Choroba niedokrwienna serca Profilaktyka pierwotna w praktyce lekarza POZ.

Co to jest choroba niedokrwienna serca? Choroba niedokrwienna serca to zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, pomimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową, doprowadza do niedotlenienia zwanego również niewydolnością wieńcową. W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

Epidemiologia Wyniki m.in. projektu badawczego POL-MONICA, będącego częścią światowego badania koordynowanego przez WHO – The WHO MONICA Project, wykazały ścisłą korelację pomiędzy rozwojem choroby niedokrwiennej serca a obecnością czynników ryzyka tej choroby. Badania te, prowadzone na dużych populacjach, dowiodły stałego wzrostu częstości występowania choroby niedokrwiennej serca w Polsce. Dla Polski częstość zachorowania wynosi średnio 620 przypadków na 100 tysięcy dla mężczyzn i 220 przypadków na 100 tysięcy u kobiet. Zapadalność jest mniejsza na wsiach niż w dużych miastach. Częstość występowania dławicy rośnie gwałtownie z wiekiem u obojga płci: od 0,1–1% u kobiet w wieku 45–54 lat, do 10–15% u kobiet w wieku 65–74 lat oraz od 2–5% u mężczyzn w wieku 45–54 lat, do 10–20% u mężczyzn w wieku 65–74 lat. W Polsce obserwuje się również wzrost występowania tej choroby wśród kobiet i ludzi młodych: obserwuje się zwiększoną zachorowalność wśród 20 i 30-latków.

Profilaktyka PIERWOTNA WTÓRNA podwyższonym ryzyku Dotyczy osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia choroby, ale dotychczas zasadniczo zdrowych. WTÓRNA

Czynniki ryzyka Choroba niedokrwienna serca jest zależna od dobrze już dzisiaj poznanych czynników ryzyka, takich jak: wiek, palenie papierosów, podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość czy obciążenia genetyczne. Część z nich zależy od stylu życia i podlega modyfikacji. W tej dziedzinie sam pacjent, dobrze współpracujący ze swoim lekarzem rodzinnym, może osiągnąć najwięcej. Czynniki ryzyka związane ze stylem życia. Czynniki ryzyka biochemiczne (stwierdzane po przeprowadzeniu badań laboratoryjnych) Czynniki ryzyka fizjologiczne (żeby je rozpoznać należy zbadać pacjenta, np.: zmierzyć mu ciśnienie tętnicze) Czynniki ryzyka zakaźne (Helikobakter pylori, Chlamydia pneumoniae i inne) Czynniki ryzyka indywidualne (wiek, płeć)

Czynniki ryzyka związane ze stylem życia Palenie tytoniu (czynne i bierne) Dieta obfitująca w tłuszcze nasycone, cholesterol i kalorie Mała aktywność fizyczna Nadmierne spożycie alkoholu Stosowanie doustnej antykoncepcji u kobiet Osobowość Status socjo-ekonomiczny

Palenie tytoniu Palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej, poprzez m.in.: zwiększonej skłonności do skurczów naczyń wieńcowych, zaburzenia krzepliwości krwi, obniżenia stężenia HDL cholesterolu, podwyższenia stężenia apolipoproteiny B. Istnieją wyraźne, potwierdzone dane, świadczące o tym, że krótka porada dotycząca rzucenia palenie udzielana przez lekarzy rodzinnych ma pewien wpływ; po roku 2%-3% osób rzuca palenie. Metody walki z nikotynizmem przez lekarzy rodzinnych obejmują krótkie doradztwo, leczenie farmakologiczne, skierowanie do poradni specjalistycznych oraz dalsze postępowanie. Metoda 5P – Pytaj, Przeprowadź ocenę, Poradź, Pomóż oraz Planuj dalsze postępowanie – zapewnia zorganizowanie tych interwencji. Wykazano, że metody leczenia farmakologicznego wspierające zaprzestanie palenia (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina podwajają współczynnik rzucania palenia tytoniu). Aktywnie zaplanowane wizyty kontrolne pomagają zmniejszyć współczynnik nawrotów. Zaprzestanie palenia wiąże się ze znacznymi korzyściami zdrowotnymi i jest najważniejszym pojedynczym działaniem, jakie może podjąć pacjent, który pali, aby polepszyć swoje zdrowie.

Dieta obfitująca w tłuszcze nasycone, cholesterol i kalorie oraz mała aktywność fizyczna. Nadmierne spożycie alkoholu. W diecie należy dążyć do redukcji tłuszczów zwierzęcych oraz ograniczeniu spożycia cholesterolu do 200mg dziennie. Ogólna ilość spożywanego tłuszczu powinna stanowić mniej niż 30% całej dostarczanej energii pokarmowej. Wiadomo, że alkohol podwyższa stężenie trójglicerydów. Z drugiej strony czerwone wytrawne wino, stosowane w umiarkowanych ilościach, ma podnosić stężenie HDL cholesterolu. Stwierdzono, że niezależnie od rodzaju napoju, picie alkoholu od 3-4 razy w tygodniu ma działać korzystnie na redukowanie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Lekarz rodzinny nie powinien uważać za stratę czasu omawiania z chorym i jego rodziną zmian w stylu życia, mogących prowadzić do uzyskania pożądanej masy ciała. Najkorzystniejszymi formami ćwiczeń są spacery i pływanie. Skutkiem niewłaściwej diety oraz małej aktywności fizycznej jest tzw. otyłość brzuszna, którą uważa się również za ważny czynnik ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej. Otyłość brzuszną rozpoznajemy, gdy przy obwód pasa jest większy niż 102 cm u mężczyzny i 88 cm u kobiety. Do określenia rozmieszczenia tkanki tłuszczowej wykorzystuje się również wskaźnik WHR (obliczamy go dzieląc obwód talii przez obwód bioder). Wartość wskaźnika większa niż 0,9 u mężczyzn i 0,8 u kobiet świadczy o otyłości brzusznej. Niewłaściwa dieta doprowadza również do hipercholesterolemii i innych zaburzeń lipidowych. Podwyższenie stężenia w surowicy krwi cholesterolu całkowitego, a szczególnie jego frakcji LDL, stanowi również jeden z najważniejszych czynników ryzyka. Dlatego należy zmierzać do tego, aby wszyscy dorośli znali swój poziom cholesterolu.

Normy dla stężenia cholesterolu całkowitego we krwi są następujące: Norma: < 200 mg/dl(< 5,2 mmol/l), Poziom podwyższony: 200–250 mg/dl (5,1-6,5 mmol/l), Poziom znacznie podwyższony: > 250 mg/dl (>6,5 mmol/l). Normy dla stężenia "dobrego" i "złego" cholesterolu są następujące: HDL ("dobry" cholesterol) – wyższe wartości stanowią lepszy wynik, Norma u mężczyzn 35–70 mg/dl (0,9-1,8 mmol/l), Norma u kobiet 40–80 mg/dl (1,0-2,1 mmol/l), LDL ("zły" cholesterol) – niższe wartości stanowią lepszy wynik, Norma: < 135 mg/dl (< 3,5 mmol/l), Poziom podwyższony: 135–155 mg/dl (3,5-4,0 mmol/l), Poziom znacznie podwyższony: > 155 mg/dl (> 4,0 mmol/l). Należy mierzyć cholesterol na czczo co 5 lat u dorosłych powyżej 45 roku życia.

Cukrzyca Stężenie glukozy w mmol/l (mg/dl) Krew pełna Osocze krwi żylnej* żylna włośniczkowa cukrzyca na czczo lub >=6,1 (>=110) >=7,0 (>=126) 2 h po podaniu glukozy >=10,0 (>=180) >=11,1 (>=200) upośledzona tolerancja glukozy (IGT) na czczo (jeśli mierzona) i <6,1 (<110) i <7,0 (<126) i >=6,7 (>=120) >=7,8(>=140) >=7,8 (>=140) nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) na czczo >=5,6 (>=100) i <6,1 (<110) >=6,1 (>=110) i <7,0 (<126) i (jeśli mierzona) 2 h po podaniu glukozy <6,7 (<120) <7,8 (<140) Cukrzyca jest udowodnionym czynnikiem ryzyka zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych niemal we wszystkich narządach. Hiperglikemia i nieprawidłowa tolerancja glukozy Insulinooporność i hiperinsulinemia Podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej Dyslipidemia Mikroalbuminuria Zwiększona aktywność prozakrzepowa i upośledzenie fibrynolizy Cukrzyca nie tylko przyspiesza występowanie, ale również pogarsza przebieg chorób serca i naczyń. * Wartości glikemii w osoczu krwi włośniczkowej wynoszą: dla cukrzycy - na czczo >=7,0 mmol/l (>=126 mg/dl), 2 h po posiłku >=12,2 mmol/l (>=220 mg/dl); dla IGT - na czczo <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) i 2 h po posiłku >=8,9 mmol/l (>=160 mg/dl) i <12,2 mmol/l (<220 mg/dl); dla IFG - na czczo >=6,1 mmol/l (>=110 mg/dl) i <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) i (jeśli zmierzona) 2 h po posiłku <8,9 mmol/l (<160 mg/dl).

Antykoncepcja Ryzyko wystąpienia ChNS istotnie wzrasta u kobiet stosujących doustną antykoncepcję i jednocześnie palących papierosy oraz jeżeli przekroczyły 35 rok życia. Zawał serca u tych kobiet powstaje przede wszystkim w mechanizmie zatorowości zakrzepowej, a nie z powodu miażdżycy tętnic wieńcowych. Obecnie doustna antykoncepcja zawiera zazwyczaj syntetyczny estrogen i syntetyczny progesteron, w związku z czym ryzyko zakrzepu tętniczego i żylnego jest co prawda niskie, ale gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem kobiet i wśród palaczek.

Czynniki ryzyka fizjologiczne ( nadciśnienie tętnicze) Nadciśnienie tętnicze jest to choroba układu krążenia polegająca na stałym lub okresowym podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi powyżej wartości prawidłowych tj: 140/90 mmHg. Nadciśnienie tętnicze z reguły wykrywane jest podczas przypadkowego badania kontrolnego krwi. Największa częstość występowania nadciśnienia występuje w grupie wiekowej pomiędzy 35 a 60 rokiem życia. W większości przypadków choroba ta przebiega bezobjawowo. W Polsce nadciśnienie dotyczy ok. 20% dorosłej populacji. Kategoria Ciśnienie skurczowe (mmHg) Ciśnienie rozkurczowe (mmHg) Ciśnienie optymalne < 120 < 80 Ciśnienie prawidłowe 120–129 80–84 Ciśnienie wysokie prawidłowe 130–139 85–89 Nadciśnienie stopień 1 (łagodne) 140–159 90–99 Nadciśnienie stopień 2 (umiarkowane) 160–179 100–109 Nadciśnienie stopień 3 (ciężkie) ≥ 180 ≥ 110 Nadciśnienie izolowane skurczowe ≥ 140 < 90

Wiek i płeć Prawdopodobieństwo ChNS zwiększa się wraz z narastaniem wieku danej osoby. Prowadzenie chorych z patologiami związanymi z zaawansowanym wiekiem, w tym z chorobą wieńcową stanowi przez długie lata istotny element w praktyce lekarza rodzinnego. Zmiany zwężeniowe na tle miażdżycowym występują w tętnicach wieńcowych u osób w podeszłym wieku znacznie częściej i częściej są rozsiane, a zatem dotyczą wielu naczyń. Udowodniono, że płeć męska stanowi czynnik ryzyka ChNS, ale kobiety nie są wolne od tego schorzenia i jego przebieg może być poważniejszy u płci żeńskiej. Występowanie ChNS u kobiet dramatycznie wzrasta po menopauzie, co związane jest ze zmianami hormonalnymi. U obu płci podwyższenie stężenia surowicy krwi cholesterolu całkowitego i TG a obniżenie HDLu stanowią jedne z najważniejszych czynników ryzyka. U kobiet jednak większe znaczenie mają niskie stężenie frakcji HDL oraz hipertriglicerydemia, natomiast u mężczyzn dominującą rolę odgrywa wysokie stężenie LDL.

Dziękuję za uwagę