INTER Medicus INTER Kontrakt - dokumentacja i świadczenia

Prezentacja na temat: "INTER Medicus INTER Kontrakt - dokumentacja i świadczenia"— Zapis prezentacji:

1 INTER Medicus INTER Kontrakt - dokumentacja i świadczenia
Biuro Ubezpieczeń Zdrowotnych TU INTER Polska S.A.

2 Czego się Państwo dowiedzą?
Jakich dokumentów wymagamy? Jak przebiega proces rozpatrywania roszczenia? Kiedy i jak ustalamy średni przychód? Kiedy wypłacamy świadczenie? Kiedy proponujemy zmianę warunków umowy? Kiedy odmawiamy wypłaty? Kiedy wypowiadamy umowę?

3 Wypadek lekarza… Lekarz stomatolog Świadczenie dzienne 300 zł
Początek ubezpieczenia Wypadek na nartach Diagnoza: S83.4 Skręcenie i naderwanie więzadła pobocznego kolana

4 Zgłoszenie roszczenia
Formularz zgłoszenia roszczenia Orzeczenie lekarskie (ZLA) stwierdzające czasową niezdolność do pracy Dokumentacja medyczna zawierająca diagnozę (kod ICD-10) IK IK Kopia aktualnego kontraktu lub kontraktów Wysokość przychodów kopie przelewów – tylko przy sumie doubezpieczenia IM IM Potwierdzenie wykonywania działalności zarobkowej (CEIDG, kontrakt menadżerski) Wysokość przychodów kopia książki przychodów, PIT – zawsze

5 Jak rozpatrywaliśmy roszczenie?
Sprawdzenie kompletności dokumentów Weryfikacja przychodów Wypłata I świadczenia – 7. dnia od daty zgłoszenia Po 60 dniach niezdolności do pracy skierowanie na komisję lekarską Łączny okres czasowej niezdolności do pracy 83 dni Świadczenie dzienne 300 zł Łączna wypłata zł

6 Weryfikacja przychodu w INTER Kontrakt
Średnia miesięczna z wynagrodzenia otrzymanego w ostatnich 12 miesiącach kalendarzowych przed wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego. Jeśli zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpi w pierwszym roku ubezpieczeniowym przychód obliczany będzie za okres od początku ubezpieczenia do dnia wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego Czasowa niezdolność do pracy 01.03 Początek ubezpieczenia 01.08 Wypadek 01.11 Powrót do pracy Średnia z przychodów od (5 miesięcy) Gdy zdarzenie wystąpi w pierwszym roku ubezpieczeniowym – średnia obliczana jest za okres od początku ubezpieczenia do dnia wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego

7 Weryfikacja przychodu w INTER Medicus
Średnia miesięczna z przychodów uzyskiwanych w ostatnich 12 miesiącach kalendarzowych przed wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego Czasowa niezdolność do pracy 01.03 Początek ubezpieczenia 01.08 Wypadek 01.11 Powrót do pracy Średnia z przychodów od (12 miesięcy poprzedzających zdarzenie) W przypadku gdy zdarzenie wystąpi w pierwszym roku ubezpieczeniowym – średnia obliczana jest za okres przed początkiem ubezpieczenia do dnia wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego

8 Choroba fizjoterapeuty…
Fizjoterapeuta Początek ubezpieczenia INTER Medicus: Data diagnozy: Diagnoza: I80 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył Świadczenie dzienne 200 zł Przesłane dokumenty roszczeniowe: Formularz zgłoszenia roszczenia Druk ZUZ ZLA

9 Konsekwencje? Prośba o dosłanie kopii dokumentacji medycznej zawierającej diagnozę i dokumentów potwierdzających przychód (w ciągu 7 dni od daty zgłoszenia) Wypłata świadczenia - 57 dnia od daty zgłoszenia Okres niezdolności do pracy 71 dni Świadczenie dzienne 200 zł Przychód dzienny 240 zł 80% przychodu dziennego 192 zł Łączna wypłata 192 zł x 71 dni = zł

10 Weryfikacja przychodu w INTER Medicus
Świadczenie dzienne wypłacane jest w wysokości ustalonej w umowie ubezpieczenia, ale maksymalnie do wysokości 80% przychodu dziennego!

11 Kiedy występujemy o dokumentację medyczną?
Informatyk Początek ubezpieczenia Początek niezdolności do pracy Okres niezdolności do pracy 62 dni Świadczenie dzienne 200 zł Diagnoza: D35 Guz nadnercza prawego

12 Jak rozpatrywaliśmy roszczenie?
Wystąpiliśmy do placówek medycznych o historię choroby Dlaczego? krótki okres od początku umowy do daty zdarzenia podejrzenie zdiagnozowania choroby przed zawarciem umowy ankieta medyczna – wszystkie odpowiedzi na NIE Po analizie otrzymanej dokumentacji sprzed daty podpisania wniosku: bóle kręgosłupa od 3 lat zaburzenia rytmu serca od 5 lat Decyzja TU? Wypłata całości roszczenia zł + Aneks z wyłączeniem schorzeń, które nie zostały podane we wniosku o zawarcie umowy ZATAJENIE

13 Kiedy odmawiamy i rozwiązujemy umowę?
Pielęgniarka Początek ubezpieczenia Początek niezdolności do pracy Okres niezdolności do pracy 46 dni Świadczenie dzienne 150 zł Diagnoza: C50 Nowotwór złośliwy piersi

14 Jak rozpatrywaliśmy roszczenie?
Wystąpiliśmy do placówek medycznych o historię choroby Dlaczego? krótki okres od początku umowy do daty zdarzenia podejrzenie zdiagnozowania choroby przed zawarciem umowy ankieta medyczna – wszystkie odpowiedzi na NIE Po analizie otrzymanej dokumentacji sprzed daty podpisania wniosku: nowotwór o nieokreślonym charakterze (do diagnostyki), cukrzyca dychawica oskrzelowa Decyzja TU? ODMOWA wypłaty + WYPOWIEDZENIE umowy GDYBYŚMY WIEDZIELI O SCHORZENIACH NIE ZAWARLIBYŚMY UMOWY ZATAJENIE

15 Najczęstsze przyczyny odmowy
Zatajenie informacji o stanie zdrowia Wykluczenie odpowiedzialności zgodnie z OWU m. in.: ciąża, zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, uprawianie sportów wysokiego ryzyka, niedołożenie wszelkich starań o powrót do zdrowia, w szczególności niewypełnienie zaleceń lekarza, prowadzenie pojazdu z naruszeniem obowiązujących przepisów prawa Brak zdarzenia ubezpieczeniowego

16 Zdarzenie ubezpieczeniowe
Czasowa i trwająca nieprzerwanie niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy powstała wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, potwierdzona orzeczeniem lekarskim (druk ZLA lub inne oświadczenie) Zachorowałeś? Świadczenie przysługuje Ci, gdy choroba trwa nieprzerwanie min. 30 dni Uległeś wypadkowi lub przebywałeś w szpitalu przez min. 3 dni? Świadczenie przysługuje Ci, gdy niezdolność do pracy trwa nieprzerwanie min. 15 dni

17 Nowe zdarzenie i jego kontynuacja
Nowe zdarzenie ubezpieczeniowe - nowo powstała choroba lub skutek wypadku, jeśli nie ma między nimi a wcześniejszą chorobą lub skutkiem wcześniejszego wypadku żadnego związku przyczynowo-skutkowego. Jeśli związek taki istnieje: za kontynuację wcześniejszego zdarzenia ubezpieczeniowego uważa się niezdolność do pracy trwającą nieprzerwanie min. 30 dni i powstałą w okresie 90 dni od dnia zakończenia ostatniej niezdolności do pracy wskutek tej choroby lub wypadku, za nowe zdarzenie ubezpieczeniowe uznaje się niezdolność do pracy powstałą po upływie 90 dni od dnia zakończenia ostatniej niezdolności do pracy. Kontynuacja zdarzenia: min 15/30 dni min 30 dni min 30 dni 90 dni Nowe zdarzenie: min 15/30 dni 90 dni min 30 dni

18 Zgłoszenie zdarzenia Pisemne zgłoszenie zdarzenia ubezpieczeniowego
w terminie 30 dni od daty jego początku Kontynuacja niezdolności do pracy w terminie 10 dni od daty wydania ZLA Skutki naruszenia obowiązków INTER Polska może odpowiednio zmniejszyć wysokość świadczenia, jeżeli naruszenie uniemożliwiło ustalenie okoliczności i skutków zdarzenia ubezpieczeniowego

19 Kiedy przysługuje świadczenie dzienne?
Podsumowanie Kiedy przysługuje świadczenie dzienne? Ubezpieczony na dzień wystąpienia zdarzenia posiada kontrakt (IK), wykonuje działalność zarobkową - własne przedsiębiorstwo, własna działalność gospodarcza, kontrakt menadżerski (IM) Ubezpieczony jest czasowo niezdolny do pracy, tzn. nie wykonuje czynności zarobkowych (wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe) Ubezpieczony przedstawi dokumenty potwierdzające: zdolność ubezpieczeniową wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, tj. czasowej niezdolności do pracy (ZLA) dokumentację medyczną zawierającą przyczynę czasowej niezdolności do pracy osiągane przychody (IK w przypadku kwoty doubezpieczenia, IM zawsze)

20 Dziękujemy za uwagę