Zdarzenia niepożądane w praktyce pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opieki. Szukanie winnych czy rozwiązań? Anna Zdun Warszawa 20.09.2012

Trochę historii…. Lata 70-te XXw- pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie 1999r- Badania naukowe w obszarze ryzyka w medycynie w USA i raport Narodowego Instytutu Zdrowia Pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie pojawiło się w latach 70 .Badania które zostały przeprowadzone w USA i Raport Narodowego Instytutu Zdrowia z 1999 r. wykazały, że szpital jest instytucją udzielającą świadczeń zdrowotnych o wysokim stopniu złożoności, a tym samym wysokim poziomie ryzyka. Całkowite wyeliminowanie występowania zdarzeń niepożądanych nie jest możliwe, konieczne jest określenie częstotliwości występowania zdarzeń niepożądanych

2005r- Warszawa, konferencja „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie” 15.12.2008r- Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną.

ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE TO SZKODA WYWOŁANA W TRAKCIE LUB W WYNIKU LECZENIA , NIE ZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY LUB STANEM ZDROWIA PACJENTA.

ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent 4.07.2011r. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ Ustawa z dnia 15.04.2011 r o działalności leczniczej

Dlaczego się tym zajmujemy? Bezpieczeństwo pacjenta Poprawa jakości opieki Analiza i poszukiwanie obszarów wrażliwych Wytyczne i rekomendacje Sprawy sądowe

Jak jest skala zjawiska? W Polsce –20-30 tys, brak szczegółowych danych WHO- 10% hospitalizowanych Komisja Europejska – 8-12% hospitalizowanych USA 6,3mln udokumentowanych przypadków (raport Society of Actuaries 2010) - 7% poszkodowanych w leznictwie szpitalnym - 2500 zgonów - 1,5mln błędów medycznych

Dlaczego tak się dzieje? Przeciążenie pracą Zła organizacja pracy Czas pracy Liczba i kwalifikacje personelu Świadomość personelu Przestrzeganie zasad dobrej praktyki

Co nam się może przytrafić najczęściej? Katalog rejestru PTPAiIO Niewłaściwy pacjent Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego Zakażenie układu moczowego związanego z utrzymaniem cewnika w pęcherzu moczowym Odrespiratorowe zakażenie układu oddechowego związanego ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i instrumentacji dróg oddechowych

Komplikacje związane z toaletą jamy ustnej, rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej Wypadnięcie z łóżka Komplikacje dla pacjenta spowodowane nieprawidłowym przemieszczaniem pacjenta Obcogrupowe przetoczenie krwi/ osocza Komplikacje związane z podawaniem leków Zachłysnięcia

Komplikacje związane z trudnymi drogami oddechowymi Komplikacje związane ze sprzętem Zachowania i relacje interpersonalne Komplikacje związane z organizacja pracy

Na czym mają polegać działania zapobiegawcze? Raportowanie zdarzeń niepożądanych Analiza Szukanie rozwiązań Szkolenia, szkolenia, szkolenia ……

Rola kadry kierowniczej Tworzenie katalogu ZN Stwarzanie czytelnego systemu raportowania ZN Szkolenia podległego personelu Zapewnienie wsparcia pracownikowi Zespoły do spraw analizy zgłoszonych przypadków Szukanie rozwiązań Wdrażanie zaleceń, standardów, wytycznych Kontrola wykonania

Dlaczego tak trudno się przyznać? Obawa przed napiętnowaniem/konsekwencjami Brak znajomości tematu

Rejestr- nie bójmy się? Pozwala monitorować sytuacje nieprzewidziane Daje materiał do analizy Pozwala zwiększyć czujność w newralgicznych obszarach Stymuluje do wdrażania zasad postępowania Paradoksalnie może być bronią w procesach sądowych

Przyszłość- co nas czeka i od czego zależy? „Każda idea - dobra czy zła - zaczyna istnieć dopiero wtedy, kiedy próbujemy wprowadzić ją w życie”. Paulo Coelho

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ