PODSTAWY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

ANESTEZJA OGÓLNA 16 października 1846 r w Bostonie 11 grudnia 1844 r dentysta Horacy WELLS zastosował N2O do ekstrakcji zęba 16 października 1846 r w Bostonie dentysta William Thomas Green MORTON zastosował eter do operacji chirurgicznej

Znieczulenie ogólne

Anestezja ogólna / znieczulenie ogólne / jest to  zniesienie świadomości zniesienie czucia bólu zniesienie odruchów umożliwiające bezpieczną dla chorego interwencję chirurgiczną

Anestezja ogólna rodzaje  wziewna  złożona  dożylna

Bezpieczeństwo pacjenta wymaga od lekarza: bardzo dobrej znajomości farmakologii anestetyków sprawnego określania głębokości znieczulenia dostosowania rodzaju i głębokości anestezji do potrzeb operatora.

Czujności !!!!!!!!!!!

MONOANESTEZJA wziewna anestezja ogólna z zastosowaniem jednego środka  obecnie rzadko stosowana;  w ocenie poziomu anestezji przydatny był schemat Guedela.

WSPÓŁCZESNA ANESTEZJA OGÓLNA ANESTEZJA ZŁOŻONA Synergistyczne działanie wielu środków podawanych różnymi drogami  dożylnie  wziewnie  domięśniowo  doodbytniczo dzieci

Ocena głębokości znieczulenia w złożonej anestezji ogólnej Kryteria:  stabilne ciśnienie tętnicze krwi (RR),  nieznacznie wahająca się częstość serca (HR),  prawidłowy przepływ kapilarny, BIS – bispektralna analiza EEG

Monitorowanie głębokości znieczulenia

Premedykacja Cel  analgezja ( przypadkach bólowych)  zmniejszenie napięcia psychicznego, lęku;  analgezja ( przypadkach bólowych)  działanie wagolityczne;  niekiedy środki p/wymiotne.

Premedykacja Środki  anksjolityki  analgetyki  leki przeciwhistaminowe ( dzieci)

Premedykacja Anksjolityki 2 godz. przed operacją najczęściej pochodne benzodwuazepin diazepam – 5 – 10 mg po lorazepam – 1 – 2 mg po midazolam – 7,5 – 15 mg po Niekiedy u osób starszych dobry efekt daje hydroksyzyna w dawce 25 – 50 mg

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA INDUKCJA Ma na celu uzyskanie płytkiego znieczulenia chirurgicznego

RODZAJE INDUKCJI DO ANESTEZJI OGÓLNEJ 1. Dożylna 2. Wziewna 3. Domięśniowa 4. Doodbytnicza dzieci

Podział leków stosowanych w anestezji ogólnej:   hipnotyczne kontrolowane zniesienie świadomości; analgetyczne bezbolesność;  zwiotczające miorelaksacja

Znieczulenie ogólne Anestetyki dożylne (indukcja, sedacja) Barbiturany Thiopental – thiobarbituran roztw.2,5% - 3 - 5 mg/kg Methohexital (brietal)– oksybarbituran roztw.1% - 1-3 mg/kg Etomidat (hypnomidate) – karboksylowana poch. imidazolu- roztw.0,2% - 0,15 - 0,3 mg/kg Propofol (diprivan) – 2,6 diizopropylofenol – roztw 1% - 2-2,5mg/kg Ketamina -poch.fencyklidyny – roztw.1% - 1-2mg/kg Benzodiazepiny (premedykacja, indukcja, sedacja) Midazolam – (dormicum, midanium) 0,15 -0,3mg/kg Flunitrazepam (lorazepam) 0,02mg/kg Diazepam (relanium) – 0,2 – 1mg/kg Flumazenil (anexate) – 0,1 – 0,2mg do 3mg antagonista benzodiazepin

Nalokson antagonista opioidów 0,4 – 0,8mg IV Znieczulenie ogólne Opioidy: śródoperacyjnie Fentanyl – 1 – 5mcg/kg wlew 2 – 10mcg/kg/godz. Alfentanyl – 5 – 10 mcg/kg wlew 3 -5mcg/kg/godz. Sufentanyl – 0,3 – 1 mcg/kg, wlew 0,3 – 1mcg/kg/godz. Remifentanyl – wlew 0,1 – 0,5mcg/kg/min pooperacyjnie Morfina 5 – 10mg s/c, im co 4godz. Petydyna (dolargan) – 1mg/kg im co 4-6godz. Nalokson antagonista opioidów 0,4 – 0,8mg IV

ANALGETYKI OPIOIDOWE STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ Opioid Czas działania morfina* petydyna** fentanyl ** sufentanyl ** alfentanyl ** remifentanyl ** * naturalny, ** syntetyczny

ANESTETYKI WZIEWNE gazowe lotne halotan enfluran isofluran cyklopropan podtlenek azotu halotan enfluran isofluran sevofluran desfluran eter dwuetylowy eter dwumetylowy chloroform trójchloroetylen chlorek etylu metoksyfluran obecnie najczęściej stosowane

Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R. Znieczulenie ogólne Anestetyki wziewne Halotan – MAC – 0,75; % metabolizmu - 20 Enfluran – MAC – 1,68 ; % metabolizmu - 5 Izofluran – MAC – 1,28 ; % metabolizmu - 0,2 Desfluran – MAC – 6 ; % metabolizmu - 0,02 Sewofluran – MAC – 2,05 ; % metabolizmu - 3-5 N2O – MAC – 104 ; % metabolizmu – 0 Przyszłość: Xenon gaz szlachetny Minerva Anestesiol. 2004 May;70(5):255-60. Xenon, a modern anaesthesia gas. Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R.

Leki zwiotczające mm szkieletowe (miorelaksanty)  powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni prążkowanych,  miejscem ich działania jest złącze ( synapsa )nerwowo - mięśniowe.

Rodzaje bloków nerwowo - mięśniowych  depolaryzacyjny  niedepolaryzacyjny

Blok depolaryzacyjny  agonistyczne z ACh ale przedłużone działanie środków depolaryzujących ( skolina) na postsynaptyczny receptor,  przedłużona depolaryzacja,  zwiotczenie mięśni.

Blok niedepolaryzacyjny niewrażliwość receptora na ACh zablokowanie AChR przez leki niedepolaryzujące bez wywołanie potencjału czynnościowego, zwiotczenie mięśni inhibitory esterazy acetylocholinowej odwracają blok.

Zastosowanie środków zwiotczających  intubacja  prowadzenie sztucznej wentylacji  ułatwienie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego

Sposoby podawania miorelaksantów  w poj. wstrzyknięciach dożylnych;  we wlewie ciągłym.

Monitorowanie zwiotczenia mięśni  kliniczne;  przyrządowe - przezskórna stymulacja nerwu obwodowego i ocena skurczu mięśnia, zaopatrywanego przez ten nerw.

MIORELAKSANTY STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ Środek Sukcynylocholina* Miwakurium Rokuronium Wekuronium Atrakurium Cis-atrakurium Pankuronium Doksakurium Piperkuronium D-Tubokuraryna * depolaryzyjący

Znieczulenie ogólne Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe Depolaryzujące Sukcynylocholina (scolina) – 1 – 1,5mg/kg Niedepolaryzujące Pancuronium (pavulon) – 0,1mg/kg - d Alkuronium (alloferin) – 0,3mg/kg -d Wekuronium (norcuron) – 0,1mg/kg - śr Atracurium (tracrium) – 0,5mg/kg - śr Cis-atrakurium (nimbex) – 0,1mg/kg - śr Miwakurium (mivacron) – 0,2mg/kg - k Rokuronium (esmeron) – 0,6mg/kg - śr histamina, czas działania: d- >50min, śr – 20-5-min, k - <20min

Przykładowa sekwencja dotchawiczego znieczulenia ogólnego 1. Zapewnienie dostępu dożylnego 2. Podłączenie monitorów RR,Ekg, sPO2 Intubacja U-T, Sprawdzenie położenia i umocowanie rurki, Podłączenie kapnografu, Podłączenie pacjenta do aparatu 3.Indukcja: Tiopental 5mg/kg Śr. zwiotczający Wentylacja O2 4. Znieczulenie chirurgiczne Podanie anestetyków wziewnych i /lub sekwencyjne lub ciągłe analgetyków i miorelaksantów i.v. Stała kontrola parametrów życiowych i głębokości znieczulenia, ocena utraty krwi i warunków operacyjnych 5. Budzenie Odpowiednio wczesne zaprzestanie podawania anestetyków, analgetyków i miorelaksantów Ocena wydolności oddechowej i stopnia zwiotczenia. Odwrócenie zwiotczenia. Ponowna ocena stanu pacjenta. Rozintubowanie.

Ryzyko w anestezjologii nie istnieje tylko wówczas, gdy nie są podejmowane żadne czynności Keats