Nadciśnienie tętnicze Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patogeneza i patofizjologia Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze Definicja średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi >140/90 mm Hg

…W roku 2000, 26,6% dorosłych mieszkańców Ziemi – prawie 1 miliard ludzi, miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025 liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1,56 miliarda chorych – wówczas 29% dorosłej populacji… PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23

Najważniejsze czynniki ryzyka zgonów na świecie World Health Organization Lancet 2002

Średni czas życia 35-letniego mężczyzny w zależności od wartości ciśnienia tętniczego Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Średni wiek życia (lata) 150/100 61 140/95 68 130/90 73 120/80 77

Ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego Choroba wieńcowa Udar Chromanie przestankowe Niewydolność serca Zapadalność na 1000 osób mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-6

(Prospective Study Collaboration) Ryzyko zgonu związanego z chorobą wieńcową w zależności od wartości ciśnienia tętniczego (Prospective Study Collaboration) Skurczowe ciśnienie tętnicze Rozkurczowe ciśnienie tętnicze Wiek: Wiek: 256 80-89 lat 256 80-89 lat 70-79 lat 70-79 lat 64 60-69 lat 64 60-69 lat 50-59 lat 50-59 lat Zgony wieńcowe Zgony wieńcowe 16 16 40-49 lat 40-49 lat 4 4 1 1 120 160 70 90 110 mmHg mmHg Lancet 2002; 360: 1903

Ryzyko powikłań narządowych cukrzycy typu 2 a ciśnienie tętnicze (Badanie UKPDS 38) Powikłania cukrzycy Zawał serca Nagły zgon sercowy Choroba wieńcowa Udar Niewydolność nerek Miażdżyca zarostowa Zgon z powodu hipo- hiperglikemii Niewydolność serca Krwawienie do ciała szklistego Koagulacja siatkówki Usunięcie zaćmy Zapadalność (% rocznie) Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (mm Hg) Adler i wsp. BMJ 2000; 321: 412

Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg) Zależność pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a progresją do schyłkowej niewydolności nerek (badanie MDRD) Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg) 86 92 98 107 białkomocz (g/dobę) -2 -4 -6 -8 -10 <0,25 -12 0,25-1,0 -14 1,0-3,0 -16 >3,0 Spadek GFR (ml/min/rok) MDRD, Ann Intern Med, 1995, 123, 754

Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zależne od ciśnienia () encefalopatia obrzęk płuc ostra niewydolność nerek retinopatia Pośrednio zależne od ciśnienia () choroba wieńcowa zawał serca niewydolność serca udar mózgu otępienie naczyniowe chromanie przestankowe migotanie przedsionków niewydolność nerek

Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencephalopathy) Obraz prawidłowy PLA

Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patofizjologia i patogeneza Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze wtórne Choroby nerek Kłębuszkowe zapalenia nerek Śródmiąższowe zapalenia nerek Torbielowatość nerek Wodonercze Popromienne zapalenie nerek Naczyniowo-nerkowe Przeszczep nerki Guzy wydzielające reninę Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Choroby nadnerczy Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna) Wady metabolizmu mineralokortykoidów Wrodzony przerost nadnerczy Zespół Cushinga Guz chromochłonny Nadczynność przytarczyc Akromegalia Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty Choroby układu nerwowego Porfiria Neuropatia wegetatywna Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Zatrucie ołowiem Tetraplegia Zespół Guillain-Barre Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Cyklosporyna Doustne leki antykoncepcyjne Glikokortykoidy Mineralokortykoidy Sympatykomimetyki Izolowane nadciśnienie skurczowe Zmniejszenie podatności aorty Zwiększony rzut serca Nadczynność tarczycy Niedokrwistość Niedomykalność aortalna Zmniejszenie oporu naczyniowego Przetoki tętniczo-żylne Choroba Pageta Beriberi

Wpływ czynników genetycznych i warunków środowiska na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji Ciśnienie prawidłowe Nadciśnienie Geny Występowanie Środowisko Ciśnienie tętnicze krwi

Rozkład rozkurczowego ciśnienia tętniczego %badanych mm Hg

Monogenowe postacie nadciśnienia tętniczego Gen Choroba Podjednostka b lub g Zespół Liddle’a nabłonkowego kanału dla sodu (ENaC) Kinaza WNK1, WNK2 Pseudohipoaldosteronizm typu 2 (zespół Gordona) „Chimeryczny” gen 11b-hydroksylaza /syntaza aldosteronu GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism) 11b-hydroksylaza (CYP11B1) Wrodzony przerost nadnerczy Dehydrogenaza 11b-hydroksysterydów Widoczny nadmiar mineralokortykosteroidów (Apparent mineralocorticoid excess)

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego Czynniki środowiskowe otyłość alkohol nadmierne spożycie soli niedobór potasu, wapnia w diecie (?) mała masa urodzeniowa mała aktywność fizyczna stres 7 7

Zmiana składu pożywienia człowieka Paleolit Współcześnie Żródła energii (%) Białko 30 12 Cukry 45-50 46 Tłuszcze 20-25 42 Tłuszcze nienasycone/nasycone 1,41 0,44 Błonnik (g) 86 10-20 Sód (mg) 604 3400 Potas (mg) 6970 2400 Wapń (mg) 1520 740

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego Wynik złej adaptacji do nadmiaru sodu (wrodzony niedobór nefronów) Zwiększona aktywacja układu współczulnego Zwiększone wytwarzanie czynników naczynio-kurczących (angiotensyna, endotelina, leptyna, insulina?) Zwiększona wrażliwość na czynniki naczyniokurczące Zmniejszone wytwarzanie substancji naczynio-rozszerzających

Odrębności procesów patologicznych w tętnicach Właściwości zmian Atherosclerosis Arteriosclerosis Rozmieszczenie ogniskowe uogólnione Lokalizacja intima media, adventitia Światło naczynia zwężone rozszerzone patolomorfologia tworzenie blaszki  elastyna kolagen, Ca Patofizjologia proces zapalny  sztywność ściany Następstwa niedokrwienie  obciążenia lewej komory

Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic wzrost średnicy (D15-35%) naczynia wraz z wiekiem (2080 r.ż.) zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia zanik i fragmentacja włókien elastynowych wzrost zawartości kolagenu odkładanie złogów wapnia nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy

Następstwa zmniejszonej podatności tętnic Fala tętna Skurcz Rozkurcz 60% 60% 40% Stan prawidłowy 50% 50% 50% Zmniejszona podatność tętnic

Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 mm Hg 145 SBP 135 125 115 kobiety mężczyźni 105 95 DBP 85 75 65 55 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Wiek Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic Izolowane nadciśnienie skurczowe Wzrost obciążenia następczego (afterload) Zwiększone zużycie tlenu przez serce Przerost lewej komory Upośledzenie krążenia wieńcowego Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty

Zgony sercowe a wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego 90 80 70 60 - INS Zgony/ 10 000 osobolat 50 40 30 20 10 100 + 90-99 160+ 80-89 75-79 140-159 SBP (mmHg) DBP (mm Hg) 70-74 <70 120-139 <120 Arch. Intern. Med. 1992; 152:56

Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia Znaczenie dla zdrowia publicznego Patogeneza i patofizjologia Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze - postępowanie Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Wykluczenie postaci wtórnej Określenie zagrożenia sercowo-naczyniowego Ocena zmian narządowych i powikłań Modyfikacja czynników ryzyka Ustalenie wskazań do farmakoterapii Wybór leku hipotensyjnego Monitorowanie skuteczności terapii hipotensyjnej

Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca brak podparcia dla kończyny palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia złe „wyzerowanie” aparatu

Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH 1999 (ESC 2003) Kategoria Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe Ciśnienie optymalne <120 <80 Ciśnienie prawidłowe <130 <85 Ciśnienie wysokie prawidłowe 130-139 85-89 Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) 140-159 90-99 "graniczne" 140-149 90-94 Stopień 2 (umiarkowane) 160-179 100-109 Stopień 3 (ciężkie) >180 >110 Izolowane skurczowe nadciśnienie >140 <90 Graniczne izolowane skurczowe 140-149 <90

Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Klasyfikacja Skurczowe Rozkurczowe Prawidłowe <120 i <80 Stan przednadciśnieniowy 120-139 lub 80-89 (Prehypertension) Nadciśnienie stopnia 1 140-159 lub 90-99 Nadciśnienie stopnia 2 160 lub 100

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe Zebranie +20,2 +15,0 Praca +16,0 +13,0 Podróż +14,0 +9,2 Spacer +12,0 +5,5 Ubieranie się +11,5 +9,5 Prace domowe +10,7 +6,7 Rozmowa telefoniczna +9,5 +7,2 Posiłek +8,8 +9,6 Rozmowa +6,7 +6,7 Czytanie +1,9 +2,2 Oglądanie telewizji +0,3 +1,1 Spoczynek 0 0 Sen -10 -7,6

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru (ESC/ISH) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Skurczowe Rozkurczowe Pomiar w gabinecie 140 90 24-godzinny (średnia) 125 80 Domowy (samokontrola) 135 85

Definicja Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office” hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim

Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia stwierdzane u 10 - 30% osób w każdej badanej grupie chorych częstość występowania zależy od: kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze całodobowym stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego częściej u kobiet częściej u osób w wieku podeszłym rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach

Wskazania do ABPM Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha znaczne różnice ciśnienia w czasie kolejnych wizyt wysokie ciśnienie w gabinecie przy braku innych czynników ryzyka różnice pomiędzy pomiarami w gabinecie i w domu Podejrzenie nadciśnienia w nocy Podejrzenie nadciśnienia w ABPM („zamaskowanego”) Podejrzenie oporności na leczenie Ocena nocnego spadku ciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze w ciąży Potencjalne Nadciśnienie w wieku podeszłym Ocena wskazań do leczenia hipotensyjnego Cukrzyca typu 1 Obiektywizacja objawów sugerujących hipotonię ortostatyczną Dysfunkcja układu autonomicznego

Ocena 24-h pomiaru ciśnienia tętniczego Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego Średnie ciśnienie dzienne > 135/85 mm Hg Średnie ciśnienie całodobowe >120/85 mm Hg „Ładunek” nadciśnienia > 40% Ocena rytmu dobowego ciśnienia tętniczego Nocny spadek ciśnienia tętniczego < 10% (dippers vs. nondippers – zwiększone ryzyko powikłań) „extreme dippers” (nocny spadek >55 mm Hg) – zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych

Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym Rozpoznanie nadciśnienia zaawansowanie nadciśnienia nadciśnienie “białego fartucha” nadciśnienie rzekome Ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego wiek wykrycia “historia naturalna” nadciśnienia wywiad rodzinny towarzyszące dolegliwości i objawy wyniki badań laboratoryjnych Określenie uszkodzenia narządów Identyfikacja współistniejących czynników ryzyka

Ważne dane z wywiadu u chorego z nadciśnieniem tętniczym Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby Kiedy rozpoznano nadciśnienie tętnicze? Rejestrowane wartości ciśnienia tętniczego? Czy zwyżkom ciśnienia towarzyszą objawy? Jakie leki przyjmował? Odpowiedź na lek – spadek ciśnienia, objawy niepożądane? Dolegliwości ze strony innych układów Wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia tętniczego Choroby nerek – obrzęki, poliuria, krwiomocz, pienienie się moczu, ... Hormonalnie uwarunkowane Pheochromocytoma - napadowe, poty, tachykardia, zblednięcie skóry Pierwotny hiperaldosteronizm - osłabienie mięśniowe, poliuria) Naczyniowo-nerkowe - zaawansowana miażdżyca Objawy zmian narządowych bóle w klatce piersiowej zaburzenia rytmu duszność obrzęki chromanie przestankowe zaburzenia widzenia, objawy uszkodzenia OUN wyniki badań laboratoryjnych, EKG Wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo – wiek rozpoznania, powikłania narządowe, przyczyny zgonu)

Ważne dane z badania przedmiotowego chorego z nadciśnieniem tętniczym Wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego Ocena zmian narządowych uderzenie koniuszkowe tony serca i szmery serca tętno na tętnicach obwodowych szmery naczyniowe (jama brzuszna, tętnica szyjna) cechy zastoju w krążeniu małym ocena wypełnienia żył szyjnych ocena wielkości nerek

Badania dodatkowe u chorego z nadciśnieniem tętniczym Rutynowo glukoza cholesterol całkowity + HDL trójglicerydy kwas moczowy kreatynina potas hemoglobina badanie ogólne moczu mikroalbuminuria (cukrzyca) EKG Zalecane echo USG tętnic CRP mikroalbuminuria dobowe wydalanie białka badanie dna oka (ciężkie nadciśnienie)

Zależność pomiędzy zmianami na dnie oka a przeżywalnością pacjentów z nadciśnieniem tętniczym NM Keith, HPP Wagener, NW Barker: Some different types of hypertension: their course and prognosis. Am J Med. Sci 1939;197: 332-343

Występowanie zmian na dnie oka u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym Obraz prawidłowy IVº KWB IIIº KWB <2% 18% 46% Iº KWB 32% IIº KWB Cuspidi i wsp. Ital Heart J 2001;2:702-6

Zaawansowanie zmian na dnie oka u pacjentów a powikłania narządowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym % Wczesne objawy miażdżycy Przerost lewej komory serca Koncentryczna przebudowa lewej komory serca Mikroalbuminuria Cuspidi i wsp. J Hypertension 2004;22:2095-2102

Ocena łącznego ryzyka (ESC 2003) Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Prawidłowe Wysokie Nadciśnienie tętnicze prawidłowe Stopień1 Stopień 2 Stopień 3 SBP 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 lub DBP 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 Czynniki ryzyka/ choroby Brak przeciętne przeciętne małe dodane średnie dodane wysokie dodane 1-2 czynniki małe dodane małe dodane średnie dodane średnie dodane b. wysokie dodane >3 czynniki lub cukrzyca średnie dodane wysokie dodane wysokie dodane wysokie dodane b. wysokie dodane lub zmiany narządowe Choroby wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane b. wysokie dodane współistniejące

Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (SBP i DBP) wiek > 55 lat (M), >65 lat (K) palenie tytoniu dyslipidemia Cholesterol > 250 mg/dl (6,5 mmol/l) LDL-cholesterol > 155 mg/dl (4,0 mmol/l) HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) – (M); < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) –(K) Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); < 65 lat (K) Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm) CRP > 1 mg/dl

Lipidowe i nie-lipidowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia Lipoproteina (a) Homocysteina Danesh J i wsp. N Eng J Med. 2004;350:1387-97 Cholesterol całkowity (TC) LDL-cholesterol TC:HDL-C hs-CRP hs-CRP + TC:HDL-C 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Ryzyko względne przyszłych powikłań Ridker PM. Circulation. 2001;103:1813-1818

Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu nadciśnienia tętniczego przerost lewej komory mięśnia serca EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m2 Zmiany w dużych tętnicach (USG) IMT w tętnicy szyjnej > 0,9 mm Obecność blaszki miażdżycowej Łagodna niewydolność nerek Kreatynina: M = 1,3-1,5 (115-133); K = 1,2-1,4 mg/dl (107-124 mmol/l) Mikroalbuminuria 30-300 mg/24h Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2,5); K > 31 mg/g (3,5 mg/mmol)

 masy mięśnia lewej komory o 39 g/m2 = ryzyka powikłań o 40%

Typy przerostu lewej komory serca Przerost koncentryczny Bez przerostu Przerost ekscentryczny Schmieder et al., Circulation 1988; 78: 951-956

Czynniki wpływające na masę lewej komory serca Aktywność fizyczna Czynniki środowiskowe Czynniki genetyczne Wiek Płeć Masa ciała LVH Dieta Układ współczulny Czynniki prenatalne Czynniki humoralne Warunki hemodynamiczne

Przerost lewej komory serca w nadciśnieniu tętniczym często nierozpoznawany echokardiografia metodą o największej czułości i swoistości diagnostycznej niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ustępuje w czasie skutecznej terapii hipotensyjnej wpływ leków hipotensyjnych na przerost może wykraczac poza efekt obniżania ciśnienia

Badane parametry grubości błony środkowej i wewnętrznej (intima-media complex, IMT) Wewnętrzna (IC) CBMmax = średnia max IMT 4 ścian bliższych i dalszych w CC i Bif (obustronnie) Mmax = średnia max IMT ścian bliższych i dalszych w CC, Bif i IC (obustronnie) Zewnętrzna (EC) Skóra 1.0 cm 0.5-1.0 cm Rozdwojenie (Bif) Wspólna (CC) 1.0 cm Ściana bliższa Ściana dalsza

Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu lub zawału serca w zależności od łącznej grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej 1 kwintyl 2 kwintyl 3 kwintyl 4 kwintyl 5 kwintyl % badanych bez powikłań Lata Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group 1999

Łagodna niewydolność nerek Białkomocz > 300 mg/24h Kreatynina: M > 1,5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1,4 mg/dl (124 mmol/l)

Śmiertelność sercowo-naczyniowa a GFR NHANES II Mortality Study 1.0 0.75 0.50 0.25 0.0 > 90 ml/min GFR 70-90 ml/min GFR < 70 ml/min GFR Skumulowana śmiertelność Wiek lat 50 55 60 65 70 75 80 85 J Am Soc Nephrol, 2002

Mikroalbuminuria w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym Wzrost śmiertelności Zwiększone tempo progresji do schyłkowej niewydolności nerek Zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych Częściej przerost lewej komory Hiperlipidemia Oporność na insulinę Otyłość

Łagodna niewydolność nerek – podsumowanie często współistnieje w nadciśnieniu tętniczym zwykle przebiega z mikroalbuminurią niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych wynik rozległych zmian odnaczyniowych w narządach nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju niewydolności nerek

Cukrzyca i choroby związane z nadciśnieniem tętniczym glukoza na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l) glukoza po posiłku >198 mg/dl (11,0 mmol/l) Udar Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) Choroba wieńcowa Zawał Niewydolność serca Przebyty zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych Nefropatia Białkomocz > 300 mg/24h Kreatynina M > 1,5 mg/dl (133 mmol/l); K > 1,4 mg/dl (124 mmol/l) Choroby tętnic obwodowych Zaawansowana retinopatia (wybroczyny/wysięki; obrzęk tarczy n.I)

Zgony sercowe u chorych z cukrzycą i przebytym zawałem serca 1 8 Przeżycie (%) 6 Bez cukrzycy, bez zawału serca Cukrzyca, bez zawału serca Bez cukrzycy, zawał serca Cukrzyca, zawał serca 4 2 2 4 6 8 Haffner SM i wsp. NEJM 1998; 339: 229

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest najważniejszą chorobą? podstawowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia najczęściej występująca choroba najczęściej leczona choroba zwykle źle leczona choroba „najdroższa” choroba