Znieczulenie ciężarnych do zabiegów niepołożniczych

Istotne zmiany u ciężarnych wpływające na znieczulenie i operację W układzie oddechowym : Obrzęk błon śluzowych – intubacja, krwawienie !!!!!!!! Wzrost zużycia tlenu – hipoksja !!!!!!! hiperwentylacja – hipokapnia !!!!!!!!! Spadek FRC – brak rezerwy

W wyniku maksymalnej hiperwentylacji, która prowadzi do hiporkapni dochodzi do spadku przepływu międzykosmokowego wskutek skurczu spiralnych tętnic co powoduje zagrożenie dla życia płodu

Zagrożenia występujące u ciężarnej Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych - podczas trudnej intubacji - znieczulenie z użyciem maski treści płynnej prowadzi do zespołu Mendelsona, treści stałej do niedrożności drzewa oskrzelowego

Istotne zmiany u ciężarnych wpływające na znieczulenie i operację : Spadek lepkości krwi – zakrzepica !!!!!!! Spadek stężenia białka – wiązanie leków Spadek aktywności cholinesterazy Obniżone napięcie zwieracza przełykowo-żołądkowego

Zagrożenia występujące u ciężarnej Zespół żyły głównej dolnej występuje tylko u ciężarnych, objawia się klinicznie u 10% ciężarnych i 30% płodów Objawy w pierwszym okresie są niecharakterystyczne, a przytomna ciężarna sama układa się na boku Podczas znieczulenia ogólnego rozpoznanie zespołu jest niemożliwe Znieczulenie przewodowe nasila skutki zespołu żyły głównej dolnej

Wpływ leków na płód Łożysko nie stanowi istotnej bariery dla leków Przechodzenie leków przez łożysko zależy: Od fizyko-chemicznych właściwości leków Od właściwości jednostki maciczno-łożyskowo-płodowej

Właściwości leków Rozpuszczalność w tłuszczach Wiązanie z białkami Ciężar cząsteczkowy Stężenie we krwi matki

Wpływ jednostki maciczno-łożyskowo-płodowej Przepływ krwi przez łożysko Dojrzałość łożyska Łożyskowy metabolizm leków Farmakologia płodowa rozpuszczalność leków we krwi płodu dystrybucja metabolizm i wydalanie

W I trymestrze prawie wszystkie leki przechodzą z krążenia matki do zarodka może dojść do powstania wad rozwojowych w II i III trymestrze łożysko działa jak bariera – opóźnia przenikanie leków i zmniejsza ich stężenie w organizmie płodu może jednak powodować uszkodzenie tkanek

Przenikanie leków do płodu zależy od... Rozpuszczalności leków we krwi płodu Rozdziału krwi płodowej w przestrzeni międzykosmkowej Stężenia leku w powracającej do łożyska krwi płodowej Różnicy pH między krwią matki i płodu

Klinicznie ważne Tkanki płodu wykazują wysokie powinowactwo do środków znieczulenia miejscowego Aktywność enzymatyczna płodu jest mniejsza, wobec tego leki sa dłużej rozkładane Z powodu niedojrzałej czynności nerek działanie leków jest dłuższe

Wpływ znieczulenia Czy mamy potwierdzenie: teratogennego działania anestetyków? Zaburzenia procesów neurobiologicznych? Karcynogenezy przezłożyskowej

Ryzyko wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu Występuje przy każdym znieczuleniu Zależy od: Spadków RR Hipoksji ciężarnej Skurczu naczyń macicznych Hiperkapnii u ciężarnej Wzrost napięcia mięśnia macicy

Wybór metody znieczulenia Gdy zabieg operacyjny można wykonać w znieczuleniu regionalnym, takie postępowanie należy traktować jako postępowanie z wyboru A więc przede wszystkim należy wykonywać znieczulenie regionalne pod warunkiem zapewnienia: prawidłowego RR, utlenowania oraz dobrze dobranej dawki laków miejscowo znieczulających

leki Barbiturany - jednorazowy bolus nie powoduje żadnego znieczulenia płodu ( z depresja należy liczyć się przy powtarzaniu dawek) Ketamina – dawka >2mg/kg ( we wczesnej ciąży) mogą zwiększać napięcie mięśnia macicy

leki Opioidy – bez zagrożenia dla płodu Wziewne anestetyki – moga nasilać spadek RR, co może prowadzić do kwasicy Podtlenek azotu – przez niektórych autorów nie jest akceptowane Inhibitory cholinesterazy – przechodzą przez łożysko tylko w nieznacznym stopniu

Operacje laparoskopowe Nie ma dostatecznej liczby publikacji Ryzyko wystąpienia kwasicy u płodu jest większe niż w czasie operacji klasycznej – resorbcja CO2, spadek pojemności minutowej serca i RR u matki Zaobserwowano co prawda, mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe po zabiegu

Środki znieczulenia miejscowego Szybko przechodzą przez łożysko Wysokie stężenie u płodu może prowadzić do działania toksycznego z następową depresją płodu - bradykardia - depresja OUN - zaburzenia stanu neurologicznego

Postępowanie praktyczne Operacja po 16 tyg.(jeżeli jest to możliwe) Wysłuchanie tętna płodu Profilaktyka aspiracji Jeżeli jest to możliwe wykonać znieczulenie regionalne Unikać hipotensji, hipoksji, hipoglikemii Nie stosować wysokiego stężenia N2O