Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – WSTRZĄS. Definicja Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek- wencji zaburzenia w utlenowaniu.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – WSTRZĄS. Definicja Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek- wencji zaburzenia w utlenowaniu."— Zapis prezentacji:

1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – WSTRZĄS

2 Definicja Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek- wencji zaburzenia w utlenowaniu tkanek Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek- wencji zaburzenia w utlenowaniu tkanek Sytuacja, kiedy krążenie nie zabezpiecza potrzeb metabolicznych organizmu Sytuacja, kiedy krążenie nie zabezpiecza potrzeb metabolicznych organizmu

3 Zasady rozpoznawania i postępowania Pacjent we wstrząsie może demonstrować bardzo subtelne objawy Pacjent we wstrząsie może demonstrować bardzo subtelne objawy Odkrycie przyczyny wstrząsu jest mniej istotne od natychmiastowego podjęcia leczenia Odkrycie przyczyny wstrząsu jest mniej istotne od natychmiastowego podjęcia leczenia Celem leczenia jest przywrócenie przepływu tkankowego i skorygowanie zaburzeń metabo- licznych Celem leczenia jest przywrócenie przepływu tkankowego i skorygowanie zaburzeń metabo- licznych Częsta, regularnie powtarzana, ocena odpowiedzi na leczenie jest bardzo ważna Częsta, regularnie powtarzana, ocena odpowiedzi na leczenie jest bardzo ważna

4 Rodzaje wstrząsu Hipowolemiczny: Hipowolemiczny: krwotoczny (najczęstszy u ofiar urazów!) oparzenia, wymioty, biegunki, sekwestracja wody w III przestrzeni (zap. otrzewnej) Sercowopochodny: Sercowopochodny: zawał, zaburzenia rytmu, stłuczenie serca, tamponada osierdzia, odma prężna, zator tętnicy płucnej, Naczyniopochodny: Naczyniopochodny: anafilaktyczny, septyczny, neurogenny

5 Mechanizmy kompensacyjne: Zwiększony rzut serca: tachykardia Zwiększony rzut serca: tachykardia Zwiększone pobieranie tlenu: tachypnoë Zwiększone pobieranie tlenu: tachypnoë Uwalnianie aktywnych mediatorów: Uwalnianie aktywnych mediatorów:nudności obwodowa wazokonstrykcja Uwaga: nawet skompensowany wstrząs jest wciąż groźny! Szczególnie dzieci narażone są na niespodziewane, nagłe, katastrofalne pogorszenie!

6 ZASADA: U pacjenta po urazie ZAWSZE należy rozpocząć od leczenia wstrząsu krwo- tocznego!

7 Objawy wstrząsu Zaburzenia świadomości Zaburzenia świadomości Zimna, blada (szara), wilgotna skóra Zimna, blada (szara), wilgotna skóra Tachykardia (powyżej 100/min.) Tachykardia (powyżej 100/min.) Hipotensja: SAP < 80 mmHg Hipotensja: SAP < 80 mmHg MAP < 60 mmHg MAP < 60 mmHg Tachypnoë Tachypnoë Oliguria Oliguria

8 Wstrząs krwotoczny Krwotok: to nagła utrata pełnej krwi, może być na zewnątrz powłok ciała, może być do jam ciała Krwotok: to nagła utrata pełnej krwi, może być na zewnątrz powłok ciała, może być do jam ciała Normalna objętość krwi (szacunkowa) Normalna objętość krwi (szacunkowa) - dorośli: 7% idealnej masy ciała (ok. 5 l dla dorosłego o masie 70 kg) - dzieci: 8% idealnej masy ciała (80 ml/kg)

9 Wstrząs krwotoczny, 4 klasy 1 klasa krwotoku: utrata do 15% objętości krwi 1 klasa krwotoku: utrata do 15% objętości krwi 2 klasa krwotoku: utrata 15-30% objętości krwi 2 klasa krwotoku: utrata 15-30% objętości krwi 3 klasa krwotoku: utrata 30-40% objętości krwi 3 klasa krwotoku: utrata 30-40% objętości krwi 4 klasa krwotoku: utrata powyżej 40% obj. krwi 4 klasa krwotoku: utrata powyżej 40% obj. krwi

10 Porównanie 4 klas krwotoku klasa utrata (ml) utrata % OUN, stan świadomości SAPDAPoddech(/min)Tętno(/min)diureza(ml/h) 1 < 750 < 15 lękNN 14 – 20 < 100 > – 30 strachN 20 – – – – 40 przerażenie,otępienie 120 – – 20 4 > 2000 > 40 podsypianie, nieprzytomny > 40 > 140 < 5

11 Badanie i ocena stanu pacjenta Drożność dróg oddechowych Drożność dróg oddechowych Oddychanie Oddychanienatleniaćwentylować Krążenie Krążenie zatrzymać krwotok przetaczać płyny krwiozastępcze rozpoznać i usunąć przyczyny (tamponada, odma)

12 Szybka resuscytacja płynami Pobrać krew na oznaczenie grupy i próbę krzyżową Pobrać krew na oznaczenie grupy i próbę krzyżową Założyć kaniulę żylną min. 18 G (2 – 3 dostępy), najlepiej do żył kończyn górnych Założyć kaniulę żylną min. 18 G (2 – 3 dostępy), najlepiej do żył kończyn górnych Rozpocząć przetaczanie z maksymalną prędkością (najlepiej z użyciem aparatów ciśnieniowych!) Rozpocząć przetaczanie z maksymalną prędkością (najlepiej z użyciem aparatów ciśnieniowych!) Z wyboru: jeśli krystaloid, to PWE (można rozważyć 0,9% NaCl gdy pacjent ma hiperkaliemię lub gdy później ta kaniula posłuży do przetaczania krwi) Z wyboru: jeśli krystaloid, to PWE (można rozważyć 0,9% NaCl gdy pacjent ma hiperkaliemię lub gdy później ta kaniula posłuży do przetaczania krwi) Dopóki nie uzupełni się choć 70% szacowanej utraty krwi, nie stosować amin katecholowych! Dopóki nie uzupełni się choć 70% szacowanej utraty krwi, nie stosować amin katecholowych!

13 Alternatywne dostępy żylne Żyły obwodowe kończyn dolnych (nie złamanych!) Żyły obwodowe kończyn dolnych (nie złamanych!) Żyły ośrodkowe (możliwość powikłań, czas uzyskania) Żyły ośrodkowe (możliwość powikłań, czas uzyskania) Żyły udowe (dostęp łatwy i bezpieczny). Żyły udowe (dostęp łatwy i bezpieczny). Ryzykowny przy urazach jamy brzusznej Igła śródkostna – przydatna i skuteczna u dzieci, można próbować u dorosłych Igła śródkostna – przydatna i skuteczna u dzieci, można próbować u dorosłych Wenesekcja chirurgiczna Wenesekcja chirurgiczna

14 Wskazania do przetoczenia krwi 0 Rh (-) Niedostępna krew skrzyżowana Niedostępna krew skrzyżowana Niewyczuwalny puls przy przyjęciu Niewyczuwalny puls przy przyjęciu Duża ilość jednocześnie przyjmowanych pacjentów wymagających przetoczenia krwi Duża ilość jednocześnie przyjmowanych pacjentów wymagających przetoczenia krwi Nagłe pogorszenie się stanu pacjenta związane Nagłe pogorszenie się stanu pacjenta związane z niespodziewaną utratą dużej objętości krwi

15 Co przetoczyć? Krystaloidy: Duża wydajność przetaczania (lepkość = H 2 O) Duża wydajność przetaczania (lepkość = H 2 O) Niski koszt Niski koszt Żadnych reakcji poprzetoczeniowych Żadnych reakcji poprzetoczeniowych Osmotycznie obojętne Osmotycznie obojętne Zawierają jony chloru, sodu, potasu Zawierają jony chloru, sodu, potasu Rozcieńczają białka osocza (obrzęki) Rozcieńczają białka osocza (obrzęki) Mało skuteczne dla reperfuzji (po 1 godz. 80% przetoczonej objętości przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej) Mało skuteczne dla reperfuzji (po 1 godz. 80% przetoczonej objętości przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej)

16 Co przetoczyć? Koloidy: Nieznacznie mniejsza wydajność przetaczania Nieznacznie mniejsza wydajność przetaczania Wysoka cena Wysoka cena Reakcje poprzetoczeniowe (ok. 1% przetoczeń) Reakcje poprzetoczeniowe (ok. 1% przetoczeń) Osmotycznie czynne (współczynnik ok. 1,4) Osmotycznie czynne (współczynnik ok. 1,4) Właściwości coatingu (zmniejszają lepkość krwi) Właściwości coatingu (zmniejszają lepkość krwi) Wysoce skuteczne w reperfuzji mikrokrążenia Wysoce skuteczne w reperfuzji mikrokrążenia (okres połowicznej eliminacji = 6 – 12 godzin) Po wynaczynieniu mogą powodować obrzęki Po wynaczynieniu mogą powodować obrzęki

17 Wstrząsy niekrwotoczne Hipowolemiczny: po biegunkach, wymiotach, wynik sekwestracji wody w III przestrzeni – przetaczać PWE lub 0,9% NaCl (dyskutowane), nie wymaga krwi Hipowolemiczny: po biegunkach, wymiotach, wynik sekwestracji wody w III przestrzeni – przetaczać PWE lub 0,9% NaCl (dyskutowane), nie wymaga krwi Anafilaktyczny: ostra reakcja nadwrażliwości (typ I), najczęściej po lekach, środkach kontrastujących, jadach owadów, preparatach krwi. Przetaczać koloidy i krystaloidy, 20 – 50 ml/kg w 1 godzinie leczenia, adrenalina 0,1- 0,3 mg i.v., sterydy, H 1 -blokery Anafilaktyczny: ostra reakcja nadwrażliwości (typ I), najczęściej po lekach, środkach kontrastujących, jadach owadów, preparatach krwi. Przetaczać koloidy i krystaloidy, 20 – 50 ml/kg w 1 godzinie leczenia, adrenalina 0,1- 0,3 mg i.v., sterydy, H 1 -blokery

18 Wstrząsy niekrwotoczne Septyczny: Sepsa bakteryjna lub grzybicza + nadmierna odpowiedź zapalna organizmu (SIRS) Sepsa bakteryjna lub grzybicza + nadmierna odpowiedź zapalna organizmu (SIRS) Może być późnym powikłaniem, odsuniętym w czasie Może być późnym powikłaniem, odsuniętym w czasie Pacjent z gorączką (faza I) lub wychłodzony (faza II) Pacjent z gorączką (faza I) lub wychłodzony (faza II) Leczenie objawowe głównie płynami, często niezbędne aminy katecholowe Leczenie objawowe głównie płynami, często niezbędne aminy katecholowe Głównym zadaniem leczących jest odnalezienie przyczyny sepsy i celowana antybiotykoterapia oraz ewentualne chirurgiczne usunięcie ogniska zakażenia Głównym zadaniem leczących jest odnalezienie przyczyny sepsy i celowana antybiotykoterapia oraz ewentualne chirurgiczne usunięcie ogniska zakażenia

19 Wstrząsy niekrwotoczne Sercowopochodny: Spowodowany dysfunkcją serca jako pompy Spowodowany dysfunkcją serca jako pompy Najczęstszy powód – zawał mięśnia serca Najczęstszy powód – zawał mięśnia serca Uraz serca – w wyniku urazu klatki piersiowej (stłuczenie, oderwanie zastawek, rana przenikająca) Uraz serca – w wyniku urazu klatki piersiowej (stłuczenie, oderwanie zastawek, rana przenikająca) Ostre zaburzenia rytmu (stymulacja, antyarytmiki) Ostre zaburzenia rytmu (stymulacja, antyarytmiki) Objawy niewydolności lewokomorowej (szybko) Objawy niewydolności lewokomorowej (szybko) Odma prężna (może doprowadzić do PEA!) Odma prężna (może doprowadzić do PEA!) Tamponada osierdzia (perikardiocenteza!) Tamponada osierdzia (perikardiocenteza!) Zator tętnicy płucnej (tromboliza, embolektomia) Zator tętnicy płucnej (tromboliza, embolektomia)

20 Wstrząsy niekrwotoczne Neurogenny: Po urazie rdzenia, utrata funkcji nn współczulnych: Po urazie rdzenia, utrata funkcji nn współczulnych: silna wazodilatacja, hipotonia silna wazodilatacja, hipotonia często bradykardia nasilająca hipotonię często bradykardia nasilająca hipotonię wstępne leczenie plynami, α – agoniści po wykluczeniu hipowolemii wstępne leczenie plynami, α – agoniści po wykluczeniu hipowolemii Wstrząs rdzeniowy: całkowita utrata wszystkich funkcji rdzenia kręgowego poniżej poziomu urazu (wiotkość mięśni, arefleksja, hipotonia, bradykardia) Wstrząs rdzeniowy: całkowita utrata wszystkich funkcji rdzenia kręgowego poniżej poziomu urazu (wiotkość mięśni, arefleksja, hipotonia, bradykardia)

21 Nadzór nad pacjentem Reakcja na leczenie może być oceniana na podstawie: Stanu świadomości, kontaktu z pacjentem Stanu świadomości, kontaktu z pacjentem Obserwacji tętna, RR, oddychania, SaO 2 Obserwacji tętna, RR, oddychania, SaO 2 Pomiaru diurezy (minimum 30 ml/godz. u dorosłych) Pomiaru diurezy (minimum 30 ml/godz. u dorosłych) Pomiaru OCŻ Pomiaru OCŻ Wyników badań laboratoryjnych (metabolizm) Wyników badań laboratoryjnych (metabolizm) Wypełnienia łożyska kapilarnego, koloru i ciepłoty skóry Wypełnienia łożyska kapilarnego, koloru i ciepłoty skóry

22 Pomiar OCŻ u pacjenta we wstrząsie OCŻ obrazuje zdolność prawej komory do przyjęcia znacznych objętości płynów OCŻ obrazuje zdolność prawej komory do przyjęcia znacznych objętości płynów Centralny dostęp żylny NIE JEST konieczny u większości pacjentów po urazach Centralny dostęp żylny NIE JEST konieczny u większości pacjentów po urazach Pomiar OCŻ powinien być wdrożony u pacjentów Pomiar OCŻ powinien być wdrożony u pacjentów z niewydolnością serca po stłuczeniu serca z wszczepionym stymulatorem serca we wstrząsie neurogennym z podejrzeniem tamponady osierdzia

23 Interpretacja pomiaru OCŻ Niskie (< 6 mmHg) Niskie (< 6 mmHg)hipowolemia Wysokie (> 15 mmHg) Wysokie (> 15 mmHg) hiperwolemia (nadmierne przetaczanie) niewydolność prawej komory serca tamponada osierdzia choroby płuc (przewlekłe zaostrzone) odma prężna niewłaściwe umiejscowienie cewnika żylnego używanie wlewów α - agonistów

24 Interpretacja zmian wartości OCŻ podczas resuscytacji płynami wartość początkowa zmianaznaczeniereakcja niskie bez zmiany hipowolemia nadal przetaczać płyny niskierośnie resuscytacja skuteczna zmniejszyć szybkość przetaczania niskie lub średnie spada trwa utrata płynów zwiększyć szybkość przetaczania wysokie bez zmiany hiperwolemia lub inne przyczyny zmniejszyć szybkość

25 Parametry laboratoryjne Hematokryt Hematokryt - może być prawidłowy, jeżeli tracona jest pełna krew - jeżeli początkowo jest niski, zagrożenie poważne Stężenie mocznika Stężenie mocznika - może być podwyższone w hipowolemii, przy krwawieniu do przewodu pokarmowego, gdy po urazie dochodzi do powstania rozległych krwiaków. U dzieci przesunięcia stężeń SĄ niewielkie, nawet przy znacz- nym odwodnieniu Stężenie glukozy Stężenie glukozy - wysoki wzrost nawet tylko w rezultacie stresu

26 Parametry laboratoryjne Ilość leukocytów Ilość leukocytów - nie ma znaczenia diagnostycznego ani prognostycznego Stężenie jonów wapnia Stężenie jonów wapnia - może być obniżone, gdy przetaczano krew konserwowaną - zazwyczaj nie wymaga uzupełniania Stężenie jonów potasu Stężenie jonów potasu - może być podwyższone po masywnych transfuzjach (dużo tych jonów pochodzi ze zniszczonych erytrocytów krwi konserwowanej)

27 Przyczyny koagulopatii Hipotermia (zazwyczaj temp. ciała < 35,5º C) Hipotermia (zazwyczaj temp. ciała < 35,5º C) - często spotykana we wstrząsie Masywne przetoczenia krwi konserwowanej Masywne przetoczenia krwi konserwowanej - rozcieńczenie płytek i czynników osoczowych - wymagają przetoczenia 1 jedn. mrożonego osocza na 6-8 jednostek krwi konserwowanej - wymagają 6-8 jedn. płytek na 8-12 jednostek krwi Sepsa Sepsa Niewydolność wątroby Niewydolność wątroby Efekt działania leków lub trucizn Efekt działania leków lub trucizn

28 Brak poprawy: dlaczego? Nierozpoznana i trwająca utrata płynów Nierozpoznana i trwająca utrata płynów Niewydolność oddychania Niewydolność oddychania Tamponada osierdzia Tamponada osierdzia Zawał mięśnia sercowego Zawał mięśnia sercowego Cukrzycowa kwasica ketonowa Cukrzycowa kwasica ketonowa Przełom nadnerczowy Przełom nadnerczowy Wstrząs neurogenny Wstrząs neurogenny Hipotermia Hipotermia Efekt działania leków lub trucizn Efekt działania leków lub trucizn

29 Niejawna utrata krwi uraz (złamanie) utrata krwi (ml) zamknięte uda zamknięte podudzia 500 – 1500 otwarte podudzia 1000 – 2500 zamknięte ramienia 500 – 1500 kręgosłupa zamknięte miednicy 1000 – 3500 otwarte miednicy > 2500

30 ZAPAMIĘTAJ! WSTRZĄS LECZ NATYCHMIAST ! WSTRZĄS LECZ NATYCHMIAST ! WSTĘPNIE OSZACUJ UTRATĘ KRWI WSTĘPNIE OSZACUJ UTRATĘ KRWI OKREŚL RODZAJ WSTRZĄSU OKREŚL RODZAJ WSTRZĄSU STALE OCENIAJ ZMIANY STANU PACJENTA STALE OCENIAJ ZMIANY STANU PACJENTA ZAWSZE WSPÓŁPRACUJ Z CHIRURGIEM, WSTRZĄS BEZ POPRAWY ZAZWYCZAJ WYMAGA ZABIEGU ZAWSZE WSPÓŁPRACUJ Z CHIRURGIEM, WSTRZĄS BEZ POPRAWY ZAZWYCZAJ WYMAGA ZABIEGU


Pobierz ppt "OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA – WSTRZĄS. Definicja Stan niewystarczającego przepływu krwi przez narządy wewnętrzne i w konsek- wencji zaburzenia w utlenowaniu."

Podobne prezentacje


Reklamy Google