Diagnostyka choroby wieńcowej Renata Główczyńska

Epidemiologia Szacuje się, że w większości krajów europejskich stabilna choroba niedokrwienna serca występuje ze średnią częstością 20-40 tysięcy osób na milion populacji.

Charakterystyka i klasyfikacja dolegliwości w klatce piersiowej

Prawdopodobieństwo obecności choroby wieńcowej (w %) szacowane na podstawie oceny klinicznej

Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie ciężkości objawów wg CCS

Czas bólu w klp W przypadku stabilnej dławicy nie przekracza on 10 minut (zazwyczaj jest to dużo mniej). W przypadku dłuższego utrzymywania się bólu, braku reakcji na odpoczynek lub przyjęcie nitrogliceryny należy podejrzewać OZW

Badanie przedmiotowe potwierdzenie lub wykluczenie: nadciśnienia tętniczego, cech wskazujących na patologię zastawek serca, cech niewydolności serca oraz cech procesu miażdżycowego innych łożysk naczyniowych (tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych).

Badania laboratoryjne Niedokrwistości nadczynność tarczycy ocenić funkcję nerek badanie poziomu glukozy pełen lipidogram

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

EKG prawidłowy zapis EKG nie wyklucza rozpoznania choroby wieńcowej.

EKG cechy przebytego zawału serca (patologiczny zał. Q)/ niedokrwienie zaburzenia repolaryzacji choroby osierdzia cechy przerostu lewej komory, bloki pęczka Hisa, zespół preekscytacji, zaburzenia rytmu serca zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (LAH, RBBB, LBBB) – podejrzenie choroby wielonaczyniowej.

Elektrokardiogram spoczynkowy Stabilna choroba wieńcowa Elektrokardiogram spoczynkowy Obniżenie odcinka ST (typowe poziome,  1.0 mm) Ujemne załamki T Załamki Q – blizna po zawale serca (mała wartość diagnostyczna izolowanego Q w III oraz zespołu QS w V1 i V2) Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (LAH, RBBB, LBBB) – podejrzenie choroby wielonaczyniowej Zaburzenia rytmu (nadkomorowe i komorowe) Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

Elektrokardiogram w czasie bólu Stabilna choroba wieńcowa Elektrokardiogram w czasie bólu Obniżenie odcinka ST Uniesienie odcinka ST Ujemne załamki T Pseudonormalizacja załamków T Pojawienie się: tachyarytmii (migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy), bloku A-V, LBBB, RBBB, LAH Zapis prawidłowy

Inne niż choroba wieńcowa przyczyny obniżenia odcinka ST Stabilna choroba wieńcowa Inne niż choroba wieńcowa przyczyny obniżenia odcinka ST Istotna stenoza aortalna Ciężkie nadciśnienie Kardiomiopatia Niedokrwistość Hipokalemia Ciężka hipoksja Leczenie naparstnicą Nagły nadmierny wysiłek Tachyarytmie nadkomorowe Pamięć elektryczna Obciążenie glukozą Przerost lewej komory Hiperwentylacja Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego Preekscytacja Ciężkie przeciążenie objętościowe (niedomykalność mitralna lub aortalna)

EKG spoczynkowe I V1 II V2 wklęsłe uniesienie ST w V1-V3 max. 1.0 mm obniżenie ST I, II, aVF, V6 max. < 1.0 mm V3 III V4 aVR V5 aVL V6 aVF 25 mm/s

EKG w bólu I V1 II Uniesienie ST w II, III, aVF max. 1.5 mm V2 Obniżenie ST I, aVL, V2-V4 max. –1.5 mm Koronarografia: zwężenie gałęzi okalającej III V3 V4 aVR V5 aVL V6 aVF 25 mm/s

V1 V2 V3 V4 V5 V6 25 mm/s Ujemne załamki T V1-V3, +/- V4 Koronarografia: zwężenie gałęzi okalającej

I V1 Wklęsłe uniesienie ST III, aVF < 1.0 mm Wklęsłe uniesienie ST V1 1.0 mm Obniżenie ST I, aVL, V4-V6 –1.5 mm Ujemne T aVL, V2-V6 II V2 III V3 Koronarografia: zwężenie gałęzi przedniej zstępującej V4 aVR V5 aVL aVF V6 25 mm/s

Próba wysiłkowa - wskazania

Świeży zawal serca (2 dni) Niestabilna choroba wieńcowa PRZECIWSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO Bezwzględne Świeży zawal serca (2 dni) Niestabilna choroba wieńcowa Nieopanowane zaburzenia rytmu serca z objawami hemodynamicznymi Objawowa istotna stenoza aortalna Nieopanowana objawowa niewydolność serca Ostra zatorowość płucna lub zawał płuca Ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia Ostre rozwarstwienie aorty ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej Stabilna choroba wieńcowa PRZECIWSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO Względne Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej Umiarkowane zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej Zaburzenia elektrolitowe Ciężkie nadciśnienie tętnicze (RRs > 200 mmHg, RRr > 110 mmHg) Tachyarytmie i bradyarytmie Kardiomiopatia przerostowa Upośledzenie umysłowe i fizyczne uniemożliwiające prawidłowe wykonanie testu Wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

Próba wysiłkowa - trudności interpretacyjne LBBB, rytm ze stymulatora, zespoł Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW), Fałszywie dodatnie wyniki: cechy przerostu mięśnia lewej komory, dyselektrolitemia, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego stosowanie glikozydów naparstnicy

Próba wysiłkowa - ocena czas do wystąpienia objawów lub zmian w EKG, pełen czas trwania prób, reakcja czestości rytmu serca i ciśnienia tętniczego, rozległość i stopień zmian odcinka ST, okres odpoczynku po wysiłku

Opis testu wysiłkowego Stabilna choroba wieńcowa Opis testu wysiłkowego Dane demograficzne, data badania, stosowane leki, cel badania Przebieg testu Zastosowany protokół Powód przerwania testu Dane hemodynamiczne: wyjściowa i szczytowa częstość serca i ciśnienie tętnicze, osiągnięty % limitu tętna, nasilenie wysiłku (skala Borga), wysiłek w METs i minutach Ocena niedokrwienia: czas wystąpienia początku i końca ↓↑ ST, max. odchylenie ST, liczba odprowadzeń ze zmianami ST, nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia tętniczego Wnioski ogólne

Próba wysiłkowa – wskazania do przerwania testu

Dodatni test wysiłkowy Stabilna choroba wieńcowa Dodatni test wysiłkowy Poziome lub skośne do dołu obniżenie ST  1.0 mm 60-80 ms od punktu J Uniesienie ST  1.0 mm w odprowadzeniach bez załamka Q (oprócz aVR i V1) Skośne do góry obniżenie ST  2.0 mm

EKG – bez cech niedokrwienia 2-3 mm obniżenie punktu J w V4-V6, szybko wstępujące skośnie do góry obniżenie ST 3.0 mv/sec 1 mm obniżenie ST 80 ms od punktu J EKG – bez cech niedokrwienia

Zmiany w EKG wysiłkowym nieupoważniające do rozpoznania niedokrwienia Zaburzenia rytmu i przewodzenia występujące bez towarzyszących kryteriów niedokrwienia Ujemny załamek T bez zmiany odcinka ST Uniesienie odcinka ST i odwrócenie ujemnego załamka T w strefie przebytego zawału serca Wzrost amplitudy załamka R w odprowadzeniu V5 Odwrócenie fali U

Typowe niedokrwienie – obniżenie ST narastające w czasie wysiłku, ustępujące w fazie spoczynku

Niedokrwienie rozpoczynające się w fazie spoczynku

Typy zmian odcinka ST w czasie próby wysiłkowej

Objawy zmuszające do zaprzestania wysiłku przy obciążeniu < 6 METs Stabilna choroba wieńcowa Test wysiłkowy Wskaźniki złego rokowania i wielonaczyniowej choroby wieńcowej Objawy zmuszające do zaprzestania wysiłku przy obciążeniu < 6 METs Brak wzrostu RRs ≥ 120 mmHg lub utrzymujący się ↓ RRs ≥ 10 mmHg lub poniżej wartości wyjściowych Obniżenie ST ≥ 2 mm, skośne do dołu, zaczynające się przy obciążeniu < 6 METs, obejmujące ≥ 5 odprowadzeń, trwające ≥ 5 minut w fazie odpoczynku Wysiłkowe uniesienie ST (oprócz aVR) Dławica przy małym obciążeniu Utrwalony (> 30 s lub objawowy) częstoskurcz komorowy

Obrazowe testy obciążeniowe badanie echokardiograficzne z zastosowaniem obciążenia farmakologicznego z zastosowaniem wysiłku fizycznego badanie scyntygrafii perfuzyjnej serca rezonans magentyczny z obciążeniem farmakologicznym

ECHO

Obrazowe testy obciążeniowe - zalety lokalizacja obszarów niedokrwienia. bardziej precyzyjna identyfikacja i ocena obszaru niedokrwienia znaczenie diagnostyczne u pacjentów z nieprawidłowym zapisem spoczynkowego EKG, utrudniającym interpretację niedokrwienia w przypadku pacjentów niezdolnych do wykonania wysiłku fizycznego.

Obrazowe testy obciążeniowe – środki farmakologicze -         krótkodziałające sympatomimetyki, tj. dobutamina, powodująca zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, naśladując efekt wysiłku fizycznego; -         wazodylatatory naczyń wieńcowych (adenozyna, dipirydamol), które zapewniają depozycję kontrastu pomiędzy obszarami, unaczynionymi przez niezmienione chorobowo naczynia wieńcowe, w których perfuzja jest większa a obszarami unaczynianymi przez zwężone naczynia, w których perfuzja zwiększa się w mniejszym stopniu a nawet zmniejsza się.

Obrazowe testy obciążeniowe - wskazania

Obrazowe testy obciążeniowe - wskazania

Koronarografia OZW po nagłym zatrzymaniu krążenia groźne komorowe zaburzenia rytmu pozwala określić potrzebę i rodzaj ewentualnych zabiegów rewaskularyzacyjnych

Koronarografia

Koronarografia – stratyfikacja ryzyka

Podsumowanie Typowy ból dławicowy charakteryzuje się: zamostkową lokalizacją, związkiem z wysiłkiem fizycznym i emocjonalnym stresem, ustępowaniem w spoczynku i/lub po azotanach. Prawidłowy EKG nie wyklucza zaawansowanej choroby wieńcowej.

Podsumowanie Podstawowym nieinwazyjnym testem diagnostycznym jest test wysiłkowy EKG. Badanie to zarezerwowane jest głównie dla pacjentów z pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej ocenionym na podstawie objawów, płci i wieku. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego należy stosować skalę SCORE zalecaną przez Europejskie i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.