Leczenie bólu pooperacyjnego. Zalecenia w okresie okołooperacyjnym. Agnieszka Sękowska

Zlecenia przedoperacyjne Badania laboratoryjne Premedykacja Płynoterapia Profilaktyka p-zakrzepowa

Ocena przedoperacyjna Przedoperacyjna ocena przed znieczuleniem powinna nastąpić w takim momencie, który umożliwi dalsze postępowanie lecznicze i czynności, przygotowujące pacjenta do operacji.

Ocena przedoperacyjna-badania dodatkowe Pacjentki do 40 roku życia bez obciążeń 1. GRUPA KRWI 2. Morfologia 3. Jonogram 4. Koagulogram- APTT, INR 5. Hbs 6. RTG kl.piersiowej - jeżeli nie było wykonane przed 2 laty 7. EKG

Ocena przedoperacyjna-badania dodatkowe Pacjentki po 40 roku życia bez obciążeń 1. GRUPA KRWI 2. Morfologia 3. Jonogram 4. Koagulogram - APTT, INR 5. Glikemia 6. Hbs 7. RTG kl.piersiowej - jeżeli nie było wykonane przed 2 laty 8. EKG

Układ krzepnięcia Jeżeli trzy parametry: Czas protrombinowy-INR APTT Czas trombinowy, są prawidłowe, to nie wystepują ciężkie zaburzenia osoczowych czynników krzepnięcia.

Ocena przedoperacyjna-badania dodatkowe Pacjentki mieszczące się w I grupie ryzyka w/g ASA mogą być konsultowane przed operacja jeśli w uprzednio wypełnionej ankiecie anestezjologicznej nie ma szczególnych obciążeń wynikających z wywiadu, wyniki badan laboratoryjnych nie budzą zastrzeżeń i pacjentka pozostaje na czczo od 5-6 godzin. Grupa pacjentek ASA II i powyżej 60 roku życia powinna być kwalifikowana z większą ostrożnością, najlepiej kilka dni wcześniej przed planowanym zabiegiem. Wyłanianie pacjentek z obciążeniami powinno mieć miejsce w czasie konsultacji lekarza ginekologa.

Ocena przedoperacyjna-badania dodatkowe Pacjentki z grupy ASA III i wyżej wymagają wcześniejszega badania, które pozwala na ustalenie konieczności dodatkowych konsultacji przed operacją, na przykład: kardiologa (ch.n.s., nadciśnienie), endokrynologa (ch.tarczycy) czy diabetologa.

Premedykacja Dormicum 7.5 mg p.o.na noc Dormicum 7.5 mg p.o. w dniu operacji lub Hydroxizina 10-25 mg p.o. na noc Hydroxizina 10-25 mg p.o. w dniu operacji

Premedykacja Midazolam: 7,5 mg p.o. 30-60 min przed rozpoczęciem znieczulenia Początek działania po 5-10 min; szczyt działania po 30-60 min Czas trwania niepamięci 20-30 min, działanie p-lękowe i uspokajające 20-40 min Normalizacja funkcji umysłowych w ciągu 4 godz. Redukcja dawki u osób starszych o ok.15% na każdą dekadę życia.

Płynoterapia okołooperacyjna Zapotrzebowanie na płyny dorosłego człowieka wynosi ok.25-40 ml/kg/dobę Dla chorego ok.70 kg zapotrzebowanie na płyny wynosi 1750-2800 ml/dobę.

Płynoterapia okołooperacyjna Terapia płynami obejmuje: Podaż dożylną roztworów krystaloidów Podaż dożylną roztworów koloidów Podaż dożylną krwi i jej preparatów.

Płynoterapia okołooperacyjna Przed operacją: Wkłucie do żyły 500 ml krystaloidów przed operacją w znieczuleniu ogólnym 1000 ml krystaloidów przedoperacją w znieczuleniu przewodowym !!!! Istotne sa te płyny, które zostały przetoczone 30 minut przed rozpoczęciem znieczulenia

Płynoterapia okołooperacyjna Celowe i wskazane jest ogrzewanie toczonych płynów do temperatury 30 stp.

Profilaktyka p-zakrzepowa Clexane 40 s.c. Fraxiparine 0.3-0.4 s.c.

Przedoperacyjna podaż LMWH Nakłucie przestrzeni zo i pp można wykonać po 12 h od ostatniej dawki LMWH W przypadku dawek leczniczych po 24 h Techniki zo i pp nie mogą być zastosowane u chorych, którzy otrzymali heparyny na 2 h przed zabiegiem.

Pooperacyjne stosowanie LMWH Pierwsza dawka może być zastosowana po upływie 4 h od wykonania blokady Cewnik zo może być usunięty 12 h popodaniu ostatniej dawki a kolejną dawkę heparyny można podać po upływie 2 h po usunięciu cewnika.

Blokady centralne a doustne leki p-zakrzepowe Terapia doustnymi antykoagulantami jest bezwzględnym p-wskazaniem do wykonania blokad centralnych.

Blokady centralne a NLPZ lub kwas acetylosalicylowy NLPZ i kwas acetylosalicylowy nie jest p-wskazaniem do wykonania zo lub pp.

Zlecenia pooperacyjne HR, RR, diureza, bilans Płyny-ogrzewane!!!!!! Profilaktyka p-krzepliwa!!!!! Leżenie po znieczuleniu pp 6 godzin Leczenie bólu pooperacyjnego

Schematy leczenia bólu pooperacyjnego.

„Drobne” zabiegi Perfalgan 1g i.v. q.s. i/lub Ketonal 100mg i.m. lub i.v. q.s.

Laparoskopia Tramal 100mg +Pyralgina 1g w 100 ml 0.9% NaCl- wlew przez 15-20 min/do 4-6x na dobę Ketonal 2-3x100mg i.m. lub i.v. Perfalgan 4x1g i.v

Laparotomia 1.zo-leki nabiera i podłącza lekarz anestezjolog wlew ciągły: 12.5ml 0.5% marcainy z adrenaliną + 50mg dolarganu (lub fentanyl-0.2mg=2amp.) uzupełnić do 50 ml 0.9% NaCl (sterylna!)/ 6-8-10 ml/godz

Laparotomia 2.Morfina – leki nabiera i podłącza pielęgniarka( 1 mg morfiny w 1 ml) wlew ciągły 1-2 mg/godz i.v.

Laparotomia 3.Wlew ciągły i.v. Tramal 500mg+ Pyralgina 5g+ Torecan 1ampułka do 50 ml 0.9%NaCl/ 3-4-5 ml/godz

Laparotomia W przypadku nieskutecznej analgezji należy: Zmodyfikować dawkę leku Dołączyć inne leki np.: perfalgan 4x 1g i.v. ketonal 2-3x 100mg i.m. lub i.v.

Cięcie cesarskie 1.Wlew ciągły do z.o. 6-8 ml/godz / 10-12 godz. 2.Wlew ciągły i.v. tramal 500mg + pyralgina 5g + torecan 1amp./10-12 godz. 3.Ketonal 100mg i/lub perfalgan 1g q.s. 4.w 2-3 dobie po c.c. Ketonal 100mg 2-3x/d p.o. i/lub paracetamol 4x1g p.o.

Dolargan Jak najmniej!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Znieczulenie w położnictwie

Znieczulenie porodu Historia-152 lata temu John Snow podał chloroform Królowej Wiktorii do porodu ósmego dziecka.

Znieczulenie porodu Na podstawie skali McGilla ból porodowy oceniony został jako jeden z najsilniejszych, jakiego doznaje człowiek i umieścili go na poziomie odpowiadającym amputacji kończyny. „nie do wytrzymania” 23.4% umiarkowane nasilenie 37.9% średnie nasilenie 29.5% niewielkie nasilenie 9.2%

Ból porodowy odczucie bardzo subiektywne Znieczulenie regionalne w położnictwie Ból porodowy odczucie bardzo subiektywne około 94 % rodzących kobiet doświadcza ciężkiego lub nieznośnego bólu. I.Mettam, M.Wee; Current Anaest.and Critical Care, t.6,Nr4 str. 206 - 211

Czynniki wpływające na stopień odczuwania bólu porodowego: Znieczulenie regionalne w położnictwie Czynniki wpływające na stopień odczuwania bólu porodowego:  psychiczne*,  kulturowe,  fizyczne*. niewiedza, strach, nierzetelna informacja stan narządu rodnego, szybkość rozwierania się szyjki macicy. Przebyte operacje, i t.p.

Wpływ bólu na przebieg porodu Wzrost wydzielania katecholamin skutkuje: wzrostem RR zwiększoną pracą m.sercowego obkurczeniem obwodowych nn.krw. nieprawidłowym poziomem elektrolitów zaburzoną gospodarką węglowodanową i metabolizmem białek

Wpływ bólu na przebieg porodu Wzrost wydzielania katecholamin skutkuje: zmniejszeniem dopływu krwi do łożyska obniżeniem wydolności skurczowej macicy.

Następstwa bólu okołoporodowego Lęk,strach BÓL Wzrost aktywności układu współczulnego Zwiększone uwalnianie z zakończeń nerwowych Uwalnianie katecholamin w nadnerczach Wydłużony poród Osłabienie przepływu łożyskowego Kwasica i hipoksja płodu

Następstwa bólu okołoporodowego c.d. Hiperwentylacja rodzącej Hipokapnia, alkaloza oddechowa Wzrost zużycia tlenu Przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo Dług tlenowy Wzrost powinowactwa hemoglobiny matki do tlenu Kwasica metaboliczna Kwasica i hipoksja płodu

Częstość analgezji przewodowych porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Częstość analgezji przewodowych porodu > 66% > 2,5 mln USA W.Brytania >25% Polska ~5%

Drogi przewodzenia bólu porodowego I okres receptory nocyceptywne macicy i szyjki włókna Aδ i C sploty podbrzuszne zwoje współczulne dolne piersiowe i lędźwiowe korzenie tylne Th10 – L1 rogi przednie rdzenia tractus spinothalamicus II okres aferentne przywspółczulne włókna nerwowe w n.n. sromowych odcinek krzyżowy rdzenia S 2 - S4

Drogi przewodzenia bólu porodowego Cięcie cesarskie Th4-S5

Metody łagodzenia bólu porodowego Postępowanie psychologiczne Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych Opioidy podawane parenteralnie Analgezja wziewna Blokada nerwu sromowego Znieczulenie zewnątrzoponowe

Najskuteczniejszym sposobem Znieczulenie regionalne w położnictwie Najskuteczniejszym sposobem analgezji są głownie bloki centralne:  znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe CEA  znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe CSA  połączone znieczulenie pp i cea - CSE

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Jakość analgezji Wpływ na częstość cięć cesarskich Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu Wpływ na czas porodu Bóle pleców a CEA Wpływ na płód i dziecko

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Wpływ na częstość cięć cesarskich bez wpływu!!* wiele meta-analiz nie wykazało wzrostu liczby cc mimo wzrostu liczby zn. reg.

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu opinie rozbieżne Dane z 9 meta-analiz obejmujących 37 000 porodów bez wpływu na sposób ukończenia porodu w ośrodkach wykonujących zo u >25% rodzących* - Może mieć wpływ typ analgezji zo ważne- doświadczenie zesp. położniczego, liczba odbieranych porodów w roku, doświadczenie anestezjologa

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Wpływ na czas porodu moment rozpoczęcia znieczulenia ( rozwarcie)＊ rodzaj porodu (indukcja, PROM, duży płód) Generalnie: nieznacznie wydłuża czas I i II okresu* Wg stanowiska ACOG i ASA optymalne rozwarcie 4-5 cmmniejsze we wskazaniach lekarskich Halpern H i wsp 98 :Io – o 41min IIo – o 14 min

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Wpływ na czas porodu cd1 Wg stanowiska ACOG przedłużenie II okresu porodu u pacjentek z CEA występuje gdy trwa : u pierwiastek - > 3h u wieloródek - > 2h

Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Wpływ na czas porodu cd2 Nie wpływa na czynność skurczową macicy** Nadmierne nawodnienie 1l może spowodować zmniejszenie aktywności skurczowej na~1h – zmiana stężeń oksytocyny W meta-analizach nie wykazano zwiększonego wspomagania oksytocyną czynności skurczowej

Znieczulenie regionalne w położnictwie Siła i częstość skurczów macicy przed i po wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego PCEA – wlew 5ml/h 0,1 bupiwakainy z fentanylem 2 μg/ ml i bolusy 5 ml z karencją 20 min ( MN lim i S.Ong IJGyn&Obst.2005) Przed zo 1h przed n=40 Po zo 1h n=40 2h n=37 3h n=33 4h n=25 5h n=20 Skurcze Śr.(od do) 2 (1-3) 2 ( 1-2) 2 (1-2) 2(1-3) Częstość śr.(S.D.) 3,5(0.8) 3.4 (1.1) 3.5 (1.2) 4 (0.9) 3.6(1.2) 3.5(1.2)

Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ Znieczulenie regionalne w położnictwie Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ W odniesieniu do bupiwakainy stężenia od 0,06 do 0,125% bez opioidu stężenia 0,04 do 0,1% z opioidem Podobne stężenia dla ropiwakainy 0.08 -1,5%

Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ Znieczulenie regionalne w położnictwie Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ Zalety: - szybkie i efektywne znieczulenie - nieistotne zwiotczenie mięśniowe - mobilność rodzącej + jej satysfakcja - brak niestabilności hemodynamicznej - możliwość podawania kolejnych bolusów przez personel średni - bez wpływu na sposób ukończenia porodu Wady: - konieczność indywidualnego dobrania stężenia LMZ dla każdej pacjentki

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Popunkcyjne bóle głowy PDPH Podanie LMZ donaczyniowo Podanie pełnej dawki leku podpajęczynówkowo Neuropatie i powikłania neurologiczne Inne

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu2 Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu2 Popunkcyjne bóle głowy PDPH (1 do 20%) Objawy: - bóle głowy ok. potyliczna i czołowa - występowanie przy pionizacji - nudności 60% - bóle i usztywnienie karku 43% - wymioty 24% - zaburzenia oczne 13% - zaburzenia słuchowe

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu3 Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu3 Popunkcyjne bóle głowy PDPH Terapia: - płaskie ułożenie - płynoterapia - NLPZ + kofeina + metyloksantyny - wlew do przestrzeni zo soli fizjologicznej - „ łata” z krwi - „ łata” z dekstranu 40tys

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu4 Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu4 Popunkcyjne bóle głowy PDPH „ łata” z krwi – 15-20 ml Mechanizm działania – prawdopodobnie  ciśnienia CSF i zmniejszenie objawów* Warunek – pacjentka bez objawów infekcji efekt b. szybki Powikłania: przejściowe bóle krzyża i bóle korzonkowe zapalenia opon ropnie uszk. neurologiczne do padaczki włącznie

Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Neuropatie i powikłania neurologiczne – najczęstsze Uszkodzenie korzonków Zespół ogona końskiego Uszkodzenia rdzenia* Zapalenie opon Inne Może się zdarzyć przy wykonywaniu znieczulenia > L2- L3

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niniejsze wytyczne dotyczą tylko blokad centralnych: znieczulenia zewnątrzoponowego,  znieczulenia podpajęczynówkowego,  połączonego znieczulenia zewnątrzoponowego  i podpajęczynówkowego.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Kwalifikacja do przeprowadzenia znieczulenia regionalnego dokonuje specjalista anestezjolog lub wytypowany przez niego i pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w anestezjologii w porozumieniu z prowadzącym poród specjalista położnikiem. Kwalifikacja uwzględnia: stan ogólny ciężarnej i rodzącej choroby współistniejące oraz ocenę ryzyka powikłań anestezjologicznych wg skali ASA.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wybór sposobu znieczulenia Decyzję podejmuje specjalista anestezjologii i intensywnej terapii w porozumieniu ze specjalistą położnikiem i rodzącą pacjentką.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niezbędny zakres informacji dla pacjentki Każda pacjentka powinna uzyskać informację o  przebiegu znieczulenia,  jego wpływie na przebieg porodu i płód,  możliwych powikłaniach  działaniach niepożądanych.* Informacji udziela specjalista anestezjolog lub lekarz przez niego upoważniony.**

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niezbędny zakres informacji dla pacjentki * Załącznik 1 Najczęstsze powikłania i działania uboczne ZZOC: 1. niepełna analgezja; 2. przebicie opony mózgowej; 3. kaniulacja splotu żylnego; 4. konieczność ponownej identyfikacji przestrzeni jeśli dojdzie do powikłań jak w p2,3; 5. popunkcyjne bóle głowy jeśli dojdzie do powikłania jak w p 2; 6. świąd skóry w przypadku stosowania opioidów; 7. bóle kręgosłupa (?) .

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niezbędny zakres informacji dla pacjentki **Zalącznik 2 Zalecane - optymalnym sposobem udzielania informacji powinna być wizyta u anestezjologa w czasie ciąży. W szpitalach, gdzie wykonywane są znieczulenia regionalne porodu, powinny być stworzone warunki do wcześniejszej oceny i kwalifikacji anestezjologicznej ( wizyty ambulatoryjne)

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu.  Ból  Życzenie rodzącej.  Lekarskie - medyczne ( patrz załącznik 3)

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki, A. Choroby układu krążenia: - nadciśnienie tętnicze; - wady serca z wyłączeniem * ciasnej stenozy aortalnej, nadciśnienia płucnego, wad przeciekowych z nadciśnieniem płucnym, stanu po przeszczepie serca; * wady te wymagają niestandardowego sposobu znieczulenia regionalnego z rozszerzonym monitorowaniem krążenia

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki A.Choroby układu krążenia: - zaburzenia rytmu; - kardiomiopatie ; - choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego; - niewydolność serca; - stany po korekcji chirurgicznej wad serca; - choroby naczyń tętniczych; - przebyta choroba zakrzepowo – zatorowa.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki B. Choroby płuc z ograniczeniem wydolności oddechowej w tym: - przewlekle obturacyjne choroby płuc, - astma oskrzelowa, - mukowiscydoza, - rozstrzenia oskrzeli.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki C. Schorzenia neurologiczne: - padaczka, - miastenia i miopatie, - przerwanie rdzenia kręgowego na poziomie ≥Th6

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki D. Choroby układu dokrewnego m.in.: - cukrzyca insulinozależna; - choroby tarczycy, włączając duże wole obojętne ograniczające drożność górnych dróg oddechowych; - choroby nadnerczy.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 Towarzyszące choroby matki E. Stany po transplantacji narządów. F. Niewydolność wątroby, marskość, żylaki przełyku. E. Miopia > 6 D lub miopia ze zmianami na dnie oka z zagrożeniem odklejenia siatkówki.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze. Nadciśnienie indukowane ciążą, st. przedrzucawkowy ( bez zaburzeń krzepnięcia). B. Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną. C. Zaburzenia przepływu łożyskowego. D. Ciąża przeterminowana > 42 tyg. E. Poród przedwczesny < 36 tyg.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. *Zalącznik 3 II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze. F. Ciąża mnoga. G. Nieskoordynowana czynność skurczowa. H. Dystokia czynnościowa. I. Wskazania do skrócenia II okresu porodu.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego porodu. Brak zgody pacjentki Brak współpracy z pacjentką Zaburzenia krzepnięcia Leczenie antykoagulantami z uwzględnieniem wytycznych Konsultanta Krajowego Trombocytopenia ( poziom płytek < 100 000 w ml krwi) Wstrząs bez względu na etiologię Zakażenie skóry w miejscu wkłucia Niektóre choroby OUN( rozrostowe, infekcyjne, SM, SLA) Niektóre choroby i wady serca ( omówione w załączniku 3)

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Warunki kadrowe Znieczulenia regionalne w położnictwie wykonuje specjalista anestezjolog przeszkolony w technice znieczulenia porodu lub anestezjolog szkolący się w anestezjologii pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. Specjalista anestezjolog powinien być dostępny cała dobę.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Warunki kadrowe/cd/ Wszyscy członkowie zespołu anestezjologicznego powinni posiadać wiedzę i umiejętności, pozwalające niezwłocznie wdrożyć odpowiednie postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań anestezjologicznych lub położniczych. 4. Skład zespołu anestezjologicznego dostępnego całą dobę: - lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii - pielęgniarka anestezjologiczna

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Warunki lokalowe Sala porodowa dopuszczona do działalności przez przepisy sanitarne PIS , z bezpośrednim dostępem do sali operacyjnej * i możliwością natychmiastowego wykonania znieczulenia ogólnego, posiadająca wyposażenie umożliwiające prowadzenie resuscytacji krążeniowo- oddechowej matki i noworodka**. * Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej ** Rozporządzenie Min. Zdrowia z 1998r

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wymagania sprzętowe w sali porodowej a. Zestawy do wykonania znieczulenia zo , cse, pp. b. Źródło tlenu. c. Aparat do pomiaru nieinwazyjnego RR. d. Pulskoksymetr przy każdym łóżku porodowym.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wymagania sprzętowe w sali porodowej e. Dostępny monitor EKG. f. Pompa infuzyjna przy każdym łóżku porodowym. g. Zestaw do CPR, defibrylator. h. Dostępny aparat do anestezji ogólnej. i. Ssak elektryczny. j. Prawidłowe oświetlenie.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Wstępne: a. badanie i ocena ryzyka wg skali ASA oraz kwalifikacja do znieczulenia ; b. badanie położnicze uwzględniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu przez specjalistę położnika, który będzie nadzorował przebieg porodu i w razie powikłań położniczych był w stanie wdrożyć odpowiednie postępowanie;

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Indukcja a. założenie dokumentacji – karta znieczulenia porodu; b. kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie wlewu krystaloidów , który będzie utrzymywany w czasie całego znieczulenia regionalnego; c. Wstępne pomiary RR, HR, SpO2 i FHR.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 1. Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie prowadzenie analgezji, aby  jej jakość była akceptowana przez rodząca oraz aby  zachować mobilność pacjentki. Rekomendowane leki i sposób znieczulenia podane są w załącznikach 4,5 .

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 2. Każde znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu ( 4-5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy). W uzasadnionych przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji ( np. niektóre choroby serca ASA I/II, NYHA 1/2).

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu  Od informacji o potrzebie znieczulenia regionalnego porodu do jego rozpoczęcia przez zespól anestezjologiczny nie powinno upłynąć więcej niż 30 min.  Wydłużenie tego czasu może się zdarzyć się tylko w uzasadnionych okolicznościach.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu Po wykonaniu znieczulenia i podaniu LMZ do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa przez 20 – 30 min.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia. Przed rozpoczęciem analgezji zo konieczna jest kontrola:  ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (RR),  częstości tętna ( HR),  saturacji krwi obwodowej (SPO2),  częstości tętna płodu ( FHR).

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia.  Pomiary powinny być powtarzane co 5 min od podania dawki LMZ inicjującej znieczulenie do momentu jego stabilizacji ~20-30 min.  Powtarzane po każdej następnej dawce LMZ .  W tym czasie anestezjolog powinien znajdować się w pobliżu rodzącej.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia.  Zalecana jest ocena stanu pacjentki nie rzadziej niż co godzinę przez anestezjologa lub osobę przez niego upoważnioną ( lekarz, pielęgniarka). Wyniki pomiarów , ocena poziomu bloku, jego jakości oraz mobilności pacjentki powinny być odnotowywane w karcie znieczulenia.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Znieczulenie regionalne do cięcia cesarskiego Powinien je wykonywać specjalista anestezjolog lub lekarz specjalizujący się pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. Monitorowanie w czasie anestezji winno odpowiadać podstawowym wymogom monitorowania w czasie znieczulenia chirurgicznego ( RR, EKG, HR, SpO2) . Lekarz z uprawnieniami w położnictwie powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości w momencie rozpoczęcia znieczulenia.

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Ocena stanu i resuscytacja noworodka Lekarz neonatolog ocenia dziecko i gdy konieczne prowadzi resuscytację noworodka. Jeśli zachodzi potrzeba udziału anestezjologa w czynnościach resuscytacyjnych należy ocenić dobro dziecka z ewentualnym ryzykiem zaniechania opieki nad matką

Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Opieka nad położnicą po znieczuleniu przewodowym. Po znieczuleniu regionalnym i porodzie położnica powinna pozostawać pod kontrolą oddziału położniczego do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej, jeśli stosowane były dokanałowo długo działające opioidy. W opiece poanestetycznej należy uwzględnić natychmiastową dostępność kwalifikowanego personelu do wdrożenia CPR, jeśli zajdzie taka konieczność.