Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP.

Коpie: 1
Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP."— Zapis prezentacji:

1 Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

2 Wstrząs: Stan patologiczny, wiodący do załamania przepływu tkankowego, prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek, dostarczania tlenu i usuwania produktów przemiany materii. Jest to patologia na poziomie mikrokrążenia i komórki

3 Na wydolność układu krążenia składa się: n wydolność serca jako pompy n objętość krwi krążącej, n opór naczyń obwodowych

4 n Rzut serca = częstość x objętość wyrzutowa n Ciśnienie tętnicze = rzut serca x całkowity opór obwodowy n Ciśnienie tętnicze = częstość x objętość wyrzutowa x całkowity opór obwodowy

5 Średnie ciśnienie tętnicze MAP = (SAP + 2 x DAP) / 3 MAP w dużych tętnicach wynosi 55 mmHg, MAP w tętniczkach wynosi 33 mmHg, MAP w naczyniach włosowatych wynosi 25 mmHg.

6 Podział wstrząsu w zależności od przyczyny: n hipowolemiczny, n kardiogenny, n neuropochodny, n anafilaktyczny, n septyczny.

7 Patofizjologia wstrząsu Obniżenie powrotu żylnego Obniżenie ciśnienia tętniczego Obniżenie przepływu przez wątrobę, nerki, płuca i przepływu tkankowego Kwasica komórkowa Uwolnienie enzymów proteolitycznych z komórek Wykrzepianiewewnątrznaczyniowe Uszkodzenie mikrokrążenia Uszkodzenie narządów Obniżenie kurczliwości serca Zgon

8 Homeostaza Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii DO 2 =Q x 1,3 x Hb x SaO 2

9 DO 2 i VO 2 n DO 2 =CI x CaO 2 = CI (1,3 x Hb x SaO 2 ) n DO ml/min x m 2 n VO 2 =CI (CaO 2 - CvO 2 ) = CI (1,3 x Hb) (SaO 2 - SvO 2 ) n VO ml/min x m 2 n O 2 ER = VO 2 /DO 2 x 100 n O 2 ER %

10 DO 2 VO DO 2 i VO 2 ml/min x m 2 VO2 niezależne od przepływu wstrząs

11 Ekstrakcja tlenu w warunkach prawidłowych i we wstrząsie kardiogenym n VO 2 =CI (1,3 x Hb) (SaO 2 - SvO 2 ) VO 2 =3 l/min x m 2 (13 x 14g%) (0,97- 0,73) = 110 ml/min x m 2 O 2 ER = VO 2 /DO 2 x 100 = 21% n VO 2 =CI (1,3 x Hb) (SaO 2 - SvO 2 ) VO 2 =1 l/min/m 2 (13 x 14g%) (0,97- 0,37) = 109 ml/min x m 2 O 2 ER = VO 2 /DO 2 x 100 = 62%

12 Wstrząs prowadzi do: n spadku pojemności wyrzutowej serca, n spadku ciśnienia krwi, n centralizacji przepływu krwi, n hipoksji z kwasicą metaboliczną, n rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. n śmierci

13 Najczęstsze przyczyny wstrząsu hipodynamicznego: n krwotok, uraz - masywna utrata krwi, n skazy krwotoczne - utrata krwi z powodu zaburzeń krzepnięcia n oparzenie - utrata osocza n niedrożność, przetoki - utrata płynów elektrolitowych, n zapalenie otrzewnej - przesunięcie płynów do przestrzeni trzeciej.

14 Tkankinieuwodnione40-46% Przestrzeńśródnaczyniowa5% Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych Woda całkowita 60% Przestrzeńpozakomórkowa20% Przestrzeńśródkomórkowa40% Przestrzeńpozakomórkowa i pozanaczyniowa15% Trzecia przestrzeń <2-3%

15 Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg Na każdy następny kilogram 20 ml/g Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą perspiratio insensibilis 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą perspiratio insensibilis Dobowe zapotrzebowanie na wodę

16 W przypadku gorączki należy dodać: ok. 500 ml na każdy o C > 37 o Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę: przez uszkodzoną skórę: utrata (ml/h) = (25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m 2 ) Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wody do trzeciej przestrzeni, uwzględniając skład jonowy traconych płynów.

17 Niedostrzegalna utrata wody podczas operacji (ml/h) Operacje ortopedyczne Operacje brzuszne Duże operacje brzuszne Operacje na kl.piersiowej

18 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego pokarmowego objętośćNaKCl HCO 3 ślina sokżołądkowy żółć Soktrzustkowy

19 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego pokarmowego objętośćNaKCl HCO 3 Jelito czcze Jelito kręte Jelito grube

20 Wchłanianie w jelicie Jelito czcze 2/3 Jelito kręte 1/3 Jelito cienkie 6/7 Wchłanianie wody Jelito grube 1/7

21 Reakcja obronna organizmu n centralizacja krążenia, n przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, n uruchomienie mechanizmów chroniących przed dalszą utratą krwi,

22 Mikrokrążenie żyłka tętniczka anastomoza Patofizjologia wstrząsu

23 Odpowiedź ustroju na krwotok zależy od: n Objętości traconej krwi n Szybkości utraty n Wieku chorego n Stanu zdrowia chorego Wstrząs krwotoczny

24 Reakcja organizmu na umiarkowany krwotok Produk-cjaerytro-cytów Uzupeł-nienieosocza RetencjaNa Osoczekrwinki Płynmiędzy-komór-kowy Ostrykrwotok Wg. Marino

25 Odpowiedź ustroju na krwotok jest dwufazowa: n Faza krwotoku kompensowanego tachykardia;zwiększenie oporu naczyń systemowych i utrzymane ciśnienie tętnicze n Faza dekompensacji hipotensja tętniczą i bradykardia Wstrząs krwotoczny

26 Objawy kliniczne - monitorowanie n Wygląd i zachowanie chorego (bladość powłok, skóra zimna, lepka, często spocona, chory odczuwa zimno, jest pobudzony, splątany, nieprzytomny) n Wzrost różnicy temperatur ( temperatura ośrodkowa - obwodowa >10-15 C ) norma - 5 C norma - 5 C n Tętno (tachykardia)

27 Objawy kliniczne - monitorowanie c.d n Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym n EKG n Diureza godzinowa n Wskaźnik Allgowera (tętno:ciśnienie skurczowe) WskaźnikUtrata objętości (%) WskaźnikUtrata objętości (%) Warunki prawidłowe 0,50 Wstrząs zagrażający1, Wstrząs rozwinięty1,530-50

28 Ośrodkowe ciśnienie żylne n Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka n istotna jest dynamika zmian ocż dla danego pacjenta, wartości prawidłowe 1-10 mm Hg n 1 mm Hg = 1,36 cm H 2 O

29 Ośrodkowe ciśnienie żylne n Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca n dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca) n ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej n Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej hipowolemia

30 Czy pacjent jest w hipowolemii? Próba Williamsa (reguła 2-5) Wyjściowa wartość ocż Ilość płynu podanego w 10 min Po 5 min 8 cm H 2 O200 ml powtórzyć pomiar ml powtórzyć pomiar > 1450 ml powtórzyć pomiar Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H 2 O ograniczyć przetoczenie płynów, jeżeli o 2-3 cm toczyć dalej jeżeli o 2-3 cm toczyć dalej

31 Reguła Weila n Jakiej wartości ocż nie należy przekraczać nawadniając chorego z hipoalbuminemią? n Max OCŻ = Alb g% x 4,2

32 Objawy kliniczne - monitorowanie c.d. n Badania dodatkowe

33 Intensywne postępowanie we wstrząsie n Usunięcie przyczyny wstrząsu n Uzupełnienie objętości krwi krążącej n Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie n Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

34 Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d. n Poprawa rzutu serca n Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej n Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia n Leczenie bólu n Antybiotykoterapia n Zwalczanie kwasicy metabolicznej

35 Wstrząs krwotoczny – leczenie Utrata (ml) Postępowanie krystaloiduy, skrzyżować krew przetoczyć HES albo żelatynę przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1: przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1 Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

36 n Pamiętaj o regule 2-5 n Optymalny Ht= 33%, Hb= 11g% Wstrząs krwotoczny – leczenie

37 Płynoterapia we wstrząsie n We wstrząsie hipowolemicznym stosujemy krystaloidy, czyli płyny zawierające sód, koloidy, preparaty krwiodochodne, hipertoniczne roztwory NaCl n Roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały płynowe, nie nadają się do uzupełniania hipowolemii, stosowane w odwodnieniu, kiedy utrata wody przewyższa utratę elektrolitów

38 Krystaloidy Krystaloidy 0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy; Pł.Ringera n podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii n osmolarność mOsm/l,skład zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4 n są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20% n należy przetoczyć objętość równą 4 x utrata

39 Ostra utrata krwi i wpływ leczenia Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew Ht 45%Ht 45%Ht 27%Ht 45% Wg. Marino krwinki osocze

40 Krystaloidy - wady Krystaloidy - wady n Nie przenoszą tlenu n mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a rozcieńczają białka) n utrzymują się krótko w krążeniu(do 4 h)

41 Roztwory koloidowe Roztwory koloidowe n Płyny o dużej masie cząsteczkowej n utrzymują się długo w łożysku naczyniowym n wiążą wodę

42 Naturalny roztwór koloidowy - albumina ludzka n Utrzymuje się w łożysku naczyniowym n wiąże wodę n wiąże toksyny n jest białkiem transportowym dla wielu hormonów, leków n jest preparatem krwiopochodnym (ryzyko zakażenia chorobami wirusowymi, wysoka cena)

43 Dekstran 10% 40 tys n zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 2:1) n po 12 h w ustroju pozostaje 20-40% n zmniejsza lepkość krwi n zmniejsza agregację i adhezję płytek n korzystnie działa na mikrokrążenie dawka 1-1,5 g/kg m.c. Roztwory koloidowe - dekstrany

44 Dekstran 6% 70 tys n zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1) n po 12 h w ustroju pozostaje 60-70% n zmniejsza lepkość krwi n zmniejsza agregację i adhezję płytek n korzystnie działa na mikrokrążenie n wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i w profilaktyce p/zakrzepowej dawka 2g/kg m.c. Roztwory koloidowe - dekstrany

45 Dekstrany - działanie uboczne n wstrząs anafilaktyczny(reakcja krzyżowa z antygenem polisacharydowym bakterii), śmiertelność 1/ przetoczeń zapobieganie - podanie haptenu- PROMITEN(20 ml),bezpośrednio przed przetoczeniem. n alergie n niewydolność nerek n krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) n Obecność dekstranu we krwi może utrudniać wykonanie próby krzyżowej

46 Preparaty hydroksyetylowanej skrobi Preparat m.cz. przyrost czas działania dawka objętości g/kg objętości g/kg Plasmasteril 450tys1:14-8h1,2 6% HAES 200tys1:12-4h1,2 10% HAES 200tys 1:1,32-4h2 Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne i hamujące agregację płytek krwi. Wszystkie są wydalane przez nerki.

47 Preparaty hydroksyetylowanej skrobi - działanie uboczne n W porównaniu z dextranami: n rzadziej alergie n rzadziej niewydolność nerek n rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) n rzadziej niemożność wykonania próby krzyżowej n podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w OZT)

48 Roztwór ŻELATYNY - Gelafundin n Stosunkowo tani n Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h) n Względnie bezpieczny u chorych z niewydolnością krążenia n W całości wydalany przez nerki, może być stosowany w niewydolności nerek n nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko powoduje alergie n zmniejsza lepkość krwi

49 Reakcje anafilaktyczne Każdy roztwór koloidowy może wywołać reakcję anafilaktyczną – częstość występowania n Białka osocza 0,014% n Dekstrany 0,032% n Żelatyny 0,0066%

50 Hipertoniczny roztwór NaCl(7,5%) Podanie niewielkiej objętości w krótkim czasie - szybki przyrost objętości śródnaczyniowej, kosztem płynu pozanaczyniowego n dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co powoduje przyrost objętości ml/kg n początek działania 2 min, czas działania 1-2h

51 n Krystaloidy wypełniają przede wszystkim przestrzeń międzykomórkową, skąd woda przechodzi do naczyń (uzupełnienie wystarczające przy utracie krwi < 15%) n Koloidy dłużej utrzymują się w naczyniach, lepiej podnoszą CO, powinny być stosowane przy większej utracie krwi n koloidy nie mają przewagi nad krystaloidami jeżeli chodzi o zmniejszenie śmiertelności we wstrząsie hipowolemicznym, są droższe Leczenie hipowolemii - płyn elektrolitowy, koloidowy czy preparat krwi ?

52 n Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.) n Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych n Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME,osocza świeżo mrożonego n Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych

53 Płynoterapia a kaniule r 4 r 4 Q = P 8 l Przepływ jest większy, czyli szybszy przez kaniulę: szerszą szerszą krótszą krótszą roztworu o mniejszej lepkości przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem

54 Na wydolność układu krążenia składa się: n wydolność serca jako pompy n objętość krwi krążącej, n opór naczyń obwodowych A więc wydolność układu krążenia we wstrząsie poprawiamy zwiększając objętość krwi krążącej, zwiększając opór naczyń, poprawiając kurczliwość serca.

55 Działanie katecholamin n Noradrenalina (Levonor) - zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory ) n Dopamina - poprawia przepływ nerkowy (receptory D), zwiększa kurczliwość serca (receptory ), zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory ) zależnie od dawki n Dobutamina (Dobutrex) - zwiększa kurczliwość serca (receptory ), rozszerza naczynia (receptory )

56 Postępowanie w ciężkiej reakcji anafilaktycznej n Przerwać podawanie leku powodującego wstrząs, przerwać zabieg n utrzymać drożność dróg oddechowych i wentylować 100% tlenem n Adrenalina 0,1 mg w dawkach powtarzanych n uzupełnić łożysko naczyniowe n masaż zewnętrzny serca

57 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP."

Podobne prezentacje


Reklamy Google