubezpieczeniowe fundusze) branżowe, cechowe, samorządowe, związkowe itp.; Prawo ubezpieczonego do swobodnego wyboru lekarza z listy lekarzy współpracujących z daną kasą chorych; Podstawą lecznictwa otwartego są lekarze prywatni powiązani kontraktami na świadczenia zdrowotne z kasami chorych; wysokość honorariów płaconych przez kasy wynegocjowana jest z izbami lub stowarzyszeniami skupiającymi lekarzy; Szpitale są dostępne dla ubezpieczonych na podstawie kontraktów zawartych z kasami chorych; W kasach chorych obowiązuje zasada solidaryzmu społecznego czyli redystrybucji środków między grupami ubezpieczonych (grupa w wieku produkcyjnym utrzymuje grupę przedprodukcyjną i poprodukcyjną); Koszyk świadczeń ograniczony i zależny od koniunktury ekonomicznej (zatrudnienia) i stopnia sprawności w ściąganiu składek ubezpieczeniowych; W formie klasycznej system istnieje w wielu krajach Europy zachodniej np. we Francji, w Niemczech, krajach Beneluxu, Japonii itp. W formie hybrydowej (forma przejściowa z dużym udziałem budżetu państwa) na Półwyspie Skandynawskim;

37 MODEL UBEZPIECZENIOWY HYBRYDOWY
finansowanie z wielu źródeł podstawowymi instytucjami ubezpieczenia są kasy chorych obowiązkowe powszechne państwowe ubezpieczenia zdrowotne dla wszystkich obywateli zapewnia pełny dostęp do opieki zdrowotnej i obejmuje całość świadczeń zdrowotnych składka ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązkowa współpłatność od 0 do 100% średnio 30% zasada ustalania rocznego pułapu wydatków z kieszeni pacjenta na usługi zdrowotne silny interwencjonizm państwa Ad 1-B: CECHY MODELU UBEZPIECZENIOWEGO HYBRYDOWEGO (SYSTEM Z ELEMENTAMI SYSTEMU UBEZPIECZENIOWEGO I BUDŻETOWEGO Z SILNYM INTERWENCJONIZMEM PAŃSTWA) Finansowanie z wielu źródeł - tzw. zasilanie czteropolowe 1) z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, 2) z podatków lokalnych, 3) z subsydiów z budżetu państwa oraz 4) z opłat wnoszonych przez pacjentów; Obowiązkowe powszechne państwowe ubezpieczenia zdrowotne dla wszystkich obywateli zapewniające pełny dostęp do opieki zdrowotnej i obejmujące całość świadczeń zdrowotnych; Obowiązkową składkę ubezpieczenia zdrowotnego wnoszą pracownicy, pracodawcy oraz osoby samozatrudnione; Stosowana szeroko współpłatność przy wizytach domowych, lekarskich konsultacjach poza godzinami pracy, badaniach dodatkowych, przy zakupie leków w zależności od rodzaju rozpoznania i charakteru choroby (od 0 do 100%, średnio 30%); Nie stosuje się współpłatności przy hospitalizacji pacjenta, przy porodach, leczeniu następstw wypadków, chorobach społecznych, konsultacjach dzieci itp.; Istnieje zasada ustalania rocznego pułapu wydatków z kieszeni pacjenta na usługi zdrowotne (obecnie na poziomie około 200 USD), po jej przekroczeniu wydatki pacjenta są w 100% refundowane przez system ubezpieczeniowy; Silnie zaznaczony interwencjonizm państwa w systemie opiek zdrowotnej: na poziomie centralnym placówki państwowe, na poziomie prowincji placówki subsydiowane przez państwo, na poziomie gminnym samorządowe placówki podstawowe opieki zdrowotnej także dotowane przez państwo; Forma hybrydowa występuje w krajach skandynawskich Norwegii, Szwecji, Finlandii, Islandii.

38 MODEL BUDŻETOWY BEVERIDGE’A
usługi zdrowotne świadczone są wszystkim obywatelom finansowane są z budżetu państwa państwowa organizacja służby zdrowia fundusze przekazywane placówce świadczącej usługi medyczne i mają pokryć ogólne koszty jej funkcjonowania państwo odpowiada za dostęp do usług zdrowotnych, który odbywa się dla wszystkich na jednakowych zasadach nadzór i kontrola nad sektorem ochrony zdrowia sprawowane są przez organa administracji państwowej Ad 2-A: CECHY MODELU BUDŻETOWEGO: PODSYSTEM' BEVERIDGE'A; (WDROŻONEGO PRZEZ BEVANA W ROKU 1948) Wiliam Henry BEVERIDGE; Profesor Oxford University i London School of Economics, (żył w latach ); twórca systemu któremu nadał poniższe cechy (PLAN BEVERIDGE'A ,1942 – środek wojny Finansowanie zasadnicze z podatków ogólnych przez budżety (centralny i lokalne) oraz raczej symboliczne ze skład (podatku zdrowotnego); Powszechna dostępność do opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli gwarantowana przez państwo; Ograniczony wolny wybór lekarzy pierwszego kontaktu sterowany dostęp do świadczeń specjalistycznych wyższe stopnia referencyjnego (poprzez instytucję „bramkarza" jakim jest lekarz rodzinny); Bezpłatny pełny zakres świadczeń ograniczony możliwościami finansowymi państwa np. występuje powszechna współpłatność za leki oraz pełne opłaty za usługi dentystów Sektor prywatny o znaczeniu marginalnym, zepchnięty pobocze przez państwowego hegemona; Lekarze wynagradzani w różnych systemach: kapitacyjnym (kapitacja- opłata pogłowowa ryczałt za 1 rok za pacjenta dla lekarza, lekarze pracowali na kontraktach a nie na etatach, wolny zawód lekarza) opłaty za usługę lub opłaty za czas pracy (pensja); Odpowiednio zmodyfikowane i przystosowane do lokalnych warunków modele występują poza Wielką Brytanią: w krajach brytyjskiej wspólnoty, Danii, Portugalii, Hiszpanii, Grecji, Irlandii i we Włoszech;

39 MODEL SIEMASZKI model ten obowiązywał w krajach socjalistycznych
finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa na zasadzie centralnego planowania państwowa organizacja świadczeń powszechny dostęp do świadczeń brak sektora prywatnego w ochronie zdrowia B: CECHY MODELU BUDŻETOWEGO: PODSYSTEMU MIKOŁAJA SIEMASZKI (KOMISARZA ds. ZDROWIA w b. ZSRR) Powszechny dostęp ludności do placówek służby zdrowia w ramach ściśle przestrzeganej rejonizacji geograficznej; Finansowanie służby zdrowia z budżetu państwa (z ogólnych podatków oraz innych przychodów i dochodów państwa); Jednolity organizacyjnie model placówek państwowej służby zdrowia (PSZ); podejście normatywne nie dopuszczające wariantowości modelowej i kadrowej; Zatrudnienie całego personelu wyłącznie na etatach państwowych, wynagrodzenia w trybie opłaty za czas pracy; Deklarowany bezpłatny pełny zakres usług zdrowotnych w zależności od możliwości finansowych państwa; często niestety w formie siermiężnej; Deklarowany udział ludności w działaniach na rzecz zdrowia oraz orientacja zapobiegawcza; tu często rozdźwięk między teorią i praktyką;

40 MODEL REZYDUALNY (RYNKOWY)
zwolnienie państwa z obowiązku zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych usługi zdrowotne dla obywateli finansowane są z ubezpieczeń dobrowolnych dostęp do nich uwarunkowany jest stopniem zamożności konsumenta państwo zapewnia opiekę tylko osobom będącym w szczególnej potrzebie Zdecydowanie odmiennym jest model rezydualny (rynkowy) charakteryzuje się zwolnieniem państwa z obowiązku zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych. Usługi zdrowotne dla obywateli finansowane są z ubezpieczeń dobrowolnych, a dostęp do nich uwarunkowany jest stopniem zamożności konsumenta. Państwo zapewnia opiekę tylko osobom będącym w szczególnej potrzebie np. ludziom starszym czy niezamożnym. Prototypem tego modelu jest ochrona zdrowia w USA.

41 ZADANIE Proszę dokonać porównania systemów opieki i ubezpieczeń zdrowotnych (klasycznego Bismarcka, modelu hybrydowego, Beveridge’a i Siemaszki) wg następujących kryteriów: - zasilanie - ubezpieczeni - płatnicy - koszyk usług D) CECHY PORÓWNAWCZE SYSTEMÓW OPIEKI UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W KRAJACH EUROPY (wg kryteriów: zasilanie, ubezpieczeni, płatnicy, koszyk usług) A) W KLASYCZNYM MODELU BISMARCKA (od 1882) ZASILANIE ze składek płaconych solidarnie (najczęściej po połowie) przez pracowników i pracodawców; UBEZPIECZENIEM OBJĘCI są pracownicy najemni wraz z całymi rodzinami (zstępni i wstępni), mimo, że składkę do systemu wnosi tylko pracujący członek rodziny; PŁATNIKIEM SĄ: pluralistyczne kasy chorych (niedochodowe quasi-publiczne instytucje); KOSZYK USŁUG jest w znacznym stopniu ogranicza określany przez wykluczenie niektórych rodzajów zdrowotnych (tzw. koszyk negatywny); B) W SKANDYNAWSKIM MODELU HYBRYDOWYM ZASILANIE z kilku źródeł: z podatków lokalnych, z subwencji lub dotacji budżetu państwa, z monopolistycznego publicznego funduszu ubezpieczeń zdrowotnych, z opłat wnoszonych przez pacjentów; UBEZPIECZENIEM OBJĘCI są wszyscy obywatele kraju przymusowo należący do powszechnego systemu publicznych ubezpieczeń zdrowotnych; PŁATNIKIEM SĄ monopolistyczne publiczne instytucje ubezpieczeniowe i terenowe władze samorządowe; KOSZYK USŁUG nieograniczony, w praktyce ograniczany tylko wymogami oszczędnościowymi; C) W MODELU BEVERIDGE'A/BEVANA (NHS- 1948) ZASILANIE zasadniczo z ogólnych podatków oraz niekiedy z symbolicznych składek (rodzaj podatku zdrowotnego); UBEZPIECZENIEM OBJĘCI są wszyscy obywatele kraju i osoby przebywające na terytorium danego kraju; PŁATNIKIEM SA centralne lub terenowe organy administracji publicznej poprzez swoje budżety; KOSZYK USŁUG szeroki, w praktyce określony zasobnością opieki zdrowotnej i stanem publicznych inwestycji; D) W MODELU SIEMASZKI (PO POWSTANIU ZSRR) ZASILANIE z ogólnych podatków lub innych przychodów i dochodów budżetu państwa; UBEZPIECZENIEM OBJĘCI są wszyscy obywatele kraju z małymi wyjątkami posiadającymi cechy dyskryminacji ideologicznej (np. duchowni, tzw. inicjatywa prywatna: drobni producenci i handlowcy, indywidualni rolnicy i ogrodnicy); PŁATNIKIEM SĄ centralne (rządowe) i regionalne delegatury administracji rządowej; KOSZYK USŁUG jest teoretycznie nieograniczony, w praktyce zaś określony zasobnością opieki zdrowotnej; 41 41

42 HIERARCHIA SYSTEMÓW POZIOM MAKSIUM UPAŃSTWOWIENIA
Model P.S.Z. – ZSRR i w zmodyfikowanej formie w b. PRL i innych krajach tzw. bloku socjalistycznego N.H.S. TRUST – GB i kraje wspólnoty brytyjskiej oraz DK, I, E, GR, IR, P Model samorządowy – interwencjonizm państwa – kraje skandynawskie Modele pluralistyczne – protekcjonizm państwowy –D, A, F, Benelux, Japonia Modele pluralistyczne - pełen leseferyzm – USA i częściowo CH POZIOM MINIMUM UPAŃSTWOWIENIA POZIOM MAKSIUM UPAŃSTWOWIENIA Model Państwowej .Służby .Zdrowia. – ZSRR i w zmodyfikowanej formie w b. PRL od 1948 i innych krajach tzw. bloku socjalistycznego N.H.S. TRUST – GB i kraje wspólnoty brytyjskiej oraz DK, I, E, GR, IR, P – tutaj istnieje jednak dosyć szeroki system gabinetów prywatnych Model samorządowy - interwencjonizm państwa w postaci zasilenia finansami - kraje skandynawskie N, S, IS, FIN Modele pluralistyczne – protekcjonizm państwowy – D, A, F, Benelux, Japonia system Bismarcka Modele pluralistyczne - pełen leseferyzm lesefere pase czyli pełna wolna przedsiębiorczość w systemie usług i ubezpieczeń – USA i częściowo CH POZIOM MINIUM UPAŃSTWOWIENIA

43 UCZESTNICY SYSTEMU I WSPÓŁZALEŻNOŚCI
Płatnik trzeciej strony Świadczeniodawca Pacjent Podsumowując, w każdym systemie opieki zdrowotnej występują trzy podstawowe grupy zainteresowanych. Pacjent, czyli świadczeniobiorca, świadczeniodawcy: lekarze, przychodnie, szpital i płatnik, działający w imieniu wszystkich świadczeniodawców, który zapewnia należytą organizację i dostępność do udzielanych świadczeń zdrowotnych.

44 WSPÓŁPŁACENIE Formy współpłacenia:
dopłata całej sumy ponad kwotę finansowaną przez płatnika dopłata do określonej kwoty stała opłata za dany rodzaj świadczenia ustalony procentowy udział w koszcie świadczenia kwota dopłaty może też być zależna od dochodów Istotą każdego systemu jest współpłacenie. Każdy pacjent ma przywilej do uzyskiwania częściowej refundacji kosztów poniesionych w związku z leczeniem lub obowiązek pokrywania części kosztów finansowanych z funduszy wspólnych, np. ubezpieczeniowych. Wyróżniamy różne formy współpłacenia, może być dopłacane wszystko ponad kwotę finansowaną przez płatnika, wszystko do określonej kwoty, może być stała opłata za dany rodzaj świadczenia, bądź ustalony procentowy udział w koszcie świadczenia, kwota dopłaty może też być zależna od dochodów. Obecnie w Polsce trwają prace nad tzw. gwarantowanym koszykiem świadczeń, czyli tym co będzie w ramach systemu dostępne dla pacjenta

45 „DZIURA W PĄCZKU” Medicare refunduje:
75% wydatków na zakup leków na receptę o wartości od $250 (udział własny) do $2 250 rocznie 0 % wydatków od $2.250 do $ rocznie 95 % wydatków powyżej $ rocznie Uzasadnienie: zapewnienie dostępności leków dla ciężko chorych przy jednoczesnym zapobieganiu lekomanii System amerykański Powiązanie uprawnień do refundacji leków ze statusem majątkowym pacjenta - Rząd pokrywa w całości koszty składki, udziału własnego i dodatkowego ubezpieczenia dla uprawnionych, których; •dochód nie przekracza 135 % granicy ubóstwa ($ na osobę lub na parę w 2003 r.) •Wartość majątku (aktywów) nie przekracza $6.000 na osobę lub $9.000 na parę) Ta kwota 2250 to średnia wartość konsumpcji leków rocznie „Dziura w pączku” Zlecenie zarządzania programem prywatnym firmom typu Pharmacy Benefit Manager (PBM) - • Skoordynowana Opieka Farmaceutyczna •Rozstrzyganie roszczeń refundacyjnych w czasie rzeczywistym, współpraca z aptekami •Eliminacja błędów i nadużyć, zapobieganie niebezpiecznym interakcjom lekowym oraz przypadkom niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich •Zamiast cen urzędowych, rabaty negocjowane z wytwórcami leków 45 45

46 DOBRY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA
cechy dobrego systemu ochrony zdrowia sprawiedliwy dostęp odpowiadanie społecznemu zapotrzebowaniu innowacyjność/ nowoczesność efektywność poprawa i utrzymanie zdrowia populacji

47 WYDATKI NA ZDROWIE NA 1 MIESZKAŃCA W 2006 ROKU [USD]

48 WYDATKI NA ZDROWIE 2010 ROKU [%PKB]
Źródło: OECD

49 WYDATKI NA ZDROWIE NA 1 MIESZKAŃCA W 2010 ROKU [USD]
Źródło: OECD

50 WYDATKI NA LEKI NA 1 MIESZKAŃCA W 2006 ROKU [USD]

51 Systemy ochrony zdrowia
Kształtowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce 51

52 LECZNICTWO II RP (1918-1939) 1.Lecznictwo państwowe -wojskowe
-kolejowe -PZH, N.N.K.d.W.z.E. 2. Lecznictwo samorządowe: -miejskie -sejmików powiatowych -związków samorządowych 3. Lecznictwo społecznych ubezpieczalni: -własne szpitale oraz przychodnie -lekarze domowi na kontraktach -szpitale kontraktowe 4. Lecznictwo pracowników monopoli: -przychodnie PPTT, PKO, BP, służb miejskich, funkcjonariuszy państwowych (policja, straże) 5. Lecznictwo filantropijne oraz organizacji wyższej użyteczności publicznej: -szpitale PCK -poradnie Towarzystwa Przeciwgruźliczego i Przeciwjagliczego 6. Lecznictwo prywatne oraz kongregacji religijnych: -gabinety lekarskie -sanatoria -szpitale -ośrodki zdrowia (tylko profilaktyka) Zaszłość przedwczorajsza Okres międzywojenny czyli czasy Drugiej Rzeczpospolitej (lata 1918 — 1939). Charakteryzował się silnym wpływem sił społecznikowskich na rozpowszechnienie się w Polsce pluralistycznych ubezpieczeń społecznych, w tym zdrowotnych modo Bismarck; liczne kasy brackie, cechowe, samopomocowe, oraz kasy fabryczne (podtrzymujące stosunki paternalizmu). Tuż po I Wojnie Światowej dnia weszła w życie ustawa o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby. Powołano okręgowe związki kas chorych oraz ogólnopolski związek kas chorych, który skupiał 172 kasy. Dalsza rozbudowa systemu ubezpieczeniowego: rok ubezpieczenie na wypadek braku pracy; rok ubezpieczenie społeczne pracowników umysłowych; rok koncentracja ubezpieczeń w 61 kasach, mniejsza ich autonomia i wzmożony nadzór państwa. PZH - Państwowy Zakład Higieny N.N.K.d.W.z.E. – Naczelny Nadzwyczajny Komisariat do Walki z Epidemiami utworzony przez Piłsudskiego do walki z durem plamistym i brzusznym, czerwonką, chorobami wenerycznymi, gruźlica, cholera zalążek Sanepidu PPTT- Polska Poczta Telefon, Telegraf W latach Kas Chorych w Polsce było ok. 200 a ludność ok. 30mln aż do 284 w 1932, kiedy to scalono w ZUS + liczba ubezpieczonych 2 mln plus 4,5 mln uprawnionych Międzywojenny model służby zdrowia w Polsce charakteryzował się pluralizmem placówek lecznictwa. Istniała własność szpitali: państwowa, samorządowa, zakonna, czerwonokrzyska, Ubezpieczalni Społecznych, spółek lekarskich, prywatna itp. Dominowały gabinety prywatne, istniały nieliczne społeczne ośrodki zdrowia o charakterze wyłącznie profilaktycznym, przychodnie Ubezpieczalni Społecznych, lecznice Czerwonego i Niebieskiego Krzyża, lecznice instytucji dobroczynnych. Pomoc doraźna była czerwonokrzyska lub municypalna. Placówki powyższe zawierały kontrakty na świadczenie usług z Ubezpieczalniami Społecznymi pod egidą ZUS. Istniały silne korporacje zawodowe lekarzy i aptekarzy. Zawody miały często charakter dziedziczny, tworzyły się klany rodzinne lekarzy i aptekarzy. Wyjątkowo wysoką rangę miały szkoły pielęgniarek i położnych. Państwowy Zakład Higieny i jego filie zajmowały się higienizacją kraju, walką z epidemiami chorób zakaźnych, promocją szczepień ochronnych. Szkoła Zdrowia Publicznego PZH kształciła lekarzy powiatowych sprawujących nadzór nad służbą zdrowia ze strony państwa. - Powyżej zarysowany system przetrwał II Wojnę tylko na okupowanych przez hitlerowców terenach tzw. Generalnego Gubernatorstwa I 3-letni okres powojenny 52 52

53 67 UBEZPIECZALNI SPOŁECZNYCH - 1935
USTAWA SCALENIOWA Z KOMISJA ROZJEMCZA ZUS ZARZĄD ZUS KOMISJA REWIZYJNA ZUS FUNDUSZE ZUS Chorobowy &macierzyński Emerytalny dla robotników Wypadkowy & chorób zawodowych Emerytalny dla pracownikó w umysłowych Bezrobocia Zaszłość przedwczorajsza Okres międzywojenny czyli czasy Drugiej Rzeczpospolitej (lata 1918 — 1939). Ustawa scaleniowa z stanowiła milowy krok w ewolucji systemu ubezpieczeń od modelu pluralistycznego do jednolitego pod egidą państwa. Przejściowo powołano do życia 4 zakłady ubezpieczeń: na wypadek choroby, od wypadków, emerytalnego robotników, emerytalnego pracowników umysłowych. Twórcą ZUS jest Piłsudski, system ten zawdzięczmy genom anarchii, wobec kłótni w Kasach Piłsudski zarządził kongres i powstał ZUS. W roku 1935 powstał ZUS - Zakład Ubezpieczeń Społecznych powołany wraz z 67 Ubezpieczalniami Społecznymi do wykonywania ubezpieczeń, egzekucji składek, itp. ZUS sprawował zarząd nad 5 funduszami: ogólnym funduszem ubezpieczenia na wypadek choroby i macierzyństwa, funduszem ubezpieczenia emerytalnego robotników, funduszem ubezpieczenia emerytalnego pracowników umysłowych, funduszem ubezpieczenia od wypadków przy pracy i chorób zawodowych, funduszem na wypadek braku pracy pracowników umysłowych. 67 UBEZPIECZALNI SPOŁECZNYCH KONTRKTOWI LEKARZE DOMOWI WŁASNE PRZYCHODNIE LEKARSKIE KONTRAKTOWE & WŁASNE SZPITALE 53 53

54 STRUKTURA RADY ZUS W II RP
W Radzie ZUS ogółem 32 osoby 16 przedstawicieli przedsiębiorców 16 przedstawicieli pracodawców 12 przedstawicieli pracowników fizycznych 4 przedstawicieli pracowników umysłowych 8 biznesu 8 rządu Rada ZUS składała się z 16 osób reprezentujących pracobiorców (12 reprezentantów robotników i 4 przedstawicieli pracowników umysłowych),8 reprezentantów pracodawców i 8 przedstawicieli Ministerstwa Opieki Społecznej. Ponadto istniał zarząd, komisja rewizyjna komisja rozjemcza do rozwiązywania sporów. System ten przetrwał do II Wojny Światowej, w formie szczątkowej zachował się na terenie tzw Generalnego Gubernatorstwa pod okupacją hitlerowską. Został zlikwidowany na terenach Polski anektowanych przez Rzeszę Niemiecką i ZSRR. UWAGA Rady ZUS nie zdołano wybrać w latach z braku politycznego konsensusu Zamiast Rady ZUS funkcjonował nadzór komisaryczny powołany przez władze rządowe II RP. Narzuca się porównanie przedwojennego modelu opieki zdrowotnej w Polsce do roku 1933, do obecnie istniejących modeli ubezpieczeniowych w wielu krajach Europy zachodniej (pluralizm ubezpieczeniowy pod protektoratem państwa oraz pluralizm własnościowy placówek leczniczych). Losy tych modeli typu Bismarcka są różne: model francuski kwitnie, ciesząc się dużą sympatią UE; model niemiecki brnie w coraz większym kryzysie. Po roku 1933 polski model ubezpieczeniowy upodobniał się do obecnego modelu w krajach skandynawskich (monopolistyczne ubezpieczalnie państwowe), różnił się jednak pluralizmem własnościowym placówek leczniczych (a nie własnością samorządową). II Wojna Światowa zahamowała dalszą ewolucję modelu. 54 54

55 POWOJENNY MODEL OCHRONY ZDROWIA W PRL (LATA 1948 - 1998)
Po II wojnie światowej wprowadzony został scentralizowany model ochrony zdrowia, oparty na modelu Siemaszki. Za początek tego systemu przyjmuje się datę datę uchwalenia ustawy o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia. W roku 1973 nastąpiła integracja pozioma (funkcjonalna i zarządcza) placówek lecznictwa w powiatach. Powstały Zespoły Opieki Zdrowotnej (ZOZ) z połączonych szpitali powiatowych, przychodni rejonowych i specjalistycznych, gminnych i wiejskich ośrodków zdrowia, stacji pogotowia ratunkowego i ośrodków pomocy społecznej. Zaszłość wczorajsza. Powojenny model ochrony zdrowia w Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej -PRL (lata ) wg zasad Mikołaja Siemaszki, komisarza ds. zdrowia ZSRR. • Okres ten charakteryzował się budową jednolitej organizacyjnie państwowej służby zdrowia wg wzorca Siemaszki z licznymi polskimi modyfikacjami modelu zaopatrzeniowego, funkcjonującego w systemie nakazowo -rozdzielczym. Za początek tego systemu przyjmuje się datę datę uchwalenia ustawy o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia. Na mocy tej ustawy nastąpił nowy porządek własnościowy wszystkich placówek służby zdrowia w Polsce - powszechne upaństwowienie. Nacjonalizacji podlegały wszystkie zakłady opieki zdrowotne, stacje pogotowia ratunkowego, apteki, średnie szkoły medyczne itp. Powołano sieć Akademii Medycznych podległych Ministrowi Zdrowia, utworzonych z fakultetów lekarskich i fakultetów farmacji odłączonych od uniwersytetów i połączonych z wyższymi szkołami dentystycznymi. W miejsce filii PZH utworzono stacje sanitarno-epidemiologiczne. Powstały resortowe służby zdrowia, przemysłowa służba zdrowia, nastąpił dynamiczny rozwój lecznictwa otwartego (przychodni, poradni, gminnych i wiejskich ośrodków zdrowia). W obszarze ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych Konstytucja z dnia 22 lipca 1952 zapewniała prawo do ochrony zdrowia oraz do pomocy na wypadek choroby, starości i niezdolności do pracy. Dopiero w roku objęto świadczeniami leczniczymi rolników indywidualnych. Od tego momentu osoby nieubezpieczone w Polsce stanowiły tylko ok. 1%. W roku 1973 nastąpiła integracja pozioma (funkcjonalna i zarządcza) placówek lecznictwa w powiatach. Powstały Zespoły Opieki Zdrowotnej (ZOZ) z połączonych szpitali powiatowych, przychodni rejonowych i specjalistycznych, gminnych i wiejskich ośrodków zdrowia, stacji pogotowia ratunkowego i ośrodków pomocy społecznej. Następnym etapem integracji poziomej był szczebel wojewódzki, powołano 48 Wojewódzkich Szpitali Zespolonych (WSZ), w miastach - stolicach 48 nowo powołanych województw, po reformie podziału administracyjnego państwa. Model zaopatrzeniowy (budżetowy) występuje w szeregu innych krajów świata zachodniego np. w Danii, w Hiszpanii, w Portugalii, we Włoszech, w wielu krajach Wspólnoty Brytyjskiej. Najstarszym przykładem i jednocześnie prekursorem jest Narodowa Służba Zdrowia (NHS) w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Północnej Irlandii. W sześćdziesiąt lat od jej powstania (w roku 1948), NHS zachowała do dzisiaj wszystkie pierwotne cechy: jest powszechna, wszechstronna, finansowana z podatków ogólnych w 84% (pozostałe 16% ze składek podatku zdrowotnego). Przeszła proces integracji poziomej i pionowej, eksperyment „rynku wewnętrznego", osiągając stabilizację w sferze zarządcze] i funkcjonalnej w obecnym kształcie, który jest modelem docelowym na najbliższe 10 lat funkcjonowania NHS. Model budżetowy był narzucony wszystkimi krajom tzw. realnego socjalizmu, obecnie stracił na atrakcyjności. W programie wyborczym PIS, w kampanii wyborczej w roku 2005, postulowano powrót do tego modelu i zasilania budżetowego poprzez szczeble samorządu terytorialnego. 55 55

56 LATA 1989 – 1999 – III RP OKRES SPONTANICZNEGO ROZPADU STAREGO SYSTEMU ORAZ DYSKUSJI NAD NOWYM 2. ZARANIE REFORMY - USTAWA Z O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM, UCHWALONA ZA RZĄDÓW SLD/PSL Z INICJATYWY SOLIDARNOŚCI; ZASTĄPIŁA SYSTEM BUDŻETOWY SYSTEMEM UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH; DO KOŃCA RZĄDÓW SLD/PSL - „USTAWA MARTWA" 3. NOWELIZACJA W/W USTAWY Z USTAWY WPROWADZAJĄCEJ SYSTEM KAS CHORYCH POPRZEZ DOKONANIE OKOŁO 200 POPRAWEK Rzeczywistość dzisiejsza 1. Okres od zmiany ustroju społeczno-ekonomicznego w roku 1989 do roku czyli okres przedbiegów reformy służby zdrowia w III RP • W roku 1989 nastąpiło odrodzenie izb lekarskich. W programach nowych partii, które pojawiły się na scenie politycznej coraz częściej pojawiało się hasło powrotu do systemu ubezpieczeniowego, jako alternatywa dla systemu zaopatrzeniowego istniejącego w Polsce przez ostatnie 50 lat. Seria ustaw korporacyjnych o samorządzie pielęgniarek i położnych, o samorządzie diagnostów laboratoryjnych, o izbach aptekarskich, a także innych ważnych o zakładach opieki zdrowotnej, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym; - była forpocztą zmian modelu służby zdrowia. Nastąpił powrót do pluralizmu własnościowego aptek, oraz spontaniczny rozpad ZOZ w procesie dezintegracji poszczególnych składowych. Seria ustaw z lat o zawodach pielęgniarki i położnej, o zawodzie lekarza, o służbie medycyny pracy, o publicznej służbie krwi – przystosowała model do nowej rzeczywistości. Znowelizowana w roku 1997 ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z roku 1991, umożliwiła wprowadzenie SPZOZ - Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Konstytucja III RP z roku 1997 głosiła, że (art. 68) „każdy ma prawo do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego (...) oraz, że (art. 68) każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom niezależnie od sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (...)". Ustawa z 1997 o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (projekt Solidarności), przesądziła o ubezpieczeniowym modelu opieki zdrowotnej w Polsce, lecz pozostała martwa do końca rządów SLD/PSL. Dopiero jej gruntowna nowelizacja z roku pod rządami AWS, dokonująca zmian w tekście dawnej ustawy (ok. 200 poprawek!), spowodowała powrót do systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce z dniem Ta data stała się początkiem reformy i utworzenia sieci 17 państwowych kas chorych, jako płatników w systemie publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. 56 56

57 LATA – NADAL 4. WEJŚCIE W ŻYCIE SYSTEMU KAS CHORYCH (16+1) Ustawa z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (zwana ustawą o puz) Budżetowy system finansowania zastąpiony został systemem budżetowo-ubezpieczeniowym, będącym modyfikacją systemu Bismarcka. Rolę funduszów ubezpieczeniowych pełniły kasy chorych, których utworzono razem 17. 2. Reforma opieki zdrowotnej w III Rzeczpospolitej w roku 1999: powstanie sieci 17 kas chorych (16 regionalnych i 1 branżowej dla służb mundurowych) Kolejnym etapem reform było wejście w życie Ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (zwana dalej ustawą o puz). Ustawa wprowadzała zasadnicze zmiany w sposobie finansowania opieki zdrowotnej, z tego też powodu miała bardzo długi okres vacatio legis, weszła w życie dopiero 1 stycznia roku. Budżetowy system finansowania zastąpiony został systemem budżetowo- ubezpieczeniowym, będącym modyfikacją systemu Bismarcka. Rolę funduszów ubezpieczeniowych pełniły kasy chorych, których utworzono razem 17. Ustawa o puz poprzez art. 166 nałożyła obowiązek przekształcenia do 1 stycznia 1999 roku publicznych zakładów opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Nowe przepisy oparte były na zasadach solidarności społecznej – wszyscy niezależnie od wieku, stanu zdrowia czy wykonywanego zawodu płacili składkę równą 7,5% dochodu. Ustawa wprowadzała prawo wolnego wyboru lekarza i kasy chorych. Ustalony został katalog świadczeń finansowanych przez kasy chorych. Każdy ubezpieczony otrzymał prawo równego dostępu do opieki zdrowotnej, możliwość wolnego wyboru świadczeniodawcy, w tym lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (poz), lekarza specjalisty – po otrzymaniu skierowania od lekarza poz, szpitala – po uzyskaniu skierowania od lekarza poz, pielęgniarki, położnej oraz innych świadczeniodawców, spośród wszystkich mających podpisaną umowę z daną Kasą Chorych, a także wybory samej Kasy Chorych. Podsumowując ten etap, należy stwierdzić, że system działania sektora opieki zdrowotnej po wprowadzeniu Kas Chorych, nie działał sprawnie. Nie osiągnięto zakładanej poprawy w dostępie do usług, a także zakładanego wzrostu ich jakości. Powołanie do życia Urzędu Nadzoru nad Ubezpieczeniami Zdrowotnymi (UNUZ) oraz Krajowego Związku Kas Chorych (nadbudówki nad 16 regionalnymi kasami i 1 kasą dla służb mundurowych). Mimo istnienia tych dwóch nadbudówek, mających na celu redystrybucję środków i bieżący nadzór, zaobserwowano wzrastające zjawisko patologicznej autonomizacji kas chorych i zjawisko „bałkanizacji" czyli podziału na kasy bogate i kasy ubogie. Dyktatem kas chorych nazwano zjawisko wymuszania restrukturyzacji placówek powiązanych kontraktami z kasami chorych, nie zawsze zgodnie z interesem społecznym i postulatami samorządu terytorialnego szczebla powiatowego i wojewódzkiego. Powołanie nowych rad nadzorczych kas, stanowiących emanację upolitycznionych sejmików wojewódzkich, spowodowało upartyjnienie zarządów kas. Uniemożliwiono powołanie prywatnych ubezpieczalni zdrowotnych, petryfikując (utrwalając) monopol państwa w obszarze ubezpieczeń zdrowotnych. Zniweczono jednocześnie podstawy zdrowej konkurencji między kasami, obwarowując ich obszary zaporami w postaci promes na leczenie poza obszarem kasy. Nastąpił klasyczny podział dzielnicowy, znany z historii naszego kraju. Poszczególne kasy prowadziły własną politykę zdrowotną, były niejednolite strukturalnie, indukowały koszty administracyjne w wysokości 0.7% -2.0 %, brak było ujednoliconego cennika usług oraz nazewnictwa. Nie działał system wyrównawczego przepływu środków; kasy bogate wolały lokować nadwyżki na kontach bankowych zamiast dzielić się z kasami ubogimi. Obywatele zatracili poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego. Zmiana opcji politycznej rządzącej krajem spowodowała działania w kierunku zmiany nieudanego modelu. System kas chorych istniał od do czyli 4 lata i 3 miesiące. Zastąpił go ogólnopolski Narodowy Fundusz Zdrowia NFZ, powołany tzw. ustawą ministra Łapińskiego, od nazwiska pomysłodawcy tego funduszu. 57 57

58 LATA – NADAL 5. WEJŚCIE W ŻYCIE USTAWY O NFZ – Narodowym Funduszu Zdrowia – reforma służby zdrowia min. Łapińskiego Scentralizowany model NFZ pogłębił monopol państwa w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych. Przekształcono 16 Regionalnych Kas Chorych w oddziały wojewódzkie NFZ, zaś Kasę dla Służb Mundurowych przekształcono w centralę NFZ. Zapisy ustawy o NFZ utrzymywały ubezpieczeniowy system finansowania opieki zdrowotnej oparty na solidaryzmie społecznym, równym i swobodnym dostępie ubezpieczonego do świadczeń oraz prawie wolnego wyboru świadczeniodawcy. Ubezpieczeni zachowywali dotychczasowe prawa, każdy członek kasy chorych stawał się członkiem ubezpieczonym w odpowiednim oddziale Funduszu. 3. „Reforma reformy" służby zdrowia ministra Łapińskiego czyli zastąpienie quasi- autonomicznych kas chorych 16 oddziałami wojewódzkimi Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ-1) z dniem W 2003 roku nastąpiły kolejne zmiany w strukturze organizacyjnej systemu ochrony zdrowia. Z dniem 1 kwietnia 2003 roku weszła w życie uchwalona 23 stycznia roku ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (zwana dalej ustawą o NFZ).Na mocy tej ustawy w miejsce Kas Chorych powstał Narodowy Fundusz Zdrowia będący państwową jednostką organizacyjną, posiadającą osobowość prawną, podległą ministrowi zdrowia, posiadającym 16 oddziałów regionalnych. Ustawa o NFZ stanowiła zasadniczo tylko niewielką modyfikację poprzedniej ustawy. Bez zmian pozostały rozwiązania sprawdzające się w praktyce, te zaś, które zdaniem rządu stanowiły przyczynę niepowodzenia, zastąpiono innymi. Największe zmiany zostały wprowadzone praktycznie wyłącznie po stronie płatnika za świadczenia zdrowotne, dla pacjentów zaś obejmowały doprecyzowanie przepisów i rozszerzenie niektórych uprawnień ubezpieczonych. Zapisy ustawy o NFZ utrzymywały ubezpieczeniowy system finansowania opieki zdrowotnej oparty na solidaryzmie społecznym, równym i swobodnym dostępie ubezpieczonego do świadczeń oraz prawie wolnego wyboru świadczeniodawcy. Ubezpieczeni zachowywali dotychczasowe prawa, każdy członek kasy chorych stawał się członkiem ubezpieczonym w odpowiednim oddziale Funduszu. Natomiast pacjenci podlegający Branżowej Kasie Chorych zostali przekazani oddziałom wojewódzkim NFZ, właściwym ich miejscu zamieszkania. Ustawa o NFZ okazała się wyjątkowo groźnym w skutkach niewypałem legislacyjnym podłożonym przez jej twórców zarówno świadczeniodawcom, jak i świadczeniobiorcom usług zdrowotnych. W dniu 16 kwietnia roku grupa posłów wystąpiła do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie niezgodności ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z art. 2, art. 15 ust. l, art. 17 ust. 2, art. 20, art. 22. art. 32. art. 68 ust. 2, art. 92 ust. l Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W wyroku z dnia 7 stycznia roku (sygn. K 14/03) Trybunał Konstytucyjny orzekł o niekonstytucyjności Ustawy. Stwierdzenie to dotyczyło konkretnej postaci organizacyjnej Funduszu, prowadzącej do jego dysfunkcyjności. Zdaniem Trybunału zaskarżona ustawa nie realizowała konstytucyjnych założeń, gdyż stworzyła instytucję publiczną o takiej strukturze, która nie pozwalała na sprawne i rzetelne jej funkcjonowanie. Nie podając typu świadczeń, do których ubezpieczony ma prawo, a także pomijając listę usług gwarantowanych i takich, za które pacjent miałby płacić sam, regulacja uniemożliwia osiągnięcie równości w dostępie do procedur medycznych. Trybunał nie zakwestionował wprowadzonych w niej mechanizmów kształtowania składek na ubezpieczenie zdrowotne, czy też powołania na szczeblu ogólnokrajowym publicznej osoby prawnej o odpowiednich kompetencjach w zakresie organizowania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej – o co wnosili niektórzy wnioskodawcy. Trybunał potwierdził natomiast inne racje wnioskodawców, jak brak kontroli nad środkami publicznymi, niejasność i wieloznaczność przepisów. Do Ustawy przeniesiono wiele zapisów z ustawy o NFZ, szczególnie tych niekwestionowanych przez Trybunał. Wprowadzono również zupełnie nowatorskie uregulowania prawne, dotyczące zasad podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru składki oraz trybu rozliczania składek. W ustawie nadano dużą wagę określeniu warunków i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady powszechnego, obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia. Zakres opieki zdrowotnej został zdefiniowany w formie koszyka negatywnego świadczeń i dołączony w postaci załącznika do ustawy. Za świadczenia i procedury znajdujące się w załączniku pacjent będzie płacić z własnej kieszeni. Scentralizowany model NFZ pogłębił monopol państwa w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych. Przekształcono 16 Regionalnych Kas Chorych w oddziały wojewódzkie NFZ, zaś Kasę dla Służb Mundurowych przekształcono w centralę NFZ. Zaciążyło to zasadniczo na stylu pracy i napiętych stosunkach z usługodawcami. Nadal nierozwiązana pozostała sprawa zasilania finansowego NFZ, tuż przed przekształceniem w NFZ pięć Regionalnych Kas było na granicy bankructwa. W systemie nadal odczuwano chroniczny brak pieniędzy, co powodowało trudne do akceptacji przez pacjentów ograniczenia w dostępie do badań, specjalistów, określonych procedur. Pozostało uciążliwe limitowanie świadczeń, które jest immanentną i dobrze znaną cechą modelu ubezpieczeniowego modo Bismarck. Kres systemowi zawartemu w ustawie ministra Łapińskiego położyło orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego. Trybunał poddał gruntownej krytyce całą ustawę, szczególnie zarzucił systemowi opieki zdrowotnej 1) niefunkcjonalność, 2) brak koszyków (pakietów) usług dostępnych dla ubezpieczonych, 3) brak właściwego nadzoru nad systemem. Ocalał tylko system poboru składek. Trybunał ustalił datę końca funkcjonowania ustawy Łapińskiego na , i nakazał przygotowanie nowych przepisów, w których będzie zawarte całościowe ujęcie zakwestionowanych problemów (pakiet ustaw i rozporządzeń). Nie wywiązanie się w terminie z nakazów Trybunału Konstytucyjnego groziło brakiem podstaw prawnych funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. 58 58

59 LATA – NADAL W wyroku z dnia 7 stycznia 2004r. (sygn. K 14/03) Trybunał Konstytucyjny orzekł o niekonstytucyjności Ustawy. Trybunał poddał gruntownej krytyce całą ustawę, szczególnie zarzucił systemowi opieki zdrowotnej 1) niefunkcjonalność, 2) brak koszyków (pakietów) usług dostępnych dla ubezpieczonych, 3) brak właściwego nadzoru nad systemem. Ocalał tylko system poboru składek. Trybunał ustalił datę końca funkcjonowania ustawy Łapińskiego na , i nakazał przygotowanie nowych przepisów, w których będzie zawarte całościowe ujęcie zakwestionowanych problemów (pakiet ustaw i rozporządzeń). Nie wywiązanie się w terminie z nakazów Trybunału Konstytucyjnego groziło brakiem podstaw prawnych funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. W dniu 16 kwietnia 2003 roku grupa posłów wystąpiła do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie niezgodności ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z art. 2, art. 15 ust. l, art. 17 ust. 2, art. 20, art. 22. art. 32. art. 68 ust. 2, art. 92 ust. l Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W wyroku z dnia 7 stycznia roku (sygn. K 14/03) Trybunał Konstytucyjny orzekł o niekonstytucyjności Ustawy. Stwierdzenie to dotyczyło konkretnej postaci organizacyjnej Funduszu, prowadzącej do jego dysfunkcyjności. Zdaniem Trybunału zaskarżona ustawa nie realizowała konstytucyjnych założeń, gdyż stworzyła instytucję publiczną o takiej strukturze, która nie pozwalała na sprawne i rzetelne jej funkcjonowanie. Nie podając typu świadczeń, do których ubezpieczony ma prawo, a także pomijając listę usług gwarantowanych i takich, za które pacjent miałby płacić sam, regulacja uniemożliwia osiągnięcie równości w dostępie do procedur medycznych. Trybunał nie zakwestionował wprowadzonych w niej mechanizmów kształtowania składek na ubezpieczenie zdrowotne, czy też powołania na szczeblu ogólnokrajowym publicznej osoby prawnej o odpowiednich kompetencjach w zakresie organizowania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej – o co wnosili niektórzy wnioskodawcy. Trybunał potwierdził natomiast inne racje wnioskodawców, jak brak kontroli nad środkami publicznymi, niejasność i wieloznaczność przepisów. Do Ustawy przeniesiono wiele zapisów z ustawy o NFZ, szczególnie tych niekwestionowanych przez Trybunał. Wprowadzono również zupełnie nowatorskie uregulowania prawne, dotyczące zasad podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru składki oraz trybu rozliczania składek. W ustawie nadano dużą wagę określeniu warunków i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady powszechnego, obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia. Zakres opieki zdrowotnej został zdefiniowany w formie koszyka negatywnego świadczeń i dołączony w postaci załącznika do ustawy. Za świadczenia i procedury znajdujące się w załączniku pacjent będzie płacić z własnej kieszeni. Kres systemowi zawartemu w ustawie ministra Łapińskiego położyło orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego. Trybunał poddał gruntownej krytyce całą ustawę, szczególnie zarzucił systemowi opieki zdrowotnej 1) niefunkcjonalność, 2) brak koszyków (pakietów) usług dostępnych dla ubezpieczonych, 3) brak właściwego nadzoru nad systemem. Ocalał tylko system poboru składek. Trybunał ustalił datę końca funkcjonowania ustawy Łapińskiego na , i nakazał przygotowanie nowych przepisów, w których będzie zawarte całościowe ujęcie zakwestionowanych problemów (pakiet ustaw i rozporządzeń). Nie wywiązanie się w terminie z nakazów Trybunału Konstytucyjnego groziło brakiem podstaw prawnych funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. 59 59

60 LATA – NADAL Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym rok Kasy Chorych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia – weszła w życie 1 kwietnia 2003r. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - weszła w życie z dniem października 2004r. Ustawa czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach – zmiany weszły w życie z dniem 12 sierpnia 2009r. Ustawa w sprawie refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2012 r. Kolejnym etapem reform było wejście w życie Ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (zwana dalej ustawą o puz). Ustawa wprowadzała zasadnicze zmiany w sposobie finansowania opieki zdrowotnej, z tego też powodu miała bardzo długi okres vacatio legis, weszła w życie dopiero 1 stycznia 1999 roku. Budżetowy system finansowania zastąpiony został systemem budżetowo-ubezpieczeniowym, będącym modyfikacją systemu Bismarcka. Rolę funduszów ubezpieczeniowych pełniły kasy chorych, których utworzono razem 17. Ustawa o puz poprzez art nałożyła obowiązek przekształcenia do 1 stycznia 1999 roku publicznych zakładów opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Nowe przepisy oparte były na zasadach solidarności społecznej – wszyscy niezależnie od wieku, stanu zdrowia czy wykonywanego zawodu płacili składkę równą 7,5% dochodu. Ustawa wprowadzała prawo wolnego wyboru lekarza i kasy chorych. Ustalony został katalog świadczeń finansowanych przez kasy chorych. Każdy ubezpieczony otrzymał prawo równego dostępu do opieki zdrowotnej, możliwość wolnego wyboru świadczeniodawcy, w tym lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (poz), lekarza specjalisty – po otrzymaniu skierowania od lekarza poz, szpitala – po uzyskaniu skierowania od lekarza poz, pielęgniarki, położnej oraz innych świadczeniodawców, spośród wszystkich mających podpisaną umowę z daną Kasą Chorych, a także wybory samej Kasy Chorych. Podsumowując ten etap, należy stwierdzić, że system działania sektora opieki zdrowotnej po wprowadzeniu Kas Chorych, nie działał sprawnie. Nie osiągnięto zakładanej poprawy w dostępie do usług, a także zakładanego wzrostu ich jakości. W 2003 roku nastąpiły kolejne zmiany w strukturze organizacyjnej systemu ochrony zdrowia. Z dniem 1 kwietnia 2003 roku weszła w życie uchwalona 23 stycznia 2003 roku ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (zwana dalej ustawą o NFZ).Na mocy tej ustawy w miejsce Kas Chorych powstał Narodowy Fundusz Zdrowia będący państwową jednostką organizacyjną, posiadającą osobowość prawną, podległą ministrowi zdrowia, posiadającym 16 oddziałów regionalnych. Ustawa o NFZ stanowiła zasadniczo tylko niewielką modyfikację poprzedniej ustawy. Bez zmian pozostały rozwiązania sprawdzające się w praktyce, te zaś, które zdaniem rządu stanowiły przyczynę niepowodzenia, zastąpiono innymi. Największe zmiany zostały wprowadzone praktycznie wyłącznie po stronie płatnika za świadczenia zdrowotne, dla pacjentów zaś obejmowały doprecyzowanie przepisów i rozszerzenie niektórych uprawnień ubezpieczonych. Zapisy ustawy o NFZ utrzymywały ubezpieczeniowy system finansowania opieki zdrowotnej oparty na solidaryzmie społecznym, równym i swobodnym dostępie ubezpieczonego do świadczeń oraz prawie wolnego wyboru świadczeniodawcy. Ubezpieczeni zachowywali dotychczasowe prawa, każdy członek kasy chorych stawał się członkiem ubezpieczonym w odpowiednim oddziale Funduszu. Natomiast pacjenci podlegający Branżowej Kasie Chorych zostali przekazani oddziałom wojewódzkim NFZ, właściwym ich miejscu zamieszkania. Ustawa o NFZ okazała się wyjątkowo groźnym w skutkach niewypałem legislacyjnym podłożonym przez jej twórców zarówno świadczeniodawcom, jak i świadczeniobiorcom usług zdrowotnych. W dniu 16 kwietnia 2003 roku grupa posłów wystąpiła do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie niezgodności ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z art. 2, art. 15 ust. l, art. 17 ust. 2, art. 20, art. 22. art. 32. art. 68 ust. 2, art. 92 ust. l Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W wyroku z dnia 7 stycznia 2004 roku (sygn. K 14/03) Trybunał Konstytucyjny orzekł o niekonstytucyjności Ustawy. Stwierdzenie to dotyczyło konkretnej postaci organizacyjnej Funduszu, prowadzącej do jego dysfunkcyjności. Zdaniem Trybunału zaskarżona ustawa nie realizowała konstytucyjnych założeń, gdyż stworzyła instytucję publiczną o takiej strukturze, która nie pozwalała na sprawne i rzetelne jej funkcjonowanie. Nie podając typu świadczeń, do których ubezpieczony ma prawo, a także pomijając listę usług gwarantowanych i takich, za które pacjent miałby płacić sam, regulacja uniemożliwia osiągnięcie równości w dostępie do procedur medycznych. Trybunał nie zakwestionował wprowadzonych w niej mechanizmów kształtowania składek na ubezpieczenie zdrowotne, czy też powołania na szczeblu ogólnokrajowym publicznej osoby prawnej o odpowiednich kompetencjach w zakresie organizowania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej – o co wnosili niektórzy wnioskodawcy. Trybunał potwierdził natomiast inne racje wnioskodawców, jak brak kontroli nad środkami publicznymi, niejasność i wieloznaczność przepisów. Do Ustawy przeniesiono wiele zapisów z ustawy o NFZ, szczególnie tych niekwestionowanych przez Trybunał. Wprowadzono również zupełnie nowatorskie uregulowania prawne, dotyczące zasad podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru składki oraz trybu rozliczania składek. W ustawie nadano dużą wagę określeniu warunków i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady powszechnego, obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia. Zakres opieki zdrowotnej został zdefiniowany w formie koszyka negatywnego świadczeń i dołączony w postaci załącznika do ustawy. Za świadczenia i procedury znajdujące się w załączniku pacjent będzie płacić z własnej kieszeni. Ustawa czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach – zmiany weszły w życie z dniem 12 sierpnia 2009r. – wprowadzając tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych Ustawa w sprawie refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2012 r. 60 60

61 LATA – NADAL 6. UCHYLENIE W/W USTAWY PRZEZ TRYBUNAŁ KONSTYTUCYJNY w terminie do , spowodowało wejście w życie NOWEJ USTAWY O NFZ - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 7. OD FAZA KONCEPTUALIZACJI ZMIAN 4. „Zreformowanie reformy reformy" przez ministra Balickiego. ustawa z 27 sierpnia 2004 „o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" zmodyfikowała działalność Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ-2). Ustawa weszła w życie z dniem Do Ustawy przeniesiono wiele zapisów z ustawy o NFZ, szczególnie tych niekwestionowanych przez Trybunał. Wprowadzono również zupełnie nowatorskie uregulowania prawne, dotyczące zasad podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru składki oraz trybu rozliczania składek. W ustawie nadano dużą wagę określeniu warunków i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady powszechnego, obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia. Zakres opieki zdrowotnej został zdefiniowany w formie koszyka negatywnego świadczeń i dołączony w postaci załącznika do ustawy. Za świadczenia i procedury znajdujące się w załączniku pacjent będzie płacić z własnej kieszeni. Uchwalenie ww. ustawy poprzedziło przygotowanie raportu przez Zespół ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia pod przewodnictwem prof. Włodarczyka. Raport, postulował przygotowanie koszyka usług gwarantowanych, utworzenie Polskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych (zaliczanie lub eliminowanie procedur wchodzących w skład koszyka), utworzenie Agencji ds. Taryf (zajmującej się ustalaniem cen poszczególnych procedur, po raz pierwszy zaproponowanej pod nazwą ASTAMED w projekcie ustawy o samorządowej służbie zdrowia), utworzenie Centrum Systemów Informatycznych oraz Instytutu Zdrowia Publicznego. Miało to być zaplecze eksperckie nowego systemu. Brak większego zainteresowania tymi postulatami tłumaczono brakiem czasu wobec konieczności przygotowania ustawy przed 1 października Umożliwiło by to zawarcie kontraktów przed końcem 2004 roku oraz uruchomienie zmodyfikowanego systemu z dniem 1 stycznia Ustawa ministra Balickiego ma wszelkie cechy ustawy tymczasowej i przejściowej, a takie mają szanse w naszym kraju na długie przetrwanie. Przygotowana została w pośpiechu, z założeniem, że przyszła rządząca opcja polityczna po wyborach z końca roku 2005, zajmie się dalszym reformowaniem systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Wybory w roku 2005 wygrało Prawo i Sprawiedliwość (PIS), choć większe szanse dawano Platformie Obywatelskiej (PO). Nie doszło do szumnie zapowiadanej koalicji POPIS. Toczono dyskusję nad tym jak się da połączyć w przyszłości, w koalicji POPIS, dwa diametralnie różne modele opieki zdrowotnej w Polsce propagowane w kampanii przedwyborczej przez PIS oraz PO. PIS był zwolennikiem powrotu do budżetowego finansowania opieki zdrowotnej, czyli powrotu do czasów PRL, z tą różnicą, że finansowanie odbywałoby się kanałami samorządowymi (marszałkowie województw, starostowie, prezydenci miast, burmistrzowie, wójtowie) a nie poprzez administrację rządową (wojewodów) jak to było w PRL. PO optował za liberalizacją rynku usług medycznych, prywatyzacją placówek, konkurencją między publicznymi i prywatnymi funduszami ubezpieczeń zdrowotnych. Po uformowaniu rządu mniejszościowego PIS w roku 2005, szeregi rządowe zasilił prof. Religa, który uprzednio był zwolennikiem poglądów Platformy. Prof. Religa, w okresie gdy jeszcze nie pełnił funkcji rządowych, był twórcą własnego projektu rozwiązania problemu opieki zdrowotnej w Polsce. Zespół powołany z jego inicjatywy i pod jego kierownictwem (gdy był dyrektorem Instytutu Kardiologii w Warszawie-Aninie) przygotował projekt ustawy o organizacji ubezpieczeń zdrowotnych i opieki zdrowotnej, który został wniesiony do Sejmu RP w trybie inicjatywy obywatelskiej. Projekt nie doczekał się nigdy dyskusji w Sejmie i uległ automatycznej kasacji z chwilą zakończenia kadencji Sejmu. W trakcie pełnienie funkcji Ministra Zdrowia w rządzie koalicji PIS, LPR i Samoobrony prof. Religa przedstawił w roku 2006 pakiet propozycji mających na celu wyprowadzenie opieki zdrowotnej z długotrwałego kryzysu, głównie finansowego. Były one następujące: 1) coroczne podnoszenie składki na ubezpieczenie zdrowotne o 1% aż do osiągnięcia poziomu 13%; 2) przesunięcie pieniędzy z funduszu pracy do Narodowego Funduszu Zdrowia; 3) włączenie funduszu chorobowego ZUS do systemu ubezpieczenia zdrowotnego NFZ; 4) uruchomienie systemu ratownictwa medycznego opłacanego z budżetu państwa celem odciążenia budżetów szpitali; 5) wprowadzenie dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych; 6) wprowadzenie obowiązkowych ubezpieczeń pielęgnacyjnych; 7) finansowanie kosztów leczenia osób, które uległy wypadkom komunikacyjnych, z polis ubezpieczenia OC; 8) opracowanie koszyka świadczeń gwarantowanych (tzw. koszyk pozytywny procedur leczniczych); 9) stworzenie sieci szpitali o znaczeniu strategicznym dla państwa, które nie mogą ulec likwidacji, prywatyzacji itp.; 10) stworzenie nowoczesnego systemu informacji. Wybory z jesieni 2007, po skróconej do dwóch lat kadencji poprzedniego parlamentu ( ), przesądziły o zmianie opcji politycznej. Rządy objęła koalicja PO-PSL, która jest obecnie we wstępnej fazie rozważań nad niezbędnymi zmianami w systemie opieki zdrowotnej. Dotychczas wiadomo, że koalicja PO- PSL: 1) jest przeciwna podnoszeniu składek na ubezpieczenie zdrowotne; 2) chce wprowadzić ustawę umożliwiającą przekształcanie ZOZ w spółki prawa handlowego; 3) optuje za wprowadzeniem ubezpieczeń dodatkowych, z których będą opłacane świadczenia niegwarantowane przez publiczne ubezpieczenia zdrowotne; 4) pracuje nad ustawą o pakietach świadczeń gwarantowanych i niegwarantowanych przez NFZ, która dzieli usługi na nieodpłatne, częściowo płatne i całkowicie płatne; 5) jest przeciwna powoływaniu sieci szpitali. 61 61

62 koszty w opiece zdrowotnej
trudno sobie wyobrazić farmaceutę pełniącego funkcję kierownika apteki, któremu obce byłyby pojęcia kosztów i prowadzenie rozliczeń. Wszelkie koszty generowane w aptece są odpowiednio rejestrowane, klasyfikowane i analizowane. Warunkiem działania w gospodarce rynkowej jest ciągłe porównywanie kosztów z przychodami. Na podstawie określonych wskaźników m.in. rentowności, płynności można określić w jakiej sytuacji finansowej znajduje się apteka. W analogiczny sposób znajomość, odpowiednia klasyfikacja oraz kalkulacja kosztów są niezbędne do prawidłowego planowania i prowadzenia analiz farmakoekonomicznych. Koszty można podzielić na różne sposoby.

63 rodzaje kosztów koszty stałe (FC) koszty całkowite (TC) + =
= koszty zmienne (VC) koszty stałe – nie zmieniają się wraz z wielkością produkcji i przychodów ze sprzedaży, np. czynsz, oprocentowanie kredytu, pensje itp.., (pośrednie i ogólne) koszty zmienne – zmieniają się wraz z poziomem produkcji, np. koszt leków

64 rodzaje kosztów koszt przeciętny – koszt całkowity podzielony przez liczbę dostarczonych jednostek koszt krańcowy – wzrost kosztów całkowitych spowodowany wzrostem kosztów koszt alternatywny – to co musi być poświęcone w celu zrobienia lub uzyskania czegoś innego

65 główne składniki kosztów w ochronie zdrowia
koszt opieki zdrowotnej koszt administracji koszt leczenia następstw oraz skutków ubocznych czas i ból pacjenta oraz jego rodziny czas i niedogodności dostawcy usług

66 struktura kosztów w ochronie zdrowia
medyczne – związane bezpośrednio z leczeniem bezpośrednie niemedyczne –inne koszty powstałe bezpośrednio w wyniku choroby lub jej leczenia koszty medyczne – leki, badania diagnostyczne, konsultacje lekarskie, opieka pielęgniarska, koszty szpitala niemedyczne – koszty transportu pośrednie – zwolnienie lekarskie, koszty utraconego czasu niemierzalne – straty zdrowotne fizyczne, psychiczne pośrednie – związane ze zmniejszoną produktywnością niemierzalne (niewymierne) – koszty związane z bólem i cierpienie.

67 dane farmakoepidemiologiczne
ocena skuteczności zastosowania określonej procedury leczniczej odgrywa obok kosztów zasadniczą rolę w badaniach farmakoekonomiczych.

68 źródła danych o wynikach leczenia
badania kliniczne badania kliniczno-ekonomiczne informatyczne bazy danych badania epidemiologiczne ocena jakości życia badania kliniczne – we współczesnej medycynie i farmacji istnieją różne rodzaje badań klinicznych, których wyniki mogą być wykorzystywane e farmakoekonomice. Badanie kliniczne definiowane jest jako badanie eksperymentalne z udziałem ludzi, w którym oceniane są środki diagnostyczne, zapobiegawcze, lecznicze lub procedury medyczne pod kątem ich bezpieczeństwa i skuteczności. badania kliniczno-ekonomiczne to monitorowanie użytych zasobów oraz kosztów informatyczne bazy danych – to po prostu programy komputerowe pozwalające na gromadzenie, przechowywanie informacji zapisanej w rekordach i jej wyszukiwanie według różnorodnych krytriów. badania epidemiologiczne – znajomość podstaw epidemiologii wydaję się być niezbędna dla osób wykonujący analizy farmakoekonomiczne. Konieczna jest umiejętność interpretacji miar częstości choroby, chorobowości, zachorowalności, śmiertelności, zapadalności itp. ocena jakości życia – odgrywa coraz większą rolę we współczesnej medycynie i farmacji. Bardziej szczegółówo o ocenie jakości życia będę mówić trochę później.

69 badania kliniczne badania obserwacyjne badania kliniczne
badania kliniczno-ekonomiczne metaanalizy badania kontrolowane badania obserwacyjne badanie kliniczne kontrolowane – to takie, w których grupa eksperymentalna, u której stosuje się analizowaną procedurę, porównywana jest z grupą kontrolną u której analizowanej procedury się nie stosuje. Pozwala na ocenę opłacalności jednego względem drugiego programu zdrowotnego. Pozwala na porównanie 2 różnych sposobów leczenia lub leczenie z nieleczeniem. Może być nierandomizowane i randomizowane – tzn. uczestnicy badania przypisywani są do grup losowo, co minimalizuje błąd selekcji. W tych badaniach stosuje się metodę tzw. ślepej próby. pojedyncza ślepa próba – osoby badane ; podwójna ślepa próba – osoby badane i prowadzący obserwacje nie wiedzą, kto z badanych należy do grupy doświadczalnej a kto do kontrolnej. Badania randomizowane metodą podwójnej ślepej próby uważane są za standard badań wg zasad Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP). W części badań farnakoekonomicznych dotyczących opracowania wartości klinicznej pomocny jest zespół zasad zw. medycyną wiarygodną, tzn. EBM – evidence based medicine, inaczej medycyna oparta na dowodach naukowych. To praktyka medyczna lub sposób stosowania interwencji medycznej, które opierają się na wiarygodnych i aktualnych wynikach badań naukowych. Ważną rolę w analizie farmakoekonomicznej mają badania obserwacyjne, w których analizowane jest zjawisko w takiej postaci, w jakiej wystepuje ono spontanicznie oraz badanie pragmatyczne , którego celem jest ocena kosztów i efektywności programów zdrowotnych w warunkach naturalnych, rzeczywistych, odzwierciedlających rutynową praktykę lekarską. Badanie kliniczne może obejmować także, monitorowanie użytych zasobów oraz kosztów. Jest to badanie kliniczno-ekonomiczne, jego metodyka pozwala na równoczesną ocenę kosztów i konsekwencji zdrowotnych i ekonomicznych. W niektórych analizach farmakoekonomicznych dokonuje się tzw. metaanalizy, czyli przeglądu kilku lub kilkunastu badań klinicznych. Celem metaanalizy jest zwiekszenie mocy wyniku sumarycznego, otrzymanego dzięki agregacji danych. badania randomizowane badania nierandomizowane

70 Przegląd systematyczny / metaanaliza
ocena skuteczności zastosowania określonej procedury leczniczej odgrywa obok kosztów zasadniczą rolę w badaniach farmakoekonomiczych.

71 Bazy informacji medycznej
MEDLINE (PubMed, OVID), EMBASE, CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials) PsychoINFO Cancerlit i inne

72 Dlaczego korzystamy z opracowań wtórnych (przeglądów)
Skondensowana forma dokumentu Zawiera przetworzone i przystępne informacje Niektóre przeglądy (systematyczne) zawierają całość dostępnej informacji dotyczącej określonego tematu

73 Cel przegląd systematycznego
Odnalezienie i uwzględnienie w analizie efektywności (lub ekonomicznej) WSZYSTKICH wiarygodnych badań klinicznych, które dotyczą zadanego tematu analizy

74 Etapy przeglądu systematycznego
Zdefiniowanie problemu zdrowotnego Określenie metodyki badań kliniczny Strategia wyszukiwania Przeszukanie baz danych i rejestrów Ocena wiarygodności badań klinicznych Określenie przyczyn wykluczenia badań Badanie heterogenności poszczególnych badań Kompilacja danych Zdefiniowanie problemu zdrowotnego (populacja, interwencja, punkty końcowe) Określenie metodyki badań kliniczny (ustalenie kryteriów włączenia i wykluczenia badań ) Strategia wyszukiwania Przeszukanie baz danych i rejestrów Ocena wiarygodności badań klinicznych Określenie przyczyn wykluczenia badań Badanie heterogenności poszczególnych badań Kompilacja danych (meta-analiza)

75 Strategia wyszukiwania
Populacja ŁĄCZENIE ZBIORÓW Interwencja Wynik / efekt zdrowotny Schorzenie Stadium Wiek Choroby współistniejące I NIE Substancja Materiał Sprzęt Test diagnostyczny Dawka Postać Droga podawania Preparat Kointerwencje Pierwszorzędowe punkty końcowe: śmiertelność, chorobowość lub zapadalność, jakość życia Drugorzędowe punkty końcowe LUB

76 Strategia wyszukiwania

77 Ocena wiarygodności badań
Randomizacja Zaślepienie Utrata z okresu obserwacji i/lub okresu interwencji Analiza ITT (intension-to-treat) Inne elementy randomizacja: Proces polegający na losowym przydziale uczestników badania do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej. Jego celem jest uzyskanie grup podobnych pod względem wszystkich czynników rokowniczych (zwłaszcza tych nieznanych) z wyjątkiem stosowanej interwencji (p. też badanie z randomizacją). Aby cel ten został osiągnięty, randomizacja powinna zostać przeprowadzona we właściwy sposób i z utajeniem, tzn. badacz włączający pacjentów do badania nie może wiedzieć, do której grupy zostanie przydzielony kolejny pacjent. – czy i jaka metoda Zaślepienie – pojedyncze, podwójne Utrata z okresu obserwacji i/lub okresu interwencji (analiza ITT, intention-to-treat analysis, analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem): Analiza wystąpienia punktów końcowych w grupach, do których badane osoby byty wyjściowo przydzielone przez randomizację, niezależnie od tego czy ostatecznie zostały poddane zaplanowanej interwencji, czy nie. Metoda ta pozwala zachować istotę randomizacji, czyli wyjściową równowagę znanych i nieznanych czynników rokowniczych między grupami. Natomiast w analizie wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania grupy tworzą tylko osoby, które faktycznie zostały poddane (grupa eksperymentalna) i niepoddane (grupa kontrolna) badanej interwencji; w takiej sytuacji wiarygodność wyników jest podważalna, ponieważ nie ma pewności co do wyjściowego podobieństwa porównywanych grup szczególnie pod względem nieznanych czynników rokowniczych. Inne elementy (liczebność próby, długość okresu obserwacji)

78 Komentarz oceniającego
Ocena w skali Jadad Pytanie Odpowiedź tak/nie Punktacja 1/0 Komentarz oceniającego Czy badanie opisano jako randomizowane? Czy badanie opisano jako podwójnie zaślepione? Czy podano informacje o utracie pacjentów z badania i okresu obserwacji? Czy dodać 1 punkt za podany opis randomizacji i właściwą metodę? Czy dodać 1 punkt za podany opis zaślepienia i właściwą metodę? Czy odjąć 1 punkt za niewłaściwą metodę randomizacji? Czy odjąć 1 punkt za niewłaściwą metodę zaślepienia? SUMA Tak – 1 pkt. Nie - 0 pkt. Skala Jadada, znana także jako "oksfordzki system oceny jakości" – sposób niezależnego oceniania jakości klinicznych badań eksperymentalnych. Jest najpowszechniej stosowaną tego typu skalą na świecie. Skala Jadada została nazwana od nazwiska kolumbijskiego lekarza i naukowca Aleksandra Jadada-Bechara. Dr Jadad wraz z zespołem opublikował pracę dotyczącą ocen skuteczności terapii w trakcie zaślepionych badań klinicznych w roku 1996, proponując pięciopunktową, prostą skalę oceny jakości badania. Oceniane badanie może otrzymać od zera (niska jakość) do pięciu (najwyższa jakość) punktów. W swojej publikacji z 1996 roku Jadad i wsp. umieścili 3-punktowy kwestionariusz, tworzący podstawę skali Jadad. Na każde z trzech pytań można odpowiedzieć "tak", przyznając ocenianemu badaniu 1 punkt, lub 'nie' – nie przyznając punktu. Nie przyznaje się części punktów. Pytania brzmią następująco: Czy badanie opisano jako randomizowane? Czy badanie opisano jako podwójnie zaślepione? Czy zamieszczono opis wykluczeń z badania? Aby przyznać punkt za odpowiedź 'tak', w artykule musi być odnaleziony opis liczby wykluczeń w każdej z grup wraz z podaniem przyczyn. Przyznaje się dodatkowe punkty, jeśli: W publikacji opisano sposób randomizacji i jest on prawidłowy. W publikacji opisano sposób zaślepienia i jest on prawidłowy. Odejmuje się punkty, jeśli: Opisano sposób randomizacji, lecz jest on nieprawidłowy. Opisano sposób zaślepienia, lecz jest on nieprawidłowy. Skala Jadada ma zastosowanie w kilku obszarach: Ocena ogólnej jakości badań w określonej dziedzinie medycyny Ustalenie minimalnego standardu publikacji włączanych do przeglądu systematycznego lub metaanalizy. Często spotykaną praktyką jest na przykład wyłączanie z przeglądu systematycznego wszystkich badań, które nie uzyskały co najmniej 3 punktów w skali Jadad, jako mniej wiarygodnych Krytyczna ocena pojedynczego doniesienia. W Polsce stosowanie skali Jadada do oceny jakości klinicznych badań eksperymentalnych jest wymagane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych.

79 Zalety przeglądu systematycznego
Wnioski są bardziej wiarygodne i dokładne Jawne kryteria włączenia i wykluczenia ograniczają tendencyjność Duża ilość wiarygodnych w postaci skompilowanej Mogą zmniejszać opóźnienie wprowadzenia do praktyki Wyniki różnych badań mogą być porównane formalnie Można znaleźć przyczyny niejednorodności Ilościowe przeglądy systematyczne zwiększają precyzję wyników globalnych Wnioski są bardziej wiarygodne i dokładne, gdyż pochodzą ze wszystkich dostępnych badań eksperymentalnych Jawne kryteria włączenia i wykluczenia ograniczają tendencyjność w znajdowaniu i odrzucaniu badań Dostarczają dużej ilości wiarygodnych informacji lekarzom, naukowcom, twórcom polityki zdrowotnej w postaci skompilowanej Mogą zmniejszać opóźnienie między pojawieniem się wyników badań a wprowadzeniem do diagnostyki i leczenia. Wyniki różnych badań mogą być porównane formalnie, co pozwala, na ustalenie, czy można je uogólnić i czy są zgodne (brak niejednorodności). Można znaleźć przyczyny niejednorodności (braku zgodności między wynikami różnych badań). Ilościowe przeglądy systematyczne (metaanalizy) zwiększają precyzję wyników globalnych (istotność statystyczna).

80 Przegląd jest systematyczny, jeżeli:
Sprecyzowane jest pytanie badawcze Pełna strategia wyszukiwania Predefiniowane kryteria włączenia i wykluczenia dla pierwotnych badań klinicznych Krytyczna analiza włączonych badań Prawidłowa jakościowa i ilościowa synteza wyników włączonych do analizy badań klinicznych Jeżeli 4 z poniższych kryteriów są spełnione to przegląd można nazwać systematycznym, są to kryteria Cook’a:

81 Metaanaliza Niektóre badania mogą być ważniejsze od pozostałych, więc dobre by było, żeby istniała metoda umożliwiająca sprawdzenie zbioru badań – to właśnie jest metaanaliza Metaanaliza to proces pozwalający na zwiększenie precyzji wnioskowania dzięki kumulacji wyników pojedynczych pierwotnych badań klinicznych Wzrost liczebności próby, zawężenie Cl - Cl (confidence interval, przedział ufności): Określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% Cl, czyli przedział, w którym z 95% pewnością znajduje się prawdziwa wartość danego parametru (np. RRR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest O dla różnicy ryzyka a 1 dla ryzyka względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p >0,05). Forma przedstawiania wyników niosąca więcej informacji niż poziom istotności statystycznej (wartość p), gdyż dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych wartościach zaobserwowanego efektu.

82 Przegląd systematyczny a metaanaliza
Przeglądy Przeglądy systematyczne Metaanalizy Metaanaliza może być częścią przeglądu systematycznego, przegląd nie zawsze obejmuje metaanalizę

83 Istota metaanalizy polega na zsumowaniu danych źródłowych pochodzących z kilku eksperymentalnych badań klinicznych jest to badanie badań klinicznych polega na zsumowaniu danych źródłowych pochodzących z kilku eksperymentalnych badań klinicznych, z których każde jest na ogół za mało liczne, aby oddzielnie wykazać istotność wyników Jest to badanie badań, w którym jednostką obserwacji nie jest indywidualna osoba, ale pojedynczy eksperyment (pierwotne badanie kliniczne) Jest to ilościowa synteza wyników pochodzących Inaczej biorąc jest ro ilościowy przegląd literatury, synteza wyników poprzednich badań i analiza próbki skąłdającej się z badań, a nie z osób fizycznych.

84 Po co opracowuje się metaanalizy?
Niejednoznaczne wyniki badań klinicznych przeprowadzonych w podobnym obszarze Wzrost „mocy” wnioskowania statystycznego Zbliżenie populacji badanej do populacji ogólnej Po co opracowuje się metaanalizy, dlaczego jest ona ważna? Naukowcy zwykli myśleć, ze celem pojedynczego badania jest podjęcie decyzji, czy dany efekt jest słuszny statystycznie. Ale nie warto pokładać zbyt dużej wiary w pojedyncze badania, gdyz czasem może się ono okazać nieistotne statystycznie lub źle przeprowadzone. Gdy przeprowadzono kilka badań na temat tego samego efektu, zaczęto się zastanawiać jak zebrać tę wiedzę i wyznaczyć rzeczywisty wpływ danego efektu.

85 Kiedy meta-analiza jest niemożliwa
Niezgodność pomiędzy badaniami Wyniki w postaci średnich Różnice w długości okresu obserwacji Porównywane są tylko czynniki publikowane. Niezgodność pomiędzy badaniami w zakresie populacji, interwencji, punktów końcowych Wyniki w postaci średnich, ale bez odchyleń standardowych Znaczne różnice w długości okresu obserwacji Porównywane są tylko czynniki publikowane: problemy z bazami danych, re-publikacje , problemy językowe, itp.

86 Kiedy wyłonimy już badania wiarygodne, należy zwrócić uwagę na istotność statystyczną i istotność kliniczną

87 Analiza wpływu na budżet (BIA)
ocena skuteczności zastosowania określonej procedury leczniczej odgrywa obok kosztów zasadniczą rolę w badaniach farmakoekonomiczych.

88 Pytanie kliniczne /problem zdrowotny
Identyfikacja świadczeniodawców Skuteczność Bezpieczeństwo Siła interwencji Analiza kosztów Zbieranie danych kosztowych Porównanie z innymi opcjami Analiza opłacalności (ekonomiczna)

89 Schemat oceny technologii medycznej
Czy technologia jest efektywna? TAK NIE Czy technologia jest opłacalna? Koniec oceny! Analiza wpływu na budżet DECYZJA

90 Analiza wpływu na budżet (BIA)
Płatnik jest zainteresowany maksymalizacją efektywności leczenia, a przede wszystkim utrzymaniem tzw. dyscypliny budżetowej W przyszłości zyskiem

91 Analiza wpływu na budżet (BIA)
Stopień wypierania aktualnych refundowanych technologii opcjonalnych Zakres i szybkość zmian na rynku usług medycznych Wpływ na wykonywanie innych świadczeń medycznych (POZ, rehabilitacja) Wielkość populacji Konieczność dodatkowej diagnostyki Zasadniczymi elementami analizy wpływu na budżet jest:

92 Analiza wpływu na budżet (BIA)
wielkości populacji docelowej stopnia penetracji rynku stopnia refundacji leku średniej długości czasu stosowania X u przeciętnej pacjentki odsetka pacjentek wymagających przerwania terapii kosztu preparatu Wydatki poniesione przez płatnika na refundację preparatu należą: wielkości populacji docelowej (pacjentki wymagające leczenia), stopnia penetracji rynku (odsetek pacjentek leczonych preparatem w stosunku do ogólnej liczby pacjentek wymagających leczenia), stopnia refundacji leku –pełna lub częściowa, średniej długości czasu stosowania X u przeciętnej pacjentki, odsetka pacjentek wymagających przerwania terapii, kosztu preparatu

93 Analiza wpływu na budżet (BIA)
Transparentność Określenie perspektywy Wiarygodne źródła danych Relacje pomiędzy surogatami a pierwszorzędowymi punktami końcowymi Stopień penetracji rynku przez nową technologię Wpływ interwencji na populacje Konkretne wskazania Przedstawienie wyników Określenie prawdopodobieństw przesunięć w obrębie sektora opieki zdrowotnej Horyzont czasowy Analiza wrażliwości Wersja elektroniczna Fundamenty dobrej analizy wpływu na budżet: 1.Transparentność / deklaracja konfliktu interesów 2.Jasne określenie perspektywy 3.Wiarygodne źródła danych 4.Relacje pomiędzy surogatami a pierwszorzędowymi punktami końcowymi 5.Stopień penetracji rynku przez nową technologię (WYMAGA OKREŚLENIA ALTERNATYWNYCH SPOSOBÓW POSTĘPOWANIA –NIE MOŻNA POMINĄĆ OPCJI!!!) 6.Wpływ interwencji na podpopulacje oraz konkretne wskazania 7.Sposób przedstawiania wyników (jednostki monetarne i naturalne) 8.Określenie prawdopodobieństw przesunięć w obrębie sektora opieki zdrowotnej 9.Horyzont czasowy 10.Analiza wrażliwości 11.Udostępnienie płatnikowi modelu w wersji elektronicznej

94 Analiza wpływu na budżet (BIA)
prawdopodobny wpływ decyzji na zmianę wydatków płatnika charakter prognozy Dwa rodzaje BIA Uproszczona Pełna Ocena opłacalności leku – zawsze relatywna (w porównaniu do …) Analiza efektywności Analiza opłacalności Analiza kosztów Ocenia prawdopodobny wpływ decyzji o finansowaniu danego świadczenia na zmianę wydatków płatnika Ma charakter prognozy - konieczna odpowiednia analiza wrażliwości Dwa rodzaje BIA Uproszczona – tylko koszty danego świadczenia po refundacji Pełna – uwzględnia również inne koszty (zmiana częstości wykonywania innych świadczeń)

95 Przykład –koszty nadciśnienia tętniczego
2001 2010 Średni roczny koszt całkowity na 1 pacjenta – 1570 zł - Koszty bezpośrednie – 1152 zł Koszt konsultacji lekarskich – 42% Koszt hospitalizacji – 28,6% Koszt badań lab. i specjalistycznych -15,5% Koszty farmakoterapii – 13,9% Koszty bezpośrednie – 2328 zł Koszt konsultacji lekarskich – 8,3% Koszt badań lab. i dignostycznych – 2,7% Koszt farmakoterapii – 89% Koszty pośrednie – 418 zł 12% chorych kontynuuje terapię hipotensyjną po pierwszym roku Wzrost wydatków z budżety państwa średnio o 873 USD/pacjenta Koszty związane z wizytami lekarskimi i hospitalizacji pacjentów z niekontrolowanym NT przewyższały o 9,3% i 28% wydatki na pacjentów z kontrolowanym NT Polska – 82 USD/mieszkańca USA – 88 USD/mieszkańca Paczkowska A., Wassel A., Nowakowska E. – Nadciśnienie tętnicze – znaczące obciążenie ekonomiczne dla budżetu ochrony zdrowia. Farmakoekonomika szpitalna, 17, 2011.

96 metody analizy farmakoekonomicznej

97 Zależności pomiędzy kosztami a konsekwencjami programów zdrowotnych
koszty leczenia lekiem A są mniejsze niż lekiem B i jednocześnie lek A jest skuteczniejszy koszty leczenia lekiem A są większe niż lekiem B i jednocześnie lek A jest mniej skuteczny koszty leczenia lekiem A są większe niż lekiem B, ale lek A jest bardziej skuteczny koszty leczenia lekiem A są mniejsze niż lekiem B i jednocześnie skuteczność leczenia lekiem A jest mniejsza niż lekiem B możemy przedstawić w postaci następujących ewentualności: koszty leczenia lekiem A są mniejsze niż lekiem B i jednocześnie lek A jest skuteczniejszy, koszty leczenia lekiem A są większe niż lekiem B i jednocześnie lek A jest mniej skuteczny, koszty leczenia lekiem A są większe niż lekiem B, ale lek A jest bardziej skuteczny, koszty leczenia lekiem A są mniejsze niż lekiem B i jednocześnie skuteczność leczenia lekiem A jest mniejsza niż lekiem B. W przypadku 1 i 2 wybór bardziej opłacalnej metody jest prosty, w sytuacjach 3 i 4 podjęcie decyzji jest trudniejsze. Należy rozważyć czy korzyści płynące z zastosowania skuteczniejszego leku uzasadniają wybór kosztowniejszej metody lub też, czy zaoszczędzenie kosztów poprzez stosowanie tańszego leku uzasadnia wybór mniej skutecznej metody leczenia. Takich dylematów jest mnóstwo, gdyż istnieje wiele kosztownych leków, które mogłyby skutecznie leczyć chorych i wpływać na poprawę ich jakości życia, ale wydatki na ochronę zdrowia są ograniczone.

98 Kiedy powinna być przeprowadzona analiza farmakoekonomiczna
w każdej fazie badań np. nad lekiem, przed wprowadzeniem nowego programu zdrowotnego do realizacji najlepiej, gdy w badaniach klinicznych ocenia się skuteczność programu Badanie farmakoekonomiczne może być przeprowadzone w każdej fazie badań np. nad lekiem, jeśli istnieją wystarczające dane do przeprowadzenia wiarygodnej analizy, zaleca się jednak, aby było wykonane przed wprowadzeniem nowego programu zdrowotnego do realizacji. Najlepiej wtedy gdy w badaniach klinicznych ocenia się skuteczność programu. W praktyce niechętnie przeprowadza się analizę farmakoekonomiczną przed wykazaniem klinicznej skuteczności nowego programu. Jeśli więc dany program okaże się skuteczny, wprowadza się go do praktyki, a później dokonuje oceny ekonomicznej.

99 klasyfikacja analiz farmakoekonomicznych
prospektywne retrospektywne analiza kosztów choroby (CoI) analiza efektywności kosztów (CEA) analiza użyteczności kosztów (CUA) analiza wydajności kosztów (CBA) ocena jakości życia (QoL assessment badanie przepisywalności (prescription study) analiza minimalizacji kosztów (CMA)

100 etapy analizy farmakoekonimicznej
zdefiniowanie problemu określenie i zdefiniowanie wszystkich alternatywnych metod terapeutycznych wyznaczenie perspektywy analizy określenie ram czasowych badania dobór odpowiedniego typu analizy identyfikacja kosztów i konsekwencji oraz określenie źródeł i wiarygodności danych dyskontowanie kosztów i konsekwencji analiza inkrementalna przedstawienie wyników analiza wrażliwości zdefiniowanie problemu – analiza ekonomiczna musi zaczynać się od jasnego przedstawienia problemu decyzyjnego określenie i zdefiniowanie wszystkich alternatywnych metod terapeutycznych (komparatorów) wyznaczenie perspektywy analizy – pierwszoplanową perspektywą jest perspektyw płatnika za świadczenia zdrowotne (płątnik publiczny, pacjent, inni płatnicy), zalecane siej wykonywanie analiz z perspektywy społecznej, która minimalizuje ryzyko pominięcia aspektów, które mogły by mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji. Wymaga uwzględnienia w analizie ekonomicznej wszystkich kosztów i wszystkich wyników badanej technologii, zarówno w obrębie systemu opieki zdrowotnej, jak i poza nim. określenie ram czasowych badania – powinien być wystarczająco długi, aby możliwa była ocena różnic między kosztami i wynikami ocenianego programu zdrowotnego. Powinien być taki sam dla pomiaru kosztów i wyników zdrowotnych. dobór odpowiedniego typu analizy – metodę analityczną wybiera się w zależność od identyfikowanych i mierzonych wyników zdrowotnych, przy czym wybór powinien być uzasadniony. Wybór jednej metody nie wyklucza użycia innej metody jako uzupełniającej, jeśli prowadzący badania uzna to za celowe. identyfikacja kosztów i konsekwencji oraz określenie źródeł i wiarygodności danych dyskontowanie kosztów i konsekwencji – procedura w celu określenia teraźniejszości wartości” ponoszonych w przyszłości kosztów lub odnoszonych w przyszłości korzyści. Opiera się na założeniu , że w przyszłości pieniądz będzie miał niższą wartość niż obecnie. Przyjęta stopa dyskontowa w analizie podstawowej wynosi 5% dla kosztów i wyników zdrowotnych analiza inkrementalna – analiza, w której porównuje się różnicę w kosztach alternatywnych programów zdrowotnych z różnicą w wynikach zdrowotnych uzyskanych za pomocą tych programów. przedstawienie wyników analiza wrażliwości – stanowi odniesienie do niepewności wyników oceny klinicznej i ekonomicznej. Niepewność wyników jest rezultatem braku niektórych danych niedostatecznej precyzji oszacowania wartości, kontrowersji dotyczących metodyki. Umożliwia odniesienie się do problemu uogólnienia wyników analizy, czyli bada, czy i w jakim zakresie wyniki oparte na pomiarach w danej próbie populacji chorych i/albo specyficznym kontekście są prawdziwe w całej populacji i/albo innym kontekście. W analizie wrażliwości należy zdefiniować niepewne (obciążone błędem oszacowania) parametry, określić zakres zmienności niepewnych parametrów, obliczyć wyniki analizy przy założeniu określonej zmienności niepewnych parametrów. Zakres zmienności parametrów powinien być określony na podstawie literatury, opinii ekspertów, lub w oparciu o przedziały ufności wokół średniej.

101 analiza minimalizacji kosztów (CMA)
mierzone efekty są zawsze jednakowe dla porównywanych alternatyw obrazuje tylko różnicę w kosztach wynik analizy cost-minimalisation analysis wykonywana jest gdy schematy postępowania leczniczego są identyczne. Musimy dysponować wiarygodnymi dowodami, że efekty zastosowania 2 lub kilku sposobów leczenia są takie same. Różnica pojawia się jedynie po stronie kosztów, przy czym należy wziąć pod uwagę wszystkie ich składowe efekty ta sama miara efektywności wynik identyczny koszty w jednostkach monetarnych terapia dominująca o mniejszym koszcie

102 analiza efektywności kosztów (CEA)
koszty mierzone w jednostkach monetarnych efekty mierzone są w jednostkach naturalnych efekty są jednakowo wyrażone dla wszystkich porównywanych alternatyw wynik analizy prezentowany jest jako współczynnik kosztów do efektów cost-effeciveness analysis to metoda, w której bada się zarówno koszty jak i efekty porównywanych programów zdrowotnych. Obejmuje ona identyfikację, pomiar oraz porównanie kosztów i konsekwencji (wyników) dwóch lub więcej programów zdrowotnych. Celem jest zestawienie i wzajemne porównanie ze sobą leków lub klas leków, leczenia farmakologicznego z nieleczeniem lub inną (tzn. nielekową) interwencją terapeutyczną (lub programem profilaktycznym). wyniki przedstawiane są w jednostkach naturalnych – ilość zyskanych lat życia, liczba dni wolnych od objawów, liczba unikniętych powikłań, zaostrzeń choroby, redukcja RR, wyleczenie. Warunkiem przeprowadzenie analizy efektywności kosztów jest zastosowanie tej samej jednostki pomiaru, tzw. miary efektywności dla porównywanych programów. prowadząc analizę farmakoekonomiczną porównywanych programów zdrowotnych z dowolnej perspektywy, uwzględniamy zarówno różnicę w skuteczności klinicznej każdego z nich jak i różnicę w ponoszonych kosztach.

103 analiza efektywności kosztów (CEA)
wynik analizy koszty w jednostkach monetarnych efekty w jednostkach naturalnych współczynnik (inkrementalny) koszt-efektywność

104 analiza efektywności kosztów (CEA)
+ różnica w kosztach alternatywa mniej efektywna i bardziej kosztowna alternatywa bardziej efektywna i bardziej kosztowna III I - + różnica w efektywności Jest to teoretyczny model efektywności kosztów . Jeżeli umieścimy różnicę w kosztach na osi rzędnych, zaś różnicę w efektywności na osi odciętych, otrzymamy układ obrazujący zależności pomiędzy kosztami i efektami leczenia w stosunku do sposobu postępowania (segmenty I-IV) stanowiącego punkt odniesienia (punkt 0). Rozpatrując wynik analizy farmakoekonomicznej mieszczący się w segmencie I lub IV układu, należy wziąć pod uwagę wartość współczynnika koszty-efektywność, obrazującego proporcję pomiędzy zwiększonymi nakładami a i lepszym efektem lub odpowiednio efektami gorszymi, ale związanymi jednocześnie z redukcją kosztów. W przypadku wyboru IV, należy ostrożnie formułować wnioski biorąc pod uwagę aspekt etyczny, który nie zawsze pozwala na zaakceptowanie zmniejszoną skuteczność leczenia. Najczęściej mamy do czynienia z sytuacją, gdy płacąc więcej otrzymujemy lepszy efekt terapeutyczny. Wyniki zawarte w segmencie III oznaczają, że oceniana interwencja jest mniej skuteczna, ale generuje większe koszty. Zarówno z punktu widzenia ekonomicznego jak i klinicznego taki program zdrowotny należy odrzucić, uznając ją za nieefektywną kosztowo, bez konieczności dokonania dodatkowych kalkulacji. Wynik kalkulacji mieszczący się w segmencie II jest równie łatwy do interpretacji. Program zdrowotny zapewniający lepszy efekt przy jednoczesnej redukcji kosztów jest efektywna kosztowo , zwana alternatywą lub strategią dominującą. IV II alternatywa mniej efektywna i mniej kosztowna alternatywa bardziej efektywna i mniej kosztowna -

105 analiza wydajności kosztów (CBA)
koszt i efekty mierzone są w jednostkach monetarnych mierzone efekty zazwyczaj są różne dla porównywanych alternatyw jest rzadko prowadzona jako niezależna analiza cost-benefit analysis w tej analizie zarówno koszty, jak efekty (wyniki) wyrażone są w jednostkach monetarnych, dzięki czemu jest możliwe porównywanie programów, których wyniki różnią się od siebie, w tej analizie zasadnicza siej odpowiedź na pytanie: czy korzyści warte są poniesionych kosztów oraz który program zdrowotny daje większe korzyści netto. Stanowi to wskazówkę przy podejmowaniu decyzji dotyczących alokacji środków przeznaczonych na realizację programów zdrowotnych. Ze względu na trudności wyceny korzyści zdrowotnych analizy tego typu wykonywane są stosunkowo rzadko.

106 analiza wydajności kosztów (CBA)
wynik analizy koszty w jednostkach monetarnych efekty w jednostkach monetarnych Analiza wydajności kosztów umożliwia bezpośrednie porównanie nakładów finansowych z efektami zdrowotnymi metod leczniczych wyrażonymi w wartościach monetarnych. W przypadku analizy wydajności kosztów zastosowanie pewnego postępowania leczniczego ocenia się w sensie ekonomicznym, tak samo jak inwestycje w dowolnym dziale gospodarki narodowej, np. w transporcie. programy opłacalne to te które przynoszą dodatnią korzyść netto, zaś nieopłacalne, przynoszące stratę, to te, które po zdyskontowaniu korzyść netto jest mniejsza od 0. korzyść/strata netto

107 analiza wydajności kosztów (CBA)
metoda kapitału ludzkiego metoda ujawnionych preferencji metoda oceny warunkowej metoda kapitału ludzkiego służy do oceny korzyści zdrowotnych, opiera się na oszacowaniu rynkowej wartości płac, które zostają zachowane dzięki leczeniu choroby. Inaczej mówiąc, leczenie jest tutaj traktowane jako inwestycja w kapitał ludzki, ten zaś oblicza się na podstawie zyskanego czasu życia (dzięki poprawie stanu zdrowia) z założeniem przeznaczenia go w części na pracę lub zwiększenie wydajności wykonywanej pracy. metoda ujawnionych preferencji polega na określeniu związku pomiędzy ryzykiem zdrowotnym związanym z wykonywaniem niebezpiecznej pracy a dodatkowym wynagrodzeniem, jakie pragną otrzymać pracownicy w związku ze zwiększeniem prawdopodobieństwa wypadku lub utraty zdrowia. Podstawą wyceny korzyści zdrowotnych mogą być również sumy pieniędzy wypłacane ofiarom wypadków w drodze postępowania i egzekucji wyroku sądowego. metoda oceny warunkowej polega na pomiarze maksymalnej gotowości (skłonności) do płacenia za określoną usługę lub sposób leczenia. Informacje te zbierane są metodą kwestionariuszową. Respondenci mają za zadanie określenie hipotetycznej kwoty pieniędzy, którą gotowi byliby zapłacić dla uzyskania określonej korzyści zdrowotnej. W wielu krajach na świecie w zależności od obowiązujących wytycznych prowadzenia analiz farmakoekonomicznych, analizy typu wydajności kosztów stanowią mniej lub bardziej znaczącą podstawę decyzji dotyczących refundacji lub alokacji środków finansowych ochrony zdrowia.

108 analiza użyteczności kosztów (CUA)
koszty mierzone są w jednostkach monetarnych miarą efektywności jest użyteczność – HYE, QALY efekty nie są koniecznie jednakowe dla obu porównywanych alternatyw cost-utility analysis w tej analizie różnica w kosztach zastosowanych procedur medycznych porównywana jest z poprawą stanu zdrowia wyrażoną w specjalnyc jednostkach odzwierciedlających zmianę użyteczności, jaka staje się udziałem pacjenta miarą efektywności jest użyteczność (w odróżnieniu od jednostek naturalnych pozwala uwzględnić preferencje pacjenta lub środowiska – HYE – healthy years equivalents – równoważnik lat życia w pełnym zdrowiu, QALY – lata życia skorygowane o jakość. Taki sposób przedstawiania wyników umożliwia porównanie programów zdrowotnych o różnych konsekwencjach. Analiza użyteczności kosztów pozwala uwzględnić więcej niż jeden efekt zdrowotny. Jest to zasadnicza zaleta tego typu analizy, dlatego, że podczas działania terapeutycznego mamy do czynienia z e zbiorem efektów leczniczych. Analiza ta dzięki zastosowaniu jednakowej złożonej miary efektu końcowego, umożliwia porównanie różnych programów stosowanych w ochronie zdrowia. W ocenie tej brane są pod uwagę jedynie ostateczne, tzw. twarde punkty końcowe takie jak: śmiertelność, hospitalizacje spowodowane pogorszeniem stanu chorego.

109 analiza użyteczności kosztów (CUA)
wynik analizy koszty w jednostkach monetarnych efekty miary użyteczności odzwierciedlające preferencje Analizę użyteczności kosztów stosuje się w sytuacjach , w których efekt postępowania terapeutycznego ma wyraźny wpływ na jakość życia oraz gdy nana interwencja lecznicza ma wpływ zarówno na śmiertelność jak i jakość życia, a także, gdy musimy porównać różne sposoby leczenia i potrzebujemy jednakowej jednostki oceny rezultatów. współczynnik (inkrementalny) koszt-użyteczność (najczęściej koszt/QALY)

110 analiza użyteczności kosztów (CUA)
podejmowanie decyzji preferencje chirurgia geriatria pediatria ginekologia medycyna ogólna onkologia ból sprawność fizyczna sprawność umysłowa funkcjonowanie społeczne oczekiwana długość życia Lata życia skorygowane o jakość to system przydzielania każdemu rokowi życia, zyskanemu dzięki zastosowaniu pewnej interwencji medycznej, wag odzwierciedlających poziom jakości życia w określonych kategoriach. Wagi te w każdym roku życia przyjmują wartość od 0 (najniższa wartość życia, śmierć) do 1 (pełne zdrowie). QALY to jednostka, która opisuje wynik interwencji terapeutycznej w sposób ilościowy oraz jakościowy. Miarą ilościową są zyskane lata życia, miarą jakościową – zależna od stanu zdrowia pacjenta – jakość życia. lata życia skorygowane o jakość QALY

111 ocena jakości życia poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemu wartości w którym ona żyje w odniesieniu do jej osiągnięć, oczekiwań, standardów i zainteresowań socjalny, fizjologiczny, psychiczny, intelektualny dobrostan danego człowieka definicja jakości życia wg WHO 1994 ocena jakości życia prowadzona jest niezależnie lub jako część analizy koszty-użyteczność Pomiar jakości życia w farmakoekonomice, gdyż jest bardzo dokładnym miernikiem skuteczności terapii, szczególnie w chorobach przewlekłych. (tak na marginesie powiem, że opieka farmaceutyczna również wykorzystuje ocenę jakości życia, jako wskaźnik prawidłowości i skuteczności prowadzonej opieki nad pacjentami).

112 ocena jakości życia „Wytyczne” dotyczące badań jakości życia mówią, że kluczowe są trzy komponenty jakości życia: dobre samopoczucie/satysfakcja funkcjonowanie w rolach społecznych zewnętrzne warunki życia „Wytyczne” dotyczące badań jakości życia mówią, że kluczowe są trzy komponenty jakości życia: dobre samopoczucie/satysfakcja funkcjonowanie w rolach społecznych zewnętrzne warunki życia np. sytuacja materialna, wsparcie społeczne itp.. Kluczową rolę w ocenie jakości życia odgrywa pacjent.

113 poziomy oceny jakości życia
punktacja użyteczności poziom 3 szczegółowa ocena w poszczególnych kategoriach Określając jakość życia należy wziąć pod uwagę sprawność fizyczną, stan psychiczny, wypełnianie funkcji społecznych w odniesieniu do warunków w których dana jednostka żyje i funkcjonuje. Ocena jakości życia jest procesem interdyscyplinarnym, korzysta z medycyny, psychologii, socjologii, farmacji i ekonomii. Jest ona dokonywana w oparciu o indywidualne doświadczenia, przekonania, oczekiwania i odczucia. Istnieją dwa zasadnicze podejścia do oceny jakości życia. Jeden z nich mierzy jakość życia przed i po interwencji terapeutycznej, po to by ocenić jej wpływ na parametry jakości życia chorego, drugi porównuje dwa sposoby leczenia. W ocenie farmakoekonomicznej wykorzystuje się to drugie podejście, w opiece farmaceutycznej – pierwsze. poziom 2 ogólna ocena dobrostanu poziom 1 ocena satysfakcji pacjenta

114 kwestionariusze oceny jakości życia
ogólne EQ-5D SF-36 Child Health Questionnaire Quality of Well Being Scale (QWB) Nottingham Health Profile (NHP) Sickness Impact Profile (SIP) Health Ulility Index (HUI) KINDSCREEN szczegółowe Quality of Life Questionnaire in Osteoporosis (Oaliost) Asthma Quality of Life Questionnaire (AOLO) Chronic Heart Failure Questionnaire (CHO) Lung Cancer Symptom Scale (LCSS) Menopause – specific Quality of Life Questionnaire (MENQOL) Women’s Health Questionnaire (WHQ) Do oceny jakości życia stosuje się odpowiednie kwestionariusze. Są to standaryzowane narzędzia pozwalające zmierzyć z odpowiednią dokładnością i powtarzalnością te aspekty jakości życia, które są ważne z punktu widzenia rozpatrywanej jednostki chorobowej. Zwykle stosuje się dwa typy kwestionariuszy – ogólny i szczegółowy. Kwestionariusz ogólny pozwala na ocenę jakości życia w jej głównych wymiarach i może być stosowany do każdej jednostki chorobowej. Kwestionariusze szczegółowe –mogą dotyczyć danej jednostki chorobowej (najczęściej), specyficznej populacji lub zespołu objawów. Są one bardzo dokładne, ale zarazem ograniczone do dziedzin związanych z daną chorobą, populacją, funkcją czy problemem. (Nadciśnienie tętnicze) Najczęściej stosowane testy oceny jakości życia to: 1. ADL - The Activities of Daily Living (Aktywność życia codziennego). Test ten opisuje trudności w wykonaniu podstawowych czynności życia codziennego. Pomija on problemy psychologiczne i społeczne. 2. PGWB - Psychological General Well- Being Index (Test ogólnego samopoczucia służy do określania kategorii psychologicznych. 3. SIP - Sickness Impact Profile (Profil oddziaływania choroby). Bada wpływ choroby na zachowanie pacjenta. 4. MMHJ - Mc Master Healt Index Questionnaire (Test zdrowia wg Mc Mastera). Pozwala ocenić fizyczne objawy choroby. 5. NHP - Nottingham Health Profile (Profil zdrowia /Nottingham). Ocenia on objawy subiektywne choroby w codziennych czynnościach. 6. Reitain Trail Making (Test szybkości kojarzenia w Reitaina). Pozwala ocenić sprawność wzrokowo - motoryczną. 7. PQOL - The Perceived Quality of Life(Odczuwana jakość życia). Ocenia różne aspekty życia codziennego przy jednoczesnej rejestracji poziomu satysfakcji. 8. Profile of Mood State (Profil stanu nastroju). Służy do określenia ogólnego samopoczucia. 9. QL - Index (Indeks jakości życia). Krótka skala jakościowa służąca do mierzenia jakości życia tylko u ludzi chorych General Health Raiting Index (Test ogólnego stanu zdrowia). Jest miarą subiektywną bez odniesienia do wskaźników obiektywnych stanu zdrowia.

115 kwestionariusz EQ-5D Mobility I have no problems in walking about
I have some problems in walking about I am confined to bed Self-Care I have no problems with self-care I have some problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself Usual Activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities) I have no problems with performing my usual activities I have some problems with performing my usual activities I am unable to perform my usual activities Pain/Discomfort I have no pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have extreme pain or discomfort Anxiety/Depression I am not anxious or depressed I am moderately anxious or depressed I am extremely anxious or depressed zdolność poruszania się – nie mam problemów z chodzeniem, mam trochę problemów, muszę pozostać w łóżku samoopieka – nie mam żadnych problemów z samoopieką, mam trochę problemy z myciem i ubieraniem się, nie mogę się sam umyć ani ubrać zwykła działalność – nauka, praca, zajęcia domowe, aktywność rodzinna ból dyskomfort – nie odczuwam, umiarkowany, krańcowy niepokój/przygnębienie – nie jestem, umiarkowanie, krańcowo

116 analiza kosztów choroby
ocenie poddane zostają jedynie koszty związane z występowaniem i leczeniem danego schorzenia dostarcza informacji na temat rozkładu poszczególnych komponentów kosztów pozwala sformułować wnioski dotyczące obciążeń dla systemu opieki zdrowotnej i społeczeństwa jakie niesie ze sobą dane schorzenie z ekonomicznego punktu widzenia cost of illness analysis polega na identyfikacji i obliczeniu kosztów określonej jednostki chorobowej oraz często na oszacowaniu związanych z nią czynników ryzyka. Ten typ analizy dostarcza informacji na temat globalnej wartości kosztów oraz rozkładu ich poszczególnych składowych. Analiza kosztów choroby może oceniać całkowite koszty systemowe związane z występowaniem wszystkich chorób lub koszty związane z występowaniem określonego schorzenia. Może być prowadzona w oparciu o rozpowszechnienie danego schorzenia (chorobowość) lub w oparciu o zapadalność na daną jednostkę chorobową.

117 analiza kosztów choroby
wynik analizy koszty w jednostkach monetarnych efekty nie są brane pod uwagę Analiza kosztów choroby nie obejmuje informacji dotyczących skuteczności czy efektywności klinicznej programu zdrowotnego. Nie oblicza się tu kosztowej efektywności danej procedury. Dane pochodzące z analizy kosztów choroby mogą zostać włączone do innych analiz farmakoekonomicznych. Wyniki analizy kosztów choroby w zestawieniu z danymi dotyczącymi skuteczności klinicznej leczenia mogą być użyteczne w planowaniu polityki zdrowotnej. podział na grupy kosztów

118 miejsce farmakoekonomiki w systemach refundacji państw Unii Europejskiej

119 farmakoekonomika w UE raport Grupy G-10 Medicines – rekomendacja z maja 2003 roku: postulat zwiększenia roli badania efektywności klinicznej oraz ocen ekonomicznych leków rozszerzenie kryteriów regulacyjnych – jakość, bezpieczeństwo, skuteczność – o obowiązek przeprowadzania ocen ekonomicznych leków oceny ekonomiczne leków odnoszą się do konkretnych warunków ekonomicznych krajów, gdzie takich analiz dokonywano i trudno jest je wprost przenosić na inne warunki, do innego kraju chęć rozwijania wspólnej, europejskiej wymiany doświadczeń i wyników ocen w celu zwiększenia trafności i odpowiedzialności decyzji refundacyjnych grupa G-10 Medicines – powołana przez komisarzy UE Likanena i Byrne’a w grudniu 2002 roku, w skład niej weszli politycy ochrony zdrowia, ekonomiści, przedstawiciele przemysłu farmaceutycznego i świata nauki.

120 farmakoekonomika w UE postanowienie Komisji Europejskiej z 1 lipca 2003 roku: zmniejszenie różnic w cenach leków w państwach członkowskich zwiększenie integracji systemów refundacyjnych znalezienie alternatywnych sposobów kontroli wydatków na leki

121 regulacje prawne

122 Finlandia 1. wydatki na leki w latach 1990-1998 – wzrost o 10% rocznie
2. Dekret o Komisji Cen 1282/97 wniosek o refundację nowego leku musi zawierać szczegółową i wyczerpującą ocenę kosztów terapii oraz korzyści uzyskanych przez użycie tego leku w porównaniu z terapią alternatywną ocena ekonomiczna ma pokazać korzyści i słabe strony badanej terapii z punktu widzenia pacjenta i społeczeństwa cena nowego leku musi być zaakceptowana przez Komisję Cen działającą pod kontrolą Ministra Spraw Socjalnych i Zdrowia 3. w 1998 roku wzrost cen leków wyniósł mniej niż 1%, a wydatki na refundację wzrosły tylko o 2,1% wydatki na leki w latach wzrastało o 10% rocznie (w innych kategoriach koszty malały) pochodne kosztów nowych leków innowacyjnych

123 Portugalia 1993 – INFARMED (Instituto National de Farmacia e do Medicamento) – decyzje refundacyjneoparte na efektywności klinicznej i ekonomicznej 1999 – obowiązek przeprowadzania analiz farmakoekonomiczych w przypadku refundacji leku Uchwała Portugalskiej Rady Ministrów z listopada 2002 roku – „założenia (…) polityki lekowej opierające się na jakości, bezpieczeństwie oraz ocenie racjonalności klinicznej i ekonomicznej

124 Szwecja analizy farmakoekonomiczne zawsze wymagane przez RFV – Szwedzką Agencję Rządową odpowiedzialną za refundację preferowana metodologia CBA z perspektywy społecznej Szwedzka agencja SBU przeprowadzająca i interpretująca analizy farmakoekonomiczne ma doskonałą międzynarodową reputację analizy farmakoekonomiczne zawsze wymagane przez Szwedzką Agencję Rządową odpowiedzialną za refundację – szczególnie gdy producenci ubiegają się o wyższą cenę nowego leku

125 Irlandia negocjacje dotyczące cen nowych leków refundowanych oraz decyzji refundacyjnych pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a IPHA – Irish Pharmaceutical Healthcare Association od 1997 roku obowiązkowa ocena farmakoekonomiczna nowych leków refundowanych

126 Holandia leki przypisywane do grup – podobne wskazania terapeutyczne i działanie limity refundacyjne dla grup kryterium efektywności kosztowej (rekomendowane) od 2005 roku obowiązkowe dla wszystkich wniosków refundacyjnych

127 Wielka Brytania 1999 – National Institute for Clinical Excellence (NICE) Scotish Medical Consultant (SMC) na podstawie wyników analiz farmakoekonomicznych i badań klinicznych tworzą wytyczne dla lekarzy British National Formulary – leki zarejestrowane

128 Francja analiza farmakoekonomiczna zalecana Commision de Transparence
wpływ decyzji na budżet

129 znaczenie farmakoekonomiki

130 analiza kosztów choroby
możliwość uzupełnienia swojej wiedzy w zakresie potencjalnych i rzeczywistych następstw ekonomicznych choroby możliwość oddziaływania na zachowania pacjenta, czyli wpływ na zmianę wartości poszczególnych grup kosztów może zobowiązać pacjenta do lepszego przestrzegania zaleceń lekarza stoi pośrednio na straży finansów płatnika, oddziaływując na modyfikowanie ordynacji lekarskiej, która może odbywać się w oparciu o kryteria ekonomiczne W analizie kosztów choroby ocenia się obciążenie finansowe związane z diagnozowaniem, rozpoznawaniem i leczeniem określonego schorzenia. Obliczane są wszelkie koszty z podziałem na grupy, które muszą być ponoszone przez płatnika, pacjenta a w ogólnym rozliczeniu przez całe społeczeństwo. Farmaceuta powinien być świadomy znaczenia tych danych. Znając jednostkę chorobową od strony medycznej, doskonale orientując się w zakresie dostępnych opcji terapeutycznych, dzięki analizom kosztów choroby ma on możliwość uzupełnienia swojej wiedzy w zakresie potencjalnych i rzeczywistych następstw ekonomicznych, które się z nią wiążą. Jest to szczególnie ważne w przypadku sprawowania opieki farmaceutycznej nad pacjentem. To właśnie farmaceuta ma możliwość oddziaływania na zachowania pacjenta, a co za tym idzie, wpływu na zmianę wartości poszczególnych grup kosztów. Zdając sobie sprawę np. z faktu, że wysokich kosztów hospitalizacji związanych z danym schorzeniem oraz wpływu wysokiego compliance na zmniejszanie tych kosztów, może on zobowiązać swego pacjenta do lepszego przestrzegania zaleceń lekarza lub/i dobrać taką terapię wspomagającą, która nie pozostanie bez wpływu na koszty leczenia szpitalnego. Farmaceuta znając epidemiologię i znaczenie poszczególnych jednostek chorobowych z punktu widzenia medycyny społecznej i zdrowia publicznego, uzupełniając tę wiedzę o dane dotyczące kosztów choroby, ma pełny obraz sytuacji zdrowotnej populacji, nad którą roztacza opiekę. Ma to znaczenie dla nadawania priorytetów i określania ważności poszczególnych schorzeń w sensie ekonomicznym, a co za tym idzie powinno mieć wpływ na alokację czasu i wysiłków farmaceuty w jego kontaktach z pacjentem. Farmaceuta stoi pośrednio na straży finansów płatnika, oddziaływując na modyfikowanie ordynacji lekarskiej, która może odbywać się w oparciu o kryteria ekonomiczne.

131 analizy farmakoekonomiczne
dane określające opłacalność leczenia farmakologicznego w naturalny sposób uzupełniają informacje o skuteczności i bezpieczeństwie leku informacje czerpane z badań farmakoekonomicznych w prosty sposób mogą przełożyć się na skuteczność i koszty leczenia indywidualnego pacjenta może wytłumaczyć, jaka jest korzyść zdrowotna stosowanej przez pacjenta terapii i jaka jest cena uzyskania tej korzyści Analizy farmakoekonomiczne, w których porównywane są w odpowiedni sposób mierzone efekty leczenia w odniesieniu do ich globalnych kosztów, stanowią znakomity materiał poznawczy dla każdego farmaceuty. Dane określające opłacalność leczenia farmakologicznego w naturalny sposób uzupełniają informacje o skuteczności i bezpieczeństwie leku. Farmaceuci powinni umieć interpretować wyniki analiz farmakoekonomicznych i wyciągać płynące z nich wnioski. Warto znać tę sztukę nie tylko dla zaspokojenia głodu własnej wiedzy, ale także dla właściwie sprawowanej opieki farmaceutycznej nad swoimi pacjentami. Dobrze jest rozumieć kwestie punktów widzenia, z jakich dokonywana jest analiza, horyzontu czasowego badania i implikacji z tym związanych, sposobów kalkulacji kosztów, typów stosowanych analiz i innych. Informacje czerpane z badań farmakoekonomicznych w prosty sposób mogą przełożyć się na skuteczność i koszty leczenia indywidualnego pacjenta. Nawet jeśli analiza farmakoekonomiczna ma bardziej uniwersalny charakter, przekazywana pacjentowi w ramach opieki farmaceutycznej informacja o aspektach ekonomicznych stosowanej u niego terapii ma bezcenną wartość. To właśnie farmaceuta jako osoba mająca ostatni kontakt z chorym przed dokonaniem zakupu ordynowanego leku (lub rezygnacją z niego) ma możliwość uświadomienia pacjentowi skutków ekonomicznych takiego postępowania. Farmaceuta jest w stanie przekroczyć barierę wiedzy i w prosty, zrozumiały dla pacjenta sposób mówić o ekonomicznym wymiarze terapii, tak w zakresie samego kosztu leku jak i konieczności odwiedzania lekarza, wykonywania badań kontrolnych, ryzyka hospitalizacji lub przebywania na zwolnieniach lekarskich, w znaczeniu kosztów z nimi związanych. Farmaceuta może wytłumaczyć, jaka jest korzyść zdrowotna stosowanej przez pacjenta terapii i jaka jest cena uzyskania tej korzyści (kryterium value for maney). Dzięki temu redukowana jest asymetria informacji między pacjentem a profesjonalistami medycznymi. Odbywa się to na identycznych zasadach jak w przypadku dzielenia się wiedzą o mechanizmach działania leków, interakcjach lub działaniach niepożądanych, które dzięki farmaceucie w przystępny sposób przekazywane są pacjentowi. Z drugie strony farmaceuta w najlepszy sposób potrafi ocenić i komunikować zagrożenia związane z przerwaniem leczenia, a w przypadku trudnej sytuacji materialnej chorego dysponuje narzędziami i środkami zaradczymi, na przykład substytucją generyczną, kontaktem z lekarzem i innymi.

132 ocena jakości życia ocena jakości życia swoim zasięgiem obejmuje nie tylko kwestie zdrowia w jego wymiarze fizycznym, ale także zwraca uwagę na sferę psychiki oraz wypełnianie ról społecznych oraz konsekwencje ekonomiczne informacje dotyczące oceny jakości życia uzupełnione wiedzą na temat działań niepożądanych, może mieć podstawowe znaczenie dla współpracy chorego z przedstawicielem ochrony zdrowia, w tym m.in. dla kontynuacji leczenia, przyjmowania odpowiednich dawek leku, śledzenia przebiegu choroby istnieją schorzenia, w których ocena jakości życia ma szczególne znaczenie pomiar zależnej od zdrowia jakości życia jest jednym ze sposobów oceny skuteczności leczenia oraz jego wpływu na przebieg choroby Zagadnienia oceny wyników leczenia dokonywanych przez samych pacjentów (patient-reported outcomes), w tym oceny zależnej od zdro­wia jakości życia (health- related quality of life), mają coraz większe znaczenie zarówno dla samych chorych, których traktowanie staje się bardziej podmiotowe, jak i dla profesjonalistów medycznych, którzy potrzeby chorego stawiają w centrum swoich zainteresowań. Ocena jakości życia swoim zasięgiem obejmuje nie tylko kwestie zdrowia w jego wymiarze fizycznym, ale także zwraca uwagę na sferę psychiki oraz wypełnianie ról społecznych. Odchodzi się w tym przypadku od modelu spojrzenia na pacjenta przez pryzmat wyłącznie typowych dla danej choroby mierników stanu zdrowia czy badań dodatkowych. Pro­ces zdrowienia nie oznacza poprawy określonych "parametrów", ta­kich jak wynik próby wysiłkowej w chorobie wieńcowej czy spadek temperatury ciała w infekcji. Na stan chorego patrzy się w sposób ho­listyczny, globalny, analizując wszystkie możliwe składowe jego "do­brostanu". Takie spojrzenie na pacjenta i jego problemy powinno być udziałem każdego zajmującego się terapią lekarza i zaangażowanego w opiekę farmaceutyczną farmaceuty. Informacje o tym, jak parame­try jakości życia są zmieniane przez proces chorobowy, których domen oceny jakości życia głównie to dotyczy, jak leczenie może wpływać na jakość życia chorego, są bezcenną składnicą wiedzy. Czerpiąc z niej, można dostarczyć pacjentom danych o bezpośrednim wpływie lecze­nia na ich zależną od zdrowia jakość życia. Informacje te, uzupełnio­ne wiedzą na temat działań niepożądanych, której posiadanie znajdu­je się w gestii każdego farmaceuty, może mieć podstawowe znaczenie dla współpracy chorego, w tym dla kontynuacji leczenia, przyjmowa­nia odpowiednich dawek leku, śledzenia przebiegu choroby. Wszyst­kie te elementy składają się na opiekę farmaceutyczną początku XXI wieku. Dotyczy to zarówno opieki nad pacjentem w aptece otwartej jak i chorych hospitalizowanych. Istnieją schorzenia, w których ocena jakości życia ma szczególne znaczenie. Należą do nich choroby onkologiczne, choroby psychiczne (np. schizofrenia), choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane) i inne. Dostęp do badań jakości życia oraz możliwość ich interpretacji mogą stać się podstawą komunikacji między farmaceutą a cierpią­cym na konkretne schorzenie pacjentem. Upośledzenie jakości życia manifestuje się nie tylko w wymiarze zdrowia psychicznego, fizycz­nego i wypełniania ról społecznych, może ono mieć również konse­kwencje czysto ekonomiczne, np. w postaci obniżonej produktywno­ści. Można ją rozpatrywać nie tylko globalnie, ale także w odniesie­niu do konkretnego pacjenta. Długość przebywania na zwolnieniu lekarskim lub/i obniżona sprawność w pracy ma duże znaczenie na trudnym rynku pracy w Polsce. Wzajemny związek między jakością życia a produktywnością znajduje się w spektrum współczesnej lite­ratury przedmiotu. Pomiar zależnej od zdrowia jakości życia jest jednym ze sposobów oceny skuteczności leczenia oraz jego wpływu na przebieg choroby. , Wyniki ocen jakości życia stanowią doskonałe źródło wiedzy dla każ­dego farmaceuty, z którego może korzystać podczas codziennych kon­taktów z pacjentem. Informacje na temat poszczególnych wymiarów jakości życia w określonych jednostkach chorobowych oraz ich mody­fikacji w następstwie zastosowanej farmakoterapii powinny w razie potrzeby być przekazywane choremu w ramach opieki farmaceutycz­nej.

133 etyka w farmakoekonomice
relacje między efektywnością a równością dostępu czy i które grupy pacjentów mogą być faworyzowane na skutek założeń w analizie ekonomicznej czy jest równy dostęp do programu zdrowotnego przy jednakowych potrzebach czy spodziewana jest duża korzyść dla wąskiej grupy osób, czy korzyść mała, ale powszechna czy program zdrowotny stanowi odpowiedź na niezaspokojone dotychczas potrzeby grup społecznie upośledzonych czy program zdrowotny stanowi odpowiedź dla osób o największych potrzebach zdrowotnych , dla których nie ma obecnie dostępnej żadnej metody leczenia. analiza farmakoekonomiczna powinna obejmować zagadnienia relacji między efektywnością a równością dostępu. W tym celu należy wskazać populację, która najprawdopodobniej będzie korzystała z badanego programu zdrowotnego i określić jakie pozytywne i negatywne skutki może to dla niej oznaczać. Należy rozważyć:

134 farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej
według szacunków amerykańskich działania niepożądane leków odpowiedzialne są za 43,3% do 80% przyjęć na oddziały ratunkowe a ich koszt, może wynosić od 76,6 do 177,4 mld USD rocznie, z czego 70% stanowią koszty przyjęcia do szpitala. szacuje się, że 40% - 60% tych problemów udałoby się uniknąć dzięki prawidłowo prowadzonej opiece farmaceutycznej celem opieki farmaceutycznej jest najskuteczniejsza, najbezpieczniejsza i najdogodniejsza dla pacjenta farmakoterapia oraz ograniczenie zbędnych nakładów na ochronę zdrowia Według szacunków amerykańskich działania niepożądane leków, którym można byłoby zapobiec, odpowiedzialne są za 43,3% do 80% przyjęć na oddziały ratunkowe a ich koszt, zależnie od stosowanej me­todyki badań, może wynosić od 76,6 do 177,4 mld USD rocznie, z cze­go 70% stanowią koszty przyjęcia do szpitala. Z drugiej strony, jak się szacuje, 40% - 60% tych problemów udałoby się uniknąć dzięki pra­widłowo prowadzonej opiece farmaceutycznej. Opieka farmaceutyczna jest filozofią, w myśl której osobą odno­szącą korzyści z działań aptekarza jest pacjent, skupiającą się na po­stawach, zachowaniach, zainteresowaniach, etyce, obowiązkach, wie­dzy, odpowiedzialności i umiejętnościach farmaceuty w zapewnianiu farmakoterapii prowadzącej do uzyskania określonych wyników poprawiających zdrowie i jakość życia pacjenta. Swoistą misją, jaką mają do spełnienia podmioty zajmujące się opieką farmaceutyczną, jest promocja właściwego, racjonalnego i ekonomicznego użycia le­ków wśród profesjonalistów w sektorze ochrony zdrowia, takich jak farmaceuci, lekarze, położne, fizjoterapeuci, dietetycy, pracownicy administracji i inni. Celem opieki farmaceutycznej jest najskuteczniej­sza, najbezpieczniejsza i najdogodniejsza dla pacjenta farmakotera­pia oraz ograniczenie zbędnych nakładów na ochronę zdrowia. Opie­ka farmaceutyczna ma więc wymiar ekonomiczny, a w odniesieniu do samych leków wymiar farmakoekonomiczny. W ramach opieki farmaceutycznej farmaceuta bierze czynny udział w procesie, w któ­rym współpracuje z pacjentem, lekarzem i innymi specjalistami w określaniu, uzupełnianiu i monitorowaniu planu terapeutycznego, który w konsekwencji prowadzi do uzyskania właściwego efektu le­czenia chorego. Efekt działania leku (najczęściej w warunkach realnej praktyki) obok kosztów pozostaje w centrum zainteresowania farmakoekonomi­ki, której zadaniem jest poszukiwanie sposobów racjonalnego i oszczęd­nego gospodarowania lekami. Rola farmaceuty, zarówno w ramach opieki farmaceutycznej jak i postępowania zgodnego z ideami farmako­ekonomiki, polega m.in. na rozpoznawaniu i zapobieganiu potencjal­nym problemom, jakie stwarza lek, oraz stwierdzaniu i rozwiązywaniu rzeczywistych problemów, jakie niesie ze sobą farmakoterapia.

135 farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej
problem lekowy to każde niepożądane zdarzenie doświadczane przez pacjenta, związane ze stosowaniem leku oraz mo­gące się z jego zastosowaniem wiązać, wpływające lub mogące wpływać na efekt leczenia tego pacjenta niezażywanie leku mimo wskazania nieodpowiedni wybór leku zbyt mało właściwego leku zbyt dużo właściwego leku działania niepożądane interakcje brak wskazań do stosowania leku niezdyscyplinowanie pacjenta Problem lekowy definiuje się jako każde niepożądane zdarzenie doświadczane przez pacjenta, związane ze stosowaniem leku oraz mo­gące się z jego zastosowaniem wiązać, wpływające lub mogące wpły­wać na efekt leczenia tego pacjenta. Istnieją różne podziały proble­mów lekowych. Według jednego z nich można wyróżnić osiem głównych grup a każda z nich posiada wymiar ekonomiczny. I tak pierwszy z nich - niezażywanie leku mimo wskazania - pro­wadzi do narażenia pacjenta na szybszy rozwój procesu chorobowego, wystąpienie groźnych powikłań, a nawet śmierci. Leczenie powikłań w większości jednostek chorobowych jest znacznie droższe niż lecze­nie choroby zasadniczej (np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy). Drugi problem lekowy - nieodpowiedni wybór leku (ze względu na brak wskazania, istnienie leku skuteczniejszego, gdy istnieją przeciw­wskazania do zastosowania leku) - może prowadzić do zmniejszonej lub braku skuteczności terapii, narażenia chorego na wystąpienie działań niepożądanych niepotrzebnie stosowanego leku, wraz z kon­sekwencjami kosztowymi takich sytuacji. Trzeci typ problemu lekowego to subterapeutyczne dawkowanie leku lub zbyt krótki czas leczenia albo przerwanie takiego leczenia. Choć z pozoru mogłoby to oznaczać pewne oszczędności (opakowanie leku mogłoby być stosowane dłużej), to wystarczy wyobrazić sobie za­stosowanie leku hipotensyjnego w zbyt małej dawce. Z drugiej strony przekroczenie dawki może narazić chorego na działania niepożądane. By pozostać przy przykładzie nadciśnienia tętniczego: przedawkowa­nie leku obniżającego ciśnienie może stać się przyczyną hipotensji, upadku i łączyć się z potrzebą diagnostyki, udzielenia porady ambula­toryjnej lub/i hospitalizacji. Kolejnym problemem lekowym jest wystąpienie działań niepożą­danych leku. Warto, aby pacjent zdawał sobie sprawę z możliwości ich pojawienia się i wiedział, jak na nie zareagować. Brak reakcji lub re­akcja niewłaściwa może mieć konsekwencje ekonomiczne. Następnym ważnym problemem są interakcje leku, na które cho­rzy są narażeni, szczególnie w dobie polipragmazji. Farmaceuta bar­dzo często jest jedynym profesjonalistą, który (poprzez analizę reali­zowanych recept pochodzących często od różnych specjalistów i kupo­wanych leków OTC) może na proces terapeutyczny spojrzeć w sposób całościowy. Błędy w stosowaniu leku, takie jak choćby przyjmowanie leku w nieodpowiednich porach, mogą prowadzić do wzrostu kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej i samego pacjenta. Za przykład mogą służyć tu antybiotyki, które zastosowane zbyt rzadko, będą prowadziły do zwiększonej oporności bakterii przy jednocze­snym braku skuteczności terapeutycznej. Ostatnim, niezmiernie ważnym problemem lekowym jest zażywanie leku bez wskazań, najczęściej związane z procesem samoleczenia. Również w tym przypadku rola farmaceuty jako doradcy pacjenta może okazać się bezcenna, a niedopatrzenia mogą mieć poważne kon­sekwencje natury ekonomicznej. Pierwszy i trzeci rodzaj problemów lekowych mogą mieć jeszcze inny wymiar: ich przyczyną może być bariera dostępności dla pa­cjenta, gdy cena leku jest zbyt wysoka. W tym przypadku rolą far­maceuty, który zdaje sobie sprawę z problemu i jego ewentualnych konsekwencji, może być zaproponowanie substytucji generycznej lub terapeutycznej.

136 farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej
farmaceuta pracujący w aptece ogólnodostępnej jest ostatnim profesjonalnym konsultantem dla pacjenta przed zakupem przez niego produktu leczniczego w odniesieniu do pacjenta farmaceuta swoją postawą jest w stanie przyczynić się do zadowolenia z opieki i poprawy jakości życia w zakresie ekonomicznym farmaceuta może prezentować postawę prowadzącą do uniknięcia niepotrzebnego stosowania leków, zredukowania przypadków ich niewłaściwego stosowania, a co z tym idzie, do uniknięcia związanych z tym skutków zdrowotnych i ekonomicznych Farmaceuta pracujący w aptece ogólnodostępnej jest ostatnim pro­fesjonalnym konsultantem dla pacjenta przed zakupem przez niego produktu leczniczego. W ramach opieki farmaceutycznej powinien on pełnić rolę doradcy w zakresie samej choroby, potrzeb pacjenta i w zakresie ekonomicznym. W odniesieniu do samej choroby farmaceuta może przyczynić się do poprawy stanu zdrowia pacjenta, polepszenia wartości mierzonych parametrów laboratoryjnych, takich jak poziom glukozy, wysokość ciśnienia krwi itp., spowolnienia przebiegu choroby przewlekłej, uniknięcia lub odsunięcia w czasie powikłań. W odniesieniu do pacjenta farmaceuta swoją postawą jest w stanie przyczynić się do zadowolenia z opieki i poprawy jakości życia. W zakresie ekonomicznym aptekarz może prezentować postawę prowadzącą do uniknięcia niepotrzebnego stosowania leków, zredu­kowania przypadków ich niewłaściwego stosowania, a co z tym idzie, do uniknięcia związanych z tym skutków zdrowotnych i ekonomicz­nych. Te ostatnie działania mogą wiązać się z ryzykiem wystąpienia błędu w stosowaniu leku, który jest każdym możliwym do uniknięcia zdarzeniem, które może być przyczyną nieprawidłowego zastosowania leku albo szkody dla pacjenta. Mając powyższe fakty na względzie, farmaceuci pracujący w apte­kach ogólnodostępnych powinni odgrywać czynną rolę w procesie leczenia chorego, stając się gwarancją zastosowania nie tylko leków skutecznych i bezpiecznych, ale również dostępnych i opłacalnych z punktu widzenia pacjenta i płatnika za usługi zdrowotne.

137 farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej
farmaceuta szpitalny najczęściej odgrywa główną rolę w ponoszeniu odpowiedzialności za błędy lekowe, ocenia korzyści i ryzyko związane z leczeniem, koordynuje plan leczenia pacjenta, nadzoruje wykorzystanie leku i organizację dostaw, co mieści się w zakresie usług farmacji klinicznej. Od strony farmakoekonomicznej oprócz oceny skuteczności terapii kontroluje poniesione wydatki farmaceuta szpitalny pracując w komitecie terapeutycznym konstruuje receptariusz szpitalny Nieco inny charakter ma opieka farmaceutyczna w szpitalach. Tutaj farmaceuta szpitalny najczęściej odgrywa główną rolę w pono­szeniu odpowiedzialności za błędy lekowe, ocenia korzyści i ryzyko związane z leczeniem, koordynuje plan leczenia pacjenta, nadzoruje wykorzystanie leku i organizację dostaw, co mieści się w zakresie usług farmacji klinicznej. Od strony farmakoekonomicznej oprócz oceny skuteczności terapii kontroluje poniesione wydatki (poprzez system kontraktów, przetargów i rabatów), tak na same leki jak i na inne skła­dowe kosztów opieki szpitalnej. Niezmiernie ważna jest rola farmaceuty w komitecie terapeutycz­nym, który w sposób dynamiczny konstruuje receptariusz szpitalny, często w oparciu o analizy farmakoekonomiczne, zarówno publiko­wane jak i przeprowadzane dla potrzeb danej jednostki. Recepta­riusz pozwala podejść do leczenia w sposób bardziej wystandaryzo­wany, zawiera on spis leków podzielonych na poszczególne klasy terapeutyczne z uwzględnieniem ich udowodnionej skuteczności, bezpieczeństwa, efektywności kosztowej, ceny zakupu, przygotowa­nia i monitorowania terapii, działań niepożądanych i ich leczenia, stanowiąc tym samym przykład opieki farmaceutycznej nad pacjen­tem hospitalizowanym.

138 farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej
nadzór farmaceuty nad pacjentem w domu coraz bardziej rozpowszechnione stosowanie technologii teleinformatycznych w medycynie w oparciu o Internet i sieć telefonii komórkowej sprawia, że taki sposób opieki nad pacjentem staje się coraz bardziej uzasadniony i kosztowo efektywny terapia monitorowana farmakoepidemiologia Jeszcze inną formą opieki farmaceutycznej jest sprawowanie przez farmaceutę nadzoru nad chorym w domu. Ma to szczególne znaczenie w dobie starzejącej się populacji i wysokich kosztów hospitalizacji, a w niektórych krajach także porad lekarskich. Coraz bardziej roz­powszechnione stosowanie technologii teleinformatycznych w medy­cynie w oparciu o internet i sieć telefonii komórkowej sprawia, że taki sposób opieki nad pacjentem staje się coraz bardziej uzasadniony i kosztowo efektywny. Zastosowanie metodyki badań farmakoekonomicznych może oka­zać się przydatne w ocenie opłacalności zastosowań samych progra­mów opieki farmaceutycznej. Ocena ekonomiczna takich przedsię­wzięć może dotyczyć poszczególnych chorób (głównie tych o dużym znaczeniu z punktu widzenia zdrowia publicznego, takich jak astma, cukrzyca czy niewydolność krążenia), subpopulacji pacjentów, z uwzględnieniem szczególnie narażonych na problemy lekowe, tj. pa­cjentów w wieku podeszłym, dzieci, cierpiących na niewydolność wą­troby czy nerek. Ciekawa jest zależność między analizami farmakoekonomicznymi a terapią monitorowaną, która jest elementem opieki farmaceutycz­nej. Monitorowanie leczenia to ciągła obserwacja i rejestracja stanu zdrowia chorych oraz skutków ich leczenia, analiza zmian stężenia le­ków we krwi, ocena stanu realizacji usług zdrowotnych, działalności personelu oraz stopnia, w jakim chorzy postępują zgodnie z zalecenia­mi pracowników ochrony zdrowia. Analizy farmakoekonomiczne są stosowane dla potrzeb oceny opłacalności terapii monitorowanej. Jed­nocześnie informacje zdobyte dzięki monitorowaniu leczenia mogą zostać wykorzystane w badaniach ekonomicznych programów ochro­ny zdrowia. Osobnym zagadnieniem jest rola analiz farmakoekonomicznych w rozważaniach z zakresu farmakoepidemiologii. Ta niezmiernie cie­kawa dziedzina łączy problematykę farmakoterapii ze szczególnym uwzględnieniem monitorowania zużycia leków z epidemiologią, de­mografią oraz badaniami farmakoekonomicznymi, w tym oceną kosz­tów choroby. Zaszczepianie idei opieki farmaceutycznej, podobnie jak prowa­dzenie analiz farmakoekonomicznych, powinno być realizowane we wszystkich krajach, niezależnie od ich poziomu społeczno-ekonomicz­nego. Zarówno charakter opieki farmaceutycznej, jak i wyniki analiz farmakoekonomicznych będą różne, w zależności od specyficznych warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w poszczegól­nych państwach. Pośrednim tego dowodem jest dokument Dobrej Praktyki Aptecznej w Europie, który rekomenduje ustalanie przez każdy kraj własnych zasad, obejmujących między innymi udział apte­karza w opiece zdrowotnej poprzez przyczynianie się do racjonalnego i z ekonomicznego punktu widzenia uzasadnionego przepisywania leków oraz ich właściwego stosowania. Elementem wspólnym jest to, że we wszystkich krajach potrzebne są środki na zapewnienie racjonal­nego i ekonomicznie korzystnego stosowania leków. Również Rada Europy w swojej rezolucji postuluje potrzebę zinte­growanych działań na rzecz racjonalizacji stosowanych leków w oparciu o stosunek skuteczności do bezpieczeństwa oraz korzyści do kosztów. W rezolucji tej jest wzmianka o zapobieganiu marnotrawstwu leków i kierowaniu się podejściem koszt/ryzyko przy rozszerzaniu asortymen­tu leków na rynku. Wszystkie tego typu rozważania leżą w spektrum za­interesowania osób zajmujących się farmakoekonomiką. Dodatek do Rezolucji Rady Europy mówi o ustalaniu dostęp­ności leków na koszt publiczny w oparciu o udowodnioną w badaniach klinicznych wartość terapeutyczną, polityce informacyjnej realizowa­nej w oparciu o najbardziej aktualne dowody naukowe oraz zapobie­ganiu marnotrawstwu leków. Wspomaganie procesu decyzyjnego do­tyczącego refundacji, innymi słowy, finansowania lub współfinansowa­nia leków ze środków publicznych, jest jednocześnie główną rolą ana­liz farmakoekonomicznych. Zarówno farmaceuta pracujący w aptece ogólnodostępnej jak i w aptece szpitalnej powinien postępować zgodnie z zasadami okre­ślanymi mianem opieki farmaceutycznej. Ma on do odegrania klu­czową rolę w zakresie niwelowania tzw. problemów lekowych. Dzia­łania te związane są z udowodnieniem potrzeby stosowania leku, ale również z unikaniem zbędnej farmakoterapii, zastosowaniem właści­wego preparatu i w odpowiedniej postaci, eliminacją przypadków niewłaściwego dawkowania, minimalizowaniem możliwości wystąpie­nia działań niepożądanych i interakcji lekowych. Ważne jest również zapewnienie dostępności leku, obniżanie barier finansowych w zaku­pie produktu leczniczego oraz poruszanie ważnych dla pacjenta kwe­stii ekonomicznych. W wymiarze ekonomicznym działalność taka prowadzi do namacalnych oszczędności, tak dla systemu ochrony zdrowia jak i samego pacjenta. Ograniczanie zbędnych nakładów na ochronę zdrowia i racjonalizacja farmakoterapii, będące celem opie­ki farmaceutycznej, leżą u podstaw postępowania zgodnego z zasada­mi farmakoekonomiki. Mimo że praktyczne stosowanie samych analiz farmakoekonomicznych w codziennym zarządzaniu apteką ogólno­dostępną w odróżnieniu od apteki szpitalnej jest ograniczone, to wie­dza farmaceutów z zakresu farmakoekonomiki ma istotne znaczenie dla angażowania się tej grupy w działalność na rzecz podnoszenia efektywności farmakoterapii.

139 farmakoekonomika w Internecie
Internet wpisał się w zaspokajanie potrzeb profesjonalistów różnych dziedzin, w tym farmaceutów, lekarzy, ekonomistów, specjalistów od zarządzania i in., dotyczy to również wąskich i interdyscyplinarnych dziedzin wiedzy jak farmakoekonomika Internet cechuje praktycznie nieograniczona interdyscyplinarność We współczesnym świecie trudno sobie wyobrazić codzienną egzystencję bez korzystania z internetu. internet wpisał się w zaspokajanie potrzeb profesjonalistów różnych dziedzin, w tym farmaceutów, lekarzy, ekonomistów, specjalistów od zarządzania i in., dotyczy to również wąskich i interdyscyplinarnych dziedzin wiedzy jak farmakoekonomika internet cechuje praktycznie nieograniczona interdyccyplinarność Rola jaką pełni internet w farnakoekonomice sprowadza się do określonych funkcji, do których należą: - dostep do aktualnych informacji, co jest obecnie najkuteczniejszym sposobem śledzenia na bieżąco postępu w wielu dziedzinach naukowych, - dostęp do specjalistycznych baz danych, zawierających publikacje, opracowania, raporty lub streszczenia analiz farmakoekonomicznych, - e-learning, stanowiący obecnie cenną alternatywę dla klasycznych sposobów nauczania, komunikacja interpersonalna i wymiana danych.

140 farmakoekonomika w Internecie
(Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne) (International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research) (International Health Economics Association) (International Society for Pharmacoepidemiology) (European Union Pharmaceutical Regulatory Sector) (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia) (Agencja Oceny Technologii Medycznych) Pubmed, Medline, Cochrane Library, HEED (EMBASE) (OVID) (Database of Abstracts of Reviews of Effects) ważniejsze strony internetowe, na których można znaleźć informacje farmakoekonomiczne: towarzystwa naukowe polskie -www.farmakoekonomika.pl (Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne) międzynarodowe - (International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research) (International Health Economics Association) – zawiera informacje o konferencjach (International Society for Pharmacoepidemiology) – j.w. wydaje pismo Pharmacoepidemiology and Drug Safety (European Union Pharmaceutical Regulatory Sector) – serwis europejskiego sektora farmaceutycznego, zawiera linki do europejskich agencji medycznych i informacje o przemyśle farm. Jest to największy portal gromadzący dane o lekach i technologiach medycznych w poszczególnych państwach UE (The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) – zawiera teksty wydanych dokumentów, oświadczeń prasowych, prac na kilka tematów, m.in. o lekach sierocych i chemicznym terroryzmie (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia) - jednostka resortu zdro­wia powołana przez ministra zdrowia w 1994 roku w celu wspierania działań zmierzających do poprawy jakości usług medycznych świadczo­nych przez placówki polskiej opieki zdrowotnej. CMJ zajmuje się szko­leniami, standaryzacją, oceną technologii medycznych przez sporządza­nie raportów HTA w oparciu o Medycynę Opartą na Dowodach (EBM). (Agencja Oceny Technologii Medycznych) - ­państwowej organizacji doradczej odpowiedzialnej m.in. za tworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, wiele inicjatyw edukacyjnych (np. bezpłatnego dostępu do Cochrane Library) czy wytycznych oceny tech­nologii medycznych. bazy biblioteczne, danych, zawierające prezentacje on-line, streszczenia, pełne teksty artykułów z wielu dziedzin związanych z medycyną, w tym z farmakoekonomiką, oraz odnośniki do przepisów prawnych dotyczących zawodów medycznych Pubmed, Medline, Cochrane Library, HEED (EMBASE) (OVID) (Database of Abstracts of Reviews of Effects)

141 ważniejsze strony internetowe, na których można znaleźć informacje farmakoekonomiczne:
towarzystwa naukowe polskie -www.farmakoekonomika.pl (Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne)

142 towarzystwa naukowe międzynarodowe - www. ispor
towarzystwa naukowe międzynarodowe - (International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research)

143 (International Health Economics Association) – zawiera informacje o konferencjach

144 (International Society for Pharmacoepidemiology) – j.w. wydaje pismo Pharmacoepidemiology and Drug Safety

145 (European Union Pharmaceutical Regulatory Sector) – serwis europejskiego sektora farmaceutycznego, zawiera linki do europejskich agencji medycznych i informacje o przemyśle farm. Jest to największy portal gromadzący dane o lekach i technologiach medycznych w poszczególnych państwach UE

146 (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia) - jednostka resortu zdro­wia powołana przez ministra zdrowia w 1994 roku w celu wspierania działań zmierzających do poprawy jakości usług medycznych świadczo­nych przez placówki polskiej opieki zdrowotnej. CMJ zajmuje się szko­leniami, standaryzacją, oceną technologii medycznych przez sporządza­nie raportów HTA w oparciu o Medycynę Opartą na Dowodach (EBM).

147 (Agencja Oceny Technologii Medycznych) - ­państwowej organizacji doradczej odpowiedzialnej m.in. za tworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, wiele inicjatyw edukacyjnych (np. bezpłatnego dostępu do Cochrane Library) czy wytycznych oceny tech­nologii medycznych. bazy biblioteczne, danych, zawierające prezentacje on-line, streszczenia, pełne teksty artykułów z wielu dziedzin związanych z medycyną, w tym z farmakoekonomiką, oraz odnośniki do przepisów prawnych dotyczących zawodów medycznych

148 www.ebm.org.pl - Polski Instytut Evidence Based Medicine

149 Pubmed, Medline, Cochrane Library, HEED

150 www.embase.com (EMBASE)

151 (OVID) )

152 www.york.ac.uk (Database of Abstracts of Reviews of Effects

153 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy w analizie przedstawiono łącznie koszty i efekty usługi lub programu? Czy analiza obejmuje porównanie alternatywnych rozwiązań? Czy punkt widzenia analizy został określony i czy jest ona częścią szczególnego procesu podejmowania decyzji? Czy wyczerpująco opisano porównywane alternatywne metody postępowania (tj. czy można powiedzieć kto, komu, co, gdzie, i jak często) ? Czy pominięto jakieś ważne metody alternatywne? Czy przedstawiono dane dowodzące skuteczności analizowanych procedur?

154 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy dokonano tego na podstawie randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego? Jeśli tak, czy protokół badania odzwierciedla warunki spotykane w codziennej praktyce? Czy efektywność ustalono na podstawie przeglądu prac klinicznych? Czy dane z badań obserwacyjnych lub przypuszczenia posłużyły do oceny efektywności? Jeśli tak, jakie jest możliwe zniekształcenie wyników? Czy uwzględniono wszystkie istotne koszty i konsekwencje każdej procedury medycznej? Czy zakres był wystarczająco szeroki dla badanego zagadnienia? Czy obejmował wszystkie istotne punkty widzenia?

155 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy koszty i konsekwencje mierzono dokładnie, w odpowiednich jednostkach fizycznych? Czy przy pomiarach pominięto jakikolwiek z elementów badania? Jeżeli tak, czy oznaczało to, że ten element nie miał znaczenia dla dalszej analizy? Czy wystąpiły szczególne okoliczności utrudniające pomiar? Czy koszty i konsekwencje oszacowano wiarygodnie? Czy stosowano wartości rynkowe w celu oceny zmian oznaczających zysk środków lub stratę?

156 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy wybrano właściwy typ analizy? Czy w ocenie kosztów i konsekwencji programu zdrowotnego uwzględniono czas jego trwania? Czy szacowane na przyszłość koszty i konsekwencje dyskontowano do poziomu ich obecnych wartości? Czy wielkość dyskontowania była uzasadniona? Czy przeprowadzono inkrementalną analizę kosztów i konsekwencji badanych metod alternatywnych? Czy dodatkowe (inkrementalne) koszty jednej alternatywy w stosunku do drugiej porównano z dodatkowymi skutkami, korzyściami, poprawą jakości życia?

157 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy przeprowadzono właściwą analizę statystyczną, odpowiednią dla populacji porównywanych danych dotyczących kosztów i konsekwencji? Jeśli przeprowadzono analizę wrażliwości, czy uzasadniono zakres zastosowanych wartości (dla najważniejszych parametrów badania)? Czy na wyniki badania wpływały zmiany wartości (w obrębie założonego zakresu dla analizy wrażliwości lub w obrębie przedziału ufności dotyczącego stosunku kosztów do konsekwencji)? Czy przedstawienie i omówienie wyników badania obejmowało wszystkie zagadnienia ważne dla użytkowników?

158 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy wnioski analizy oparto na pewnym ogólnym wskaźniku lub stosunku kosztów do konsekwencji (np. współczynniku koszty/efektywność)? Jeśli, tak, czy zadano sobie pytanie o jego sens, czy też po prostu odwołano się do przyczyn fizycznych lub biologicznych? Czy wyniki badania porównano z wynikami podobnych badań? Jeśli tak, czy uwzględniono potencjalne różnice w zastosowanej metodologii?

159 Lista pytań służących ocenie analizy ekonomicznej
Czy badanie odnosi się do innych ważnych czynników lub uwzględnia je w rozpatrywanym wyborze lub decyzji (np. rozkład kosztów i konsekwencji lub istotne zagadnienia etyczne)? Czy w badaniu omówiono problem zastosowania wyników, na przykład możliwość zaadaptowania wybranego programu przy obecnych trudnościach finansowych, czy omówiono możliwości wykorzystania „uwolnionych” środków w innych wartościowych programach?

160 Przykład – ocena analizy farmakoekonomicznej
Cel Alternatywa do porównania Perspektywa Technika badawcza, specyfika danych Źródło danych Jednostka pomiaru Dyskusja wyników Analiza wrażliwości

161 podstawy farmakoekonomiki
Dziękuję za uwagę dr n. farm. Mariola Drozd


Pobierz ppt "Przedmiot: Ekonomika Leku"

Podobne prezentacje


Reklamy Google