Opieka nad dzieckiem z cukrzycą typu 1 w środowisku nauczania i wychowania Marta Brzuszek

Dziecko… „Dziecko to organizm rosnący, dojrzewający, który nabiera kompetencji psychofizycznych i społecznych w przebiegu całego procesu rozwojowego.” „ Modele pielęgnowania dziecka przewlekle chorego” G. Cepuch, B. Krzeczkowska, M. Perek, K. Twarduś Najskuteczniejszymi metodami pielęgnowania dziecka są: Działanie „za” pacjenta i dla” pacjenta Stwarzanie środowiska sprzyjającego rozwojowi

Pacjent pediatryczny…

Pacjent pediatryczny… Zmienność rytmu dnia Zmienność pór snu i czuwania Zmienność pór posiłków Zmienność aktywności fizycznej Zmienność masy i wzrostu Zmienność hormonalna Zmienność kompetencji / motywacji ………………>>>>>>>>>>>>>>

Zmienność w zapotrzebowaniu na insulinę 0,1 – 0,5j /kg.m.c./ d 0,5 – 0,7j / kg.m.c./d 0,8 -1,2j / kg.m.c./d 0,5 – 0,75j/kg.m.c./d Okres remisji Dzieci przed okresem pokwitania Młodzież w okresie pokwitania Dorośli

Zmienność zależna od innych chorób z autoagresji Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Autoimmunologiczne zapalenie stawów Celiakia

Kontrola dawki Niedobór insuliny > niedobór hormonu wzrostu > niedobór masy ciała i wzrostu >> kwasica ketonowa !!! Nadmiar insuliny > oporność insulinowa >> niewrażliwość na insulinę egzogenną > zespół metaboliczny >>>>>> otyłość >>>>>> typ 1 + typ 2 = cukrzyca hybrydowa

Czego potrzebuje pacjent pediatryczny ? Modelu i narzędzi leczenia, którymi może prowadzić swój dotychczasowy styl życia i dobrze się leczyć ( FIT za pomocą pena lub CSII, insuliny analogowe) Ludzi, którzy na każdym etapie jego leczenia będą wsparciem

Obciążająca odpowiedzialność za proces leczenia Kontrola ilości i jakości pożywienia ( dieta) Modyfikacja dawek insuliny Umiejętność wykonywania iniekcji/ zmiany wkłucia Umiejętność wykonywania monitoringu Umiejętność obsługi urządzeń technicznych

„Wypalenie terapeutyczne” Związane z „przewlekłością” Związane z wymaganiem większej aktywności w zakresie decyzji terapeutycznych podejmowanych kilkakrotnie w ciągu dnia, bez wakacji od choroby… Związane z chwiejnością – słabe efekty Związane z utratą / osłabieniem motywacji – niższa samoocena, niższe poczucie bezpieczeństwa, mniejsze poczucie niezależności, słabsze przekonanie o akceptacji i przynależności do grupy, mniejsze możliwości samorealizacji, słabsze poczucie kompetencji

Insulina bazowa analog długo działający Model leczenia - pen Śniadanie Obiad Podwieczorek Kolacja Insulina posiłkowa: analog szybko działający podawany do każdego posiłku Insulina bazowa analog długo działający

Narzędzia do podawania insuliny Peny I – port Pompa insulinowa

Insuliny analogowe Analog długodziałający ( insulina bazalna na PPM) Analog szybkodziałający ( insulina na posiłek i korektę ) Pocz.dz. 0 – 15 min Szczyt 90 – 120 min Koniec po 3 - 4 godz.

W terapii pompą insulinową…

Zalety terapii pompą insulinową Jeden rodzaj insuliny - szybkodziałająca Precyzyjne dawkowanie insuliny ( 0,05j / 0,1j ) Dyskretne dostrzyknięcia Mniejsze zapotrzebowanie na insulinę Lepiej oddaje profil własnej insulinemi - objaw brzasku Mniejsze ryzyko niedocukrzeń, krótszy czas trwania niedocukrzenia – brak depo Mniej ukłuć

Zalety terapii pompowej… Możliwość bolusa „podzielonego” u małego dziecka Możliwość obliczenia dawki przez kalkulator bolusa Możliwość „podglądu” poziomów cukru w CGMS Pozwala na rytm dnia sprzed zachorowania 3 rodzaje bolusów zależnie od składników pożywienia – lepsze glikemie poposiłkowe i możliwość powrotu do ulubionych posiłków

Wiedza konieczna… 1 WW to porcja produktu ( konkretna, ściśle określona) , która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych : Przykłady 1 WW : 25 g chleb 65 g ziemniaki 50 g kasza, ryż , makaron po ugotowaniu 100 ml soku 50 g banan 100g jabłko

Ile to wymienników ? 150 ml soku 75 g chleba 100 g banana 150g ryżu ugotowanego 150 g jabłka 1.5 WW 3 WW 2 WW 3 WW 1.5 WW

Wiedza konieczna … 1 WBT to 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczy Przykład: 4 g białka x 4 kcal = 32 kcal 12 g tłuszczu x 9 kcal = 108 kcal -- + ------------------ 140 kcal : 100 kcal = 1.4 WBT

Bilansowanie posiłków w CSII Produkt ( g ) Węglowodany (g) Białka ( g ) Tłuszcz ( g ) Chleb 75 g 30 g ---------------- ------------------ Masło 10 g 8 g Serek Almette 100g 4 g 7 g 22 g ------------------------- Razem : -------------------- 34 g : 10 g= 3.4 WW 7g x 4 kcal = 28kcal 28kcal+ ----------------------- 30g x 9 kcal = 270kcal 270kcal = 298 kcal :100 kcal=== 2.9 WBT

B. indywidualnie oblicza się dawkę insuliny Wskaźnik korygujący Wskaźniki posiłkowe ( 3 wskaźniki zależnie od pory dnia) 260mg/dl – 100mg/dl = 160 mg/dl 1j obniża o 50 mg/dl X -------- 160mg/dl X= 3.2 j ( dawka na korektę)

Dawka na posiłek – II śniadanie Wskaźniki posiłkowe : I śn : 1j / WW podst: 0.5 j/ WW kol: 0. 7 j / WW 3.4 WW x 0.5j = 1.7j + 3.2j = 4.9 j 2.9 WBT x 0.5j = 1.4j Całość 6.3j, bolus złożony w czasie 5 godzin

Symulator pompy

Sytuacje „ szczególne „

Niedocukrzenie – postępowanie w CSII Lekkie Zatrzymać pompę Podać 0.5 – 1 WW Ciężkie Przerwać dopływ insuliny Podać Glukagen

Zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę Aktywność fizyczna Wyłączyć pompę ( nie u wszystkich dzieci) Zmniejszyć przepływ TDP na …czas Baza A 2. Wymioty i biegunka Wyłączyć pompę Zmniejszyć przepływ w TDP Baza A Koniecznie powiadomić rodziców

Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w PPM Choroba Brak ruchu PMS/ pierwszy trymestr ciąży Baza B TDP ( 100% + 50% = 150% ) Zwiększenie wskaźników posiłkowych na czas choroby

Hiperglikemia w CSII Zatkane wkłucie Wyrwane wkłucie – 1 g. Błędy pacjenta Pomyłki w bilansowaniu Źle zastosowane wskaź. Zły rodzaj bolusa Brak reakcji na zmianę w zapotrzebowaniu na insulinę Nieaktywna insulina Podjadanie Choroba, Brak aktywności Dorastanie, dojrzewanie Brak insuliny w pompie Reset ustawień 2. Błędy zestawu Zatkane wkłucie Wyrwane wkłucie – 1 g. Załamane wkłucie Odłamany dren

Postępowanie w hiperglikemii 1. EDUKACJA -REEDUKACJA 2. KONIECZNA : Korekta pompą Pomiar cukru po 2 g. Jeżeli nadal hiper – korekta penem Wymiana wkłucia na nowe Kontrola cukru po 2g.

CGMS – holter poziomu cukru

System CGMS

analiza retrospektywna Narzędzia do CGMS iPro 2 analiza retrospektywna Guardian RT

Zalety CGMS Informacje o aktualnej glikemii ( co 5 minut), stały wgląd do danych z ekranu Możliwość ustawienia alarmów hipo i hiper Strzałki trendów poziomu cukru – przewidywanie tendencji wzrostu lub spadku Możliwość zmniejszenia liczby pomiarów ( konieczne kalibracje) Optymalizacja ustawień – więcej danych do analizy ( u dzieci – nieme niedocukrzenia nocne) Przechowywanie w pamięci, możliwość analizy za pomocą programu zczytującego

CGMS – odczyt z 3 dni

Odczyt z pompy + CGMS

Zasada działania : Czujnik ( elektroda) mierzy co 10 sekund Co 5 minut uśrednia wynik- za pomocą nadajnika Mini Link wysyła 288 pomiarów/ dobę >> Ekran sensora Pokazuje trendy zmian – „ tendencje glikemii” Pomiary dokonują się w płynie śródtkankowym ( są opóźnienia – różnice z pomiarem glukometrycznym)

Zasada działania cd… Wymaga kalibracji ( wprowadzenia p. cukru zmierzonego glukometrem ) 2 – 3 x/dobę Pompa Veo ma funkcję hipoblokady oraz wznawiania podaży po 2 godzinach

Zalety kalkulatora bolusa Przewiduje dawkę insuliny na bolus Umożliwia podanie bolusa przez opiekunów np. dziadków, starsze rodzeństwo, nauczyciela, Umożliwia podanie insuliny przez dziecko pod kontrolą osoby dorosłej Eliminuje pomyłkę podczas wpisywania dawki insuliny w częściach dziesiętnych ( dzieci!!!) Daje informację o dawce insuliny aktywnej

Zadania specjalistycznych zespołów edukacyjnych Nauczyć zasad Angażować dziecko – nadopiekuńczością rodzice rekompensują dziecku „stratę”.. Wypracować zręczność, łatwość w bilansowaniu posiłków, obliczaniu korekty i dawki posiłkowej, technicznej obsłudze Zdiagnozować tendencje do błędów !!!, znaleźć „słabe” miejsca w operacjach matematycznych Wdrożyć pacjenta w LOGIKĘ terapii pompowej

Zadania pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania…. Zainteresowanie wynikami leczenia ( zeszyt, glukometr!, paski i igły po użyciu, terminem wizyty, produkty na niedocukrzenie !!!, wynik HbA1C ) Uważna ocena i interpretacja pomiarów antropometrycznych ( niedobory insuliny ) Edukacja rówieśników ( nie wykonujemy badań na glukometrze kolegi !!! ) Edukacja nauczycieli – dziecko musi zjeść cały przygotowany posiłek – ma na to dokładnie obliczoną i podaną dawkę insuliny Kontrola wzrokowa dawki wpisywanej do pompy przez małe dziecko ( 3,0j czy 0,3j ) !!!!

Zadania pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania… „walka” o miejsce do zrobienia badania i wstrzyknięcia insuliny-stygmat narkomana Zauważanie zmienności w zapotrzebowaniu na insulinę ( w.fiz, miesiączka, wymioty, biegunka, stres ) Pomoc w tworzeniu procedur postępowania z dzieckiem chorym na cukrzycę Nauka czynności ratowniczych w niedocukrzeniu

Luka prawna… W zakresie zasad segregacji odpadów medycznych produkowanych przez pacjenta ( paski, igły, opatrunki, zestawy po dializach) W zakresie procedur pomocy dziecku przewlekle choremu w placówce oświatowo - wychowawczej

Możliwości …. www.mz.gov.pl : Dagmara Korbasińska – Dyrektor Departamentu Matki i Dziecka „ Stanowisko w sprawie możliwości podawania…” Jolanta Skolimowska – Z-ca Dyrektora Departamentu Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia

Możliwości … www.men.gov.pl Katarzyna Hall – Minister Edukacji Narodowej

Możliwości ….MZ Stany nagłe : W sytuacjach nagłych, gdy stan zdrowia dziecka wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej nauczyciel, dyrektor szkoły lub pielęgniarka zobowiązani są do podjęcia działań pomocy przedmedycznej w zakresie posiadanych umiejętności oraz wezwania karetki pogotowia ratunkowego. Jednocześnie obowiązkiem tych osób jest zawiadomienie rodziców lub opiekunów prawnych. Inne problemy zdrowotne…

Możliwości…MZ 3. Podawanie leków uczniom z chorobą przewlekłą : Na jaką chorobę choruje Jakie leki przyjmuje Zlecenie lekarskie do podawania leków ( także wobec pełnoletnich ) Musi być zgoda ustna lub pisemna osoby przyjmującej zadanie Posiadanie wykształcenia medycznego nie jest wymogiem koniecznym

Ministerstwo Edukacji… pozyskać od rodziców (opiekunów prawnych) ucznia szczegółowe informacje na temat jego choroby oraz wynikających z niej ograniczeń w funkcjonowaniu Zobowiązać do pozyskania wiedzy na temat tej choroby, m.in. poprzez analizę publikacji z serii „One są wśród nas” Zorganizować szkolenie kadry pedagogicznej i pozostałych pracowników w zakresie postępowania z chorym dzieckiem – na co dzień oraz w zaostrzeniu objawów czy ataku choroby

Ministerstwo Edukacji… W porozumieniu z pielęgniarką szkolną lub lekarzem, wspólnie z pracownikami placówki opracować procedury postępowania w stosunku do każdego chorego ucznia, zarówno na co dzień, jak i w przypadku zaostrzenia objawów czy ataku choroby. Procedury te mogą uwzględniać m.in. przypominanie lub pomoc w przyjmowaniu leków, wykonywaniu pomiaru cukru, regularnym przyjmowaniu posiłków, sposobów reagowania itp. Powinny tez określać formy stałej współpracy z rodzicami ( opiekunami) tego dziecka oraz zobowiązanie wszystkich pracowników placówki do bezwzględnego ich stosowania; Katarzyna Hall MEN

„Czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi” „Poradnictwo w pediatrii jest ogromnie trudną działalnością a od pielęgniarki wymaga się postaw i zachowań „nadobowiązkowych”, wynikających z potrzeby serca, określanej przez Kotarbińskiego „oczywistością serca”. „ Modele pielęgnowania dziecka przewlekle chorego”

Zamiast podsumowania… „Dziecko to organizm rosnący, dojrzewający, który nabiera kompetencji psychofizycznych i społecznych w przebiegu całego procesu rozwojowego.” „ Modele pielęgnowania dziecka przewlekle chorego” G. Cepuch, B. Krzeczkowska, M. Perek, K. Twarduś Najskuteczniejszymi metodami pielęgnowania dziecka są: Działanie „za” pacjenta i dla” pacjenta Stwarzanie środowiska sprzyjającego rozwojowi

Proszę o pytania …

Dziękuję za uwagę !!! Rzeszów, dn.21.02.2013 r