NPR w diagnostyce płodności i chorób kobiecych lek. Maria Szczawińska specj. ginekolog – położnik

Stany ograniczonej płodności J. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies. nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu 6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna, 17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia) 20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród                          

Stan obniżonej płodności (subinfertilitas) Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.: styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.

STRES – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny ● jest częstą przyczyną zaburzeń w cyklach kobiet, zwłaszcza jeśli występuje w I fazie cyklu ● zahamowanie procesów fizjologicznych zmierzających do owulacji najprawdopodobniej na poziomie podwzgórza, np. niezdany egzamin, wyjazd za granicę, wszelkiego rodzaju wysiłki, przeżycie związane ze śmiercią kogoś bliskiego ● może wystąpić: – przesunięcie owulacji (skok temperatury, szczyt śluzu i szyjki występują później) – skrócenie fazy lutealnej – cykl bezowulacyjny – przedłużony objaw śluzu o cechach płodnych – rzadziej wysuszenie lub zmniejszenie objawu śluzu

STRES J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle 24-26 dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii przesunięcie owulacji . .

ZAKŁÓCENIA CYKLU C.A. lat 28 2 razy rodziła nie roniła cykle 36-41 dni cykl zakłócony chorobami: infekcja górnych dróg oddechowych, grypa, antybiotyk                          

Cel samoobserwacji ● rozpoznanie czasu najwyższej płodności czyli objawu szczytu śluzu ● celowane współżycie ● wybór optymalnego czasu na wykonywanie badań ● wybór optymalnego czasu na wdrożenie leczenia i jego monitorowanie

Znajomość i umiejętność obserwacji głównych wskaźników płodności umożliwia parze małżeńskiej rozpoznanie okresu najwyższej płodności w cyklu miesiączkowym kobiety, kiedy prawdopodobieństwo zapłodnienia jest największe.

Najlepszy czas na współżycie w celu poczęcia dziecka: ● dzień szczytu śluzu ● dzień poprzedzający go ● dzień po nim, potwierdzony wzrostem PTC

Identyfikacja objawu szczytu śluzu ● samoobserwacja: – obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją przypomina surowe białko jaja kurzego – odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie ● badanie ginekologiczne: – objaw „źrenicy” – test ciągliwości – test krystalizacji śluzu – otwarcie szyjki macicy – Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne w okresie okołoowulacyjnym

Identyfikacja objawu szczytu śluzu ● potwierdzenie objawu szczytu śluzu: – wzrost PTC – szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona ● dodatkowe objawy jajeczkowania: – ból owulacyjny – plamienie – dyskomfort jamy brzusznej – powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych po stronie owulacji – wrażliwość piersi – zmiana nastroju ● monitorowanie ultrasonograficzne ● nowoczesne technologie wspierające NPR

PLANOWANIE POCZĘCIA (1)                           J.M. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle 21-27 dni, nie stosowała antykoncepcji od dwóch lat planuje dziecko cykl jednofazowy

PLANOWANIE POCZĘCIA (2) cykl dwufazowy                    

PLANOWANIE POCZĘCIA (3) cykl ciążowy                       

Celowane współżycie; cel – poczęcie dziecka (np.: w stanach zmniejszonej płodności) ● w okresie najwyższej płodności ● po 4 – 7-dniowej abstynencji

Niepłodność Niepłodność (sterilitas) – niemożność zajścia w ciążę co najmniej przez rok, pomimo regularnego współżycia seksualnego bez stosowania środków antykoncepcyjnych. Dotyczy 10-17% par w wieku rozrodczym. Niepłodność pierwotna: ciąża nie wystąpiła nigdy wcześniej. Niepłodność wtórna: niemożność ponownego zajścia w ciążę. Przyczyny niepłodności: – czynnik męski – czynnik żeński (jajnikowe, maciczne, jajowodowe, szyjkowe, pochwowe) W ok. 20% par nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności

Sytuacje, w których NPR może ułatwić diagnostykę i leczenie niepłodności: ● cykle jednofazowe ● cykle dwufazowe o nietypowej długości ● zaburzenie luteinizacji ● czynnościowe torbiele jajnika ● krwawienia maciczne

Cykl jednofazowy ● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny) ● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu podwzgórze – przysadka - jajnik ● występuje często: – w okresie dojrzewania – w premenopauzie – u kobiet po porodzie – sporadyczne u niektórych zdrowych, prawidłowo miesiączkujących kobiet – w zaburzeniach płodności

CYKL JEDNOFAZOWY M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl 30-32 dni

Cykle dwufazowe o nietypowej długości cykl krótki, cykl długi (owulacja występuje na 12-16 dni przed następną miesiączką) ● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego ● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę ● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania przyczyn ich występowania (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek przejściowego wpływu czynników środowiskowych) ● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami, wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego

cykle krótkie ● trwają krócej niż 21-24 dni ● jednofazowe (często u dziewcząt w okresie dojrzewania) ● dwufazowe – prawidłowe przy prawidłowej fazie ciałka żółtego – nieprawidłowe – przy skróconej fazie ciałka żółtego (niewydolność ciałka żółtego)

CYKLE KRÓTKIE M.L. lat 39, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle 24-26 dni

Cykle długie z wydłużoną fazą folikularną i prawidłową fazą ciałka żółtego ● cykl prawidłowy - może wydłużać czas zachodzenia w ciążę - przyczyna np. stres w I fazie cyklu ● nieprawidłowy - wymaga diagnostyki i leczenia np. .: PCO

CYKL DŁUGI K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle 36-40 dni

Zespół policystycznych jajników (PCO) ● niepłodność ● zaburzenia cyklu miesiączkowego ● obustronne powiększone jajniki ● często hirsutyzm

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW                           J.K. 25 lat, cykle 28-116 dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35), po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC (wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW                           J.K. 25 lat, cykle 28-116 dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35) po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC( wykres) po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

CYKLE DŁUGIE Z WYDŁUŻONĄ FAZĄ LUTEALNĄ U niektórych kobiet faza lutealna może być wydłużona nietypowo do 21dni, mimo braku ciąży i objawów patologicznych                          

Zaburzenia luteinizacji 1. Luteinizacja nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego-zespół LUF 2. Opóźniona luteinizacja 3. Niewydolność ciałka żółtego

Zespół LUF (ang. Luteinized unruptured syndrome) ● brak jajeczkowania ● stwierdza się czynność ciałka żółtego bez uprzedniego wystąpienia pęknięcia dojrzałego pęcherzyka jajnikowego umożliwiającego owulację ● w badaniu laparoskopowym w okresie okołoowulacyjnym i do 3-5 dni po jajeczkowaniu na powierzchni jajnika nie stwierdza się blizny po jajeczkowaniu, tzw. stigmy mimo obecności ciałka żółtego ● wyniki wszystkich pośrednich testów hormonalnych są takie same jak w cyklach owulacyjnych z obecnym ciałkiem żółtym ● wykres PTC jest dwufazowy ● przyczyna- najprawdopodobniej nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego ● może być przyczyną niepłodności ● u wielu kobiet z rozpoznanym zespołem LUF istnieje możliwość samoistnego zajścia w ciążę

OPÓŹNIONA LUTEINIZACJA skok PTC występuje kilka dni po szczycie objawu śluzu ●może stanowić jedną z przyczyn niepłodności ●zdarza się w pierwszych cyklach poporodowych u kobiet karmiących piersią i w okresie premenopauzy                          

Niewydolność ciałka żółtego ● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni, ● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym czasie jej trwania 4-20% przypadkach niepłodności w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień ● stres ● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu, ● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy, po porodzie

Niewydolność ciałka żółtego – objawy ● plamienia przedmiesiączkowe ● zespół napięcia przedmiesiączkowego ● zmiany mastopatyczne ● nawykowe wczesne poronienia

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO . . A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle 28-32 dni skrócona faza lutealna (9 dni)

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO B.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle 27-31 dni nieadekwatna faza lutealna

Czynnościowe torbiele jajnika ● bezobjawowe lub czasem plamienie, ból w miednicy małej ● badanie ginekologiczne: powiększony jajnik, czasem badalna torbiel ● mogą zanikać samoistnie po miesiączce ● wykluczyć guzy złośliwe torbiele pęcherzykowe - przedłużony objaw śluzu płodnego - przesunięcie objawu szczytu śluzu i wzrostu PTC torbiele ciałka żółtego-czasem przedłużenie II fazy cyklu

Przetrwałe ciałko żółte jest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią ● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych ● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik, czasem torbiel jajnika

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 36 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 51 dni, dł. fazy lutealnej 35 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE                           M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle 28-30 dni, planuje poczęcie dziecka dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka

Zaburzenie krwawień miesiączkowych mogące wskazywać na stany utrudniające lub uniemożliwiające zajście w ciążę: ● skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki (hypomenorrhoea) - uwarunkowane hormonalnie (np. pierwotna niewydolność jajników, zespół przedwczesnego wygasania jajników) - zmiany organiczne np. gruźlica błony śluzowej macicy ● nadmiernie obfite miesiączki (hypermenorrhoea) - miejscowe zmiany organiczne np. polipy, mięśniaki, - przyczyny ogólne np. małopłytkowość ● obfite i przedłużone krwawienie trwające powyżej 7 dni, (m.in. zmiany organiczne, stan zapalny, niedostateczna regeneracja błony śluzowej)

Przyczyna innych krwawień z macicy ● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi ● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne, które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów lub progesteronu ● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych w celach leczniczych lub diagnostycznych

Obserwacja podstawowych wskaźników płodności pomaga ustalić charakter krwawień: ● krwawienie okołoowulacyjne ● krwawienie w terminie przypadającej miesiączki może występować w pierwszych trzech miesiącach ciąży ● poronienie ● po porodzie i w okresie premenopauzy ● zaburzenia hormonalne, np.: torbiel ciałka żółtego lub organiczne, np.: stan po wyłyżeczkowaniu jamy macicy

Krwawienia okołoowulacyjne ● spowodowane niewielkim spadkiem poziomu estrogenów na krótko przed jajeczkowaniem ● występuje w czasie jajeczkowania (wzrost PTC, śluz płodny) na 12-16 dni przed następną miesiączką ● w badaniu ginekologicznym nie stwierdza się nieprawidłowości w narządzie rodnym

PLAMIENIE OKOŁOOWULACYJNE                           P.K. lat 30 3 razy rodziła nie roniła cykle 27-28 dni

KRWAWIENIE W CIĄŹY . . L.Z. lat 34 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle 24-29 dni Krwawienie w ciąży w terminie przypadającej miesiączki

PORONIENIE W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie                           . . M.K. lat 26 1 raz rodziła nie roniła cykle 27-30 dni planuje poczęcie

PORONIENIE (1A) W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3 miesięcy Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie                           . . I.Z. lat 32 1 raz rodziła nie roniła cykle 27-30 dni planuje poczęcie

PORONIENIE (2) obniżenie PTC wskazuje na zagrażające poronienie B. K. LAT 24 nie rodziła nie roniła cykle 27-31 dni USG – puste jajo płodowe (blighted ovum) Poronienie 9 tyg. ciąży                          

HYPERPROLAKTYNEMIA ● częsta przyczyna niepłodności - cykle bezowulacyjne - cykle ze skróconą fazą ciałka żółtego - rzadkie miesiączkowanie - czasami brak miesiączki ● czynnościowa hyperprolaktynemia ● guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej

HYPERPROLAKTYNEMIA Z. S. lat 22, nie rodziła, nie roniła, 2 lata nie zachodziła w ciążę poziom protaktyny we krwi 1131uIU/ml (norma 40-470) zastosowano lek hamujący wydzielanie Protaktyny- Bromergon ciąża po 4 miesiącach leczenia-wykres, krwawienie w 7.tygodni ciąży, USG ciąża obumarła - poronienie

Premenopauza W okresie premenopauzy wraz z nieregularnością cykli zdarzają się obfite, krwotoczne miesiączki, krwawienia śródcykliczne, przed i pomiesiączkowe, czyli tzw. czynnościowe (zawsze różnicować ze zmianami organicznymi).

. . KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE                           . . M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko

Skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki mogą wystąpić po zabiegach ginekologicznych, np.: po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

DIAGNOSTYKA KRWAWIEŃ Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy i pobrania wycinków z szyjki macicy M.A. lat 40 3 razy rodziła nie roniła cykle 30-34 dni, od pół roku leczona z powodu grupy III w cytologii Badanie histopatologiczne: - fragmenty błony śluzowej ogniskowo pokryte nabłonkiem gruczołowym z obrzeżem nadżerki prawdziwej - fragmenty błony śluzowej szyjki i endometrium we wczesnej fazie sekrecyjnej

Zakłócenia objawu śluzu szyjkowego ● nieprawidłowa wydzielina śluzowa jako reakcja: na stres, obciążenie fizyczne i psychiczne, brak snu, nieprawidłowe odżywianie ● stany zapalne pochwy i szyjki macicy (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma) ● niewystarczające wydzielanie śluzu: - zaburzenia hormonalne, np.: zmniejszenie estrogenów - przebyte zabiegi operacyjne w obrębie szyjki macicy - niektóre leki np.: Clostilbegyt

Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych ● zaburza obraz śluzu ● wymaga diagnostyki (badanie biocenozy pochwy, ew. antybiogram, cytologia) ● wymaga leczenia

STAN ZAPALNY POCHWY                           Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle 26-28 dni grzybica pochwy

Upławom sprzyja: ● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie ● stałe noszenie podpasek ● tampony dopochwowe ● stosowanie środków drażniących chemicznie ● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów, środków higieny intymnej i środków dezynfekujących

Wpływ leków na obraz śluzu (1) ● zaburzają obraz śluzu: - środki dopochwowe: maści, globulki, tabletki dopochwowe - środki plemnikobójcze - mechaniczne środki antykoncepcyjne (prezerwatywy) - wkładka wewnątrzmaciczna ● wyraźniejszy objaw śluzu: - estrogeny - hormony tarczycowe - leki przeciwtarczycowe - leki wykrztuśne

Na obraz śluzu mogą wpływać leki przyjmowane przez kobietę Wykres ten pochodzi z materiałów szkoleniowych ośrodka Birmingham Stan zapalny oskrzeli, kobieta zażywa lekarstwo na kaszel, obraz śluzu nieczytelny

Wpływ leków na obraz śluzu (2) ● Działanie wysuszające śluz: - progesteron - kortykosteroidy - narkotyki - leki psychotropowe - leki przeciwhistaminowe - leki moczopędne ● Antybiotyki – wtórne infekcje dróg rodnych

Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią a nie związana z okresem okołoowulacyjnym wymaga konsultacji lekarskiej ● wykluczenia zmian organicznych np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych ● diagnostyki krwawień czynnościowych ● leczenia

Diagnostyka ● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki) ● badanie fizykalne i ginekologiczne ● ocena nasienia-test postkoitalny ● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania) ● badania hormonalne ● hysterosalgingografia (HSG) ● hysteroskopia ● laparoskopia

Czas wykonywania badań ● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności ● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej ● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu przed spodziewaną owulacją ● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki

Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codzienna obserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności. Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to w codziennej praktyce lekarskiej.