łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome

Prezentacja na temat: "łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome"— Zapis prezentacji:

1 łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome
ZESPÓŁ NERCZYCOWY łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome

2 Definicja Stan kliniczny charakteryzujący się dobową
utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m2 (>50 mg/kg m.c.) oraz: Hipoalbuminemią Obrzękami i przesiękami do jam ciała często z towarzyszącą: Lipidurią Hiperlipidemią Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy

3 Przyczyny Glomerulopatie pierwotne – 60% Glomerulopatie wtórne – 40%
Nefropatia błoniasta Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków nerkowych Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek Glomerulopatie wtórne – 40% Nefropatia cukrzycowa ♀ 20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa > 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe zapalenia naczyń

4 Patofizjologia białkomoczu
Białkomocz kłębuszkowy - Uszkodzenie kłębuszkowej bariery filtracyjnej, powiązane ze wzrostem przesączania prawidłowych białek osocza Białkomocz cewkowy – Zmniejszenie resorpcji białek przez komórki cewek nerkowych Białkomocz przelewowy – nadmierne wydalanie nieprawidłowych, niskocząsteczkowych białek produkowanych w dużej ilości i w całości przesączanych przez kłębuszek nerkowy Białkomocz wydzielniczy – Wzrost wydzielania białek przez nabłonek dróg moczowych w odpowiedzi na zmiany zapalne lub związany z rozrostem nowotworowym

5 Patofizjologia białkomoczu
Białkomocz kłębuszkowy może wynikać z uszkodzenia śródbłonka kapilar kłębuszka, błony podstawnej, komórek nabłonka trzewnego (podocytów) oraz z zaburzeń hemodynamicznych wewnątrz kłębuszka. Białkomocz kłębuszkowy jest najczęściej nieselektywny. Oznacza to, że z moczem wydalana jest zarówno albumina o ciężarze cząsteczkowym Da, jak i białka o wyższej masie cząsteczkowej, takie jak immunoglobuliny klasy G o ciężarze Da. Selektywny białkomocz, czyli taki, w którym najczęstsze jest wydalanie białek o mniejszej cząsteczce występuje przede wszystkim w submikroskopowym kłębuszkowym zapaleniu nerek u dzieci, rzadziej u dorosłych. Oznacza on najczęściej wydalanie albumin.

6 Patofizjologia białkomoczu
Spowolnienie przepływu nerkowego wskutek wzrostu oporu kłębuszkowej tętniczki odprowadzającej powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzkapilarnego, przez co mechanicznie odkształca podocyty, zwiększa średnicę porów błony filtracyjnej. W efekcie następuje zwiększenie frakcji filtracyjnej, przechodzenie białek do przestrzeni moczowej i w rezultacie także białkomocz. Opisane zjawisko jest w dużym stopniu powiązane ze zwiększeniem aktywności kłębuszkowego układu RAAi zmianami lokalnego stężenia endoteliny-1.

7 Białkomocz Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg)
- białka osocza – 60% (albuminy, enzymy, hormony i inne białka drobnocząsteczkowe) - białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma i Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA) Nerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg)

8 Obrzęki Występują gdy utrata białka wynosi >5 g/d a stężenie albuminy w surowicy ≤20 g/l

9 Obrzęki U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową lub nawet zwiększoną objętość krążącego osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków nie jest bezpośrednią pochodną niskiego ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu wydalania sodu.

10 Obrzęki Przyczyny: Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP) Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP) - Zwiększony katabolizm cewkowy albumin

11 Obrzęki Miękkie i symetryczne, występują początkowo rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz. Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń. Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja zakrzepicy.

12 Dyslipidemia hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia
W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego – głównie wzrost stężenia cholesterolu, w cięższych pojawia się również hipertiglicerydemia

13 Dyslipidemia Przyczyny:
↑ syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości) równolegle do syntezy albumin ↓ aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej VLDL Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytyno-cholesterolowej) ↑ aktywności transferazy estrów cholesterolowych Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Lp(a)

14 Dyslipidemia Hiperlipidemia przyspiesza spadek GFR
Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego zgonu sercowego Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy jest objawem nawrotu zespołu nerczycowego lub niepełnej remisji

15 Powikłania Zaburzenia w układzie krzepnięcia
Zwiększone stężenie czynnika von Willenbranda Zwiększone stężenie fibrynogenu Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C) Wzmożona aktywacja płytek krwi sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i 2% dzieci z zespołem nerczycowym

16 Powikłania Podatność na zakażenia
związane z utratą immunoglobulin, transferyny i ceruloplazminy z moczem

17 Objawy U prawidłowo odżywionych osób dorosłych objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h. Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest rozwój pełnoobjawowego zespołu nerczycowego.

18

19

20 Objawy Pienienie się moczu Duża zawartość białka
Obrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju może nie być widoczne) Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz.

21 Objawy Przesięki w jamach ciała
Duszność Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków podawanych doustnych. W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi bólami brzucha i wymiotami.

22 Objawy Nadciśnienie tętnicze
Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego. Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian rozplemowych. Niedożywienie, wyniszczenie W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole nerczycowym Żółtaki powiek W przypadku ciężkiej hiperlipidemii

23 Rozpoznanie Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu oraz 2 z 3 objawów:
Obrzęków Hipoalbuminemii hiperlipidemii

24 Badania laoratoryjne – badania moczu
biochemiczne – białkomocz Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej zbiórce moczu Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl (otrzymana niemianowana wartość odpowiada dobowej utracie białka w gramach)

25 Badania laboratoryjne - badania moczu
Badanie mikroskopowe – daje różny obraz, zależnie od przyczyny białkomoczu, np: Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZN Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie postęującego KZN.

26 Badania laboratoryjne - badania krwi
białka osocza - hipoalbuminemia, - zwiększenie odsetka α2- i ß-globulin zmniejszone stężenie IgG w pierwotnych kzn, zwiększone w niektórych wtórnych np. SLE niedokrwistość – utrata transferyny z moczem

27 Postępowanie diagnostyczne w pierwszym rzędzie powinno być nakierowane na ewentualne uchwycenie przyczyn wtórnego zospołu nerczycowego

28 Algorytm postępowania
Badanie moczu testem paskowym Dokładny wywiad i badanie fizykalne (m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość moczu dobowego) Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad moczu, OB, morfologia, biochemia krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe, gospodarka lipidowa, glukoza, białko całkowite i albuminy)

29 Algorytm postępowania
4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne, nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia krzepliwości krwi itd.) 5. Aktywność hemolityczna dopełniacza, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw cytoplaźmie granulocytów, immunoelektroforeza białek surowicy + test na białko Bence’a-Jonesa w moczu, WZW typu B i C, HIV 6. Biopsja nerki

30 Badanie histologiczne
Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu nerczycowego i leczenia. Można z niej zrezygnować u: Dzieci < 10 r.ż (czasowo) Osób starszych u których podejrzewa się chorobę układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną

31 Biposja nerki - wskazania
Zespół nerczycowy Izolowany białkomocz o niejasnej przyczynie Ostra niewydolność nerek Krwinkomocz lub krwiomocz trwały lub epizodyczny o niejasnej etiologii (mimo badań obrazowych i cystoskopii) Przewlekła niewydolność nerek, poza schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ mikroskopowe zmiany odpowiadające tzw. nerce zejściowej nie wnaszą informacji diagnostycznych, prognostycznych ani terapeutycznych. Upośledzenie czynności nerki przeszczepionej

32 Biposja nerki - Mikroskopia świetlna Ponad 20 kłębuszków
Badanie immunomorfologiczne Ponad 5 kłębuszków Mikroskopia elektronowa Co najmniej 2 kłębuszki

33 Biposja nerki - przeciwwskazania
Brak jednej nerki Brak współpracy pacjenta Wielotorbielowatość nerek Skaza krwotoczna Nowotwory nerek Ciężkie niewyrównane nadciśnienie tętnicze Mnogie tętniaki tętniczek nerkowych Wodonercze Schyłkowa niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ponad 7 mg/dl) Niedokrwistość znacznego stopnia

34 Biposja nerki - powikłania
Krwinkomocz – stwierdzany w prawie każdym przypadku Ciężki krwiomocz (2-7%) Krwiaki nadtorebkowe i podtorebkowe (1-2%) Przetoka tętniczo-żylna (0,1-1%) Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej

35 Leczenie 1. Przyczynowe 2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i obrzęków) Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie utrudniały codziennej aktywności

36 Leczenie Leczenie przyczynowe
Leczenie immunosupresyjne zależne od typu morfologicznego nefropatii

37 Leczenie Dieta z ograniczeniem:
Na+ do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d) białka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania kalorycznego) Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)

38 Leki moczopędne wydolne nerki i umiarkowane obrzęki
- diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak efektu diuretyk pętlowy Furosemid dawka początkowa mg i.v (obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność biol.) Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d Gdy oligowolemia: - 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku)

39 Leki moczopędne

40 Leki moczopędne - tiazydy
Działają na cewkę dystalną, wstawkę a także na początkowy odcinek cewki zbiorczej, zwykle w tych miejscach wchłaniane jest 3-5% sodu przesączone w kłębuszkach Tiazydy mogą być skutecznymi lekami u chorych z GFR > 30 ml/min Przy długotrwałym stosowaniu ich efekt moczopędny słabnie, aż do rozwoju oporności na ich działanie moczopędne

41 Leki moczopędne - tiazydy
Działania niepożądane: Znaczna utrata sodu i magnezu Upośledzenie tolerancji glukozy Nasilenie reabsorpcji wapnia w cewce dystalnej, co zwiększa jego zawartość w ustroju

42 Leki moczopędne – diuretyki pętlowe
Hamują kotransporter sodowo-chlorkowy w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego, odpowiedzialnego za wchłanianie zwrotne 20-30% sodu przesączonego w kłębuszku Lek działa od strony światła pętli Henlego, a jego stężenie w tym miejscu musi być dostatecznie wysokie We krwi krąży w postaci związanej z albuminą, dlatego jest tylko w bardzo niewielkim stopniu filtrowany w kłębuszku nerkowym

43 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
Działąnie moczopędne ma tylko wolna frakcja, lek związany z albuminą nie jest aktywny. Duża albuminuria powoduje zmniejszenie frakcji wolnej leku w świetle cewki Hipoalbuminemia zmniejsza stężenie leku we krwi, zwiększa bowiem objetość ich dystrybucji w przestrzeni pozanaczyniowej. W takich warunkach konieczne jest zwiększenie dawki diuretyku pętlowego.

44 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
Furosemid Przeważnie mg W stanach oporności np. w zespole nerczycowym lub niewydolności nerek podawany jest w znacznie większych dawkach (do 120 mg a nawet 200 mg) Działanie furosemidu podawanego doustnie ustaje po ok. 8 godzinach, w stanach oporności należy go stosować 3 x dz, co zapobiega zjawisku odbicia, czyli zwiększonego wchłaniania sodu po ustaniu działania leku

45 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
Furosemid U chorych z zespołem nerczycowym furosemid wchłania się słabo w przewodzie pokarmowym z powodu nudności i wymiotów oraz obrzęku ściany jelita. Przyjmowanie leku w trakcie posiłku może zmniejszać wchłanianie nawet o połowę. Najlepiej furosemid stosować we wlewie kroplowym, co zapobiega zjawisku odbicia.

46 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
W stanach oporności na furosemid należy go podawać dożylnie albo zastosować torazemid, który wchłania się po podaniu doustnym znacznie lepiej niż furosemid. Torazemid ma dodatkowy punkt uchwytu \, częściowo blokuje bowiem receptory aldosteronowe w cewce dystalnej.

47 Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
Objawy uboczne: Hipowolemia Hiponatriemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, Alkaloza metaboliczna Hiperurykemia Hiperlipidemia Głuchota, najczęściej odwracalna

48 Stosowanie albuminy w leczeniu obrzęków
Podawanie albuminy powinno być ograniczone do przypadków ze znaczną hipowolemią i bardzo niskim jej stężeniem we krwi (<2 g/dl). Albumina jest szybko wydalana z moczem, co nasila białkomocz i uszkodzenie nerek. Wiąże w cewce Furosemid i zmniejsza stężenie jego frakcji wolnej, odpowiadającej za działanie moczopędne.

49 Hamowanie układu RAA IKA: - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (zmniejszają hiprefiltrację) - Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej - Hamują inne niekorzystne działania angiotensyny Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka gramów białka na dobę) Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB

50 Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Unikanie unieruchomienia i odwodnienia Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna, acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i stężenie albuminy <20 g/l)

51 Powikłania 2. Zakażenia W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci. Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasad OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia białka C reaktywnego w surowicy.

52 Powikłania 3. Hiperlipidemia
Leczenie farmakologiczne włącza się w ciężkim zespole nerczycowym. Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu. W leczeniu farmakologicznym hipercholesterolemii zaleca się stosowanie statyny początkowo w małej dawce, ze względu na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą.

53 Glomerulopatie wtórne

54 Glomerulopatie wtórne - podział
1. ZAPALNE: Nefropatia toczniowa Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

55 Glomerulopatie wtórne - podział
2. NIEZAPALNE Nefropatia cukrzycowa Skrobiawica nerek Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych Glomerulopatia lipoproteinowa

56 Nefropatia toczniowa Nerkowa manifestacja tocznia układowego
Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków kompleksów immunologicznych złożonych z antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim autoprzeciwciał

57 Epidemiologia SLE występuje na całym świecie 10 x częściej u kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczym Częściej dotyczy osób czarnoskórych i Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle cięższy przebieg i gorzej rokuje. U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania SLE stwierdza się zajęcie nerek.

58 Czynniki ryzyka Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe
Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3 Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, zwłaszcza C1q, C2, C4 Polimorfizm dwóch genów kodujących interferon Czynniki środowiskowe - Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza się prawie u wszystkich chorych) - Promieniowanie ultrafioletowe

59 Patofizjologia Aktywacja układu dopełniacza przez kompleksy immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe bezpośrednio i pośrednio, za sprawą oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin, powodujących nacieczenie miąższu przez komórki zapalne. Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowej

60 Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO
Klasa Charakterystyka I Prawidłowe kłębuszki II zmiany mezangialne III ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek IV rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto- rozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródnabłonkowe V rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek VI zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych

61 Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO
Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej niewydolności nerek jest niewielkie. Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych przeżywa 10 lat bez niewydolności nerek W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian klasy, częściej w kierunku progresji, choć obserwowano też zmiany w odwrotnym kierunku pod wpływem leczenia.

62 Obraz kliniczny Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)
Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%) Nadciśnienie tętnicze (15-50%) Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) ( %) Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%) Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%) Hiperkaliemia (15%) Ostra niewydolność nerek (1-2%) (

63 Obraz kliniczny Na podstawie analizy obrazu klinicznego można tylko w przybliżeniu i z ograniczonym prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian morfologicznych w nerkach i przebieg choroby

64 Diagnostyka Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – serologiczny test przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak wartości diagnostycznej ani prognostycznej Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA) Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują na zajęcie nerek i obciążają rokowanie Przeciwciała antykardiolipinowe klasy G Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4)

65 Rozpoznanie Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatii Wskazania do biopsji nerki: Wątpliwości diagnostyczne Białkomocz > 2g/d Pojawienie się aktywnego osadu moczu Postępująca niewydolność nerek Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze leczenia

66 Czynniki ryzyka progresji
Niemodyfikowalne: Płeć męska Rasa czarna Wiek <24 i >55 lat Zajęcie ponad 50% kłębuszków półksiężycami Nasilone zmiany śródmiąższowe

67 Czynniki ryzyka progresji
Modyfikowalne: Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci proliferacyjnych) Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl bez poprawy po 48 tyg. leczenia Zespół nerczycowy nieulegający remisji Nadciśnienie tętnicze Hematokryt <26% Wielokrotne nawroty Zła współpraca z chorym

68 Leczenie Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i prawidłową czynnością nerek regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR

69 Leczenie 1. Indukcja remisji:
GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach i.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie 2. Podtrzymanie remisji GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi dzień Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu 3. Leczenie nerkozastępcze

70 Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
Przyczyny: 1. Hiperfiltracja Nefropatia refluksowa Złośliwe nadciśnienie tętnicze ↓ ilości czynnego miąższu nerki Znaczna otyłość 2. Czynniki toksyczne Nefropatia heroinowa Pamidronian 3. Zakażenie HIV

71 Wtórne błoniastorozplemowe KZN (MPGN)
Przyczyny: 1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C 2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B 3. SLE 4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV 5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia) 6. Zespoły limfoproliferacyjne

72 Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
Przyczyny: 1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego) 2. SLE 3. Zakażenie HBV i HCV 4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl 5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)

73 Wtórne mezangialne KZN (MGN)
Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu: Plamicy Schonleina Henocha Marskości wątroby Celiakii Zakażenia HIV Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się: u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha 1/3 chorych z marskością wątroby 1/3 chorych na celiakię 8% zakażonych HIV Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem

74 Wtórne submikroskopowe KZN
Przyczyny: 1. Leki – głównie NLPZ 2. Zespoły limfoproliferacyjne Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie nerek Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach

75 Nefropatia cukrzycowa
Przewlekłe powikłanie cukrzycy o charakterze mikroangiopatii. Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u chorego z cukrzycą i wykluczenie niecukrzycowej etiologii.

76 Definicja Utrzymujące się ponad 3 miesiące, wywołane przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłową lub zmniejszoną filtracją kłębuszkową (GFR).

77 Epidemiologia Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek i ich schyłkowej niewydolności 20-30% ogółu chorych na cukrzycę U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetyczne Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich. Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia nerek.

78 Kryteria Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest zwiększone wydalanie albuminy w moczu, przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μg/min (mikroalbuminuria) - współistniejąca z retinopatią cukrzycową - u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej 10 lat albo Makroalbuminuria

79 Różnicowanie mikroalbuminurii
Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 godzin Stan zapalny Gorączka Przewlekła niewydolność serca Znaczna hiperglikemia Ciąża Wysokie nadciśnienie tętnicze Zakażenie ukłądu moczowego krwiomocz

80 Wątpliwości diagnostyczne
Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowej GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza Szybko nasila się białkomocz Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, wałeczki inne niż szkliste) GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem Objawy innej choroby układowej

81 Patofizjologia Zmiany wywołane przez hiperglikemię:
Hemodynamiczne: ↓przesączania kłębuszkowego, aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO - Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem sorbitolu i niedoborem mioinozytolu

82 Patogeneza Czynniki środowiskowe: Czynniki genetyczne Hiperglikemia
Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2) Dyslipidemia Nadmierne spożywanie białka Palenie papierosów Niedokrwistość Czynniki genetyczne

83 Czynniki ryzyka Dodatni wywiad rodzinny
Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2) Obecność retinopatii cukrzycowej Płeć męska Rasa czarna, latynosi, Indianie Dotychczas zła kontrola glikemii Nadciśnienie tętnicze Hipercholesterolemia Palenie papierosów

84 Nefropatia cukrzycowa

85 Diagnostyka Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę (złoty standard) co roku. Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy t.2 i opanowaniu hiperglikemii. - Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny (UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/g - Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z wyliczeniem szacunkowej wartości eGFR

86 Diagnostyka Zwiększenie albumin wykryte w badaniu przesiewowym należy potwierdzić (po wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch z trzech oznaczeń.

87 Różnicowanie Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie częściej występuje u chorych z cukrzycą) często z mikroalbuminurią Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w cukrzycy t.2 Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerek

88 Badania dodatkowe Badania biochemiczne Ocena albuminurii
Badanie ogólne moczu Oznaczenie eGFR Oznaczenie glikemii i HbA1c Oznaczenie parametrów gospodarki lipidowej

89 Badania dodatkowe Badania mikrobiologiczne – posiew moczu – wykrywanie zakażeń układu moczowego USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1 (rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek postępującego włóknienia. USG Doppler – badanie wstępne przy podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych.

90 Badania dodatkowe USG serca Badanie okulistyczne Badania genetyczne

91 Leczenie Celem leczenia jest:
zahamowanie progresji upośledzenia czynności nerek Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu

92 Leczenie Należy dążyć do: Optymalnej kontroli glikemii
Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z diuretykami Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru) Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.) Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 kg/m2 Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

93 Leczenie Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:
Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego (hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość) Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE, sartanów Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg) Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w diecie Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek

94 Leczenie Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej choroby nerek powinni być kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego, a leczenie to należy rozpoczynać przy eGFR <20 ml/min/1,73 m2

95 Oporność na leczenie Szybko narastający białkomocz
Szybko zmniejszający się GFR Oporne nadciśnienie tętnicze Wskazują na współistnienie niecukrzycowej choroby nerek i nakazują szczegółową diagnostykę nefrologiczną

96 Skrobiawica nerek

97 Definicja Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem w przestrzeni zewnątrzkomórkowej amorficznego białka o budowie włókienkowatej.

98 Podział Pierwotna – związana z gammapatią monoklonalną (AL – light chain amyloidosis) Wtórna – odczynowa (AA) – w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych oraz nowotworowych Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem plazmocytowym i innymi nowotworami immunocytowymi.

99 Epidemiologia Pierwotna postać AL jest rzadką chorobą.
10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USA 2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lata Wtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej wikła przebieg innych chorób limfoproliferacyjnych.

100 Skrobiawica pierwotna
Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi chorobami limfoproliferacyjnymi. Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż.

101 Skrobiawica wtórna Odczynowa, reaktywna, nabyta.
Odkładanie surowiczego amyloidu A, który jest białkiem ostrej fazy.

102 Skrobiawica wtórna Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych:
Gruźlica Sarkoidoza Choroba Leśniowskiego-Crohna Osteomyelitis Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Reumatoidalne zapalenie stawów Choroba Castelmana i inne oraz nowotworów Raka nerki Raka wątroby Choroby Hodgkina

103 Skrobiawica występuje również w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w sposób autosomalny recesywny

104 Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego narząd, a także od rodzaju białka prekursorowego. Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem poszczególnych narządów pojawiają się zwykle wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich funkcji.

105 Skrobiawica nerek Białkomocz
W przeważającej większości jest amyloidoza wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi do niewydolności nerek. - Krwinkomocz

106 Diagnostyka Biopsja - tkanki tłuszczowej brzucha - śluzówki dziąsła
- śluzówki odbytnicy - szpiku - wątroby - nerki

107 Diagnostyka Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej. W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy zidentyfikować białko monoklonalne we krwi lub w moczu.

108 Leczenie skrobiawicy AL
Cel: zmniejszenie populacji komórek plazmatycznych produkujących amyloidogenne łańcuchy lekkie immunoglobulin Leki alkilujące Przeszczepianie szpiku lub komórek macierzystych

109 Leczenie skrobiawicy AA
Cel: redukcja stężenia białka SAA, będącego prekursorem włókien amyloidu. Zasadnicze znaczenie ma prewencja rozwoju amyloidozy – zwalczanie każdego stanu zapalnego Nie udowodniono skuteczności inhibitorów ACE w leczeniu białkomoczu w przebiegu amyloidozy

110 Układowe zapalenia naczyń

111 Układowe zapalenie naczyń
Grupa chorób związanych z reakcją zapalną w ścianie naczyń krwionośnych. Nacieczenie jej przez leukocyty może prowadzić do uszkodzenia i martwicy, a następstwem jest krwawienie i zwężenie światła naczynia. Wywołuje to niedokrwienie i martwicę zaopatrywanego narządu. Zapalenie naczyń może być chorobą pierwotną o nieznanej etiologii lub wtórną, czyli spowodowaną inną patologią ogólnoustrojową.

112 Układowe zapalenie naczyń
Zapalenia małych naczyń Związane z obecnością ANCA Ziarniniakowatość Wegenera Mikroksopowe zapalenie naczyń Zespół Churga-Strauss Związane z tworzeniem kompleksów immunologicznych Plamica Schonleina-Henocha Zapalenie naczyń związane z samoistną krioglobulinemią Leukocytoklastyczne zapalenie małych naczyń skóry

113 Układowe zapalenie naczyń
Zapalenia średnich naczyń Guzkowe zapalenie tętnic Choroba Kawasaki Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego Zapalenia dużych naczyń Choroba Takayasu Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

114 Wtórne układowe zapalenie naczyń
Występują w przebiegu: Chorób układowych tkanki łącznej (toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, zespół Sjogrena) Nieswoistych zapaleń jelit Zakażeń, głównie wirusowych (HBV, HIV, arbowirusy, parvowirus B19) Reakcji nadwrażliwości Nowotworów złośliwych Terapii niektórymi lekami

115 Ziarniniakowatość Wegenera
Martwicze ziarniniakowate zapalenie obejmujące małe i średnie naczynia, zwłaszcza górnych dróg oddechowych, płuc oraz nerek. Związane jest w ponad 75% z obecnością przeciwciał c-ANCA, w 20% z p-ANCA. Czasami też choroba przebiega bez obecności wykrywalnych przeciwciał ANCA.

116 Ziarniniakowatość Wegenera
Objawy kliniczne: Postać ograniczona – obejmuje jeden narząd – płuca lub nerki – u 15% młodych chorych (najczęściej kobiet) Postać uogólniona – najczęstsze jest zajęcie procesem zapalnym Nerek – 80% Skóry – 40% Płuc – 90% Nosogardła – 90% Stawów – 60% Układu nerwowego – 50% Układu pokarmowego – 50% Rzadziej oka, serca, cewki moczowej, prostaty, przyusznic, tarczycy, wątroby, gruczołu piersiowego.

117 Ziarniniakowatość Wegenera
Kryteria rozpoznania: (spełnienie dwóch z czterech kryteriów) Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej nosa lub jamy ustnej lub obecność ropnej lub krwawej wydzieliny z nosa Nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej z obecnością ziarniniaków lub zlokalizowanych nacieków zapalnych Nieprawidłowy osad moczu z erytrocyturią lub wałeczkomoczem Potwierdzone histologicznie zapalenie naczyń

118 Ziarniniakowatość Wegenera
Leczenie Leczenie indukcyjne: Glikokortykosteroidy z lekami cytostatycznymi (cyklofosfamid - lek z wyboru) Plazmafereza – w ciężkich przypadkach przebiegających z niewydolnością oddechową, u chorych wymagających leczenia nerkozastęczego, z wysokim mianem ANCA lub przy współistnieniu przeciwciał anty-GBM Leczenie podtrzymujące: Prednizon łącznie z metotreksatem, azatioprynąlub mykofenolanem mofetilu Leczenie powinno trwać miesięcy pod warunkiem ustąpienia objawów klinicznych i nieobecności ANCA

119 Choroba Goodpasteure’a
Charakteryzuje się współistnieniem gwałtownie postęującego kłębuszkowego zapalenia nerek i krwotocznego zapalenia płuc z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom kolagenu w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych.

120 Choroba Goodpasteure’a
Patogeneza choroby związana jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciwko tzw. antygenowi Goodpasteure’a (anty-GBM). Antygen ten obecny jest w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych co tłumaczy ograniczony charakter choroby

121 Choroba Goodpasteure’a
Objawy płucne: U 2/3 chorych objawy płucne wyprzedzają lub współistnieją z zajęciem nerek. Chorzy zgłaszają kaszel, duszność, skrócenie oddechu i krwioplucie. Objawy mogą mieć charakter umiarkownay lub manifestować się masywnymi, zagrażającymi życiu krwotokami.

122 Choroba Goodpasteure’a
Objawy nerkowe: Ostry zespół nefrytyczny z nadciśnieniem tętniczym, wykładnikami aktywnego osadu moczu i obrzękami. Czynność nerek jest upośledzona już w chwili rozpoznania, a w czasie kolejnych dni i tygodni może postępować osiągając stopień wymagający leczenia nerkozastępczego.

123 Choroba Goodpasteure’a
Rozpoznanie opiera się na wymienionych objawach klinicznych Stwierdzeniu: Leukocytozy Niedokrwistości Obecności przeciwciał anty-GBM w surowicy

124 Choroba Goodpasteure’a
Nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia nerki, o ile nie stwierdza się wykładników aktywności klinicznej ilub immunologicznej choroby (przeciwciała anty-GBM). Przyjmuje się, że należy odczekać 9-12 miesięcy od ustąienia objawów klinicznych i zniknięcia przeciwciał do zakwalifikowania chorego do transplantacji

125 Choroba Goodpasteure’a
Leczenie: Zmiany w płucach mogą ulec remisji po podaniu odpowiednich dawek doustnych lub dożylnych glikokortykosteroidów. Zajęcie dodatkowo nerek wymaga dodatkowo zastosowania wymiennych przetaczań osocza w skojarzeniu z leczeniem immunosupresyjnym. Plazmaferezy pozwalają na usunięcie przeciwciał, a leczenie immunosupresyjne zapobiega powstawaniu nowych

126 Plamica Schönleina Henocha
Układowe zapalenie małych naczyń związanym z tworzeniem i odkładaniem się kompleksów immunologicznych zawierających immunoglobulinę A w tkankach w połączeniu z reakcją zapalną w naczyniach.

127 Plamica Schönleina Henocha
Manifestuje się przede wszystkim zajęciem: Skóry - 90% - zmiany o charakterze pokrzywki lub grudkowej wysypki krwotocznej zlokalizowane są głównie na powierzchniach wyprostnych kończyn górnych i dolnych, w okolicy kostek i na pośladkach Stawów – 75% - dolegliwości bólowe dotyczą przede wszystkim kostek i kolan, rzadziej łokci czy nadgarstków Przewodu pokarmowego – 60% - kolkowe bóle brzucha, obecność smolistych stolców, wymiotów i nudności

128 Plamica Schönleina Henocha
Nerek – 50% - objawy pojawiają się zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach od pojawienia się pierwszych objawów układowych. Stwierdza się erytrocyturię, wykładniki aktywnego osadu moczu, białkomocz, a w 20-50% przypadków zespół nerczycowy. Ostra zapalna niewydolność nerek może rozwinąć się jako konsekwencja zewnątrzwłośniczkowego KZN