Uniwersalny schemat ALS 2005

Zagadnienia Leczenie pacjentów z NZK: migotanie komór (VF ) oraz częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (VT) bez tętna asystolia oraz czynność elektryczna serca bez tętna (PEA)

Schemat ALS NZK VF/VT Nie-VF/VT 1 Defibrylacja CPR 2 min Podczas CPR Uderzenie przedsercowe, jeśli wskazane BLS, jeśli wskazane Podłącz defibrylator / kardiomonitor Ocena rytmu +/- sprawdź tętno VF/VT Nie-VF/VT 1 Defibrylacja CPR 2 min Podczas CPR Sprawdź odwracalne przyczyny NZK Jednocześnie: sprawdź elektrody, ich pozycję oraz przyleganie udrożnij d.o., wdróż tlenoterapię, zapewnij dostęp i.v. podawaj adrenalinę co 3 min Rozważ: amiodaron, atropinę / elektrostymul. Potencjalnie odwracalne: Hypoksja Hypowolemia Hypo/hyperkaliemia i zaburzenia metaboliczne Hypotermia Odma opłucnowa prężna Tamponada serca Zatrucia Zatorowość Schemat ALS

NZK VF/VT Nie-VF/VT Uderzenie przedsercowe, jeśli wskazane BLS, jeśli wskazane Podłącz defibrylator / kardiomonitor Ocena rytmu +/- Sprawdź tętno VF/VT Nie-VF/VT

Uderzenie przedsercowe Wskazania: NZK wczesne migotanie komór brak defibrylatora

NZK VF/VT Nie-VF/VT Uderzenie przedsercowe, jeśli wskazane BLS, jeśli wskazane Podłącz defibrylator / kardiomonitor Ocena rytmu +/- Sprawdź tętno VF/VT Nie-VF/VT

VF/VT 1) Migotanie komór CPR 2 min 1 Defibrylacja 2) Częstoskurcz + Ocena rytmu +/- Sprawdź tętno VF/VT 1 Defibrylacja CPR 2 min 1) Migotanie komór 2) Częstoskurcz + szerokie QRS bez tętna

Przerwa na defibrylację musi być jak najkrótsza - do 5 sekund Jeśli po defibrylacji w EKG jest asystolia natychmiast rozpocznij pośredni masaż serca VF/VT Defibrylacja 120J - 150 J 360 J* * Defibrylator jednofazowy

VF/VT CPR 2 minuty

PMS, drożność dróg oddechowych i wentylacja Zapewnij drożność dróg oddechowych: rurka ustno - gardłowa maska krtaniowa combitube intubacja dotchawicza Po intubacji wentylacja asynchroniczna Tlen 12 - 15 l/ min

Linia żylna i podawanie leków VF/VT Linia żylna centralna / obwodowa w przypadku linii żylnej obwodowej leki w bolusie 20 ml Wlew krystaloidów 500 ml Monitorowanie

Potencjalnie odwracalne przyczyny NZK Hipoksja Hipowolemia Hipokaliemia i inne zaburzenia elektrolit. Hipotermia Odma prężna Tamponada Zatorowość Zatrucie

Czego nie zdążyłeś wykonać w ciągu 2 minut, wykonasz po drugiej defibrylacji

VF/VT druga defibrylacja 150 J – 360 J 360 J* *defibrylator jednofazowy

VF/VT 2 minuty

Linia żylna i podawanie leków VF/VT Adrenalina 1 mg i.v. lub 3 mg w 10 - 20 ml 0,9% NaCl dotchawiczo

VF/VT trzecia defibrylacja 150 J - 360J 360 J* * Defibrylator jednofazowy

Adrenalina 1 mg i.v. co 3 - 5 minut

Brak amiodaronu - lidokaina 100 mg w 20 ml 0,9% NaCl i.v. Farmakoterapia Podaj amiodaron 300 mg i.v. w 20 ml 5% glukozy jeśli VF/VT oporne na defibrylację Brak amiodaronu - lidokaina 100 mg w 20 ml 0,9% NaCl i.v. Podaj MgSO4 8 mmol (2,0) i.v.

Po podaniu leku przeciwarytmicznego CPR 2 minuty

VF/VT czwarta defibrylacja 150 J – 360 J 360 J*

VF/VT amiodaron 150 mg w 20 ml 5% glukozy lub lidokaina 100 mg w 20 ml 09% NaCl

CPR 2 minuty

VF/VT piąta defibrylacja 150 J – 360 J 360 J*

Jeżeli powróci tętno na tętnicach szyjnych kolejną defibrylację należy wykonać prądem: 120 J – 150 J * defibrylator 1 fazowy

Zmiana zapisu EKG Sprawdź tętno W przypadku powrotu tętna : włącz wlew Amiodaronu 900 mg przez 24 h

Jeżeli po 20 minutach nie udało się przywrócić tętna na tętnicach szyjnych resuscytowanego, należy uznać pacjenta za zmarłego.

W przypadku powrotu tętna i ponownego zatrzymania krążenia resuscytację należy prowadzić przez 20 min od chwili stwierdzenia tętna.

Dwuwęglan sodu po 20 min od początku NZK 0,5 - 1,0 mmol / kg c.c.

Schemat ALS NZK VF/VT Nie-VF/VT 1 Defibrylacja CPR 2 min Podczas CPR Uderzenie przedsercowe, jeśli wskazane BLS, jeśli wskazane Podłącz defibrylator / kardiomonitor Ocena rytmu +/- sprawdź tętno VF/VT Nie-VF/VT 1 Defibrylacja CPR 2 min Podczas CPR Sprawdź odwracalne przyczyny NZK Jednocześnie: sprawdź elektrody, ich pozycję oraz przyleganie udrożnij d.o., wdróż tlenoterapię, zapewnij dostęp i.v. podawaj adrenalinę co 3 min Rozważ: amiodaron, atropinę / elektrostymul. Potencjalnie odwracalne: Hypoksja Hypowolemia Hypo/hyperkaliemia i zaburzenia metaboliczne Hypotermia Odma opłucnowa prężna Tamponada serca Zatrucia Zatorowość Schemat ALS

Nie-VF/VT CPR 2 min Ocena rytmu +/- sprawdź tętno Asystolia PEA

Zawsze w przypadku asystolii sprawdź monitor.

maska krtaniowa Zapewnij drożność dróg oddechowych: rurka ustno - gardłowa maska krtaniowa combitube intubacja dotchawicza Po intubacji wentylacja asynchroniczna Tlen 12 - 15 l/ min

Farmakoterapia Adrenalina 1 mg i.v. lub 3 mg w 20 ml aqua destilata dotchawiczo Po 1 minucie Atropina 3 mg i.v. lub 6 mg w 20 ml aqua destilata dotchawiczo w przypadku: Asystolii lub PEA z bradykardią < 60 / min Aminofilina 250 mg – 500 mg i.v.

Rzekoma asystolia Podczas monitorowania elektrodami terapeutycznymi (łyżki) Bardziej prawdopodobna po większej liczbie wyładowań (oporność klatki piersiowej) Zbyt oczywisty obraz “asystolii” Porównanie z elektrodami monitorującymi

PEA Wyklucz i / lub lecz potencjalnie odwracalne przyczyny NZK Adrenalina 1 mg i.v. co 3 - 5 minut Atropina 3 mg i.v., gdy PEA z HR < 60 / min

Podejrzenie zawału serca lub zatoru tętnicy płucnej Leki trombolityczne: Streptase 1500000j/60 min Następnie Heparyna 1000j/h Actylise 10mg bolus Następnie 35-50mg przez 30 min 28-40mg przez 60min Przeciwwskazane przy urazie Resuscytację prowadzić 60 – 90 min

Udrożnienie dróg oddechowych i wentylacja

Zagadnienia Podstawowe metody udrożnienia dróg oddechowych Maska krtaniowa / combitube Zaawansowane metody udrożnienia dróg oddechowych Podstawowe metody wentylacji

Podstawowe metody Zagadnienia Przyczyny niedrożności d.o. Rozpoznanie niedrożności d.o. Podstawowe techniki udrożnienia Proste instrumentarium Proste metody wentylacji

Najczęstsze przyczyny niedrożności Górne drogi oddechowe zapadanie się podstawy języka obrzęk śluzówek, ciała obce krew, wymiociny Krtań laryngospazm, ciała obce Tchawica, oskrzela wydzielina, obrzęk, krew bronchospazm zachłyśnięcie, zadławienie

Rozpoznanie niedrożności POPATRZ ruchy klatki piersiowej / p. brzuch POSŁUCHAJ szmeru powietrza wydechowego odgłosów dodatkowych POCZUJ przepływ powietrza wydychanego

Udrożnienie dróg oddechowych Odgięcie głowy Wysunięcie brody Wyciągnięcie żuchwy UWAGA! na podejrzenie urazu rdzenia kręgowego, chociaż śmierć z powodu hypoksji jest częstsza niż z powodu wstrząsu rdzeniowego

Odgięcie głowy, wysun. brody

Wyciągnięcie żuchwy

Odsysanie

Proste instrumentarium

Rozmiar RUG

Zakładanie RUG

Zakładanie RNG

Wentylacja usta - maska Zalety: Unikanie bezpośredniego kontaktu z ustami pacjenta Zmniejszenie ryzyka zakażenia Możliwa tlenoterapia Ograniczenia: Pułapka powietrzna Wentylacja żołądka

Wentylacja workiem Ambu

Wentyalcja workiem Ambu Zalety Unikanie bezpośred-niego kontaktu Możliwa tlenoterapia do 85% tlenu Podłączenie do: maski twarzowej, maski krtaniowej, combitube, RUT Ograniczenia W połączeniu z LMA maską twarzową: Ryzyko zbyt małej wentylacji Ryzyko wentylacji żołądka Najskuteczniejsza w wykonaniu dwóch osób

Maska krtaniowa i combitube

Maska krtaniowa Zalety Szybkie i łatwe zakładanie Różne rozmiary Skuteczniejsza wentylacja Sterylizacja Unikanie laryngoskopii bezpośredniej Ograniczenia Brak całkowitego zabezpieczenia przed aspiracją Nieprzydatna u pacjentów z dużym oporem płucnym - wysokie ciśnienia wentylacji

Zakładanie maski krtaniowej

Combitube Zalety Szybkie i łatwe zakładanie Unikanie laryngoskopii Dobra ochrona przed aspiracją Wentylacja wysokimi ciśnieniami Ograniczenia Urazowe zakładanie !!! Tylko dwa rozmiary Wentylacja żołądka Brak wentylacji Uszkodzenie mankietów uszczeln. Jednorazowa

Wentylacja combitube

Techniki zaawansowane

Intubacja dotchawicza Zalety Pełna tlenoterapia - 100% O2 Najlepsza protekcja przed aspiracją Swobodne odsysanie Droga podawania leków Ograniczenia Laryngoskopia bezpośrednia Indukcja Pogorszenie urazów głowy i rdzenia Czas intubacji < 30 s. Pomoc drugiej osoby

Intubacja dotchawicza Wykonanie: Preoksygenacja (15 - 30 s.) Czas trwania intubacji < 30 s. Uwidocznienie szpary głośni Umiejscowienie RUT Powrót do wentylacji maską twarzową po nieudanej próbie intubacji

Pacjenci są zagrożeni brakiem natleniania, a nie niepowodzeniem próby intubacji !!!

Intubacja - technika

Ustalenie poprawnego umiejscowienia RUT Uwidocznienie szpary głośni Osłuchiwanie: symetrycznie, linie pachowe środkowe + 5, 6 międzyżebrze nadbrzusze Symetryczny ruch klatki piersiowej Przełykowy detektor przepływu Kapnometria i kapnografia

Manewr Sellicka Uciśnięcie w linii strzałkowej chrząs- tki pierścieniowatej (asysta) i przyciś-nięcie przełyku do kręgosłupa szyjnego

Manewr Sellicka Zalety Zmniejsza ryzyko regurgitacji oraz aspiracji Przydatny przy wentylacji maską twarzową lub maską krtaniową Ograniczenia Może utrudniać intubację Może utrudniać wentylację maską twarzową i LMA Niemożliwy w czasie wymiotów

Tracheopunkcja Wskazanie Niepowodzenie innych metod udrożnienia dróg oddechowych Powikłania Złe umiejscowienie odma podskórna krwawienie perforacja przełyku Hypowentylacja Barotrauma

Proste metody wentylacji Rola prostych respiratorów w prowadzeniu wentylacji pacjentów w stanach zagrożenia życia

Proste metody wentylacji Automatyczne respiratory: Wolne ręce ratownika (po intubacji) Dokładna wentylacja maską twarzową Dokładna częstość i objętość oddechowa Wysokie (do 1,0) FiO2 Połączenie z różnymi technikami udrożnienia dróg oddechowych