Nadciśnienie wtórne w praktyce lekarza rodzinnego

Pacjentka z nadciśnieniem wtórnym nerkopochodnym na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej.

Wizyta 1 Pacjentka lat 26 zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego ok. 190/100 mmHg. Wywiad: Kilka dni wcześniej hospitalizowana z powodu urazu głowy ( z powodu wysokich wartości RR włączono lek z gry ACEI) Wywiad rodzinny (bez wpływu) Badanie przedmiotowe: RR rp=rl 180/110 mmHg Poza tym – bez odchyleń Skierowanie do Szpitala – Oddział Chorób Wewnętrzych

Wizyta 2 (po 3 dniach) Pacjentki nie przyjęto do szpitala w dniu skierowania – w IP podano Captopril uzyskując spadek ciśnienia tętniczego; pacjentka konsultowana odesłana do domu. W gabinecie lekarza rodzinnego RR rp=rl 200/110 mmHg. Po telefonicznej konsultacji z kardiologiem pacjentkę skierowano do szpitala, z podejrzeniem nadciśnienia wtórnego prawdopodobnie o etiologii naczyniowo-nerkowej. Skierowanie do Szpitala - Oddział Kardiologii.

Nadciśnienie tętnicze wtórne Nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi ponad 90% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego. Zanim jednak ustali się takie rozpoznanie, należy wykluczyć potencjalne przyczyny nadciśnienia tętniczego o charakterze wtórnym. Nadciśnienie tętnicze wtórne < 10% (przyczyna może zostać skorygowana)

Wstępne postępowanie Wykluczyć błąd pomiaru Badanie podmiotowe Wykluczyć wpływ leków: doustne środki antykoncepcyjne, żeń-szeń, pochodne amfetaminy, kokaina niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory cyklooksygenazy-2, ibuprofen, naproksen, buspiron, karbamazepina, klozapina, fluoksetyna, lit, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, metyloprednizolon, prednizon, leki zmniejszające przekrwienie śluzówek, tabletki na odchudzanie Badanie przedmiotowe Badania dodatkowe

Badania dodatkowe (możliwe do wykonania w ramach POZ) Stężenie glukozy na czczo Lipidogram Stężenie potasu we krwi Stężenie kwasu moczowego we krwi Stężenie kreatyniny we krwi Stężenie HGB i hematokryt Badanie ogólne moczu EKG

Wybrane przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego I Choroby nerek Choroby miąższowe Ostre i przewlekle zapalenie kłębuszków nerkowych Nefropatia cukrzycowa Uszkodzenie nerek w układowych chorobach tkanki łącznej Torbielowatość nerek Wodonercze Nadciśnienie naczynionerkowe Nowotwory wydzielające reninę II Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego Pheochromocytoma Hiperaldosteronizm pierwotny Zespól rakowiaka Nadczynność lub niedoczynność tarczycy Akromegalia III Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu IV Koarktacja aorty VI Choroby neurologiczne Stany zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego Zespół Guillaina-Barrego

Pierwotny hiperaldosteronizm 1-11% wśród osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym Gruczolak kory nadnerczy (60%), pierwotny przerost kory nadnerczy (30%) Przyczyna NT-wzmożone wydzielanie aldosteronu -> zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej: hipokaliemia (30% chorych), hipomagnezemia, alkaloza metaboliczna, upośledzenie tolerancji glukozy Najczęstsze objawy: Osłabienie siły mięśniowej Wielomocz i wzmożone pragnienie Bóle głowy Okresowe kurcze Leczenie: Gruczolak – zabieg chirurgiczny Przerost kory nadnerczy – spironolakton początkowo 100-400 mg, później 50 mg/dobę (ew. eplerenon, gdy objawy uboczne)

Pheochromocytoma 0,2-0,4% ogólnej populacji chorych na NT Najczęstsze objawy: Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego przebiegający ze zblednięciem powłok, zlewnymi potami, kołataniem serca i uczuciem niepokoju Leczenie: Operacyjne usuniecie guza Przed zabiegiem opanowanie napadowych zwyżek ciśnienia poprzez podawanie leków blokujących receptory adrenergiczne , a następnie po ok.. 2-3 tyg. leczenia leki blokujące receptory 

Zespół Cushinga 0,1 % populacji ogólnej ACTH-zależny zespół Cushinga (ok. 80%) wywołany przez gruczolaka przysadki mózgowej oraz ACTH-niezależny zespół Cushinga (ok. 20%) wywołany przez gruczolaki i raki kory nadnerczy Przyczyna NT – nadmierne wydzielanie kortyzolu -> nasilenie aktywności układu RAA oraz zwiększenie wrażliwości naczyń na endogenne substancje presyjne Najczęstsze objawy: Otyłość Hirsutyzm Twarz jak „księżyc w pełni” Garb tłuszczowy Chude kończyny Trądzik Różowe rozstępy Zaburzenia miesiączkowania Leczenie: Chirurgiczne usunięcie nieprawidłowej masy guza

Koarktacja aorty Najczęstsze objawy: Leczenie: Brak tętna na kończynach dolnych Różnica ciśnienia tętniczego mierzona na górnych i dolnych kończynach większa niż 20 mmHg Wzmożenie II tonu serca Szmer śródskurczowy i późnoskurczowy , najgłośniejszy w okolicy międzyłopatkowej oraz II i III międzyżebrzu, mogący promieniować do mostka Leczenie: Chirurgiczne polegające na wycięciu zmienionego odcinka aorty

Obturacyjny bezdech podczas snu Nawracające epizody zablokowanego przepływu powietrza przez gardło, mimo zachowanej aktywności mięśni wdechowych co w rezultacie prowadzi do zmniejszonego utlenowania krwi Najczęstsze objawy: Wzmożona senność w ciągu dnia Zmniejszona koncentracja Brak głębokiego i regenerującego snu Nykturia Depresja Leczenie: Redukcja masy ciała i stosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podczas snu redukuje czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jakim jest nadciśnienie tętnicze.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe 2% populacji chorych na nadciśnienie tętnicze Przyczyna: niedokrwienie nerki w wyniku zwężeni światła naczynia -> zwiększenie aktywności układu RAA oraz nadmierne wydzielanie angiotensyny II odpowiedzialnej za skurcz naczyń -> wzrost ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Przyczyny, dla których wczesne rozpoznanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego ma istotne znaczenie: stanowi potencjalnie usuwalną przyczynę nadciśnienia tętniczego Nieleczone prowadzi do rozwoju niewydolności niedokrwionej nerki Przyspiesza rozwój zmian narządowych wywołanych nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej: Miażdżyca zwykle po 50. roku życia Częściej u mężczyzn Często obustronne Zwykle obejmują pień tętnicy nerkowej Dysplazja włóknisto-mięśniowa Zwłaszcza przed 30 rż Przeważnie płeć żeńska Nadciśnienie o krótkim przebiegu

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy sugerujące: Wywiad Nagły początek (przed 30 rż), ciężki przebieg, oporność na leczenie Rozwój niewydolności nerek po podaniu ACEI lub ARB Postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii Nawracające obrzęki płuc Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego Badanie przedmiotowe Nadciśnienie tętnicze – zwykle umiarkowane lub ciężkie Szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu Podstawowe badania biochemiczne Hipokaliemia Białkomocz Zwiększone stężenie kreatyniny

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Badania obrazowe: USG – różnica w wielkości obu nerek przekraczająca 1,5 cm (możliwe do wykonania w ramach POZ) Ocena przepływu w tętnicach za pomocą metody Dopplera – badanie potwierdzające (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) Angiografia metodą spiralnej tomografii komputerowej (angio-TK) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) Angiografia metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) Arteriografia (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie: Przezskórna angioplastyka Wprowadzenie protezy naczyniowej (stentu) Korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy Leczenie farmakologiczne Antagoniści wapnia ACEI – UWAGA! – przeciwwskazane u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych Leki moczopędne – UWAGA! - nasilenie hipokaliemi Β-blokery

Pacjentka Hospitalizacja: 10.02.2012 – 14.02.2012 w Klinice Kardiologii Rozpoznanie końcowe: Nadciśnienie tętnicze wtórne nerkopochodne na podłożu dysplazji włoknisto-mięśniowej. Hipercholesterolemia.

Badania laboratoryjne Kreatynina: 0.69 mg/dl; 0,85 mg/dl AHCV: (-) HBS: (-) Glukoza: 87 mg/dl, 105 mg/dl, 95 mg/dl, 104 mg/dl Jonogram: Na-137,0; 136,0 mmol/l; K-3,2; 3,3 mmol/l; Cl-97,1; 96,8 mmol/l Lipidogram: Cholesterol całkowity-246 mg/dl; HDL-59 mg/dl; LDL-161 mg/dl; TG-129 mg/dl Morfologia: WBC-11,95; 9,37 10^3/µl; RBC-5,62; 5,17 10^6/µl; HGB-16,3; 15,0 g/dl; PLT-309; 292 10^3/µl

EKG Normogram. RZM o częstości 75/min. Zespół QS w odprowadzeniu V1. Ujemne załamki T w odprowadzeniu III, aVF, V4. Cechy przerostu lewej komory.

Badania Radiologiczne RTG klatki piersiowej – Pola płucne bez zagęszczeń miąższowych. Cień środkowy w granicach normy. Aortonefrografia – Badanie z wkłucia do prawej tętnicy udowej. Wykazano podwójne unaczynienie nerki lewej z przewężeniami górnej tętnicy o charakterze zmian dysplazji włóknisto-mięśniowej. Pacjentka zakwalifikowana do angioplastyki wewnątrznaczyniowej

Przy użyciu cewnika balonowego 4x20mm wykonano angioplastykę pnia LRA w miejscu zwężenia uzyskując jej trwałe poszerzenie. Przebieg zabiegu bez powikłań

Zalecenia Opieka w Poradni Rejonowej Kontrola w Poradni Nadciśnienia Tętniczego Dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów zwierzęcych Systematyczne przyjmowanie leków: Adipine 10 mg 1-0-0 Valsacor 160 mg 1-0-0 Areplex 75 mg -0-0-1 przez 1 miesiąc Acard 75 mg 1-0-0 przez 1 miesiąc Kalipoz prolongatum 2-2-2

Pacjentka pod opieka Poradni Nadciśnienia Tętniczego RR w samokontroli ~ 130/80 mmHg Leki: Adipine 10 mg 1-0-0 Valsacor 160 mg 1-0-0

Dziękuję za uwagę.